心肌梗死ppt課件

急性心肌梗死護理查房,韋琴,目的：掌握急性心梗病人的診斷、治療護理新進展，確定有效的護理方案，促進病人康復。,心肌梗死 心肌梗死：冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。,心梗三大并發(fā)癥？,2019/3/23,病史介紹,病史介紹 患者 C2床，葛金蘭 ，女，59歲。 主述：頭昏、胸悶伴胸部隱痛近一天半 現病史：患者予6.15日上午約10點鐘左右無明顯誘因下出現頭昏、胸悶癥狀，偶有短陣胸骨后隱痛不適，伴乏力、納差，活動后胸悶癥狀明顯。未到醫(yī)院就治，癥狀一直未見好轉，6.16日上午到南陵縣醫(yī)院就治，收住院治療，予輸液處理。后以上癥狀好轉不明顯，當日下午近6時行心電圖提示“急性下壁心肌梗死“，予以口服阿司匹林0.3g后急轉我院治療，收治入院。病程中患者無畏寒，發(fā)熱，無頭痛、意識障礙，無咳嗽，無夜間不能平臥，無反酸，噯氣，無腹痛，腹瀉，黑便，近日飲食、睡眠一般，大小便正常。,2019/3/23,病史介紹,既往史：患者既往有“2型糖尿病”病史2年，平時口服瑞格列奈片1mg Tid，血糖水平控制不佳。 個人史：原籍出生長大，無疫水、疫區(qū)接觸史。無煙酒不良嗜好。 家族史：否認家族性、遺傳性疾病史。 文化程度：小學 職業(yè)：農民 入院測 T36.8 P 58次分 R18次 分 BP 10262mmHg,輔助檢查,胸片: 支氣管感染 心影增大 B超:肝囊腫 肝腎隱窩極少許積液 心臟彩超：左心增大 二尖瓣中度反流 主動脈瓣退行性改變 左室舒張收縮功能減退,2019/3/23,輔助檢查,6.16 肌鈣蛋白 12.62 ngmL 肌酸激酶 1582 uL 血糖 13.8 mmolL 6.17 肌鈣蛋白 21.95 ngmL CK 1147 uL CK-MB 15.3 ngmL 血糖 11.5 mmolL RBC 2.581012l HGB 73 gL 血小板 95109l 6.18 9:00 肌鈣蛋白 16.9 ngmL CK-MB 13.2 ngmL RBC 2.81012l HGB 80 gL 血小板 89109l 20:00 RBC 3.261012l HGB 98 gL 血小板 85109l,2019/3/23,輔助檢查,2019/3/23,入院診斷 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 2型糖尿病 心律失常-度房室傳導阻滯 中度貧血 Killip I級,2019/3/23,入科治療 1.一級護理，低鹽低脂，糖尿病飲食，下病危 2.給予心電、血壓、血氧監(jiān)護，囑其臥床休息 3.給予抗血小板，調脂，穩(wěn)定斑塊等對癥治療 4.積極完善心電圖、血常規(guī)、生化、胸片等相關檢查,2019/3/23,6.18 口服藥 阿司匹林 0.1g 1日 氯吡格雷 75mg 1日 立普妥 40mg 1晚 氯化鉀片 1.0g 2日 靜脈藥 NS 100ml 血栓通 450mg NS 100ml 冸托拉唑 80mg NS 250ml 參麥 50mg 低分子肝素 4000 H 2日 甘精胰島素 6H 1日,2019/3/23,6.19 行冠脈造影術 ，右冠植入3枚支架 6.20 患者體溫37.7 ，訴腹脹，醫(yī)囑加用美洛西林靜滴，消化酶膠囊，莫沙必利口服 6.18-26 患者血壓波動80-11050-70mmHg ，多巴胺150mg稀釋后持續(xù)泵入中 6.27 患者病情平穩(wěn)，血壓波動90-10050-60mHg ，醫(yī)囑停用多巴胺 6.29 再次行冠脈造影術 ，前降支植入2枚支架,護理診斷？,護理措施？,2019/3/23,護 理 診 斷,1.疼痛 疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關 2 活動無耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調有關 3.有便秘的危險 與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關 4.焦慮 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預后 5.有出血的危險 與使用低分子肝素鈉抗凝劑有關 6.知識缺乏 與缺乏疾病相關知識有關 7: 營養(yǎng)失調:低于機體需要量 與進食差、貧血有關 8.潛在并發(fā)癥 心力衰竭 猝死 9.潛在并發(fā)癥 低血糖反應,2019/3/23,P1: 疼痛 疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關,I:1.飲食與休息：絕對臥床休息，低鹽低脂飲食。 2.給氧：鼻導管吸氧，2-5L/min 。 3.心理護理：給予病人心理支持，向病人講明在ICU任何病情變化都在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下并能夠得到及時救治。 4.遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，注意觀察有無呼吸抑制。 5.