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1、,護理不良事件,護理部,,,,,,,護理不良事件定義,（廣義）在護理服務(wù)中出現(xiàn)的由于護理以及患者等方面原因?qū)Щ蛘呋颊邆Φ氖录?（狹義）護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件,,護理不良事件的分級 0級：事件在執(zhí)行前被制止 級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害 級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理 級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理 級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理 級：永久性功
2、能喪失 級：死亡,,護理不良事件原因分析,發(fā)生嚴重的不良事件后，要積極采取補救措施，各種有關(guān)記錄、檢查報告及造成事故的藥品、物品、器械均英妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。,,,2017年護理不良事件截止10月上報,26例,,排名前三,,跌倒/墜床典型案例分析,,跌倒（Falls）是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面。,,跌倒墜床不良事件發(fā)生原因分析,,跌倒墜床整改及防范措施,做好預(yù)防措施（防滑墊） 重點科室高度關(guān)注（老年病科、內(nèi)科等），其他同樣重視 重點時段高度關(guān)注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） 重點“入廁”高度關(guān)注，加強告知，強調(diào)家屬陪同,,重
3、視重點人群（ 60歲） 開拓有效告知的方法，監(jiān)督患者或家屬的行為，提高患者依從性 加強對科室工作人員（醫(yī)、護、患、后勤等）進行防跌倒知識培訓(xùn)，全員動員，關(guān)注跌倒，降低跌倒發(fā)生率,跌倒墜床整改及防范措施,,非計劃性拔管分析,,,非計劃性拔管整改及預(yù)防措施,加強人員培訓(xùn) 制定管理方案：加強健康宣教，做好心理護理，加強護患溝通，及早預(yù)防拔管 及時評估，做好二次固定，做好交接班，及時檢查；進行護理操作時，做好各種管道標識、刻度，加強病人監(jiān)測，針對性的方案制定 合理選擇固定工具及方法，制定標準 對煩躁患者做好鎮(zhèn)靜、約束,,查對不嚴分析,找找下面這些壞習(xí)慣我有嗎？,今天醫(yī)囑只對新病人的，老病人不對了。,X
4、xx藥都是5mg一顆的，沒問題。,經(jīng)驗性錯誤,工作責任心不強、偷懶,找找下面這些壞習(xí)慣我有嗎？,1床，打針了。,亂七八糟,同學(xué)！把藥發(fā)了。,李醫(yī)生讓我給5床打針，等會補醫(yī)囑。,下面這些好習(xí)慣你能做到嗎？,上過的藥都勾了！,1床伯伯，請問您叫什么名字？,勤整理，對起來方便。（6S),一個人上班，也要對清楚。,防止遺忘性錯誤,工作責任心和慎獨精神,防止 混亂中出錯,防止患者身份錯誤,下面這些好習(xí)慣你能做到嗎？,按規(guī)范做，一步都不能錯！,下班前想想都做好了嗎？,,細節(jié)決定品質(zhì)，細節(jié)決定成敗,,加強關(guān)鍵問題的管理,護理不良事件管理制度,堅持非懲罰性、主動、保密性報告的原則。,護理部鼓勵護理人員主動、自
5、愿報告不良事件, 包括報告本人的或本科室的, 也可以報告他人的或其他科室的, 可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關(guān)信息, 護理部將嚴格保密。 護理不良事件遵循由當事人護士長護理部的逐級上報制度。嚴重的不良事件要立即報告有關(guān)部門；、級護理不良事件(事件發(fā)生時間、地點、事情經(jīng)過、不良后果等)正常上班時間報告護理部，非正常上班時間報告護理總值班，通過書面、電話、網(wǎng)絡(luò)三種形式上報。,報告時限及形式,不良事件發(fā)生后，不及時報告，雖然未形成醫(yī)療糾紛，但 被職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的，給予處罰50--100元/次。,1,2,科室對不良事件發(fā)生的原因及性質(zhì)進行認真分析討論，提出處理意見，制定防范措施。,LOREM,3,科室對不良事件發(fā)生的原因及性質(zhì)進行認真分析討論，提出處理意見，制定防范措施。,LOREM,4,護理部每季度對全院安全工作進行總結(jié)分析，定期在護士長會議上講評。,LOREM,5,護理部負責對全院護理人員進行護理安全教育及不良事件報告知識培訓(xùn)。,LOREM,6,（二）護理不良事件處理制度,,謝 謝！,
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