化膿性腹膜炎教案

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. 教案首頁 章節(jié) 第三十七章 急性化膿性腹膜炎第一、二節(jié) 講授內(nèi)容 1.急性彌漫性腹膜炎；2.腹腔膿腫。 學(xué)時(shí)分配 2學(xué)時(shí) 教學(xué)目的 一、簡述急性化膿性腹膜炎的病因病理。 二、詳述急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。 三、簡述盆腔膿腫、膈下膿腫、腸間膿腫的臨床表現(xiàn)和治療原則。 教學(xué)重點(diǎn) 一、急性化膿性腹膜炎的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則 教學(xué)難點(diǎn) 急性化膿性腹膜炎的診斷 教學(xué)方法 通過教師對幻燈片的精細(xì)講解，讓學(xué)生掌握急性化膿性腹膜炎的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。腹膜炎并發(fā)癥部份只精講，主要讓學(xué)生自學(xué)。介紹病案以加深學(xué)生對腹膜炎的理解。 教具準(zhǔn)備 powerpoint課件、教材 教學(xué)參考資料 《診斷學(xué)》陳文彬 潘祥林 人民衛(wèi)生出版社 《內(nèi)科學(xué)》葉任高 陸在英 人民衛(wèi)生出版社 《外科學(xué)》吳在德 吳肇漢 人民衛(wèi)生出版社 教學(xué)后記 教學(xué)過程 教師活動 教學(xué)內(nèi)容 學(xué)生活動 備注 【講授新課】 【講述】 【幻燈顯示】 【舉例】 【舉例】 【幻燈顯示】 【講述】 【幻燈顯示】 【設(shè)問】 【講述】 【講述】 【幻燈顯示】 【講述】 【講述】 【幻燈顯示】 【講述】 【講述】 【舉例】 【舉例】 【講述】 【舉例】 【講述】 【舉例】 【幻燈顯示】 【幻燈顯示】 【舉例】 【講述】 【幻燈顯示】 【舉例】 【講述】 【講述】 【舉例】 【講述】 【講述】 【幻燈顯示】 【舉例】 【幻燈顯示】 【講述】 【幻燈顯示】 【講述】 【幻燈顯示】 【講述】 【幻燈顯示】 【講述】 【幻燈顯示】 【舉例】 【幻燈顯示】 【舉例】 【幻燈顯示】 【講述】 【幻燈顯示】 【講述】 【舉例】 急 性 腹 膜 炎 Acute Peritonitis 一.概述 急性腹膜炎是一種常見的外科疾病，由細(xì)菌感染或化學(xué)性刺激所引起。 不是單獨(dú)的一種疾病，而是繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的炎癥、穿孔或外傷性破裂的征侯群。 發(fā)病率比較高，病情一般都比較危急。 二.解剖與生理 （一）解剖 腹膜是一層很薄的漿膜，腹膜腔是人體最大的漿膜腔。 腹膜分壁層和臟層，兩層腹膜之間所形成的腔隙叫腹膜腔。 腹膜腔有大小兩部份，大小腹腔借網(wǎng)膜孔互相溝通。男性腹腔是完全封閉的；女性腹腔則經(jīng)過輸卵管漏斗，子宮陰道與外界相通。 平臥位時(shí)小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手術(shù)后病人取半臥位，可避免形成膿腫。 腹膜的動脈：肋間動脈和腹主動脈的分支。 靜脈血回流：門靜脈及下腔靜脈。 神經(jīng)支配:壁層腹膜：屬于周圍神經(jīng)，對痛覺靈敏，定位較準(zhǔn)確，受炎癥刺激后可使腹肌反射性收縮，引起腹肌緊張。 臟層腹膜：屬內(nèi)臟神經(jīng)，對牽引、壓迫、膨脹等刺激敏感，但對疼痛定位差。 （二）腹膜的生理功能 ?滑潤作用 腹膜經(jīng)常滲出少量淡黃色澄清液體，滑潤腹腔。 防御作用 腹膜是人體漿膜中抗感染最強(qiáng)的一部分 （1）吞噬作用：細(xì)菌或異物侵入腹膜腔，腹膜便可滲出大量吞噬細(xì)胞，吞噬及包圍進(jìn)入腹腔的異物顆粒及細(xì)菌。 （2）大網(wǎng)膜的防御作用尤為顯著，能夠移動到所及的病灶處將其包圍阻擋，防止感染擴(kuò)散。 吸收作用 腹膜可吸收大量滲液、血液、空氣、微顆粒和細(xì)菌。如膈肌腹膜和腹腔上部腹膜比盆腔腹膜吸收力強(qiáng)。 滲出與修復(fù)作用 腹膜可滲出大量液體，故在腹膜炎時(shí)腹膜滲出大量液體、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)，可引起水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和低蛋白血癥。滲出液性質(zhì)隨刺激種類及細(xì)菌毒力而異，在炎性滲出液體中還含有纖維蛋自，可形成膜狀、點(diǎn)狀或帶狀粘連。一方面它使感染局限，防止感染擴(kuò)散，并為腹膜修復(fù)打下基礎(chǔ)；另一方面是導(dǎo)致粘連性腸梗阻的重要原因。 三.分類與病因 （一）分類 根據(jù)發(fā)病機(jī)理：原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。 按照病因：細(xì)菌性和化學(xué)性。 按累及范圍：局限性腹膜炎和彌漫性腹膜炎。 （二）病因 原發(fā)性腹膜炎 指腹內(nèi)無原發(fā)性病灶，病原菌經(jīng)由血行、淋巴途徑或經(jīng)女性生殖器官進(jìn)入腹腔，引起腹腔感染，稱為原發(fā)性腹膜炎。多為彌漫性腹膜炎，常見于兒童、老人及有肝硬化腹水者。 繼發(fā)性腹膜炎 由腹腔內(nèi)臟器炎癥、穿孔、損傷破裂或手術(shù)合并癥導(dǎo)致內(nèi)容物流入腹腔，含有細(xì)菌和毒素的滲出液滲人腹腔。 常見原因：急性感染：急性闌尾炎、急性膽囊炎發(fā)生壞疽、穿孔，女性生殖器官化膿性炎癥，急性胰腺炎，肝膿腫破裂?空腔臟器穿孔：胃十二指腸潰瘍穿孔，腸管損傷破裂，腸梗阻所致腸壞死穿孔?實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血：肝脾破裂?腹部外傷或手術(shù)：腹部穿透傷，手術(shù)中污染或消化道吻合口瘺。 四.病理生理 （一）病理 細(xì)菌或消化道內(nèi)容物進(jìn)入腹膜腔后，腹膜受刺激產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，充血、水腫。分泌大量滲出液，以稀釋和中和毒素及消化液，減輕其對腹膜的刺激。 滲出液中有大量吞噬細(xì)胞，吞噬及包圍進(jìn)入腹腔的細(xì)菌及異物和破碎組織。 纖維蛋白沉淀在病變周圍產(chǎn)生粘連，以防止感染擴(kuò)散和修復(fù)受損的組織。 由于大量中性粒細(xì)胞的死亡、組織壞死，細(xì)菌和纖維蛋白凝固，滲出液逐漸由清變濁成為膿性。 （二）腹膜炎的轉(zhuǎn)歸： 影響因素：致病菌毒力、病人抵抗力及治療是否及時(shí)恰當(dāng)。 轉(zhuǎn)歸：炎癥吸收、局限形成殘余膿腫、炎癥擴(kuò)散，可致水、電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白減低、貧血，甚至可發(fā)生嚴(yán)重全身中毒并產(chǎn)生休克，形成麻痹性腸梗阻，可導(dǎo)致死亡。 五.臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation） 歸結(jié)為 兩大癥狀：腹痛，惡心嘔吐。 四大體征：體位,全身征象,腹部體征,直腸指診。 四小體征：視、聽、觸、叩。 腹痛：最早出現(xiàn)，為持續(xù)性，呼吸和咳嗽時(shí)加重。但以病灶部位最為顯著。 ?惡心和嘔吐： 全身癥狀：體溫升高，脈搏增快。脈搏增快而體溫下降則是病情兇險(xiǎn)的征象。嚴(yán)重或晚期時(shí)可出現(xiàn)中毒性休克、多器官功能衰竭。 ?