監(jiān)測患者疼痛性質部位持續(xù)時間及有無放射。 o:病人主訴疼痛程度減輕,注意觀察患者的呼吸情況。,2019/3/23,P2: 活動無耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調有關。,I:1向病人解釋合理活動的重要性 2.急性期絕對臥床休息，根據病情采取循序漸進方式活動 3.協(xié)助病人生活護理,指導病人床上活動鍛煉肢體功能 4.病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可坐床邊椅等，逐步增加活動量 o:主訴活動耐力增強，活動后不適反應減輕或消失,2019/3/23,P3:有便秘的危險 與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關。,I:1.講解保持大便通暢的重要性 2.及時增加富含纖維素的蔬菜水果 3.適當按摩腹部順時針方向，以促進腸蠕動。 4.排便時提供隱蔽的環(huán)境 5.嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化 6.必要時可用緩瀉劑，或者用開塞露或低壓鹽水灌腸 O:患者大便正常,2019/3/23,P4:焦慮、恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預后,I:1.安定情緒。醫(yī)護人員盡可能和病人在一起，與其保持良好的溝通，向病人講明良好心理狀態(tài)的重要性 2.尊重病人。確認病人的痛苦并以最和善的態(tài)度、最妥善的語言，有針對性地進行解釋和安慰。 3.向病人講解心肌梗死的有關知識和使用監(jiān)護系統(tǒng)的意義，消除病人的恐懼感。 4.鼓勵患者多飲水，以利造影劑的盡早排出，減少對腎臟 的損害 O:患者焦慮緩解，積極配合治療,2019/3/23,P5: 有出血的危險 與低分子肝素鈉抗凝劑使用有關,I:1.嚴格遵醫(yī)囑用藥，按時按量 2.各種醫(yī)療護理穿刺后延長局部壓迫止血的時間 3.嚴密監(jiān)測患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況 4.注意個人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔 5.如有出血情況，及時通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予 積極的處理 o:無出血現象的發(fā)生,2019/3/23,P6: 知識缺乏 與缺乏疾病相關知識有關,I:1.以通俗的語言講解疾病相關知識及絕對臥床的重要性 2.低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 3.講解保持情緒穩(wěn)定的重要性 4.講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便 5.按時按量服藥 o: 患者已了解疾病相關知識，能積極配合治療。,2019/3/23,P7: 營養(yǎng)失調:低于機體需要量 與進食差、貧血有關 I: 1.給予高蛋白、高維生素、易消化食物，加強營養(yǎng)，改善病人的全身情況。 2.給予輸血或濃縮紅細胞以減輕貧血和緩解機體的缺氧狀態(tài)。 3.預防感染 o: 患者現貧血有所改善。,2019/3/23,P8: 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 猝死,I:1.嚴密床旁心電監(jiān)護，觀察心律、心率情況 2.觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況。 3.嚴格掌握輸液滴速，控制液體入量，記錄患者的出入量。 4.備好搶救藥品和器械，如吸痰器等。 5.避免飽餐、用力排便、情緒激動等可加重心臟負擔的因素。 O:病人未發(fā)生心力衰竭、猝死,2019/3/23,P9:潛在并發(fā)癥 低血糖反應,I:1.按時進食，生活規(guī)律 2.不可隨便增加藥量 3.每次用胰島素均應仔細核對劑量 4. q6h 測血糖 5. 隨身帶糖果以備用 o:病人未發(fā)生低血糖反應,2019/3/23,急性心肌梗塞護理常規(guī)： 1、入院24小時內絕對臥床休息，無合并癥者24小時后在醫(yī)護人員指導下可行早期活動，按“心梗病人康復活動指南表”進行活動。做好病人的生活護理。 2、入院后嚴密觀察病情變化，給予心電監(jiān)護，觀察心率、血壓、心律的變化，協(xié)助病人翻身、洗漱，滿足病人生活所需。 3、保持病室肅靜，謝絕探視，減少不良刺激，使病人得到充分的休息。并備好各種搶救藥品及搶救器械。 4、入院后給予持續(xù)中流量吸氧（3-4升/分），以后根據病情改為低流量吸氧（1-2分），病情平穩(wěn)后停止吸氧。 5、給予低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜過飽。,2019/3/23,6、保持大便通暢，入院后常規(guī)給予緩瀉劑，指導病人在床上排便，囑病人排便時勿用力，以免加重心臟負擔，發(fā)生意外。 