PICC 導(dǎo)管異位的預(yù)防及處理技巧ppt課件

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1、,報告小標(biāo)題,競聘崗位：aaa 競聘人：bbb,PICC導(dǎo)管異位的 預(yù)防及處理技巧,1,2,3,4,5,6,研討內(nèi)容,4,定 義,導(dǎo)管異位：導(dǎo)管末端位于上腔靜脈以外的任何部位。 導(dǎo)管異位-可引起其他并發(fā)癥的發(fā)生，若異位無法糾正，常被迫拔管導(dǎo)致治療中斷。,是置管過程中發(fā)生率較高的并發(fā)癥 ，其發(fā)生率為 10%60%,最 佳 位 置,PICC尖端應(yīng)在SVC的下1/3處，臨近SVC與右心房的連接處為最佳。 為什么？ SVC接受來自身體左右側(cè)的血液，溶液得到的充分稀釋。 導(dǎo)管尖端可以自由漂浮，降低血栓形成的風(fēng)險。,是指穿刺成功后，X檢查 PICC頭端在SVC以外的位置,穿刺成功,首次X線檢查導(dǎo)管 頭端在

2、SVC;但是在留管期間 導(dǎo)管頭端移行至SVC以外位置,原發(fā)異位,繼發(fā)異位,類 型,2,導(dǎo)管異位的X線表現(xiàn)： 走形異常：PICC管未經(jīng)正常的路徑走行 位點異常：PICC導(dǎo)管雖按正常的路徑走行，但是其末端未能置于正常區(qū)域內(nèi)。 可發(fā)生在頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈（返折）、腋靜脈（返折）、胸廓內(nèi)靜脈、胸外側(cè)靜脈 、奇靜脈、右心房或右心室等部位,異位的臨床表現(xiàn),送管困難,阻力回彈,無法抽到回血,回血不暢,自動回血,耳朵聽到水泡聲,導(dǎo)管位置的重要性,血栓的風(fēng)險 內(nèi)膜損傷風(fēng)險 纖維蛋白鞘風(fēng)險 堵管的風(fēng)險 導(dǎo)管異位的風(fēng)險,心律失常的風(fēng)險 三尖瓣損傷的風(fēng)險 心房血栓的風(fēng)險,導(dǎo)管過短,導(dǎo)管過長,PICC尖端異

3、位影響,導(dǎo)管過長，其頭端異位進入心臟，可能引起心律失常，嚴(yán)重者可能 引起心臟穿孔，導(dǎo)致患者死亡,PICC末端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈等，50確診有靜脈血栓,在調(diào)整導(dǎo)管位置時，增加導(dǎo)管污染的機會，可能引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染、機械性靜脈炎、滲血及血栓形成、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率,PICC位置正確與否對患者的治療及安全起著重要作用,10,PICC導(dǎo)管置入后的定位標(biāo)準(zhǔn),1. X線攝片-定位是PICC置管后頭端定位的金標(biāo)準(zhǔn)。 2.心房內(nèi)心電圖導(dǎo)引定位 -是 PICC導(dǎo)管頭端定位新的準(zhǔn)確實時標(biāo)準(zhǔn)方法。 3.其他定位法 X線透視、多普勒超聲檢查、X線斷層攝影（CT）、核磁共振檢查(MRI)、靜脈造影

4、、數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）等技術(shù)均可進行 PICC 導(dǎo)管定位。,11,心房內(nèi)心電導(dǎo)引技術(shù),借通用心電連接器 ，與心電監(jiān)護儀相連接，通過觀察右心房內(nèi) P 波的變化，能準(zhǔn)確即時地調(diào)整和定位導(dǎo)管頭端。當(dāng)心電監(jiān)護儀上顯示P波明顯抬高，提示導(dǎo)管頭端進入或在右心房前 ，后退導(dǎo)管直至 P 波正常后，提示導(dǎo)管到達上腔靜脈，再后退 23 cm 即為導(dǎo)管最佳的定位位置。,Cavoatrial Junction-CAJ,上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點 只有上腔靜脈與右心房的交界點稱為CAJ CAJ 標(biāo)志著上腔靜脈的終點 右心緣膨起的部分作為CAJ的標(biāo)志不可靠 氣管隆突作為CAJ定位時的參考比較可靠,導(dǎo)管頭端的

