第十九章抗心律失常藥課件

第十九章 抗心律失常藥,Heart pump,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成及傳導(dǎo)過程,竇房結(jié),房室結(jié),前結(jié)間束,中結(jié)間束,后結(jié)間束,房間束,房室束 (His束),右束支,Purkinje纖維網(wǎng),左束支,心律失常發(fā)病和治療,心律失常: 心臟沖動形成 沖動傳導(dǎo)發(fā)生,異常,心動節(jié)律和速率的異常,心律失常的分類,緩慢型(60次/分) 竇性心動過緩 傳導(dǎo)阻滯 。,快速型(100次/分） 心動過速 心房纖顫 室性心動過速 心室顫動,第一節(jié) 抗心律失常藥對心肌電生理的 影響與藥物分類,（一）正常心肌電生理,工作細(xì)胞:心房肌細(xì)胞、心室肌細(xì)胞 特殊細(xì)胞：竇房結(jié)、房室交界、房室束 支（His束）、浦肯野纖維,心肌細(xì)胞,一、抗心律失常藥對心肌電生理的影響,1.靜息電位 （resting potential ,RP） 在靜息時，心肌膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測得的電位差為靜息膜電位。,2.動作電位（action potential, AP） 心肌細(xì)胞受到刺激興奮時引起膜去極和復(fù)極過程形成的電位稱動作電位。,竇房結(jié),浦肯野纖維,K+,自律性細(xì)胞的動作電位,慢反應(yīng)C：阻Ca2+內(nèi)流或促K+外流,快反應(yīng)C：阻Na+內(nèi)流或促K+外流,降低最大舒張電位,靜息電位,心肌細(xì)胞膜電位,30 0 -70 -90,mv,APD,0相Na+ 內(nèi)流,1相 K+外流,2相K+外流,Ca2+內(nèi)流,3相 K+外流,4相 Ca2+或Na+內(nèi)流,AP,3.有效不應(yīng)期 ( ERP ) 指從除極開始 膜電位恢復(fù)至能對刺激產(chǎn)生可擴(kuò)布的動作電位的這一段時間。,ERP,4.快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動 快反應(yīng)電活動： 動作電位大，除極速度和傳導(dǎo)速度快。 如：心臟工作細(xì)胞和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的細(xì)胞。除極由Na+內(nèi)流所致。 慢反應(yīng)電活動 動作電位小，除極速度和傳導(dǎo)速度慢。 如：竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞。除極由Ca2+內(nèi)流所致,5、膜反應(yīng)性 指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率之間的關(guān)系。,（二） 心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制,1.沖動形成異常 （1）自律性增高 （2）后除極與觸發(fā)活動 2.沖動傳導(dǎo)異常 （1）單純性傳導(dǎo)障礙 （2）折返激動,1.沖動形成異常,(1)自律性增高 自律細(xì)胞自律性增高： 電解質(zhì)紊亂、缺氧等。 非自律細(xì)胞自律性增高：非自律細(xì)胞RP減小到-60mV以 下，也會出現(xiàn)異常自律性。,(2) 后除極和觸發(fā)活動 后除極： 在一個AP中，0相后的除極。 后除極的分類: 早后除極 2相或3相中的除極，由Ca2+內(nèi)流增多所引起。 遲后除極 4相中的除極，Ca2+過多誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流所引起。 觸發(fā)活動：由后除極所引起的異常沖動的發(fā)放,mV,t(s),早后除極,mV,t(s),遲后除極,2.沖動傳導(dǎo)異常,(1)單純性傳導(dǎo)障礙 傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯。 (2)折返激動 指沖動經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運行 折返的機(jī)制： 解剖上的環(huán)形通路 發(fā)生單向阻滯,正常沖動傳導(dǎo),A,B,C,折返激動的形成機(jī)制,A,B,C,單向阻滯,（三）抗心律失常藥的基本作用,1.降低自律性： Na+內(nèi)流，Ca2+內(nèi)流，K+外流 2.減少后除極和觸發(fā)活動： Na+內(nèi)流，Ca2+內(nèi)流 3.消除折返 （1）改變傳導(dǎo)性（2）改變ERP和APD 絕對延長ERP： 相對延長ERP： 提高鄰近細(xì)胞ERP的均一性：亦可消除折返。,二、 抗心律失常藥的分類,類：鈉通道阻滯藥，又分個三個亞類 IA 適度阻鈉； 奎尼丁 IB 輕度阻鈉； 利多卡因 Ic 重度阻鈉； 氟卡尼 類：受體阻斷藥； 普萘洛爾 類：延長APD的藥物； 胺碘酮 類：鈣通道阻滯藥； 維拉帕米 其他類：腺苷,第二節(jié) 常用抗心律失常藥,治療心律失常的所有藥物， 都可引起心律失常,一、類-鈉通道阻滯藥,(一)A類 奎尼丁（Quinidine）,【作用】降低細(xì)胞膜對Na+、K+的通透性。 1.自律性：降低浦肯野纖維、心房肌、心室肌的自 律性 2.傳導(dǎo)： 變單向為雙向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。 3.不應(yīng)期：抑制K+外流，心肌復(fù)極過程延長，延長APD及ERP，延長ERP更明顯 4.阻斷外周-受體和抗膽堿作用。,奎尼丁對心室肌動作電位、單極心電圖（中）及ERP、APD影響的模式圖 為正常情況 -為給奎尼丁后情況,奎尼?。≦uinidine）,【用途】廣譜 治療各種快速型心律失常 【不良反應(yīng)】 1. 消化道癥狀 2. 心血管反應(yīng)：室性心動過速，室顫“奎尼丁暈厥”。 3. 金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、視力模糊等。 4. 低血壓：阻斷-受體，心肌收縮力。,奎尼丁暈厥的處理,立即行心肺復(fù)蘇：人工呼吸、胸外心臟按壓、電除顫等。 