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1、
思考題及其參考答案
第十二章 休克
1.何謂休克？休克的常見病因有哪幾方面？休克發(fā)生有哪幾個始動環(huán)節(jié)？最后導(dǎo)致休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)和發(fā)病環(huán)節(jié)（或休克的本質(zhì)）是什么？將休克的病因與始動環(huán)節(jié)結(jié)合起來可將休克分為哪幾類？各類的始動環(huán)節(jié)是什么？常見于哪些情況？若按血流動力學(xué)特點進(jìn)行分類，休克又可分為哪幾類？低動力型休克與高動力型休克的血流動力學(xué)變化特點有哪些？
答：休克是指機(jī)體在各種強(qiáng)烈致病因子（如嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等）的作用下，有效循環(huán)血量急劇減少，組織血液灌流量嚴(yán)重不足，以致各重要生命器官和細(xì)胞發(fā)生功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損害的全身性危重病理過程。
休克的常見病因有以下幾方面：①失血
2、和失液；②燒傷；③創(chuàng)傷；④感染；⑤過敏；⑥心力衰竭等。
休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)有：①血容量減少；②血管床容量增加；③心泵功能障礙。
最后導(dǎo)致休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)和發(fā)病環(huán)節(jié)是有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)障礙。
將休克的病因與始動環(huán)節(jié)結(jié)合起來可將休克分為：
①低血容量性休克：始動環(huán)節(jié)：血容量減少。常見于失血、失液、燒傷、創(chuàng)傷等。
②血管源性休克：始動環(huán)節(jié)：血管床容量增加。常見于感染、過敏、神經(jīng)源性（如腦部、脊髓損傷或麻醉，以及創(chuàng)傷患者的劇痛等）。
③心源性休克：始動環(huán)節(jié)：心泵功能障礙。常見于心肌源性（如心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心律失常等）和非心肌源性（如心包填塞、張力性氣胸、肺動脈栓塞等）。
按
3、血流動力學(xué)特點進(jìn)行分類，休克?？煞譃椋?
①低動力型休克（或稱低排高阻型休克，或稱冷休克）
②高動力型休克（或稱高排低阻型休克，或稱暖休克）
低動力型休克的血流動力學(xué)變化特點：外周小血管收縮，總外周阻力增高，心排出量降低。
高動力型休克的血流動力學(xué)變化特點：外周小血管擴(kuò)張，總外周阻力降低，回心血量增加，心排出量增加，但微循環(huán)有效灌流量仍減少。
2.低血容量性休克的病因、發(fā)病機(jī)制和臨床心血管表現(xiàn)特點有哪些？何謂血管源性休克？
答：病因：失血、失液、燒傷、創(chuàng)傷等。
發(fā)病機(jī)制：大量體液丟失和血管通透性增加，可導(dǎo)致血容量急劇減少，靜脈回流不足，心排出量減少和血壓下降。
臨床心血管特點
4、：三低一高。中心靜脈壓（CVP）降低；心排出量（CO）降低；動脈血壓（BP）降低（包括肺動脈楔壓PAWP降低。）；外周阻力（PR）增高。
血管源性休克（或稱分布性休克，或稱低阻力性休克）是指由于外周血管擴(kuò)張，血管床容量增加，大量血液淤滯在擴(kuò)張的小血管內(nèi)，使有效循環(huán)血量減少而引起的休克。
3.微血管包括哪些血管？分別發(fā)揮什么作用？
答：微血管包括微動脈、后微動脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、直捷通路、動靜脈短路和微靜脈。
微動脈和毛細(xì)血管前括約肌又稱前阻力血管，參與調(diào)整全身血壓和血液分配，決定微循環(huán)的灌人血量。
真毛細(xì)血管又稱交換血管，在該部位進(jìn)行血管內(nèi)外物質(zhì)的交換。
5、直捷通路的血液可迅速回到靜脈，較少進(jìn)行物質(zhì)交換。
微靜脈又稱容量血管和后阻力血管，決定微循環(huán)的流出血量，參與調(diào)整回心血量。
4.請敘述微循環(huán)缺血性缺氧期（或稱休克代償期，或稱休克早期）、微循環(huán)瘀血性缺氧期（或稱休克失代償期，或稱休克期，或稱微循環(huán)淤滯期）和微循環(huán)衰竭期（或稱休克不可逆期，或稱休克DIC期，或稱休克難治期）的微循環(huán)灌流特點和組織狀態(tài)。何謂自身輸液？何謂自身輸血？