5、理想位置,SVC, Cavoartial Junction ，略低于氣管隆突，高于心影輪廓 氣管隆突下方1-1.5椎體,British Journal of Anaesthesia,96 (3): 33540 (2006),SVC,SVC的平均長度大約為6.51.1（4.1-9.1）cm 在身高、年齡、體重這幾個因素中，SVC的長度與身高有關(guān)，與年齡、體重的關(guān)系沒有統(tǒng)計學(xué)意義 SVC 越長，相對于胸椎來看，所有的替代標(biāo)記物就越往下，如CAJ，氣管隆突，右心緣，右側(cè)主支氣管,J Vasc Interv Radiol 2008; 19:359 365,正位胸片上的常用標(biāo)記,(1) 鎖骨 (2) 肋

6、骨 (3) 主動脈球 (4) 右心房 (5) 右心室 (6) 左心室 (7) 左心房 (8) 隆突 (9) 右主支氣管 (10) 左主支氣管 (11) 橫膈 (12) 氣管 (13) 肺,氣管隆突- 做為標(biāo)記更方便,右側(cè)入路PICC導(dǎo)管的頭端位置,經(jīng)右側(cè)置入的PICC導(dǎo)管， 導(dǎo)管容易達到與上腔靜脈平行,左側(cè)入路PICC導(dǎo)管的頭端位置,經(jīng)左側(cè)置入的PICC導(dǎo)管，如果導(dǎo)管太短，頭端容易抵著SVC的外側(cè)壁， 所以，應(yīng)該留有足夠的長度,PICC導(dǎo)管頭端位置異常,左側(cè)置入的PICC,導(dǎo)管頭端異位，進入同側(cè)的頸內(nèi)靜脈,PICC導(dǎo)管頭端位置異常,左側(cè)置入的PICC導(dǎo)管，頭端進入對側(cè)的鎖骨下靜脈,PICC導(dǎo)管

7、頭端位置異常,PICC導(dǎo)管頭端進入內(nèi)乳靜脈,PICC導(dǎo)管頭端位置異常,PICC導(dǎo)管頭端進入奇靜脈,腰升靜脈,奇靜脈,半奇靜脈,奇靜脈異位：起于右腰升靜脈，沿食管的后方、胸主動脈的右側(cè)上行，至第4胸椎體高度，向前勾繞右肺根上方，注入上腔靜脈。奇靜脈是溝通上、下腔靜脈系的重要途徑之一。,左側(cè)永存上腔靜脈畸形,左側(cè)永存上腔靜脈畸形,雙側(cè)上腔靜脈畸形,左側(cè)入路PICC 置入 雙側(cè)上腔靜脈畸形 PICC位于左上腔靜脈,與血管有關(guān),與穿刺部位有關(guān),與患者有關(guān),與操作者有關(guān),M1,M2,M4,M3,導(dǎo)管尖端異位的原因分析,與血管有關(guān),血管選擇 選擇不同的血管，導(dǎo)管異位率不同 血管解剖變異或畸形,頭靜脈正中靜

8、脈貴要靜脈,與穿刺部位有關(guān),導(dǎo)管異位率：肘部上臂,與患者有關(guān),患者體位 仰臥位時病人上肢與軀干未成 患者生理因素 血管不清楚、 塌陷干癟、 硬化、管腔狹窄、畸形 患者心理因素 恐懼、焦慮,與操作者有關(guān),血管解剖知識 外測量誤差（ 體外測量的長度永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致 ） 置管經(jīng)驗,預(yù)防措施,患者,血管,操作者,血管選擇,末選頭靜脈,首選貴要靜脈,次選肘正中靜脈,患者,健康教育 交待注意事項 -以消除患者的焦慮和恐懼，獲得患者的積極配合 利于置管的順利進行.,操作者,專業(yè)化 (理論基礎(chǔ)+臨床置管經(jīng)驗 ) PICC資質(zhì)認(rèn)證合格證書,返回,35,PICC 導(dǎo)管異位的預(yù)防 基礎(chǔ)預(yù)防 1.操

