小兒腹瀉 課件

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1、小兒腹瀉 Infantile Diarrhea急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹瀉腹瀉瘧疾瘧疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病圍產(chǎn)期疾患圍產(chǎn)期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%Sources:The world health report 2003,WHO,Geneva.總論總論治療治療總論總論治療治療 亦稱(chēng)腹瀉病，是一組由多病原、多因素所致的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見(jiàn)病。臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂?？傉摽傉撝委熤委?按病因分：感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等；非感染性：飲食性、氣候性、其他因素；按病程分：急性：2周 遷延性：2周2個(gè)月

2、慢性：2個(gè)月 按病情分：按病情分：輕：僅有大便次數(shù)、大便性狀改變，輕：僅有大便次數(shù)、大便性狀改變，無(wú)脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀無(wú)脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀 重：腹瀉伴有脫水和電解質(zhì)改變和重：腹瀉伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或或 全身感染中毒癥狀全身感染中毒癥狀2021/5/7119、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-10-162022-10-16Sunday,October 16,202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-10-162022-10-162022-10-1610/16/2022 8:12:35 AM11、人總是珍惜為得到。2022-10-162022-10-

3、162022-10-16Oct-2216-Oct-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-10-162022-10-162022-10-16Sunday,October 16,202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-10-162022-10-162022-10-162022-10-1610/16/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年10月16日星期日2022-10-162022-10-162022-10-1615、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年10月2022-10-162022-10-162022-10-1610/16/202216、業(yè)余生活要有

4、意義，不要越軌。2022-10-162022-10-16October 16,202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-10-162022-10-162022-10-162022-10-16 消化功能發(fā)育不成熟：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低；嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：消化道有三個(gè)防御系統(tǒng)消化道有三個(gè)防御系統(tǒng)腸道菌群腸道菌群腸道黏膜上皮腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)腸道免疫系統(tǒng)嬰嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃

5、腸蠕動(dòng)及腸道菌群等）和動(dòng)及腸道菌群等）和特異性腸道免疫特異性腸道免疫（IgG，IgM，SIgASIgA）未發(fā)育成未發(fā)育成熟，對(duì)感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能熟，對(duì)感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。力低。生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系純母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃腸道感染2.9%5.1%15.7%0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%0.05（Howie et al 1990）人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)010152025Days%of total faecal micro-organisms人工喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)Days010203040

6、5060708090100%of total faecal micro-organisms雙歧桿菌雙歧桿菌大腸桿菌大腸桿菌類(lèi)桿菌類(lèi)桿菌05101520250102030405060708090100051015202550510152025According to Harmsen et al.,2000 易腸道菌群失調(diào)；總論總論分類(lèi)分類(lèi)易感因素易感因素病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉遷延性腹瀉診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷治療治療感染性：感染性：腸道內(nèi)感染腸道內(nèi)感染 腸道外感染腸道外感染非感染性非感染性：病因病因Infected

7、AnimalInfected PersonWaterSusceptible personFood腸道內(nèi)感染：腸道內(nèi)感染：病原病原病原體病原體 病毒：輪狀病毒（Rotavirus）諾沃克病毒（Norwalk virus，又稱(chēng)Norovirus）其它病毒：如柯薩奇病毒（Coxsackie）、杯狀病毒(calicivirus)、巨細(xì)胞病毒（CMV）、腺病毒（enteric adenovirus）、星狀病毒 (astrovirus)、冠狀病毒(corona-like viruses）、小圓病毒(small round viruses）、ECHO病毒等；5歲以下兒童死于輪狀病毒感染者（歲以下兒童死于輪狀

8、病毒感染者（）0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.5Global rotavirus disease burden440,000 deaths2.1 million inpatient visits25 million outpatient visits111 million episodes1:2931:601:51:1RiskEventsParashar et.al.,Emerg Infect Dis,20025%of all deaths in children$1 billion to societyCost失水，血Na 130 mmol/L；特點(diǎn)：脫水

9、癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；2細(xì)胞外液減少滲透壓下降水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少 休克四肢涼、脈弱、尿少或無(wú)尿高滲性脫水：Hypertonic Dehydration 常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。失Na+150mmol/L 特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；3細(xì)胞外液量下降滲透壓升高水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少 細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償 細(xì)胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚粘膜干燥、煩渴、高熱、煩躁細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚粘膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥；不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降