腹膜刺激征：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，其程度和范圍與腹膜炎的嚴(yán)重性和波及的范圍相一致。壓痛普遍存在，腹肌緊張可如木板樣,但在老年、嬰兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和體質(zhì)極為衰弱的病員，腹肌緊張常屬輕微。壓痛、腹肌緊張和反跳痛，都是在原發(fā)病灶處最為明顯。 ?此外，在胃腸道穿孔時(shí)，肝濁音區(qū)可縮小或消失。在早期腹脹不明顯，晚期由于腸內(nèi)積存有大量的氣體和液體，乃發(fā)生腹脹和腸麻痹，腸蠕動減弱或消失，腸鳴音輕微或完全聽不到。 直腸或陰道指診是很重要的，借以判斷盆腔處腹膜有無炎癥或膿腫形成。 ?化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞增高。如腹膜炎非常明顯，白細(xì)胞沒有增加或反而降低者，表示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。 特殊檢查： 腹部X線、腹腔穿刺。 六.診斷和鑒別診斷 ?診 斷 根據(jù)急性腹痛和腹膜刺激征等表現(xiàn)，診斷并不困難。腹肌緊張程度一般可反映腹內(nèi)病變的程度，但也有例外，兒童腹肌發(fā)育未健全，老年人腹肌已萎縮，腹肌緊張就不如青壯年明顯。 腹膜炎診斷后應(yīng)盡量找出原發(fā)病灶，應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查資料，并綜合原發(fā)疾病的臨床特點(diǎn)加以判斷。 必要時(shí)行腹腔診斷性穿刺或灌洗 診斷要點(diǎn)：是不是腹膜炎？ 繼發(fā)性還是原發(fā)性？局限性還是彌漫性？ 化學(xué)性還是細(xì)菌性？ 原發(fā)病因？ 病情轉(zhuǎn)歸如何？ 鑒別診斷 需鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎，并與某些內(nèi)科疾病如急性胃腸炎、腸傷寒、中毒性菌痢，腹膜后炎癥等相鑒別。 腹膜炎評分根據(jù)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、液體正平衡量及腹膜炎分期進(jìn)行。 腹膜炎分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期：局限性炎癥，腹膜無鏡面光澤；Ⅱ期：局限性炎癥，纖維素苔易剝離；Ⅲ期：彌漫性炎癥，腹膜充血無鏡面光澤；Ⅳ期：彌漫性炎癥，纖維素苔易剝離；Ⅴ期：彌漫性炎癥，纖維素苔不易剝離。 病 例 討 論 ：男，35歲，司機(jī)．主訴：腹痛4小時(shí)。病史：4小時(shí)前， 患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無咖啡色液或鮮血，在當(dāng)?shù)卦\所就診， 給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來本院就診，近年來反復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。 檢查：T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，檢查尚合作，表情痛苦，平臥不愿翻動體位。頭頸無異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為甚， 肝濁音界縮小，腸鳴音消失。 1．為進(jìn)一步明確診斷應(yīng)做哪些最有意義的輔助檢查? 2．寫出本病的診斷及診斷依據(jù)。 3．若需做手術(shù),請寫出術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn). 七.