9、作前做好溝通，消除患者的緊張情緒并取合適的體位。 2.首選貴要靜脈置管，盡可能選擇右上肢置管，除非右上肢存在血管畸形、疤痕或狹窄，或有手術(shù)、外傷或放療史 ，有靜脈置管史等。 3.導(dǎo)管置入時，動作必須輕柔、勻速、緩 慢 ，遇阻力時切勿強行送管，可適當(dāng)退管后，調(diào)整導(dǎo)管角度及上臂位置后再送管。,36,導(dǎo)管誤入頭臂靜脈、右心房或右心室的預(yù)防,準(zhǔn)確地進行導(dǎo)管預(yù)置長度的體表外測量是預(yù)防導(dǎo)管誤入頭臂靜脈、右心房或右心室的有效措施 。 主要測量方法：,1.L測量法 2.一字法,了解PICC測量原理走行靜脈的解剖,起點：鎖骨下靜脈與頭臂干匯合點何方,頭臂靜脈長度： 右2-3cm，左4-6cm,上腔靜脈長度：4-

10、7cm,38,導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的預(yù)防,偏頭法 當(dāng)導(dǎo)管頭端到達肩部后，助手協(xié)助患者將下頜靠近穿刺側(cè)肩部，防止導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈，繼續(xù)送管至測量長度。,39,導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的預(yù)防,指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法: （簡稱指壓法 ），即當(dāng)導(dǎo)送至 2530cm（到達鎖骨下靜脈中段）時 ，助手在同側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)處，以指并攏向內(nèi)下方用力按壓頸內(nèi)靜脈，防止導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈。 指壓法可使頸內(nèi)靜脈受壓變癟 ，能防止導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈。,40,導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的預(yù)防,超聲探頭按壓阻斷法：原理與指壓阻斷法一致,通過改變穿刺側(cè)上肢角度 ，明顯降低腋靜脈異位的發(fā)生率,置管中采取當(dāng)導(dǎo)管頭端到達腋靜脈時，協(xié)助患者將穿刺側(cè)上肢向

11、頭部靠攏，與頭部形成 20 -30度，當(dāng)夾角30，腋靜脈略高于鎖骨下靜脈 ，并與頸內(nèi)靜脈形成很小的夾角,導(dǎo)管不易進入頸內(nèi)靜脈，也不易發(fā)生鎖骨下靜脈、腋靜脈返折,選擇貴要靜脈穿刺置管可以降低腋靜脈異位的發(fā)生率,腋靜脈異位（反折 ）的預(yù)防,鎖骨下靜脈異位（反折）的預(yù)防,因此，置管前必須認(rèn)真評估 避開以上高危因素。,異位多表現(xiàn)為導(dǎo)管在鎖骨下靜脈內(nèi)反折或遇到阻力不能繼續(xù)送管,與血管畸形 、疤痕或狹窄 ，鎖骨外傷及鎖骨上、下窩放療史，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管史等有關(guān),PICC導(dǎo)管異位的調(diào)整方法,1,2,3,4,確認(rèn)PICC導(dǎo)管位于上腔靜脈后再撤除導(dǎo)絲， 增加了復(fù)位的成功率，不會增加導(dǎo)管滲漏 阻塞 、靜脈

12、炎的發(fā)生率,導(dǎo)管異位發(fā)生后，應(yīng)根據(jù)異位的情況及時采取科學(xué)的正位方法,禁止盲目的退管與送管,異位處理在置管后 2 h 內(nèi)完成,嚴(yán)格無菌技術(shù)操作原則。先拍X線片定位，后撤除導(dǎo)絲，有利于導(dǎo)管異位時進行調(diào)整，但存在無菌區(qū)被污染 、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出的風(fēng)險,PICC導(dǎo)管異位的調(diào)整方法,導(dǎo)管誤入右心房或右心室、異位于頭臂靜脈,評估導(dǎo)管誤入右心房或右心室的長度、或從頭臂靜脈應(yīng)進入上腔靜脈的差距,常規(guī)消毒,在無菌技術(shù)操作原則下 ，將導(dǎo)管的誤入 部分緩慢退出，或部分推進,重新固定,導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的調(diào)整處理,在無菌技術(shù)操作原則下 ， 將導(dǎo)管拔至腋靜脈 （拔出約15-20cm）,采取舉臂靠頭法，即協(xié)助患者將導(dǎo)管側(cè)上臂向頭部靠攏，與頭部形成 20-30度將導(dǎo)管勻速、緩慢地送至上腔靜脈。,1.舉臂靠頭法：,如果支撐導(dǎo)絲已撤除 ，則由助手用 20 mL 生理鹽水注射器接導(dǎo)管末端進行脈沖式?jīng)_管，以增加導(dǎo)管的硬度，再勻速、緩慢地送管至上腔靜脈。,專業(yè)的人 做專業(yè)的事,專業(yè)的人 做專業(yè)的事,