10、低，腦血管破裂出神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出 血，腦血栓；血，腦血栓；代謝性酸中毒：Metabolic Acidosis 原因：吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液 進(jìn)食少，能量不足，腸吸收不良 脂肪分解過(guò)多，產(chǎn)生大量酮體 血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無(wú)氧酵解增多大量乳酸堆積脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積代謝性酸中毒：分度：正常 PH:7.35-7.45 HCO3-mmol/L CO2CP vol正常 22-27 40-60輕度 13-18 30-40 中度 9-13 20-30 重度 9 20 臨床特點(diǎn)：輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快 重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡

11、，昏迷 呼吸深快，(Kussmauls breathing)，呼氣涼 呼出氣有酮味 口唇櫻紅惡心，嘔吐代謝性酸中毒：低鉀血癥：Hypokalcemia 血清K+3.5mmol/L（3.5-5.5 mmol/L）原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液；進(jìn)食少，入量不足；腎臟缺鉀時(shí)仍排鉀；低鉀血癥：臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低 精神：萎靡不振；骨骼肌張力下降：腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹；平滑肌張力下降：腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失；心肌興奮性增高：心律失常，心肌受損，心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T(mén)波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降

12、；堿中毒低鈣、低鎂血癥低鈣血癥：血清 Ca+1.75mmol/L(7mg/dl)正常血清 Ca+2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)低鎂血癥：Mg+0.6mmol/L(1.5mg/dl)正常Mg+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良 腹瀉丟失較多活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒低鈣、低鎂血癥低鈣、低鎂血癥臨床表現(xiàn)：多在補(bǔ)液后出現(xiàn) 震顫、手足搐搦、驚厥；若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見(jiàn)緩解，注意低鎂；輪狀病毒腸炎：Rotavirus Enteritis 病原體：人類(lèi)輪狀病毒（HRV)發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見(jiàn)；發(fā)病年齡：多見(jiàn)于6個(gè)月2歲嬰幼兒；癥狀：

13、起病急；常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀；嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)；全身感染中毒癥狀較輕；大便性狀：稀水蛋花湯樣，無(wú)腥臭味，少量白細(xì)胞；1 脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電 解質(zhì)紊亂 并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、心肌受累等 預(yù)后：自限性疾病，病程3-8天病毒抗原檢測(cè)：感染后13天既有病毒從大便 排出，最長(zhǎng)可達(dá)6天 產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎 發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季；癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無(wú)明顯全 身感染中毒癥狀 大便：水樣或蛋花樣，無(wú)粘液膿血，鏡檢 無(wú)白細(xì)胞 脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊 亂 預(yù)后：自限性疾病，自然病程 37 天2 侵襲性細(xì)菌引起的腸炎：可引起細(xì)菌性痢疾類(lèi)似的癥狀 癥狀：

14、常急性起病，伴有高熱；常伴惡心、嘔 吐、腹痛和里急后重；可出現(xiàn)嚴(yán)重的中 毒癥狀如高熱、意識(shí)改變，甚至感染性 休克 大便：腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有 腥臭味 鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞3空腸彎曲菌：常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴(yán)重的全身感染；可能與格林巴利綜合征有關(guān)耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生在冬季和早春，可引起淋巴結(jié)腫大，故可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相似；也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎病原：糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。病原：糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。鼠傷寒沙門(mén)菌小腸結(jié)腸炎：胃腸炎型和敗血癥型 新生兒和1歲嬰兒尤易感染，新生兒多為敗血癥型，常引起暴發(fā)

15、流行 可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便 霉菌性腸炎 多為白色念珠菌所致 2歲以下嬰兒多見(jiàn) 常并發(fā)于其它感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時(shí) 病程遷延，常伴鵝口瘡 大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時(shí)可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)大便鏡檢有真菌孢子和菌絲4疾病名稱(chēng)發(fā)病時(shí)間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季624月大嬰幼兒大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏液，無(wú)腥臭，每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾沃克病毒腸炎全年較大兒童同輪狀病毒腸炎產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎58月多見(jiàn)不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂。空腸彎曲菌腸炎（產(chǎn)毒菌株感染）全年。夏季多見(jiàn)6月2歲嬰幼兒發(fā)熱、嘔吐、水

16、樣便耶爾森菌小腸結(jié)腸炎冬春季節(jié)嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門(mén)氏菌感染49月2歲以下大便次數(shù)可達(dá)30次以上，水樣便、粘液便或膿血便總論總論分類(lèi)分類(lèi)易感因素易感因素病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉遷延性腹瀉診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷治療治療病因：可因感染、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過(guò)敏、酶 缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天畸形所致；以急性感染性腹瀉未徹底治療為主；多見(jiàn)于人工喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良患兒；營(yíng)養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán) 胃酸度減低，胃殺菌屏障作用減弱；胃腸粘膜萎縮，腸絨毛變性，細(xì)胞脫落增加，消化酶含量低，雙糖

