第十九章抗心律失常藥課件

第十九章 抗心律失常藥,Heart pump,心臟傳導系統(tǒng)的組成及傳導過程,竇房結,房室結,前結間束,中結間束,后結間束,房間束,房室束 (His束),右束支,Purkinje纖維網(wǎng),左束支,心律失常發(fā)病和治療,心律失常: 心臟沖動形成 沖動傳導發(fā)生,異常,心動節(jié)律和速率的異常,心律失常的分類,緩慢型(60次/分) 竇性心動過緩 傳導阻滯 。,快速型(100次/分） 心動過速 心房纖顫 室性心動過速 心室顫動,第一節(jié) 抗心律失常藥對心肌電生理的 影響與藥物分類,（一）正常心肌電生理,工作細胞:心房肌細胞、心室肌細胞 特殊細胞：竇房結、房室交界、房室束 支（His束）、浦肯野纖維,心肌細胞,一、抗心律失常藥對心肌電生理的影響,1.靜息電位 （resting potential ,RP） 在靜息時，心肌膜電位呈外正內(nèi)負的極化狀態(tài)，所測得的電位差為靜息膜電位。,2.動作電位（action potential, AP） 心肌細胞受到刺激興奮時引起膜去極和復極過程形成的電位稱動作電位。,竇房結,浦肯野纖維,K+,自律性細胞的動作電位,慢反應C：阻Ca2+內(nèi)流或促K+外流,快反應C：阻Na+內(nèi)流或促K+外流,降低最大舒張電位,靜息電位,心肌細胞膜電位,30 0 -70 -90,mv,APD,0相Na+ 內(nèi)流,1相 K+外流,2相K+外流,Ca2+內(nèi)流,3相 K+外流,4相 Ca2+或Na+內(nèi)流,AP,3.有效不應期 ( ERP ) 指從除極開始 膜電位恢復至能對刺激產(chǎn)生可擴布的動作電位的這一段時間。,ERP,4.快反應和慢反應電活動 快反應電活動： 動作電位大，除極速度和傳導速度快。 如：心臟工作細胞和房室傳導系統(tǒng)的細胞。除極由Na+內(nèi)流所致。 慢反應電活動 動作電位小，除極速度和傳導速度慢。 如：竇房結和房室結細胞。除極由Ca2+內(nèi)流所致,5、膜反應性 指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率之間的關系。,（二） 心律失常發(fā)生的電生理學機制,1.沖動形成異常 （1）自律性增高 （2）后除極與觸發(fā)活動 2.沖動傳導異常 （1）單純性傳導障礙 （2）折返激動,1.沖動形成異常,(1)自律性增高 自律細胞自律性增高： 電解質紊亂、缺氧等。 非自律細胞自律性增高：非自律細胞RP減小到-60mV以 下，也會出現(xiàn)異常自律性。,(2) 后除極和觸發(fā)活動 后除極： 在一個AP中，0相后的除極。 后除極的分類: 早后除極 2相或3相中的除極，由Ca2+內(nèi)流增多所引起。 遲后除極 4相中的除極，Ca2+過多誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流所引起。 觸發(fā)活動：由后除極所引起的異常沖動的發(fā)放,mV,t(s),早后除極,mV,t(s),遲后除極,2.沖動傳導異常,(1)單純性傳導障礙 傳導減慢、傳導阻滯、單向傳導阻滯。 (2)折返激動 指沖動經(jīng)傳導通路折回原處而反復運行 折返的機制： 解剖上的環(huán)形通路 發(fā)生單向阻滯,正常沖動傳導,A,B,C,折返激動的形成機制,A,B,C,單向阻滯,（三）抗心律失常藥的基本作用,1.降低自律性： Na+內(nèi)流，Ca2+內(nèi)流，K+外流 2.減少后除極和觸發(fā)活動： Na+內(nèi)流，Ca2+內(nèi)流 3.消除折返 （1）改變傳導性（2）改變ERP和APD 絕對延長ERP： 相對延長ERP： 提高鄰近細胞ERP的均一性：亦可消除折返。,二、 抗心律失常藥的分類,類：鈉通道阻滯藥，又分個三個亞類 IA 適度阻鈉； 奎尼丁 IB 輕度阻鈉； 利多卡因 Ic 重度阻鈉； 氟卡尼 類：受體阻斷藥； 普萘洛爾 類：延長APD的藥物； 胺碘酮 類：鈣通道阻滯藥； 維拉帕米 其他類：腺苷,第二節(jié) 常用抗心律失常藥,治療心律失常的所有藥物， 都可引起心律失常,一、類-鈉通道阻滯藥,(一)A類 奎尼?。≦uinidine）,【作用】降低細胞膜對Na+、K+的通透性。 1.自律性：降低浦肯野纖維、心房肌、心室肌的自 律性 2.傳導： 變單向為雙向傳導阻滯，消除折返。 3.不應期：抑制K+外流，心肌復極過程延長，延長APD及ERP，延長ERP更明顯 4.阻斷外周-受體和抗膽堿作用。,奎尼丁對心室肌動作電位、單極心電圖（中）及ERP、APD影響的模式圖 為正常情況 -為給奎尼丁后情況,奎尼?。≦uinidine）,【用途】廣譜 治療各種快速型心律失常 【不良反應】 1. 消化道癥狀 2. 心血管反應：室性心動過速，室顫“奎尼丁暈厥”。 3. 金雞納反應：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、視力模糊等。 4. 低血壓：阻斷-受體，心肌收縮力。