答：休克代償期：少灌少流，灌少于流，組織呈缺血缺氧狀態(tài)。
休克失代償期：灌而少流，灌大于流，組織呈瘀血性缺氧狀態(tài)。
休克不可逆期：微血栓形成，血流停止，出現(xiàn)不灌不流狀態(tài)，組織不能進(jìn)行物質(zhì)交換。甚至可出現(xiàn)毛細(xì)
6、血管無復(fù)流現(xiàn)象。
自身輸液是指在休克早期，由于毛細(xì)血管前阻力血管比微靜脈收縮強(qiáng)度要大，前阻力大于后阻力，致使毛細(xì)血管中流體靜壓下降，組織（間）液進(jìn)入血管增加的現(xiàn)象。
自身輸血是指在休克早期，由于肌性微靜脈、小靜脈、肝和脾等儲血器官的收縮，而迅速而短暫地增加回心血量和循環(huán)血量，減少血管床容量，以利于動脈血壓維持的現(xiàn)象。
5.休克代償期、失代償期和不可逆期的微循環(huán)變化和臨床特點有哪些？
休克早期（或稱代償期）的微循環(huán)變化和臨床特點
休克早期（或稱代償期）
微血管舒縮狀態(tài)； 皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎的血管均收縮，腦動脈和冠狀動脈無明顯改變。（原因是不同器官血管對交感神經(jīng)興
7、奮和兒茶酚胺增多的反應(yīng)性不一致。）
毛細(xì)血管阻力： 前阻力明顯↑。
毛細(xì)血管血壓： ↓
毛細(xì)血管床容量： ↓
組織灌流狀態(tài)： 少灌少流，灌少于流，微循環(huán)缺血，組織灌流量↓呈缺血缺氧狀態(tài)。
臨床特點： 通常血壓變化不明顯，但脈壓明顯縮?。ù耸亲钪饕呐R床表現(xiàn)）。（但大失血例外，即血壓可驟降）
患者臉色蒼白，四肢濕冷，心率加快，尿量減少，煩躁不安。
休克期（或稱失代償期）的微循環(huán)變化和臨床特點
休克期（或稱失代償期）
微血管舒縮狀態(tài)： 毛細(xì)血管前擴(kuò)約肌松馳，微靜脈處淤血。
毛細(xì)血管阻力：
8、 后阻力明顯↑
毛細(xì)血管血壓： ↑
毛細(xì)血管床容量： ↑
組織灌流狀態(tài)： 灌而少流，灌大于流，微循環(huán)淤血，組織灌流量嚴(yán)重↓，缺氧更嚴(yán)重。
臨床特點： 血壓和脈壓差進(jìn)行性下降。（此是最主要的臨床表現(xiàn)）
患者脈搏細(xì)速，靜脈萎陷，皮膚黏膜出現(xiàn)花斑或發(fā)紺，表情淡漠甚至昏迷，少尿甚至無尿。
休克不可逆期的微循環(huán)變化和臨床特點
休克不可逆期
微血管舒縮狀態(tài)： 微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張，毛細(xì)血管大量開放。
毛細(xì)血管阻力： 明顯↓，血管對活性藥失去反應(yīng)。
毛細(xì)血管血壓：
9、 ↓↓
毛細(xì)血管床容量： ↑
組織灌流狀態(tài)： 微血栓形成或出血，血流停止，出現(xiàn)不灌不流狀態(tài)，組織不能進(jìn)行物質(zhì)交換。
臨床特點： 循環(huán)衰竭（進(jìn)行性頑固性低血壓）、并發(fā)DIC、重要器官功能衰竭。
6.正確判斷患者是否休克及其程度應(yīng)該注意哪些方面？舉例說明。
答：正確判斷患者是否休克及其程度應(yīng)該注意：除觀察血壓有無下降和脈壓差有無減小以外，還必須結(jié)合病人具體病情，如膚色有無蒼白、脈率有無加快、呼吸有無加快、表情有無淡漠，尿量有無減少等進(jìn)行綜合分析。
7.請敘述休克代償期、失代償期和不可逆期的微循環(huán)改變的主要原因。
答：①代償期：微循
10、環(huán)改變的主要原因是由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮和縮血管物質(zhì)增多。
②失代償期：微循環(huán)改變的主要原因是由于組織長時間缺氧、酸中毒和擴(kuò)血管物質(zhì)增多。
③不可逆期：微循環(huán)改變的主要原因是由于血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降，DIC形成以及重要器官功能衰竭。
8.何謂心源性休克？休克并發(fā)心力衰竭的機(jī)制主要有哪些？休克并發(fā)DIC的機(jī)制主要有哪些？
答：心源性休克是指由于心泵功能障礙，心排出量急劇減少，有效循環(huán)血量和微循環(huán)灌流量顯著下降所引起的休克。（通常見于大面積心肌梗塞時，左心室梗塞面積達(dá)40%以上即可致心源性休克。）
休克并發(fā)心力衰竭的機(jī)制主要有：
