呼吸衰竭護理查房.ppt

《呼吸衰竭護理查房.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《呼吸衰竭護理查房.ppt（49頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

呼吸衰竭的護理查房 B19病區(qū) 2013-04-16,,病歷匯報：,患者張新財，男，69歲，以“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，氣短3年，加重1周”之主訴于2013年3月28日入住呼吸內(nèi)科?；颊?0年前因受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳痰，為白色泡沫痰，近3年來，咳嗽咳痰癥狀發(fā)作頻繁，且伴有胸悶、氣短，以活動及咳嗽后為著，偶有呼吸困難，曾多次住院治療。1周前再次受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，為白色泡沫痰，不易咳出，靜息時感胸悶、氣短，夜間側(cè)臥休息，伴頭痛、頭暈，無畏寒、發(fā)熱，在社區(qū)醫(yī)院輸液治療后癥狀無緩解。為進一步診治，急來我院，門診以“1、Ⅱ型呼吸衰竭 2、慢性支氣管炎急性發(fā)作 3、慢性阻塞性肺氣腫 4、慢性肺源性心臟病”收入院。否認(rèn)“糖尿病、高血壓” 等慢性病病史。入院時患者測生命體征：T：36.8℃，P：114次/分，R：26次/分，BP：130/80mmHg.平車推入病房，患者神志清，精神差，口唇及甲床紫紺，雙下肢水腫，遵醫(yī)囑給予Ⅰ級護理，報病重，氧氣吸入2升/分，心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測。治療給予抗感染、祛痰、平喘、改善循環(huán)等對癥治療。入院后患者咳嗽、氣短癥狀較前減輕。,病歷匯報：,實驗室檢查結(jié)果： 血氣分析：pH：7.37，PCO2：70mmHg，PO2：35mmHg，HCO3-：39.5mmol/L，BE：-8.5mmol/L，SPO2：62.5%。 常量元素： K:3.8mmol/L，Na:140.3mmol/L,Ca：2.04mmol/L，Cl：93.3mmol/L. 肝功：總蛋白：57.9g/L,白蛋白：37.2g/L，球蛋白：20.7g/L，總膽紅素：20.2umol/L 凝血四項：凝血酶原時間：15.3秒，凝血酶原時間比值：1.28， 凝血酶時間：15.5秒，部分凝血活酶時間：30.5秒 胸部CT示：胸廓對稱，肺窗示雙肺紋理增多、增粗，呈“網(wǎng)格狀”改變，部分支氣管壁增厚，呈“雙軌狀”。雙肺上葉可見多發(fā)類圓形低密度透亮區(qū)，邊界清楚。左肺上葉尖后段可見點狀高密度鈣化影?？v膈內(nèi)未見腫塊及腫大淋巴結(jié)。,,,肺的解剖圖：,一、定義,各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。,二、分類：,,,,,,,,,,,,,,,,病因,氣道阻塞性病變 （慢性阻塞性肺氣腫 嚴(yán)重哮喘）,肺血管病變 （肺栓塞）,神經(jīng)肌肉病變 (重癥肌無力),肺組織疾病 （肺結(jié)核、 肺水腫）,胸廓與胸膜病變 （氣胸、胸廓畸形）,,四、發(fā)病機制,1.肺通氣功能障礙 2.通氣/血流比例失調(diào) 3.肺動-靜脈樣分流增加 4.彌散障礙 5.氧耗量增加,1.肺通氣功能障礙,在靜息呼吸空氣時，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。 肺通氣功能障礙?肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓?、肺泡二氧化碳??Ⅱ型呼吸衰竭。 PACO2=0.863?VCO2/VA VCO2（CO2產(chǎn)生量）、VA肺泡通氣量,肺泡,O2、CO2,（kpa）,分壓,肺泡,O2、CO2,分壓,（kpa）,肺泡通氣量（L/min） 肺泡氧和二氧化碳分壓與肺泡通氣量的關(guān)系,2.通氣/血流比例失調(diào),V/Q(4L/5L) = 0.8。 V/Q＞0.8時無效腔通氣。 V/Q＜0.8時肺動-靜脈樣分流。 V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。 嚴(yán)重V/Q失調(diào)也可導(dǎo)致CO2潴留。,通氣血流 無效腔通氣,正常換氣,,通氣血流 動-靜脈樣分流,3.肺動-靜脈樣分流增加,肺動-靜脈樣分流增加使靜脈血沒有接觸肺泡氣體進行到氣體交換的機會，直接流入肺靜脈。 肺動-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。 肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實變等可引起肺動-靜脈樣分流增加,4.彌散障礙,肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程實現(xiàn)。 影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。 CO2通過肺泡毛細血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主。 吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。,5.氧耗量增加,氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐可增加氧耗量 氧耗量增加可使肺泡氧分壓下降 氧耗量增多的病人同時伴有通氣功能障礙，則會出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧,五、臨床表現(xiàn),1.呼吸困難 2.發(fā)紺 3.精神、神經(jīng)癥狀 4.血液循環(huán)系統(tǒng) 5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 6. 酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,1.