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1、腹部損傷,衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院外科教研室劉劍,Part1,分類(lèi)與病因,臨床表現(xiàn),診斷,處理,概論（重點(diǎn)）,Part1,丨腹部損傷的分類(lèi),實(shí)質(zhì)臟器損傷：肝、脾、胰腺、腎臟等臟器損傷空腔臟器損傷：胃腸道、膽囊、膽道、膀胱等臟器損傷,案例,丨從車(chē)禍現(xiàn)場(chǎng)到急診科,5,張某，男，34歲，司機(jī)。左上腹部遭撞擊后劇烈疼痛40分鐘。,案例,丨那么，問(wèn)題來(lái)了：,6,怎么辦？首先該做什么？,目前的診斷有哪些？,患者休克的原因是什么？,后續(xù)治療原則是什么？,處理步驟,7,丨分三步：,第一步,丨研判全身傷情，搶救生命,8,詳細(xì)了解受傷過(guò)程+仔細(xì)檢查體征是診斷的主要依據(jù),特別是顱腦損傷和胸部損傷,牢記3個(gè)“同時(shí)”,第一步,丨
2、研判全身傷情，搶救生命,現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)要有大局觀，權(quán)衡輕重緩急、先后順序：,心肺復(fù)蘇壓倒一切，胸外按壓首當(dāng)其沖,迅速控制明顯的外出血，處理氣胸，恢復(fù)血容量，控制休克和嚴(yán)重的顱腦損傷,如無(wú)前兩者，則優(yōu)先診斷、救治腹部損傷。,第一步,丨研判全身傷情，搶救生命,腹部穿透性開(kāi)放損傷與閉合性?xún)?nèi)臟損傷大多需要手術(shù)內(nèi)臟損傷很容易發(fā)生休克，防治休克是治療的重要環(huán)節(jié)。,第一步,丨研判全身傷情，搶救生命,11,詳細(xì)了解受傷過(guò)程+仔細(xì)檢查體征是診斷的主要依據(jù),實(shí)質(zhì)、空腔臟器合并傷前、后位臟器合并傷合并癥狀不明顯的損傷優(yōu)先救治實(shí)質(zhì)臟器損傷,牢記3個(gè)“同時(shí)”,第一步,丨研判全身傷情，搶救生命,12,開(kāi)放性損傷首先判斷是否有
3、穿透?jìng)挥写┩競(jìng)^大多數(shù)有內(nèi)臟損傷；診斷穿透?jìng)麜r(shí)注意4個(gè)“可能”：,那么，閉合性損傷如何評(píng)估傷情？,第二步,丨評(píng)估腹部傷情，重點(diǎn)是有無(wú)內(nèi)臟損傷,13,實(shí)質(zhì)臟器損傷的臨床表現(xiàn)：,丨評(píng)估腹部傷情，重點(diǎn)是有無(wú)內(nèi)臟損傷,14,具體來(lái)講（重點(diǎn)）：,第二步,第二步,丨評(píng)估腹部傷情，重點(diǎn)是有無(wú)內(nèi)臟損傷,15,空腔臟器損傷的臨床表現(xiàn)：,第二步,丨評(píng)估腹部傷情，重點(diǎn)是有無(wú)內(nèi)臟損傷,16,具體來(lái)講（重點(diǎn)）：,第三步,丨探查手術(shù),現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟自傷口突出時(shí)，怎么辦？到達(dá)醫(yī)院后立即手術(shù)嗎？,第三步,丨探查手術(shù),切口如何選擇？擴(kuò)大原傷口還是另取切口？麻醉選擇：氣管插管全麻（效果好、供氧足、防誤吸）打開(kāi)腹腔后處理步驟：及
4、時(shí)止血，探查驗(yàn)傷，縫補(bǔ)切除,第三步,丨探查手術(shù),腹腔內(nèi)沒(méi)有大出血時(shí)探查做到不遺漏，不重復(fù)，一般順序如下：,左顧右盼,捋捋,探底,掀起,探查肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器探查膈肌有無(wú)破損,探查盆腔臟器,探查胃腸道及其系膜從胃開(kāi)始，“順藤摸瓜”,切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，探查胃后壁、胰切開(kāi)后腹膜，探查十二指腸二三四段,第三步,丨探查手術(shù),也可根據(jù)切開(kāi)腹膜后所見(jiàn)決定探查順序：,拓展思考：氣體逸出如何探查得到？,第三步,丨探查手術(shù),按輕重緩急逐一處理：縫縫補(bǔ)補(bǔ)，清清洗洗，放管關(guān)腹,分層縫合關(guān)腹,歸位與沖洗,處理穿破性損傷,腹腔負(fù)壓引流,清除殘留液體和異物,處理出血性損傷,案例,丨從車(chē)禍現(xiàn)場(chǎng)到急診科,22,張某，男，34歲，司
