《外科圍手術期靜脈血栓預防課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《外科圍手術期靜脈血栓預防課件（59頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、外科手術病人 靜脈血栓事件（VTE）預防,VTE與外科手術,VTE是住院病人中常見而可預防的死亡原因。 美國每年VTE相關死亡15萬20萬，其中1/3發(fā)生于外科手術后 報道ICU 56例PE，住院死亡率14%。所有死亡者均為近期術后，75%臥床。,外科手術病人VTE預防,預防方法 風險評估 VTE風險評估 Rogers Score Caprini Score 出血風險評估 依據(jù)VTE和出血風險選擇VTE預防方法,外科預防血栓方法的 安全性和有效性,機械 彈力襪 elastic stockings (ES), 間歇性空氣動力擠壓裝置 Intermittent pneumatic compress
2、ion (IPC) devices, 下腔靜脈濾器 inferior vena cava (IVC) filters, 靜脈加壓超聲成像 Venous compression ultras onography (VCU ) 藥物 普通肝素 (LDUH), 低分子肝素 (LMWH), 磺達肝葵鈉 fondaparinux, 阿司匹林 aspirin,彈力襪,醫(yī)用循序減壓彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐漸遞減。 根據(jù)病變部位選擇彈力襪的長度： 中統(tǒng)襪（膝下 長統(tǒng)襪（及大腿） 連褲襪（及腰部）,彈力襪,彈力襪分為以下幾級壓力 一級低壓預防保健型（1520mmHg）：適用于靜脈曲張、血栓
3、高發(fā)人群的保健預防； 一級中壓初期治療型（2030mmHg）：適用于靜脈曲張初期患者； 二級高壓中度治療型（3040mmHg）：適用于下肢已經(jīng)有明顯的靜脈曲張并伴有腿部不適感的患者，靜脈炎、懷孕期間嚴重靜脈曲張、靜脈曲張手術后患者、深靜脈血栓形成后綜合癥患者； 三級高壓重度治療型（4050mmHg）：適用于下肢高度腫脹、潰瘍、皮膚變黑變硬、高度淋巴水腫、整形抽脂術后恢復期等患者。,間歇性空氣動力擠壓裝置 (IPC devices ),下腔靜脈濾器 (IVC) filters,外科預防血栓方法的 安全性和有效性,ES vs 不預防 8個較早的小樣本外科病人的研究結果匯總：ES 可使DVT (包括
4、遠端和無癥狀DVT)風險降低65%。 另一項薈萃分析：降低所有DVT風險同上；但對近端DVT和PE的作用不確定；長筒ES皮膚并發(fā)癥增加4倍 (5.1% vs 1.3%)。 長筒ES vs 短筒ES：降低近端DVT風險31%，絕對數(shù)降低2.5個百分點；皮膚并發(fā)癥3.9%。,外科預防血栓方法的 安全性和有效性,IPC vs 不預防 7個包含多種外科手術病人研究的薈萃分析： IPC 降低 DVT (包括無癥狀和遠端DVT)風險60%； 降低近端DVT風險50%； 但對PE的作用不定。,外科預防血栓方法的 安全性和有效性,低劑量普通肝素 vs 不預防 對69個RCT薈萃分析發(fā)現(xiàn)預防性LDUH ： 降低
5、全因死亡18%； 降低致命性PE47%； 降低非致命性PE41%； 增加非致命性大出血57%。,外科預防血栓方法的 安全性和有效性,低分子肝素 vs 不預防 8個普外科研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)LMWH: 降低臨床PE和VTE至70%； 可能降低全因死亡風險； 大出血或傷口出血風險增加1倍。 近期對包括胃腸、婦產(chǎn)科、泌尿外科和胸外科手術研究的薈萃分析結果與上相似。,外科預防血栓方法的 安全性和有效性,低分子肝素 vs 低劑量普通肝素 51個RCTs（包含48000普外或腹部外科病人）薈萃分析 LMWH VTE風險下降30%（嚴格雙盲對照研究未見明顯差異） LMWH vs LDUH對臨床PE、全因死亡、
