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1、產(chǎn) 后 出 血postpartum hemorrhage,,定義,胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血 量超過500毫升者 短時(shí)內(nèi)大量失血 --迅速發(fā)生失血性休克 --危及產(chǎn)婦生命 休克時(shí)間過長---腦垂體缺血壞死 產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥 居我國目前孕產(chǎn)婦死亡原因首位 其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2-3 應(yīng)重視產(chǎn)后出血的防治,病因,引起產(chǎn)后出血的原因主要分四類： 宮縮乏力 軟產(chǎn)道裂傷 胎盤因素 凝血功能障礙 其中以子宮收縮乏力所致者最常見 占產(chǎn)后出血總數(shù)的70-80,病 因,一、子宮收縮乏力 （uterine atony） 影響產(chǎn)后子宮肌收縮和縮復(fù)功能的 因素均可
2、引起產(chǎn)后出血 常見因素有： 精神緊張 鎮(zhèn)靜劑 全身因素 麻醉劑 產(chǎn)程過長或難產(chǎn) 急慢性全身性疾病,,子宮收縮力 局部因素： 子宮過度膨脹，如雙胎、 巨大兒、羊水過多等， 使子宮肌纖維過度伸展。,,,子宮收縮力 局 部 因 素,子宮肌纖維退行性變：分娩過多、過密、有子宮感染史 子宮肌纖維發(fā)育不良: 如子宮畸形或合并子宮肌瘤等 子宮壁水腫及滲血：嚴(yán)重貧血、妊娠期高血壓疾病、低蛋白血癥、子宮胎盤卒中 前置胎盤附著于子宮下段血竇不易關(guān)閉。,,病 因,二、軟產(chǎn)道裂傷 分娩所致的軟產(chǎn)道裂傷有： 子宮下段、子宮頸、陰道和會陰的裂傷 原因：宮縮過強(qiáng)、產(chǎn)程進(jìn)展過快、 胎兒過大在
3、接產(chǎn)時(shí)末保護(hù)好會陰； 助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)； 嚴(yán)重裂傷可達(dá)陰道彎隆、子宮下段， 甚至盆壁，形成腹膜后血腫或闊韌帶 內(nèi)血腫。 過早行會陰切開術(shù)--可引起失血過多。,病 因,三、胎盤因素： 根據(jù)胎盤剝離情況胎盤因素所致 產(chǎn)后出血類型有： 1.胎盤滯留 胎盤剝離后滯留 胎兒娩出后30分 胎盤剝離不全 胎盤尚未娩出者 胎盤嵌頓 2.胎盤粘連或胎盤植入 3.胎盤和（或）胎膜殘留 ，,,胎盤剝離不全： 多見于宮縮乏力 過早牽拉臍帶或刺激子宮 由于部分胎盤未剝離，影響宮縮, 剝離面血竇開放引起出血不止。,,胎盤剝離后滯留： 由于宮縮乏力、膀胱膨脹等因素 影響，胎盤從宮壁全部剝離后未 能排出
4、而潴留在官腔內(nèi)，影響子 宮收縮。,胎盤嵌頓： 使用宮縮劑不當(dāng) 粗暴按摩子宮 引起宮頸內(nèi)口附近子宮肌呈痙攣性收縮形成狹窄環(huán)，使已全部剝離的胎盤嵌頓于官腔內(nèi)，影響宮縮引起出血。,,胎盤粘連： 胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離--胎盤粘連 全部粘連時(shí)無出血 部分粘連時(shí)因胎盤剝離面血竇開放 及胎盤滯留影響宮縮易引起出血 子宮內(nèi)膜炎癥或多次人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，是胎盤粘連常見原因,胎盤植入： 子宮蛻膜發(fā)育不良---影響胎盤絨毛 植入子宮肌層者為胎盤植入 完全性--不出血 根據(jù)植入面積大小 部分性--大量出血,,,胎盤和(或)胎膜殘留： 過早牽拉臍帶 過早用力揉擠子宮 使部
5、分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔。,,四、凝血功能障礙： 妊娠合并凝血功能障礙性疾?。?血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎，為妊娠禁忌證。 妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙： 重度妊娠期高血壓疾病、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留 --凝血功能障礙 --產(chǎn)后流血不凝--DIC 凝血功能障礙--難以控制的大量出血,臨床表現(xiàn)及診斷,主要的臨床表現(xiàn)： 陰道流血過多 （產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)超過500毫升） 繼發(fā)出血性休克、貧血及感染 病因不同，臨床表現(xiàn)各有其特點(diǎn)，診斷時(shí)注意有數(shù)種病因并存引起產(chǎn)后出血的可能，應(yīng)對病因作出明確診斷，才能作出及時(shí)和正確的處理,失血量的測定及估計(jì),稱重
6、法 容積法 面積法 根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量,臨床表現(xiàn)及診斷,據(jù)病因產(chǎn)后出血的表現(xiàn)分四種類型： 子宮收縮乏力 胎盤因素 軟產(chǎn)道裂傷 凝血功能障礙,臨床表現(xiàn)及診斷,子宮收縮乏力 一般發(fā)生于胎盤娩出后 在分娩過程中 產(chǎn)程延長 由于官縮乏力 胎盤剝離延緩 陰道流血過多,,子宮收縮乏力,出血特點(diǎn)： 間歇性陰道流血 血色暗紅，有血凝塊 宮縮差時(shí)出血量增多 宮縮改善時(shí)出血量減少 有時(shí)陰道流血量不多，但按壓宮底有大量血液或血塊自陰道涌出,子宮收縮乏力,若出血量多，出血速度快，產(chǎn)婦可迅 速出現(xiàn)休克表現(xiàn)： 面色蒼白、頭暈心慌、出冷汗、 脈搏細(xì)弱、血壓下降。 檢查：宮底較高，子宮松軟如袋狀