呼吸困難,呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變 慢阻肺表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難； 嚴(yán)重時為淺快呼吸、點頭或提肩呼吸等輔助呼吸肌參與呼吸運動； 并發(fā)CO2麻醉時，則出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。 危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。,2.發(fā)紺,是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。 當(dāng)SaO290%或PaO250mmHg時，可在口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)發(fā)紺。 發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān),貧血病人發(fā)紺不明顯。 休克致末梢循環(huán)障礙引起的發(fā)紺（SaO2正常）稱為外周性發(fā)紺。 SaO2減低引起的發(fā)紺稱為中央性發(fā)紺。,口唇及指甲發(fā)紺,3.精神、神經(jīng)癥狀,急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。 慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙 CO2潴留常表現(xiàn)先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、甚至譫語。 肺性腦病表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等,精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,4.血液循環(huán)系統(tǒng),CO2潴留?體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫?心率增快、血壓升高?腦血管擴張，產(chǎn)生搏動性頭痛 嚴(yán)重缺氧、酸中毒?周圍循環(huán)衰竭?血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停； 慢性缺氧和CO2潴留引起肺動脈高壓?右心衰竭?體循環(huán)淤血。,5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀,肝功能異常?丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶? 應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血。 腎功能不全?尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細胞和管型。 上述癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失,6、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,呼吸性酸中毒 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 呼吸性堿中毒 三重酸堿失衡,缺O(jiān)2 、 CO2潴留對機體的影響,對中樞神經(jīng)的影響 缺氧：反應(yīng)遲鈍 煩躁 意識障礙 腦水腫 CO2潴留：失眠、煩躁 CO2麻醉 對心臟、循環(huán)的影響 使HR Bp ,心腦血管舒張，肺小動脈收縮 對呼吸的影響 缺氧刺激外周化學(xué)感受器 通氣量 CO2潴留刺激中樞化學(xué)感受器 急性CO2潴留出現(xiàn)Kusmaul呼吸; [CO2]12%（Pa CO2 80mmHg）時呼吸中樞抑制,,對肝腎和造血系統(tǒng)的影響 缺氧致組織損害 PaO2 、PaCO250mmHg時腎血管痙攣 低PaO2使腎EPO分泌增多，繼發(fā)RBC增加，增加循環(huán)血粘度 對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響 常引起代酸和高血鉀癥 慢性呼衰常伴低氯血癥 血氣分析可確定電解質(zhì)酸堿失衡類型！,六、治療原則,1、保持氣道通暢 吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道 2、氧療(FiO2=21+4×吸入氧流量(L/min)) Ⅰ型呼衰予較高濃度氧療(35%～45%)可面罩給氧; Ⅱ型呼衰持續(xù)低濃度鼻導(dǎo)管給氧(35%) 3、增加通氣量，減少CO2潴留 呼吸中樞興奮劑、必要時機械通氣 4、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 呼酸：增加通氣量(慎用堿劑！) 呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因！,,5、積極處理原發(fā)病或誘因 6、保護腦細胞功能 7、并發(fā)癥的防治 如休克、上消化道岀血等并發(fā)癥行相應(yīng)處理 8、休息、營養(yǎng)支持 高蛋白、高脂肪、高維生素、低碳水化合物飲食,氧療的護理,合理應(yīng)用氧療 氧療有效指標(biāo)：病人煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤濕暖、發(fā)紺消失 氧濃度高于60%，持續(xù)時間超過24小時，可能出現(xiàn)氧療的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制。 對 Ⅱ型呼吸衰竭 病人應(yīng)給予 低濃度（25%～29%）、低流量（1～2L／min）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧 ，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。 如配合使用呼吸器和呼吸中樞興奮劑 可稍提高給氧濃度 。