休克時，交感神經(jīng)興奮心肌收縮力加強(qiáng)使心肌耗
11、氧增加，心率加快心室舒張期縮短使冠狀動脈的灌流時間減少，舒張壓下降使冠狀動脈的灌流量減少，結(jié)果都加重心肌缺血缺氧。
②休克時常出現(xiàn)代謝性酸中毒和高鉀血癥使心肌收縮力減弱、心律失常、心輸出量減少。
③心肌抑制因子的抑制作用。
④休克并發(fā)DIC加重心功能障礙。
⑤內(nèi)毒素對心肌細(xì)胞的損傷。
休克患者發(fā)生DIC的機(jī)制主要有：①血液流變學(xué)變化；②凝血系統(tǒng)（尤其是外源性）的激活；③促凝物質(zhì)增多；④TXA2（血栓素A2）- PGI2(前列腺素I2)平衡失調(diào)；⑤單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能下降。
9.為什么用動脈血壓高低判斷休克及其程度有一定的局限性？請舉2例說明。
答：因為休克不一定均有明顯的血
12、壓下降。例如有些患者原來基礎(chǔ)血壓很高（高血壓），當(dāng)其處于休克狀態(tài)時，血壓值仍可在“正?！狈秶?。又如急性失血病人，一般失血量達(dá)到1500ml時可引起失血性休克，但由于交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺大量分泌，皮膚內(nèi)臟血管收縮，外周阻力增加，血壓仍可維持正常，甚至高出正常，易給人以假象，以至忽略病情，此時若憑血壓判斷休克，不僅不能表示休克程度，而且有失去搶救時機(jī)的可能。所以，用動脈血壓高低判斷休克及其程度有一定的局限性。
10.何謂多器官功能障礙綜合征？何謂多（系統(tǒng)）器官衰竭？失血性休克早期，最易受損的器官是哪一個？呼吸性堿中毒一般發(fā)生在休克的哪一期？休克患者若發(fā)生電解質(zhì)紊亂，通常表現(xiàn)為哪一種？
答
13、：多器官功能障礙綜合征是指在嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷、感染和其他原因引起的休克過程中或在休克復(fù)蘇后，短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上原無病理關(guān)聯(lián)的器官功能損害的臨床綜合征。
多系統(tǒng)器官衰竭是指多器官功能障礙綜合征患者的器官損害已達(dá)到器官和系統(tǒng)功能衰竭的程度。
失血性休克早期，最易受損的器官是腎。
呼吸性堿中毒一般發(fā)生在休克早期。
休克患者若發(fā)生電解質(zhì)紊亂，通常表現(xiàn)為高鉀血癥。
11.休克時酸中毒對機(jī)體的影響有哪些？
答：休克時酸中毒對機(jī)體的影響有①使氧離曲線右移；②損傷血管內(nèi)皮，促使DIC發(fā)生；③使血鉀升高；④使心肌收縮力下降；⑤血管平滑肌對CA反應(yīng)性降低，血壓不易回升。
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14、2.休克的治療和護(hù)理原則及其主要觀察點有哪些？
答：⑴消除引起休克的原始病因，積極治療造成休克的原發(fā)疾病。保持呼吸道通暢、正確的體位和正常的體溫等。
⑵除心源性休克之外，補(bǔ)充血容量是提高心排出量、增加有效循環(huán)血量和微循環(huán)灌流量的根本措施。但必須注意觀察以下幾點：
①必須動態(tài)觀察脈搏和血壓、神志狀態(tài)、皮膚溫度和色澤、靜脈充盈程度、尿量等。
②及時調(diào)整輸液量和輸液速度，有條件時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)和肺動脈楔壓(PAWP)。
CVP和PAWP超過正常(CVP>12cmH2O，1.18kPa；PAWP>10mmHg，1.33kPa)，說明補(bǔ)液過多；反之，說明血容量不足，可以繼續(xù)補(bǔ)液。
CVP反映進(jìn)入右心的血量和功能，而PAWP則反映進(jìn)入左心的血量和左心功能。PAWP的測定比較難，要用心導(dǎo)管(Swan-Ganz Catheter)經(jīng)腔靜脈插人，隨血流楔入肺動脈處方可測定。
③補(bǔ)充血容量時，還應(yīng)考慮到糾正血液流變學(xué)的障礙，根據(jù)血細(xì)胞壓積決定輸血和輸液的比例，正確選擇全血、膠體或晶體溶液，使細(xì)胞壓積控制在35％～40％的范圍內(nèi)。
⑶糾正酸中毒。
⑷合理使用血管活性藥物。
⑸改善心功能。
⑹其他相應(yīng)的輔助治療和護(hù)理。
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參考分析#
病理學(xué)--第十二章休克(思考題及其參考答案) 借鑒內(nèi)容