7、對持續(xù)劇烈心絞痛的患者，應遵醫(yī)囑及時給予止痛劑。 8、嚴格掌握輸液量及輸液速度，注意有無肺水腫出現。準確記錄24小時出入水量。 9、應用抗凝劑治療者應注意皮膚粘膜有無出血點、大小便顏色。 10、做好病人的心理護理，及時了解病人的心理狀態(tài)，避免因不良心理因素影響而加重病情。,2019/3/23,健 康 宣 教,1.積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏運動等不良因素。 2.合理調整飲食，適當控制進食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少吃動物脂肪及膽固醇、熱量、糖類含量較高的食物，多吃蔬菜、水果。 3.避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。 4.注意勞逸結合，康復期適當進行康復鍛煉。 5.按醫(yī)囑服藥，隨身常備保健盒等，并定期門診隨訪，堅持治療。 6.指導病人及家屬當病情突然變化時應采取簡易應急措施。,2019/3/23,Killip分級方法：臨床上普通采用，簡便易行。 I 級是指急性心肌梗塞患者無心力衰竭； 級指有輕度至中度的心力衰竭，肺羅音聽取范圍小于兩肺野之50%，出現第3心音，靜脈壓升高； 級指有重度心力衰竭、肺水腫，肺羅音聽取范圍大于兩肺野的50%； 級為心源性休克的患者。,2019/3/23,一度房室傳導阻滯：每個心房沖動都傳導至心室，但PR間期超過0.20s。QRS波群形態(tài)正常者。 二度型房室傳導阻滯：PR間期進行性延長直至一個P波受阻不能下傳心室；相鄰PR間期呈進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室；包含受阻P波在內的PR間期正常竇性PP間期的兩倍。 二度型房室傳導阻滯：心房沖動傳導突然阻滯，但PR間期恒定不變。下傳搏動的PR間期正?；蜓娱L。2：1房室阻滯可屬第二度型或型房室阻滯。若同時記錄到3：2阻滯，第二個心動周期之PR間期延長者，便可確認為型阻滯。 三度房室傳導阻滯：心房與心室活動各自獨立，互不相關；心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結或心房異位節(jié)律（房性心動過速、心房撲動或心房顫動）；心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率4060次/min，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內傳導系統(tǒng)的遠端，心室率可低至40次/min 以下，QRS波群增寬，心室節(jié)律亦常不穩(wěn)定。,2019/3/23,休克指數脈搏/收縮壓 0.5為正常 1為輕度休克,失血2030 1為休克 1.5為嚴重休克,失血3050 2為重度休克,失血50% 輕度休克：失血量1600ml,2019/3/23,2019/3/23,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況，有別于周圍靜脈壓力。后者受靜脈腔內瓣膜與其他機械因素的影響，故不能確切反映血容量與心功能等狀況。 CVP測定常用于：1.急性心力衰竭：2.大量輸液或心臟病人輸液時；3.危重病人或體外循環(huán)手術時。 CVP正常值為049118kPa(5一12 cmH2O)，降低與增高均有重要,臨床意義。如休克病人CVP5 cmH2O表示血容量不足，應迅速補充血容量。在補充血容量后，患者仍處于休克狀態(tài)， 而CVP15 cmH2O ，則表示容量血管過度收縮或有心力衰竭的可能，應控制輸液速度或采取其他相應措施。 若CVP20 cmH2O表示有明顯心力衰竭，且有發(fā)生肺水腫的危險，應暫停輸液或嚴格控制輸液速度，并給予速效洋地黃制劑和利尿藥或血管擴張劑。 注：少數重癥感染患者雖CVP15 cmH2O ，也有發(fā)生肺水腫者。,2019/3/23,Coronary artery anatomy,過去AMI死亡率30%40% 監(jiān)護措施應用：死亡率15% 溶栓療法：死亡率8% 急診PTCA：死亡率進一步降低至4% 死亡多在1w內，以24h內最多,特征性心電圖改變,病理性Q波 ST段抬高 T波倒置,Q,ST,T,AMI心電圖動態(tài)演變,盡快恢復心肌的血液灌注 保護和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大,心肌梗死治療原則,再灌注心肌,冠脈介入治療,溶栓治療,起病36h最多在12h內,閉塞的冠狀動脈再通,心肌再灌注,溶栓治療 優(yōu)點： 國內已普及和推廣； 方便，不需特殊的儀器設備和專業(yè)人員； 基層醫(yī)院也可開展； 再通率可達60-80。 缺點： 有禁忌癥； TIMI III級血流低，30-35； 再閉塞率高，約30； 出血并發(fā)癥，顱內出血0.5-1.0%。,急診PTCA Stent,優(yōu)點： 冠脈再通率高，約90； TIMI III級血流率高達85； 再閉率很低； 無出血并發(fā)癥； 禁忌癥很少。 