靜滴異丙腎上腺素或注射阿托品：使心率增快110bpm 補(bǔ)充碳酸氫鈉或乳酸鈉，促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞,奎尼丁的應(yīng)用注意事項,收縮壓明顯下降（12kPa）、心率減慢（60bpm）、QRS時限延長25% 50%，均宜停藥觀察。 用本藥復(fù)律時病人必須住院。 心衰、血壓過低、嚴(yán)重竇房結(jié)病變、高度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯和妊娠患者禁用 藥物相互作用：與藥酶誘導(dǎo)劑合用時可加速其代謝；與地高辛合用時應(yīng)減少地高辛的用量；與普萘洛爾、維拉帕米、西米替丁合用時應(yīng)減少本藥的用量。,普魯卡因胺（Procainamide）,【藥理作用】 對心肌作用與奎尼丁相似；無抗受體作用。 【臨床應(yīng)用】：主要用于室性心律失常 【不良反應(yīng)】：較奎尼丁少且輕?？梢鸺t斑狼瘡綜合征。,（二）B類（輕度阻滯鈉通道）,利多卡因 (lidocaine) 【藥理作用】阻滯Na+內(nèi)流、促進(jìn)K+外流。主要作用于心 室和希-浦系統(tǒng) 1. 自律性： K+外流最大舒張電位自律性 Na+內(nèi)流4相去極斜率-自律性,2. 傳導(dǎo)性： 治療量（幾乎無影響） 高濃度:抑制傳導(dǎo) 3. 相對延長ERP： 3相K+外流復(fù)極加快- APD； 2相Na+內(nèi)流 2相平臺期縮短- ERP ERP/ APD比值（相對延長）消除折返,【體內(nèi)過程】首關(guān)消除明顯，須靜脈給藥 【臨床應(yīng)用】 室性心律失常 急性心梗所致室性心律失常（首選）， 【不良反應(yīng)】 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)重者可驚厥。 2.心臟抑制：過量心率、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓。,苯妥英鈉 phenytoin sodium（大侖?。?【作用】與利多卡因相似。能與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶。 【應(yīng)用】 主要用于室性心律失常 強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常（首選） 【不良反應(yīng)】 靜注過快可引起低血壓、竇性心動過緩 孕婦禁用（致畸）。,又稱慢心律、脈律定 作用與利多卡因似，可口服，作用持續(xù)時間較長。 用于維持利多卡因的療效，對利多卡因無效者可 用美西律。,美西律 （mexiletine）,（三） c類（重度阻滯鈉通道）,普羅帕酮 （propafenone，心律平） 【藥理作用】 1. 浦氏纖維自律性； 2. 心房、心室、浦氏纖維傳導(dǎo)速度； 3. 延長APD和ERP； 4. 受體阻斷作用和鈣通道阻滯,普羅帕酮 propafenone,【體內(nèi)過程】 首關(guān)效應(yīng)明顯。 【臨床應(yīng)用】 室上性和室性早搏、心動過速。 【不良反應(yīng)】 消化道反應(yīng)；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，心衰加重；粒細(xì)胞減少，紅斑狼瘡綜合征。,二、類-腎上腺素受體阻斷藥,【藥理作用】 機(jī)制：競爭性阻斷受體，心率、房室傳導(dǎo) 抑制Na+內(nèi)流，具有膜穩(wěn)定作用。 1.竇房結(jié)、心房和浦氏f自律性，運動和情緒激動時 明顯, 2.房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)， 3.房室結(jié)ERP。,普萘洛爾 propranolol（心得安）,普萘洛爾 propranolol,【臨床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常 對交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動過速效果良好 【不良反應(yīng)】 竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并能誘發(fā)心衰和哮喘。長期應(yīng)用影響脂質(zhì)代謝和糖代謝。停藥有反跳。,三、類-延長動作電位時程藥,胺碘酮 amiodarone 【藥理作用】 非競爭性阻斷、受體。抑制Na+、 K+、 Ca2+通道 1.竇房結(jié)和浦氏纖維自律性； 2.房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度； 3.顯著APD和ERP； 4.擴(kuò)張冠狀A(yù)，冠脈血流量，心肌耗氧量,胺碘酮 amiodarone,【臨床應(yīng)用】廣譜 用于房顫、房撲、室上性心動過速效果好。 對室性心動過速，室早亦有效。 【不良反應(yīng)】與劑量及用藥時間有關(guān) 常見竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯。 長期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥消退。 少數(shù)有甲亢或甲低，監(jiān)測血清T3,T4 。 個別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測肺功能。,類 鈣通道阻滯藥,維拉帕米 verapamil 【藥理作用】 1.自律性； 2.竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)； 3.ERP。,維拉帕米 verapamil,【臨床應(yīng)用】 陣發(fā)性室上性心動過速（首選藥） 【不良反應(yīng)】 口服有便秘、腹脹、頭痛、騷癢， 靜脈注射致血壓降低。 、度房室傳導(dǎo)阻滯、心衰及心源性休克者禁用， 老人，心腎功能不良者慎用。,其 他 類 藥,腺苷 adenosine 促進(jìn)K+外流；增加細(xì)胞內(nèi)cGMP。 抑制竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)，自律性，房室結(jié)ERP 需快速i.v給藥，t1/2約10-20s。 主要用于陣發(fā)性室上性心動過速， 注射過快可致短暫心臟停搏。治療劑量下多有胸悶、呼吸困難。,第三節(jié) 臨床用藥原則 治療目的 恢復(fù)或維持竇性節(jié)律 減少或取消異位節(jié)律 控制心室率,遵循原則：,