7、， 甚至子宮輪廓不清，摸不到宮底， 按摩推壓宮底將積血壓出。 根據(jù)分娩前已有宮縮乏力表現(xiàn)及上述癥狀與體征，不難作出診斷。,子宮收縮乏力,應(yīng)注意：目測估計(jì)陰道失血量遠(yuǎn) 少于實(shí)際失血量， 因此應(yīng)作好收集血工作 以準(zhǔn)確測量失血量。 應(yīng)警惕：可能存在隱性產(chǎn)后出血， 可能宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷， 或胎盤因素同為產(chǎn)后出血的原因,臨床表現(xiàn)及診斷, 胎盤因素 胎盤娩出前陰道多量流血時(shí)首先考慮為胎盤因素所致。 胎盤部分粘連或部分植入 發(fā)生剝離而出血不止 胎盤剝離不全 剝離后滯留 胎盤娩出前陰道流血量多 伴有子宮收縮乏力 胎盤嵌頓時(shí)---子宮下段可發(fā)現(xiàn)狹窄環(huán),, 胎盤因素,根據(jù)胎盤尚未娩出
8、診斷 徒手剝離胎盤時(shí)胎盤與宮壁粘連 剝離難易程度 檢查娩出的胎盤胎膜 胎盤因素所致出血在胎盤娩出、宮縮改善后常立即停止。 應(yīng)注意與軟產(chǎn)道裂傷性出血鑒別。,,臨床表現(xiàn)及診斷, 軟產(chǎn)道裂傷 出血發(fā)生在：胎兒娩出后 持續(xù)不斷流血 血色鮮紅能自凝 出血量--裂傷程度、是否累及血管相關(guān) 檢查：子宮收縮良好 軟產(chǎn)道可明確裂傷及出血部位 宮頸裂傷發(fā)生兩側(cè)，嚴(yán)重者延及子宮下段 陰道裂傷多呈不規(guī)則裂傷, 軟產(chǎn)道裂傷,會陰裂傷分三度： 度會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂， 未達(dá)肌層，一般出血不多 度裂傷達(dá)會陰體肌層，累及陰道 后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè) 溝向上撕裂。裂傷多不規(guī)則， 使原解剖結(jié)構(gòu)
9、不易辨認(rèn)，出血多 度肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道 直腸隔及部分直腸前壁有裂傷 情況雖嚴(yán)重，出血量不一定多,,臨床表現(xiàn)及診斷,凝血功能障礙 孕前或妊娠期已有易于出血傾向，表現(xiàn)為全身不同部位的出血. 胎盤剝離 子宮大量出血 軟產(chǎn)道裂傷 少量持續(xù)不斷出血 血液不凝，不易止血 診斷：根據(jù)病史、出血特點(diǎn) 及血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間 纖維蛋白原。,,,治療,原則：針對原因迅速止血 補(bǔ)充血容量糾正失血性休克 控制感染 子宮收縮乏力性出血的處理： 加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法： 按摩子宮 按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止 按摩時(shí)應(yīng)注意無菌操作。,,治 療,用宮縮劑(按摩子宮同
10、時(shí)) 縮宮素10U肌注 縮宮素靜脈緩慢推注 10U(加入10或25葡萄糖液20ml內(nèi)) 縮宮素靜脈滴注 10-30U加入10葡萄糖液500ml 麥角新堿02mg肌內(nèi)或?qū)m體直接注射 麥角新堿可引起宮體肌肉及子宮下段甚至宮頸的強(qiáng)烈收縮，前置胎盤胎兒娩出后出血時(shí)應(yīng)用效果較佳 (心臟病、高血壓患者慎用),治 療,填塞官腔 應(yīng)用無菌紗布條填塞宮腔，有明顯局部止血作用,24小時(shí)后取出紗布條。取出前應(yīng)先肌注宮縮劑。 宮腔填塞紗布條后應(yīng)密切觀察： 生命體征 宮底高度和大小 警惕因填塞不緊--宮腔內(nèi)繼續(xù)出血 而陰道不流血的止血假象,治 療,結(jié)扎盆腔血管止血、髂內(nèi)動脈栓塞術(shù) 用于：子宮收縮
11、乏力、前置胎盤、DIC 所致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血 髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)--難以控制的產(chǎn)后出血常用明膠海綿顆粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管復(fù)通。 處于休克狀態(tài)應(yīng)先積極抗休克，待一般情況改善后才行栓塞術(shù)。 切除子宮應(yīng)用于難以控制并危及產(chǎn)婦生命 的產(chǎn)后出血,治 療,軟裂傷出血的處理 及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可以有效地止血。 疑為宮頸裂傷時(shí)應(yīng)在消毒下暴露宮頸，直視下觀察宮頸情況： 若裂傷淺且無明顯出血，可不予縫合并不作宮頸裂傷診斷， 若裂傷深且出血多需縫合 縫時(shí)第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開始 最后一針應(yīng)距官頸外側(cè)端05cm處止 若裂傷累及子宮下段經(jīng)陰道難以修補(bǔ)時(shí)，可開腹行裂傷修補(bǔ)術(shù)。,治 療,陰道裂傷：