缺點： 需要一定條件設備和一組專業(yè)人員； 難以普及到基層醫(yī)院。 可出現無再流現象,兩者比較,介入治療,發(fā)病時間在12小時以內，伴心源性休克者可延長到18-36小時 Door-to-ballon在90min 直接PCI ,補救性PCI和溶栓治療再通者的PCI,溶栓治療時間窗口,起病時間12小時，最佳時間6小時。 溶栓時間越早，冠脈再通率越高。,1）適應證： 病后12h內，相鄰兩個導聯ST段抬高0.1mv，年齡75歲。 發(fā)病雖超過12h（618h之間），但痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。 年齡雖75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。,2）禁忌證,絕對禁忌證 活動性內出血和出血傾向。 懷疑主動脈夾層 長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇。 近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。 孕婦 活動性消化性潰瘍 血壓200/120mmHg 糖尿病出血性視網膜病或其他出血性眼疾病。,3）常用藥物及用法,1. 尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，30min1h滴注完； 2. 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,冠狀動脈再通指標, 胸痛2h內迅速緩解或消失 2h內抬高的ST段迅速回降50%或恢復至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內 2h內出現再灌注心律失常（室性心律失常或傳導阻滯等） 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內溶栓治療者）,欣維寧-鹽酸替羅非班氯化鈉注射液,鹽酸替羅非班,50ml：12.5mg,成份,規(guī)格,欣維寧-鹽酸替羅非班氯化鈉注射液,用法用量,禁忌,適應癥:,用法,注意事項,適應癥:,鹽酸替羅非班注射液與肝素聯用， 適用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞病人，預防心臟缺血事件， 適用于冠脈缺血綜合征病人進行冠脈血管成形術或冠脈內斑塊切除術，以預防與經治冠脈突然閉塞有關的心臟缺血并發(fā)癥。,用法用量:1,本品僅供靜脈使用，需用無菌設備。本品可與肝素聯用，從同一液路輸入。 建議用微量泵輸入本品。必須注意避免長時間負荷輸入。還應注意根據病人體重計算靜脈推注劑量和滴注速率。 臨床研究中的病人除有禁忌癥外，均服用了阿司匹林。,用法用量:2,不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞： 鹽酸替羅非班注射液與肝素聯用由靜脈輸注，起始30分鐘滴注速率為0.4g/kg/min起始輸注量完成后，繼續(xù)以0.1g/kg/min的速率維持滴注。,用法用量:3,在驗證療效的研究中，本品與肝素聯用滴注一般至少持續(xù)48小時，并可達108小時。病人平均接受本品71.3小時。在血管造影術期間可持續(xù)滴注，并在血管成形術/動脈內斑塊切除術后持續(xù)滴注12-24小時。當病人激活凝血時間小于180秒或停用肝素后2-6小時應撤去動脈鞘管。,使用說明：1,1、在使用之前應肉眼檢查顆粒及變色。 2、調整適當的給藥速度。 3、任何剩余溶液須丟棄。,使用說明：2,本品可以與下列注射藥物在同一條靜脈輸液管路中使用： 硫酸阿托品、多巴酚丁胺、多巴胺、鹽酸腎上腺素、呋塞米、利多卡因、硫酸嗎啡、硝酸甘油、氯化鉀。 但是本品不能與地西泮(安定)在同一條靜脈輸液管路中使用。,不良反應:,根據文獻資料，本品與肝素和阿司匹林聯合治療時，與藥物有關的最常見不良事件是出血(通常是滲出或輕度出血)。 除有禁忌癥外，病人均接受阿司匹林治療。 血紅蛋白下降大于50g/L，伴或不伴有一個確定部位的出血、顱內出血或心包填塞。 血紅蛋白下降大于30g/L，伴有已知部位的出血、自發(fā)性肉眼血尿、嘔血或咯血。,禁忌:,鹽酸替羅非班禁用于對其任何成分過敏的患者。 由于抑制血小板聚集可增加出血的危險，所以鹽酸替羅非班禁用于： 有活動性內出血、顱內出血史、顱內腫瘤、動靜脈畸形及動脈瘤的患者；也禁用于那些以前使用鹽酸替羅非班出現血小板減少的患者。,注意事項:,鹽酸替羅非班應慎用于下列病人： 1、近期(1年內)出血，包括胃腸道出血或有臨床意義的泌尿生殖道出血 2、已知的凝血障礙、血小板異常或血小板減少病史 3、血小板計數小于150000/mm3 4、1年內的腦血管疾病史 5、1個月內的大的外科手術或嚴重軀體創(chuàng)傷史 6、近期硬膜外的手術 7、病史、癥狀或檢查結果為壁間動脈瘤 8、嚴重的未控制的高血壓(收縮壓大于180mmHg和/或舒張壓大于110mmHg) 9、急性心包炎 10、出血性視網膜病 11、慢性血液透析,2014.6.24,不足之處望多多提點指教，萬分謝謝咯！,Thank you!,