5、機(jī)。左上腹部遭撞擊后劇烈疼痛40分鐘。,案例,丨那么，問(wèn)題來(lái)了：,23,怎么辦？首先該做什么？,目前的診斷有哪些？,患者休克的原因是什么？,后續(xù)治療原則是什么？,24,沒(méi)，那么簡(jiǎn)單！,有時(shí)候危險(xiǎn)就潛藏在細(xì)微處稍有不慎，就會(huì)造成致命的后果,案例,丨深夜的急診科,25,王某，男，29歲。頭皮多處破裂并出血15分鐘。,案例,丨深夜的急診科,26,案例,丨那么，問(wèn)題來(lái)了：,27,患者為什么休克？,患者的診斷？,怎么辦？該如何處理？,我們應(yīng)該吸取什么教訓(xùn)？,丨哪些內(nèi)臟愛(ài)受傷：銳器愛(ài)傷肝，鈍器愛(ài)傷脾,28,為什么受傷的總是它們？,丨暴力和內(nèi)臟的特點(diǎn)決定傷情的特點(diǎn),29,這是由暴力的強(qiáng)度、速度、部位、方向和
6、內(nèi)臟的特點(diǎn)決定的,由此可見(jiàn)：固定臟器并活動(dòng)臟器慘，吃飽比餓著傷得重,丨我們應(yīng)該吸取的教訓(xùn)一：,30,早期就診+腹壁明顯軟組織挫傷=內(nèi)臟損傷？有些復(fù)合傷容易掩蓋內(nèi)臟損傷的病情所以必須做到：,丨我們應(yīng)該吸取的教訓(xùn)二：,31,有以下情況者，應(yīng)考慮內(nèi)臟損傷：,丨什么臟器受到損傷？,先確定是臟器類(lèi)別（空腔？實(shí)質(zhì)？），再考慮具體臟器實(shí)質(zhì)臟器損傷突出表現(xiàn)為失血，空腔臟器損傷突出表現(xiàn)為腹膜炎,Part1,丨診斷：診斷有困難怎么辦？,診斷困難時(shí)辦法有3：,丨診斷有困難怎么辦？：第1寶：輔助檢查,舉例：診斷性腹腔穿刺術(shù)（陽(yáng)性率90%）,丨診斷有困難怎么辦？：第1寶輔助檢查,舉例：診斷性腹腔穿刺術(shù)（陽(yáng)性率90%）,
7、丨診斷有困難怎么辦？：第1寶輔助檢查,舉例：診斷性腹腔灌洗術(shù)經(jīng)腹腔穿刺術(shù)置入的塑料管向腹腔內(nèi)注入500-1000ml生理鹽水借助虹吸作用使腹灌洗液流回輸液瓶中并做相關(guān)檢查符合以下任何一項(xiàng)者即為陽(yáng)性：,丨診斷有困難怎么辦？：第1寶輔助檢查,輔助檢查舉例：X線(xiàn)檢查（酌情檢查）,丨診斷有困難怎么辦？：第1寶輔助檢查,輔助檢查舉例：B超、CT等,丨診斷有困難怎么辦？：第2寶嚴(yán)密觀察,測(cè)脈搏、呼吸、血壓,檢測(cè)血常規(guī)，主要注意血紅蛋白、紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞的變化,檢查腹部體征，注意腹膜刺激證的范圍及程度,腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù),丨診斷有困難怎么辦？：第2寶嚴(yán)密觀察,嚴(yán)密觀察期間應(yīng)做到：3禁3要,丨診斷有
8、困難怎么辦？：第3寶剖腹探查,嚴(yán)密觀察期間有以下情況者行剖腹探查：,LORE,LORE,LORE,LORE,LORE,5,Part2,特征,處理,腹部創(chuàng)傷舉例,Part2,丨脾臟創(chuàng)傷,44,關(guān)于脾破裂的特征，你應(yīng)該知道：,脾很脆弱,腹部?jī)?nèi)臟中最易受損特別是閉合性損傷,大出血的類(lèi)型,真性破裂：被膜+實(shí)質(zhì)破裂臨床占85%,3種類(lèi)型,被膜下、中央型、真性破裂。脾上極和膈面破裂多見(jiàn),脾蒂撕裂：迅速發(fā)生休克甚至來(lái)不及搶救,Part2,丨脾破裂,處理原則：以止血為重點(diǎn)，救命第一，保脾第二,Part2,丨肝臟創(chuàng)傷,特征與處理：,Part2,丨胰腺創(chuàng)傷,特征與處理：,鈍性傷：臨床表現(xiàn)可不明顯破損或斷裂：腹痛肩痛，肌緊張，腹膜刺激征陽(yáng)性出血不多，可形成胰腺假性囊腫B超、CT有助診斷,臨床特征,清障：清除血腫，切開(kāi)韌帶，探明傷情挫傷引流即可體部分破裂、胰管未斷：褥式縫合體頸尾部嚴(yán)重?cái)嗔眩航丝p合遠(yuǎn)端切除頭部嚴(yán)重傷：結(jié)扎、封閉、吻合,處理細(xì)節(jié),謝謝聆聽(tīng),歡迎指正,
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