6、大出血、傷口血腫無明顯差異。,外科預防血栓方法的 安全性和有效性,Extended- vs Limited-Duration LMWH VTE高風險至少持續(xù)術后12周 英國報道外科術后712周，VTE風險仍為未手術者的1050倍。 另一項研究：術后發(fā)生VTE時間平均為65天。,外科預防血栓方法的 安全性和有效性,Extended- vs Limited-Duration LMWH 3個匯總分析： 長程LMWH降低DVT風險至少50%； 其中2個發(fā)現(xiàn)近端DVT風險降低75%； 其他指標（包括出血和死亡）無差異。 近年一項多中心、隨機雙盲、對照研究比較術后1周和4周LMWH作用 抗凝4周復合終點風
7、險下降24%； 近端DVT風險下降88%； 癥狀性、非致命性VTE及大出血無差異,外科預防血栓方法的 安全性和有效性,Fondaparinux vs LMWH 腹部手術研究Fondaparinux 降低DVT風險25%； 致命性PE和非致命癥狀性VTE無差異； 可能增加出血但致命性出血和因出血二次手術風險無差異。 髖、膝關節(jié)置換、盆腔骨折手術Fondaparinux 不降低VTE風險； 大出血增加。,外科預防血栓方法的 安全性和有效性,Aspirin (160 mg) vs 無預防 對于大多數(shù)外科病人，阿司匹林不應作為藥物預防VTE的方法。 AT9推薦小劑量阿司匹林只是作為LDUH和LMWH有
8、禁忌的患者。,外科預防血栓方法的 安全性和有效性,IVC 濾器 vs No IVC 濾器 短期：IVC濾器可降低PE風險 長期：并發(fā)癥常見，獲益不明確 可回收濾器可降低長期并發(fā)癥，但長回收失敗。,外科預防血栓方法的 安全性和有效性,IVC 濾器 vs No IVC 濾器 明確的、癥狀性、近端DVT病人植入IVE濾器vs無濾器，高質(zhì)量RCT研究，結果： 植入濾器12天，PE風險降低78%； 2年結果：DVT風險增加87%，不能確定對PE的益處； 8年結果：PE絕對數(shù)下降9%，但DVT絕對數(shù)增加10%。 回顧性分析結果： 死亡或嚴重致殘風險植入組是未植入組的2.5倍。,外科手術病人VTE預防,預防
9、方法 風險評估 VTE風險評估 Rogers Score Caprini Score 出血風險評估 依據(jù)VTE和出血風險選擇VTE預防方法,VTE風險分層,Rogers Score Caprini Score,VTE風險分層 普外、腹部-盆腔、減肥、血管、整形和重建手術,VTE風險分層 普外、腹部-盆腔、減肥、血管、整形和重建手術,其他外科手術人群的風險分類 很低危 大多數(shù)門診或當天出院的手術 低危 非惡性疾病的脊柱手術 中度危險 婦產(chǎn)科非癌癥手術、心臟手術、大多數(shù)胸科手術、惡性疾病的脊柱手術 高危 減肥手術、婦產(chǎn)科癌癥手術、肺切除手術、開顱、腦外傷、脊髓損傷、其他大創(chuàng)傷,手術病人風險評估模式
10、： Rogers score,術型 Respiratory and hernic 9分 胸腹動脈瘤、栓子/血栓切除術、靜脈重建、血管內(nèi)膜修復 7分 動脈瘤、口腔、腭、胃、腸 4分 皮膚 3分 疝 2分,手術病人風險評估模式： Rogers score,美國麻醉協(xié)會生理狀態(tài)分類 3、4或5 2分 2 1分 女性 1分 Work RVU (relative value unit) 17 3分 10-17 2分,手術病人風險評估模式： Rogers score,每項2分情況 癌癥擴散 惡性腫瘤術后30天內(nèi)化療 圍手術期血清鈉145 mmol/L 術前72h輸紅細胞4單位 通氣依賴,手術病人風險評估模
11、式： Rogers score,每項1分情況 傷口等級 (清潔/感染) 圍手術期紅細胞比容水平 38% 圍手術期膽紅素水平 1.0 mg/dL 呼吸困難 白蛋白水平 3.5 mg/dL 急診,手術病人風險評估模式： Caprini 積分,Caprini 積分=1,41-60歲 小手術 BMI . 25 kg/m 2 下肢浮腫 靜脈曲張 妊娠或產(chǎn)褥期 無法解釋或反復自發(fā)流產(chǎn) 口服避孕藥或激素替代治療,毒血癥 (1 mo) 嚴重的肺部疾病包括肺炎 (1 mo) 肺功能異常 急性心肌梗死 充血性心衰 (1 mo) 直腸炎病史 臥床內(nèi)科病人,Caprini 積分=2,61-74歲 關節(jié)鏡手術 較大的開