給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效；若呼吸過緩或意識障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。,Page ? 33,七、護理診斷及措施：,,氣體交換受損：與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。,,清理呼吸道無效： 與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)。,,營養(yǎng)失調(diào)：與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)。,,焦慮：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)。,,,,,,,知識缺乏：與對疾病的病程和治療不了解、文化層次低有關(guān)。,,活動無耐力：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān),有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān),潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化 道出血、顱內(nèi)出血,八、護理目標(biāo),1）患者缺氧和二氧化碳滯留癥狀得到改善。 （2）患者的呼吸道通暢，呼吸形態(tài)得到糾正。 （3）患者的情感得到交流，焦慮情緒減輕。 （4）患者將能保證攝入足夠的液體和電解質(zhì)。 （5）患者能認(rèn)識增加營養(yǎng)物質(zhì)攝入的重要性。,（一）氣體交換受損： 與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關(guān),護理措施： 1 、囑病人絕對臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。 2、 遵醫(yī)囑吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧有效。若呼吸過緩或意識障礙加重，提示二氧化碳潴留加重，應(yīng)通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備呼吸興奮劑和輔助呼吸器。 3 、嚴(yán)密監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。 4 、鼓勵和幫助病人進行有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 5、 必要時按醫(yī)囑給予抗感染、化痰、止喘藥，以及超聲霧化，促進痰液排出。 6 、通氣不足者給予人工輔助呼吸，必要時給予氣管插管或氣管切開,(二) 清理呼吸道無效： 與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)。,護理措施： 1 、保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30min. 2、 指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時更換，以利排痰。 3 、給病人吸入濕化氧氣，提高動脈血氧分壓，濕潤呼吸道，促使痰液排出。 4、 對于神志清醒者，鼓勵其有效咳嗽排痰。 5、 對于身體虛弱而無咳嗽排痰者，宜助其定時翻身，由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。 6、 對于痰多昏迷者，宜用鼻導(dǎo)管吸痰，一般將導(dǎo)管插至咽部送到氣管內(nèi)進行吸痰。若痰液粘稠、量多，則宜盡早施行氣管插管或氣管切開，吸痰時注意無菌操作。 7、 囑病人多飲水，每日保持?jǐn)z入量在2000ml 以上。,（三、）營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量,護理措施： 1、評估病人的營養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣 2、飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。 3、增進食欲：保持口腔清潔，進餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激，提供舒適的進餐環(huán)境，餐后避免平臥。 4、不能經(jīng)口進食者給予鼻飼管置管或靜脈補充營養(yǎng)。,（四）、焦慮：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)。,護理措施： 1、心理護理：醫(yī)護人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，向病人及家屬講解呼吸衰竭的特點，鼓勵病人積極配合治療護理，提高生活質(zhì)量。 2、緩解焦慮：聽音樂、看電視、看書等休閑活動。 3、家庭支持：指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性。,（五）知識缺乏：與對疾病的病程和治療不了解、文化層次低 有關(guān)。,護理措施： 1、 向病人講述和解釋疾病的起因、經(jīng)過及主要治療和護理方法。 2 、指導(dǎo)病人如何預(yù)防和促使疾病早日康復(fù)，進行肺功能鍛煉等。 3 、教會病人如何配合治療和護理，如飲食、活動對疾病的影響等 4、 通過交談確認(rèn)病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮，給予解釋和指導(dǎo)。 5 、指導(dǎo)病人進行有效的呼吸和咳嗽技巧。 6 、操作前向病人做好解釋，并說明其目的和意義，以及注意事項 7 、向病人講解氧療的注意事項及氧療對疾病的作用。,(六)活動無耐力:與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān),護理措施： 1、鼓勵病人在能耐受的活動范圍內(nèi)，堅持身體活動。 2、根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗。 