17、酶、乳糖酶缺乏；免疫功能下降，分泌型抗體，吞噬細(xì)胞功能和補(bǔ)體功能水平低，對(duì)病原和食物蛋白抗原的易感性增加；腸內(nèi)大量細(xì)菌繁殖分解膽酸游離膽酸增加損傷小腸；營(yíng)養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)的死亡率是正常營(yíng)養(yǎng)兒童的：4 倍！總論總論分類(lèi)分類(lèi)易感因素易感因素病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉遷延性腹瀉診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷治療治療 臨床診斷：根據(jù)病程：根據(jù)病情：實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：病毒降低 細(xì)菌升高便常規(guī)、便培養(yǎng)血?dú)猓篘a+K+Cl-Mg2+Ca2+病毒分離、病毒抗體檢測(cè)總論總論分類(lèi)分類(lèi)易感因素易感因素病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)幾

18、種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉遷延性腹瀉診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷治療治療無(wú)菌性腹瀉（生理性）年齡：多為6個(gè)月以?xún)?nèi)母乳喂養(yǎng)嬰兒特點(diǎn)：治療無(wú)效，無(wú)脫水，生長(zhǎng)正常 （主訴與體征不符合）引入其他食物后，大便轉(zhuǎn)為正常原因：不清 （近年發(fā)現(xiàn)可能糖不耐受的一種特殊類(lèi)型）處理：無(wú)細(xì)菌性痢疾：流行病學(xué)特點(diǎn)大便培養(yǎng)：痢疾桿菌生長(zhǎng)阿米巴痢疾：大便特點(diǎn)：暗紅色果醬樣便，大便特點(diǎn)：暗紅色果醬樣便，可查到阿米巴滋養(yǎng)體可查到阿米巴滋養(yǎng)體壞死性腸炎：臨床癥狀：高熱，中毒狀重，腹痛腹脹，頻繁嘔吐；大便特點(diǎn)：病初黃色稀便或蛋花湯樣 暗紅色糊狀或赤豆湯樣；腹部X光：小腸呈局限性充氣擴(kuò)張，腸間 壁增寬，

19、腸壁積氣；總論總論分類(lèi)分類(lèi)易感因素易感因素病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉遷延性腹瀉診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷治療治療原則：調(diào)整飲食，不主張禁食 預(yù)防和糾正脫水 合理用藥加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥飲食療法：減少營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生 不限制飲水；母乳喂養(yǎng)：可適當(dāng)減少喂奶次數(shù)，或縮短每次 哺乳時(shí)間 可用腹瀉奶粉（去乳糖；人工喂養(yǎng)：腹瀉奶粉（去乳糖）*繼發(fā)性雙糖酶（乳糖酶）缺乏藥物 抗生素治療：病毒性腸炎：不需抗生素治療；細(xì)菌性腸炎：特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生 素，磷霉素鈣、黃連素、痢特靈、氨芐青霉素等 微生態(tài)制劑：調(diào)整和恢復(fù)腸道

20、正常菌群 宜間隔2小時(shí)使用抗生素 助消化性藥物：非感染性因素引起的腹瀉 黏膜保護(hù)劑：吸收病原和毒素，增強(qiáng)黏膜 屏障作用 止吐藥物：?jiǎn)岫＿⑽魃潮乩?止瀉劑：一般不用。因可抑制胃腸力，增加細(xì)菌繁 殖和毒素的吸收，不利于控制 感染護(hù)理和對(duì)癥治療 控制傳播源：消毒隔離 勤換尿布：預(yù)防上行性尿路感染或尿布皮炎；脫水狀況觀(guān)察：腹瀉次數(shù)、尿量、水的補(bǔ)充 記錄入水量，控制不同階段 輸液速度 嘔吐的管理：腹脹的管理：9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.10.1622.10.16Sunday,October 16,202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*10/16/2022 8:12:39 AM11、人總是珍惜為得到。22.10.16*Oct-2216-Oct-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Sunday,October 16,202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.10.1622.10.16*October 16,202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年10月16日星期日*22.10.1615、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年10月*22.10.16*October 16,202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*10/16/202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*22.10.16謝謝大家謝謝大家