12、放性手術 (45 min) 腹腔鏡手術( 45 min) 惡性疾病 限制臥床 (72 h) 石膏固定 中心靜脈置管,Caprini 積分=3,75歲 VTE病史 VTE家族史 因子 V Leiden 凝血酶原 20210A 紅斑狼瘡抗凝劑 抗心脂質(zhì)抗體 血清同型半胱氨酸升高 肝素誘導的血小板減少性紫癜 其他先天性或獲得性血栓形成傾向,Caprini 積分=5,中風(1 mo) 擇期關節(jié)成形術 股、盆腔、或腿骨折 急性脊髓損傷(1 mo),大出血危險因素,一般風險 活動性出血 原有大出血 已知未控制的出血疾病 嚴重的肝腎功能衰竭 血小板減少性紫癜 急性中風 未控制的高血壓 4-12小時內(nèi)腰穿、硬
13、膜外、或脊髓麻醉 合并使用抗凝、抗血小板或溶栓藥物,大出血危險因素,手術過程特殊風險 腹部手術 男性、圍手術期血紅蛋白13 g/dL、惡性腫瘤和復雜手術（2次或多次手術、分離困難 、聯(lián)合手術） 胰十二指腸切除術 感染、胰漏 肝切除 肝段數(shù)、合并肝外器官切除、原發(fā)性肝癌、術前低血紅蛋白和血小板計數(shù) 心臟手術 服用阿司匹林 術前3天服用氯吡格雷 BMI 25 kg/m 2、非擇期手術 老年、腎功能不全、非冠脈搭橋、體外循環(huán)時間長 胸外手術 大范圍肺切除,外科手術病人VTE預防,預防方法 風險評估 VTE風險評估 Rogers Score Caprini Score 出血風險評估 依據(jù)VTE和出血風
14、險選擇VTE預防方法,針對不同風險分層人群預防血栓的建議,腹部盆腔手術,VTE風險很低 (0.5%;Rogers score 7; Caprini score, 0)： 無需特別藥物預防 (Grade 1B)或機械預防 (Grade 2C) VTE低危 (1.5%; Rogers score, 7-10; Caprini score, 1-2)： 機械預防，最好IPC,優(yōu)于不預防 (Grade 2C) .,腹部盆腔手術,VTE中度風險 (3.0%;Rogers score,10; Caprini score, 3-4) 、無出血高度風險： LMWH (Grade 2B ), LDUH (Gra
15、de 2B) , 或機械預防、最好IPC (Grade 2C) 優(yōu)于不預防 VTE中度風險 (3.0%;Rogers score,10; Caprini score, 3-4) 、有出血高度風險： 機械預防、最好IPC 優(yōu)于不預防 (Grade 2C),腹部盆腔手術,VTE高度風險 ( 6.0%;Caprini score, 5)、無大出血高度風險： LMWH (Grade 1B)或 LDUH (Grade 1B) 加用機械預防，ES或IPC (Grade 2C) VTE高度風險、無大出血高度風險、癌癥患者： 長程LMWH預防 (4 weeks)(Grade 1B),腹部盆腔手術,VTE高危、
16、大出血高危： 機械預防、最好是IPC，直到出血風險消失后開始藥物預防 (Grade 2C) VTE高危 (6%; Caprini score, 5)、 LMWH和LDUH禁忌、非出血高危： 低劑量阿司匹林 (Grade 2C) , 磺達肝葵鈉 (Grade 2C) , 或機械預防、最好IPC(Grade 2C),腹部盆腔手術,不建議使用下腔靜脈濾器作為原發(fā)性VTE預防 (Grade 2C) 不建議定期檢查VCU (Grade 2C),胸外科手術,VTE中度風險、非圍手術期出血高度風險： LDUH (Grade 2B)；LMWH (Grade 2B) 或機械預防、最好用IPC (Grade 2C