3、飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。 4、對于虛弱和疲乏的病人：①保證病人充足的睡眠；②與病人共同商量制定活動計劃，先在床上活動四肢，后在床邊活動，逐漸增加活動量，以病人能夠耐受為宜；③病人外出做檢查，護士應(yīng)陪同。 5、對于長期臥床病人：①向病人講解活動對身體恢復(fù)的重要意義；②鼓勵病人翻身，預(yù)防長期臥床容易引起的并發(fā)癥；③抬高床頭，讓病人坐起；④病情允許時，鼓勵病人下床活動。,(七)有皮膚完整性受損的危險,護理措施： 1、勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換。一般1-2h翻身一次，協(xié)助翻身時應(yīng)避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。 2、保護骨隆突處和支持身體空隙處。必要時給予氣墊床持續(xù)減壓護理皮膚。 3、避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。 4、促進局部血液循環(huán)，溫水擦浴或擦背，受壓部位按摩。 5、改善機體營養(yǎng)狀況。,（八）潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化 道出血、顱內(nèi)出血,護理措施： 1、觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。 2、觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。 3、監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。 4、監(jiān)測并記錄出入液量，血氣分析和血生化檢查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。 5、觀察嘔吐物和糞便性狀 6、觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。,,護理評價,病人呼吸困難緩解 能通過有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢 對疾病有一個正確的認(rèn)識，減輕或消除焦慮 改善營養(yǎng) 未發(fā)生并發(fā)癥 積極配合治療 睡眠質(zhì)量改善,八、健康指導(dǎo)：,1、 絕對臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)生及護士的指導(dǎo)進行活動，避免因活動所造成呼吸困難等不良后果。 2、 配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時注意不要自行調(diào)整氧流量。（1-2升/分） 3、 飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時，宜少食多餐。 4、 盡可能地將痰液咳出，并在護士指導(dǎo)下，進行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。 5、 預(yù)防感冒、戒煙，戒酒。 6、 出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強營養(yǎng)，盡量 避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機會 7、 若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。,指導(dǎo)患者咳嗽及呼吸功能的鍛煉,呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)：為預(yù)防呼吸困難，患者必須學(xué)會調(diào)整自己的活動量，學(xué)會放松技巧，避免呼吸困難的誘發(fā)因素，學(xué)會縮唇呼吸，讓氣體均勻地通過縮窄的口型呼出，腹部內(nèi)陷，膈肌松弛，盡量將其呼出，呼氣與吸氣時間比為2:1或3:1，以不感到費力為適度，每天2次，每次10～15分鐘，呼吸頻率每分鐘8～12次。 指導(dǎo)有效咳嗽：病人盡可能采用坐位，先進行淺而慢的呼吸5~6次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3~5s，繼而縮唇，緩慢的通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣屏氣3~5s，身體前傾，從胸腔進行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出，也可以讓病人去俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，咳出痰液。,呼吸衰竭治療新進展：,由于患者呼吸衰竭進展快，缺氧嚴(yán)重，傳統(tǒng)做法是給予患者氣管插管機械通氣（有創(chuàng)通氣）以改善缺氧。但這個患者患有多發(fā)性骨髓瘤，應(yīng)用過大量化療藥物，身體免疫力低下，一旦插管后容易加重肺部感染，使治療難度加大。醫(yī)生選擇了無創(chuàng)正壓通氣，不用插管，通過面罩給予患者正壓通氣輔助呼吸，改善缺氧。 無創(chuàng)通氣早期干預(yù)呼吸衰竭，可有效地延緩呼吸衰竭的進展，避免氣管插管，顯著提高患者的生存率。針對慢性阻塞性肺疾?。ㄈ缏灾夤苎?、肺氣腫等）的一項研究表明，當(dāng)患者出現(xiàn)輕中度呼吸功能不全時，若不給予及時干預(yù)，氣管插管率高達15.2%；若在早期就應(yīng)用無創(chuàng)通氣方式，可使氣管插管率降至4.7%，顯著減少了患者的痛苦和治療費用。,無創(chuàng)通氣的護理：,1、半臥位，頭抬高30度以上，注意上氣道通暢 2、 將鼻/面罩正確置于患者面部，指導(dǎo)患者扶持面罩，用頭帶固定好，松緊度適宜，可插入1-2指 3、人-機協(xié)調(diào)性：觀察胸廓運動是否與呼吸機送氣相協(xié)調(diào)；患者呼吸動作是否與呼吸裝置的呼氣-吸氣聲一致 4、觀察通氣效果 5、與患者交流，予以指導(dǎo)和鼓勵 6、注意濕化,謝謝聆聽！請批評指正！,