,奎尼丁暈厥的處理,立即行心肺復蘇：人工呼吸、胸外心臟按壓、電除顫等。 靜滴異丙腎上腺素或注射阿托品：使心率增快110bpm 補充碳酸氫鈉或乳酸鈉，促進K+進入細胞,奎尼丁的應用注意事項,收縮壓明顯下降（12kPa）、心率減慢（60bpm）、QRS時限延長25% 50%，均宜停藥觀察。 用本藥復律時病人必須住院。 心衰、血壓過低、嚴重竇房結病變、高度房室結傳導阻滯和妊娠患者禁用 藥物相互作用：與藥酶誘導劑合用時可加速其代謝；與地高辛合用時應減少地高辛的用量；與普萘洛爾、維拉帕米、西米替丁合用時應減少本藥的用量。,普魯卡因胺（Procainamide）,【藥理作用】 對心肌作用與奎尼丁相似；無抗受體作用。 【臨床應用】：主要用于室性心律失常 【不良反應】：較奎尼丁少且輕?？梢鸺t斑狼瘡綜合征。,（二）B類（輕度阻滯鈉通道）,利多卡因 (lidocaine) 【藥理作用】阻滯Na+內(nèi)流、促進K+外流。主要作用于心 室和希-浦系統(tǒng) 1. 自律性： K+外流最大舒張電位自律性 Na+內(nèi)流4相去極斜率-自律性,2. 傳導性： 治療量（幾乎無影響） 高濃度:抑制傳導 3. 相對延長ERP： 3相K+外流復極加快- APD； 2相Na+內(nèi)流 2相平臺期縮短- ERP ERP/ APD比值（相對延長）消除折返,【體內(nèi)過程】首關消除明顯，須靜脈給藥 【臨床應用】 室性心律失常 急性心梗所致室性心律失常（首選）， 【不良反應】 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴重者可驚厥。 2.心臟抑制：過量心率、房室傳導阻滯、低血壓。,苯妥英鈉 phenytoin sodium（大侖丁）,【作用】與利多卡因相似。能與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶。 【應用】 主要用于室性心律失常 強心苷中毒所致室性心律失常（首選） 【不良反應】 靜注過快可引起低血壓、竇性心動過緩 孕婦禁用（致畸）。,又稱慢心律、脈律定 作用與利多卡因似，可口服，作用持續(xù)時間較長。 用于維持利多卡因的療效，對利多卡因無效者可 用美西律。,美西律 （mexiletine）,（三） c類（重度阻滯鈉通道）,普羅帕酮 （propafenone，心律平） 【藥理作用】 1. 浦氏纖維自律性； 2. 心房、心室、浦氏纖維傳導速度； 3. 延長APD和ERP； 4. 受體阻斷作用和鈣通道阻滯,普羅帕酮 propafenone,【體內(nèi)過程】 首關效應明顯。 【臨床應用】 室上性和室性早搏、心動過速。 【不良反應】 消化道反應；嚴重可致傳導阻滯，心衰加重；粒細胞減少，紅斑狼瘡綜合征。,二、類-腎上腺素受體阻斷藥,【藥理作用】 機制：競爭性阻斷受體，心率、房室傳導 抑制Na+內(nèi)流，具有膜穩(wěn)定作用。 1.竇房結、心房和浦氏f自律性，運動和情緒激動時 明顯, 2.房室結、浦氏纖維傳導， 3.房室結ERP。,普萘洛爾 propranolol（心得安）,普萘洛爾 propranolol,【臨床應用】主要用于室上性心律失常 對交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢及嗜鉻細胞瘤等引起的竇性心動過速效果良好 【不良反應】 竇性心動過緩、房室傳導阻滯，并能誘發(fā)心衰和哮喘。長期應用影響脂質代謝和糖代謝。停藥有反跳。,三、類-延長動作電位時程藥,胺碘酮 amiodarone 【藥理作用】 非競爭性阻斷、受體。抑制Na+、 K+、 Ca2+通道 1.竇房結和浦氏纖維自律性； 2.房室結、浦氏纖維傳導速度； 3.顯著APD和ERP； 4.擴張冠狀A，冠脈血流量，心肌耗氧量,胺碘酮 amiodarone,【臨床應用】廣譜 用于房顫、房撲、室上性心動過速效果好。 對室性心動過速，室早亦有效。 【不良反應】與劑量及用藥時間有關 常見竇性心動過緩，房室傳導阻滯。 長期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥消退。 少數(shù)有甲亢或甲低，監(jiān)測血清T3,T4 。 個別有間質性肺炎或肺纖維化，定期測肺功能。,類 鈣通道阻滯藥,維拉帕米 verapamil 【藥理作用】 1.自律性； 2.竇房結、房室結傳導； 3.ERP。,維拉帕米 verapamil,【臨床應用】 陣發(fā)性室上性心動過速（首選藥） 【不良反應】 口服有便秘、腹脹、頭痛、騷癢， 靜脈注射致血壓降低。 、度房室傳導阻滯、心衰及心源性休克者禁用， 老人，心腎功能不良者慎用。,其 他 類 藥,腺苷 adenosine 促進K+外流；增加細胞內(nèi)cGMP。 抑制竇房結、房室結傳導，自律性，房室結ERP 需快速i.v給藥，t1/2約10-20s。 主要用于陣發(fā)性室上性心動過速， 注射過快可致短暫心臟停搏。治療劑量下多有胸悶、呼吸困難。,第三節(jié) 臨床用藥原則 治療目的 恢復或維持竇性節(jié)律 減少或取消異位節(jié)律 控制心室率,遵循原則：,