12、 縫合時(shí)應(yīng)注意縫至裂傷底部 避免遺留死腔 更要避免縫線穿過直腸 縫合要達(dá)到組織對合好及止血的效果 會陰裂傷： 按解剖部位縫合肌層及粘膜下層 最后縫合陰道粘膜及會陰皮膚,治 療,胎盤因素出血的處理 胎盤已剝離末排出，膀胱過度膨脹 ---導(dǎo)尿排空膀胱 按摩使子宮收縮 ---一手輕輕牽拉臍帶 協(xié)助胎盤娩出 胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血 ---人工徒手剝離胎盤,治 療,徒手剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)： 胎盤與宮壁關(guān)系緊密， 界線不清，難以剝離，牽拉臍帶， 子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷， ---可能為胎盤植入 ---應(yīng)立即停止剝離考慮行子宮切除術(shù) 殘留胎盤胎膜組織徒手取出困難時(shí) ---可用
13、大號刮匙清除 胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者 ---可在靜脈全身麻醉下，待子宮狹窄 環(huán)松解后用手取出胎盤,治 療,凝血功能障礙出血的處理 患者患全身出血性疾病為妊娠禁忌證。 妊娠早期，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下 ---行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠 妊娠中、晚期發(fā)現(xiàn)者---積極治療 爭取去除病因，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生 分娩期已有出血的產(chǎn)婦--積極止血 注意對病因治療 血小板減少癥、再生障礙性貧血等患者應(yīng)輸新鮮血或成分輸血。 發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)盡力搶救,預(yù)防,預(yù)防工作能明顯降低產(chǎn)后出血發(fā)病率 貫穿下列環(huán)節(jié) 產(chǎn)前預(yù)防 做好孕前及孕期保健工作： 孕早期開始產(chǎn)檢 合并凝血功能障礙 不宜繼續(xù)妊娠的婦女
14、重癥肝炎 及時(shí)在早孕時(shí)終止妊娠,,預(yù) 防,重視對高危孕婦的產(chǎn)前檢查，提前在有搶救條件的醫(yī)院入院，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。 積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥，對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦，做好處理的準(zhǔn)備工作。,預(yù) 防,產(chǎn)時(shí)預(yù)防：正確處理產(chǎn)程 第一產(chǎn)程 密切觀察產(chǎn)婦情況 消除其緊張情緒 避免疲勞 必要時(shí)用度冷丁 保證充分休息 注意飲食 密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展 防止產(chǎn)程延長,,重視第二產(chǎn)程處理： 指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)正確使用腹壓 掌握會陰切開術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī) 接產(chǎn)操作要規(guī)范，防止軟產(chǎn)道損傷 有宮縮乏力者，當(dāng)胎肩娩出后，立即肌注縮官素10U，并繼續(xù)靜脈滴注縮宮素,預(yù) 防,正確處理第三產(chǎn)程： 準(zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量 若胎盤未娩出前有較多陰道流血 胎兒娩出后30分鐘未見胎盤自然剝離征象，應(yīng)行宮腔探查及人工剝離胎盤術(shù) 剝離有困難者，切勿強(qiáng)行挖取 胎盤娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整 檢查軟產(chǎn)道有無撕裂或血腫 檢查子宮收縮情況 并按摩子宮以促進(jìn)子宮收縮,預(yù) 防,產(chǎn)后預(yù)防 產(chǎn)后出血約80發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi) 胎盤娩出后，產(chǎn)婦應(yīng)繼續(xù)在產(chǎn)房觀察2小時(shí)。嚴(yán)密觀察： 產(chǎn)婦一般情況 生命體征 宮縮和陰道流血情況 失血較多應(yīng)及早補(bǔ)充血容量； 產(chǎn)后鼓勵產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱---導(dǎo)尿； 早期哺乳可刺激子宮收縮；,,,,休息,
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