治療與護(hù)理(Treatment and nursing Care) （一）非手術(shù)治療 適應(yīng)證：原發(fā)性腹膜炎和盆腔器官感染所致腹膜炎；病因明確的腹膜炎，腹腔積膿不多，腹脹不重，全身情況良好者；彌漫性腹膜炎已有局限化趨勢者； 方 法：體位，禁食，胃腸減壓，抗生素，水電，營養(yǎng)等。 （二）手術(shù)治療 適應(yīng)證：原發(fā)病變嚴(yán)重；腹膜炎較重或有擴(kuò)散趨勢，非手術(shù)治療難以緩解；晚期彌漫性腹膜炎，全身情況差，應(yīng)積極支持治療，盡早手術(shù)； 手術(shù)原則：去除原發(fā)病灶、清除腹腔內(nèi)漏出滲出液，予以充分引流，同時(shí)對已有的感染加以控制。 術(shù)前準(zhǔn)備 禁食：急性腹膜炎病人均需禁食。 靜脈輸液：腹膜炎病人腹腔內(nèi)有大量滲出的液體，腸道內(nèi)大量積液，又不能進(jìn)食，必須著力糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，補(bǔ)充血容量和糾正低蛋白血癥。 胃腸減壓：可減輕胃腸道脹氣，減少消化液的繼續(xù)外溢、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。 抗生素應(yīng)用：一般開始用廣譜抗生素，以后再據(jù)敏感試驗(yàn)，改用有效抗生素。 鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用：在診斷未明確前不宜用鎮(zhèn)痛劑，以免妨礙病情觀察。對診斷已經(jīng)明確，治療方針已經(jīng)決定的病人，可適當(dāng)采用鎮(zhèn)痛劑。 監(jiān)測：血常規(guī)和生化，血?dú)夥治?，觀察各項(xiàng)生命體征和尿量，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測定。對已確診的原發(fā)性腹膜炎采用非手術(shù)療法時(shí)，也應(yīng)注意禁食、胃腸減壓、輸血及抗生素應(yīng)用等；同時(shí)在無休克情況下采取半臥位，以利腹內(nèi)滲出液聚于盆腔 。 術(shù)后處理 體位：半臥位，以利滲液積聚在盆腔，便于引流；同時(shí)，可減少對橫膈的壓迫，改善通氣。 禁食和胃腸減壓：只有在腸蠕動恢復(fù)出現(xiàn)排氣后（一般術(shù)后72小時(shí)）可停止胃腸減壓和開始進(jìn)食。對于嚴(yán)重的腸麻痹及腹脹，還可進(jìn)行肛管排氣和中醫(yī)針灸等。 維持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)：嚴(yán)密監(jiān)測病人的血壓、脈搏和脫水中毒表現(xiàn)，詳細(xì)記錄出入水量。補(bǔ)充營養(yǎng)。 抗生素應(yīng)用：應(yīng)用廣譜抗生素。 鎮(zhèn)靜、止痛：術(shù)后適當(dāng)鎮(zhèn)痛。 術(shù)后引流的護(hù)理：注意引流是否通暢，估計(jì)引流液的量，了解引流液的顏色和氣味，并注意引流液量和質(zhì)的變化，以了解腹膜炎病情發(fā)展的趨勢。 八.并發(fā)癥及護(hù)理（Complication and nursing care） 急性化膿性腹膜炎可并發(fā)水、電解質(zhì)平衡紊亂、休克、感染中毒、腸麻痹、腹腔內(nèi)膿腫等并發(fā)癥。膈下及盆腔膿腫較為多見。 膈下膿腫：出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、上腹疼痛，為持續(xù)性鈍痛，并向肩部放射，深呼吸或咳嗽時(shí)加重，常伴發(fā)呃逆。X線、腹部超聲波和CT檢查可助診斷。膈下膿腫較小時(shí)采用非手術(shù)療法，應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)支持療法，并嚴(yán)密觀察病情，注意全身中毒癥狀和局部體征的變化。