17、) VTE高度風險、非圍手術期出血高度風險： LDUH (Grade 1B) 或LMWH (Grade 1B) 再聯(lián)用機械預防、最好用 IPC(Grade 2C) 大出血高度風險： 機械預防、最好用IPC, 直到出血風險消失，開始藥物預防 (Grade 2C),開顱手術,機械預防、最好用IPC優(yōu)于不預防 (Grade 2C)或藥物預防 (Grade 2C) . VTE很高危（即惡性疾病開顱手術）： 如果止血良好、出血風險下降，建議機械預防再加上藥物預防 (Grade 2C),脊柱手術,建議機械預防、最好用IPC，優(yōu)于不預防 (Grade 2C) 、LDUF(Grade 2C)、或LMWH(Gr
18、ade 2C). VTE很高危 (包括惡性疾病或聯(lián)合前-后徑路手術)： 如果止血良好、出血風險下降，建議機械預防再加上藥物預防 (Grade 2C),嚴重外傷,建議運用LDUH (Grade 2C)；LMWH (Grade 2C)或機械預防、最好用IPC (Grade 2C) VTE高危 (包括急性脊髓損傷、腦外傷和脊柱外傷手術)： 建議聯(lián)用機械預防和藥物預防(Grade 2C) （如無下肢創(chuàng)傷）,嚴重外傷,如LMWH和LDUH禁忌： 無下肢創(chuàng)傷：建議機械預防、最好用IPC (Grade 2C) 出血風險消失或禁忌癥消失：建議加用藥物預防 (Grade 2C) 不建議用下腔靜脈濾器作為VTE一
19、級預防 (Grade 2C) . 不建議定期檢查VCU (Grade 2C),非手術病人靜脈血栓預防,包括人群,(1)急診內(nèi)科住院病人 (2) 危重病人 (3)門診接受癌癥治療的癌癥病人 (4) 留置中心靜脈導管的癌癥病人 (5) 慢性臥床病人 (6) 遠途旅行者 (7) 有血栓形成傾向的無癥狀人群,不包括,外傷病人 脊髓損傷 出血性和缺血性中風,內(nèi)科住院病人VTE危險因素 Padua Prediction Score,內(nèi)科住院病人VTE危險因素 Padua Prediction Score,VTE低風險： 4 分（占病人總數(shù)60.3%） VTE發(fā)生率：0.3% VTE高風險： 4 分（占病人
20、總數(shù)39.7%） VTE發(fā)生率：11.0% DVT：6.7%,非致命性PE：3.9%,致命性PE：0.4%.,內(nèi)科住院病人出血危險因素,急診內(nèi)科住院病人,血栓風險增高者： 推薦LMWH、LDUH bid；LDUH tid；或磺達肝葵鈉 (Grade 1B) 血栓低風險者： 推薦不用藥物或機械預防 (Grade 1B) 出血或出血高危者： 推薦不用抗凝劑預防血栓 (Grade 1B).,急診內(nèi)科住院病人,血栓風險增高伴出血或出血高危： 建議用GCS或IPC機械血栓預防方法 (Grade 2C) 出血風險降低后，如VTE風險持續(xù)存在，建議改用藥物血栓預防方法(Grade 2B) 開始血栓預防治療后
21、的時程： 建議不超過病人臥床期或急性期(Grade 2B),危重病人,不建議常規(guī)超聲檢查 (Grade 2C) 建議用LMWH或 LDUH預防血栓優(yōu)于不預防 (Grade 2C) 出血或大出血高危者： 建議用GCS或IPC機械預防血栓方法(Grade 2C) 出血風險降低后，建議改用藥物預防血栓方法(Grade 2C),門診癌癥病人,無其他VTE危險因素： 建議不常規(guī)給予LMWH或LDUH預防治療(Grade 2B) 也不推薦華法林預防治療 (Grade 1B) 有其他VTE危險因素、出血風險低： 建議LMWH或LDUH預防治療(Grade 2B) 中心靜脈置管者： 建議不常規(guī)給予LMWH或LDUH預防治療(Grade 2B) 建議不常規(guī)給予華法林預防治療 (Grade 2C),慢性臥床病人,住家或護理院 建議不常規(guī)給予血栓預防治療 (Grade 2C),長途旅行者,VTE風險增高者（包括既往VTE史、近期手術或創(chuàng)傷、活動性腫瘤、妊娠、口服激素、老年、活動受限、嚴重肥胖、已知血栓傾向）： 建議多走動、腓腸肌活動、靠過道座位 (Grade 2C) 建議GCS（膝以下）(Grade 2C) 其他所有長途旅行者： 不建議使用GCS (Grade 2C) 不建議用阿司匹林或抗凝劑預防血栓,有血栓形成傾向的無癥狀人群,不推薦長期每天使用機械或藥物預防VTE (Grade 1C),
外科圍手術期靜脈血栓預防課件