對癥狀較重較大膿腫應(yīng)及早手術(shù)引流。 盆腔膿腫：臨床表現(xiàn)除全身中毒癥狀持續(xù)不退或再度加重外，由于膿液刺激直腸和膀胱，病人常出現(xiàn)下腹墜脹不適、大便次數(shù)增多、里急后重和尿頻、排尿困難等癥狀。直腸指檢直腸前壁有觸痛，有波動感。早期膿腫可經(jīng)抗生素、坐浴或溫水灌腸（一般40～43℃），而使膿腫吸收或表淺化以利引流。盆腔膿腫多經(jīng)直腸引流，然后置管引流。術(shù)后觀察引出物，注意有無繼發(fā)性出血。引流管一般于術(shù)后3～4天拔除。 腸間膿腫：膿液積聚于腸管、腸系膜、腹壁及網(wǎng)膜之間。治療原則同樣也是小則保守，大則引流。 思 考 題 男,40歲,主訴:右下腹突然劇痛持續(xù)18小時(shí)?，F(xiàn)病史:患者在入院前一天晚上飲酒飽餐后3—4小時(shí),因右下腹突然劇痛而醒。疼痛呈持續(xù)性,刀割樣。伴惡心,嘔吐數(shù)次,吐出物為食物和酸水,但無咖啡色物和鮮血,腹痛很快擴(kuò)展到全腹后略有緩解,但仍以右下腹為主。發(fā)病后患者自覺畏寒發(fā)熱,始終無肛門排氣排便,小便無異常。18小時(shí)后轉(zhuǎn)來我院。既往史:無右下腹疼痛病史,但有反復(fù)發(fā)作的中上腿疼痛及嘔酸、噯氣史6年,服“ 胃痛藥” 或少量食物能緩解,無黑便及嘔血史。 檢查: T38.5℃,P88次/分,BP15.96/10.64KPa 。營養(yǎng)發(fā)育中等,急性病容,神志清楚,右側(cè)臥位,兩腿屈曲。皮膚、鞏膜無黃染,無出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)不腫大,五官正常,頸軟,心肺正常。腹部輕度膨隆,全腹肌緊張、拒按,明顯壓痛及反跳痛,以右下腹為明顯,肝脾捫診不滿意。肝濁音界消失。移動性濁音可疑,未聞及腸鳴音。腎區(qū)及腰背部無叩痛,四肢、脊柱正常,肛指檢查:直腸窩飽滿未捫及腫塊,右側(cè)觸痛明顯?；?yàn)：血:WBCl1.8109/L,中性粒細(xì)胞10856106/L,淋巴細(xì)胞944106/L 。腹部透視:全部腸曲明顯充氣, 未見腸腔積液,膈下游離氣體可疑。1.診斷及診斷依據(jù). 2.如果手術(shù)治療,請寫出手術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn). 積極配合老師啟發(fā)式提問， 調(diào)整思路 作好課堂筆記。 教與學(xué)的互動能活躍課堂氣氛 積極思考、理解記憶 積極配合老師啟發(fā)式提問，調(diào)整思路，作好課堂筆記。 積極思考、理解記憶 積極思考、理解記憶 積極配合老師啟發(fā)式提問，調(diào)整思路，作好課堂筆記。 積極配合老師啟發(fā)式提問，調(diào)整思路，作好課堂筆記。 積極思考、理解記憶 積極思考、理解記憶 積極思考、理解記憶 積極配合老師啟發(fā)式提問，調(diào)整思路，作好課堂筆記。 積極思考、理解記憶 積極思考、理解記憶 積極思考、理解記憶 積極思考、理解記憶 積極思考、理解記憶 積極思考、理解記憶 積極思考、理解記憶 積極配合老師啟發(fā)式提問，調(diào)整思路，作好課堂筆記。 積極配合老師啟發(fā)式提問，調(diào)整思路，作好課堂筆記。 積極配合老師啟發(fā)式提問，調(diào)整思路，作好課堂筆記。 積極配合老師啟發(fā)式提問，調(diào)整思路，作好課堂筆記。 復(fù)習(xí)鞏固并導(dǎo)入新課 （約5分鐘） 講解過程中配合提問，增加學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，促進(jìn)師生互動 講課重點(diǎn) 講課重點(diǎn) 講課重點(diǎn) 講課重點(diǎn) 講課重點(diǎn) 講課重點(diǎn) 講課重點(diǎn) 講課重點(diǎn) .