模版4 第九章第二節(jié) 心肺腦復蘇

第二章第二節(jié) 心肺腦復蘇急診診治流程 重點提示 1. 現(xiàn)代心肺腦復蘇搶救的目標并不僅限于自主心跳和呼吸的恢復，關(guān)鍵是腦功能得以恢復。 2. 對室顫和無脈性室速最有效的搶救干預措施是盡早電除顫，院內(nèi)目標是3分鐘內(nèi)實施。 3. 對所有患者（新生兒除外）按壓通氣比例為30：2，以保障持續(xù)胸外按壓并避免過度通氣。 4. 心室顫動和無脈性室速時推薦電擊除顫1次而非3次，隨后立即心肺復蘇。 5. 推薦使用雙相除顫儀，因其具備有高除顫成功率。 6. 若條件具備，建議每2分鐘替換一次胸外按壓者以保障按壓效果。 7. 開放氣道輔助呼吸時應識別有無異物梗阻并相應處理。 8. 可用環(huán)狀軟骨壓迫法來減輕胃膨脹、內(nèi)容物返流，誤吸。 9. 有癥狀心動過緩者考慮經(jīng)皮起搏治療。 10. 球囊面罩輔助擴張胸廓時間應大于1秒減少胃脹氣。 11. 置入高級通氣裝置在對早期心肺復蘇和電擊除顫無反應時才首先考慮并結(jié)合實施者的熟練程度來決定是否執(zhí)行。 12. 氣管插管后需全面評價插管位置正確，并在轉(zhuǎn)運吸痰中注意保護監(jiān)測。 無脈性心臟驟停 *BLS步驟：呼救，進行CPR *給氧（條件許可） *連續(xù)監(jiān)測/除顫（條件許可） 檢查節(jié)律，可除顫節(jié)律？ VF/VT 停搏/無脈電活動（PEA） 1 2 是 否 概述 臨床死亡（clinical death）：心搏及呼吸停止和意識喪失，可以防止和逆轉(zhuǎn)的。 生物學死亡（biological death）：極端缺氧致組織器官功能喪失，細胞自溶，永久性腦死亡，不可逆。 腦死亡（Brain Death）是指以腦干或腦干以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性地喪失功能為參照系而宣布死亡的標準。 心搏驟停(sudden cardiac arrest)：是指心臟在出乎預料的情況下突然停止搏動，在瞬間喪失了有效的泵血功能，從而引發(fā)的一系列臨床綜合征。其直接后果是臨床死亡（clinical death）。若得不到及時正確的搶救，將進展到不可逆的生物學死亡。心搏驟停的心電圖表現(xiàn)分為以下三類：心搏停止(asystole)、心室顫動(ventricular fibrillation, VF )、無脈電活動(pulseless electrical activity，PEA)。無脈電活動包括電-機械分離(Electrical-mechanical disassociation)及室性自搏心律（Idioventricular Rhythm)兩種形式。 猝死 (sudden death)：是指外表健康或非預期死亡的人在外因或無外因作用下，突然或意外發(fā)生的非暴力性死亡。有的規(guī)定從出現(xiàn)癥狀后24小時內(nèi)死亡；1976年WHO規(guī)定出現(xiàn)癥狀后6小時內(nèi)死亡；近年來較多學者主張發(fā)病后1小時內(nèi)死亡。導致猝死的原因很多，包括心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物或毒物中毒、過敏、精神應激、水電解質(zhì)代謝紊亂、嚴重感染等，還有一些原因不明的猝死。分為心源性猝死（約占75%）及非心源性猝死（約占25%）。 心源性猝死（sudden cardiac death）：是難以預防的心血管事件。指患者在瞬間發(fā)生或在產(chǎn)生癥狀后1小時內(nèi)發(fā)生的、由于心臟原因所致的自然死亡?；颊呖梢杂谢驘o已知的或早已存在的心臟病史，但死亡的發(fā)生或其發(fā)生的具體時間必須是不可預知的。在導致心源性猝死的原因中，室顫約占62-75%，室性心動過速約占7%，其余是由緩慢性心律失常如竇性停博、完全房室傳導阻滯、室性自博心律等所致。 心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR），是針對呼吸、心跳停止的病人所采取的搶救措施，即用心臟按壓或其他方法形成暫時的人工循環(huán)并恢復心臟自主搏動和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復自主呼吸，達到恢復蘇醒和挽救生命的目的。而復蘇的最終目的是腦功能的恢復，故心肺復蘇CPR又發(fā)展成心肺腦復蘇（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）。 鑒別診斷 原發(fā)病因鑒別診斷 心臟驟停在先：器質(zhì)性心臟病、心律失常、大血管病變、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、嚴重中毒或過敏、麻醉反射、電擊等。 呼吸驟停在先：急性腦血管病、失血性休克、麻醉過深、藥物中毒、溺水、各種窒息等。 臨床表現(xiàn) 復蘇過程中動態(tài)檢查病人意識狀態(tài)。 評估呼吸系統(tǒng)：呼吸道是否通暢，氣道保護反射、有無自主呼吸、呼吸節(jié)律、呼吸頻率、呼吸幅度、呼吸音、氧飽和度。 評估循環(huán)系統(tǒng)：檢查脈搏、頸動脈搏動、血壓、低灌注體征、氧飽和度。 診斷 如果患者神志喪失、脈搏消失并且呼吸停止，應立即給與心肺腦復蘇。 治療 現(xiàn)代心肺復蘇技術(shù)包括基本生命支持（basic life support，BLS）、高級生命支持(advanced life support，ALS) 、持續(xù)生命支持（persistent life support, PLS)三部分。 基礎(chǔ)生命支持（basic life support, BLS） 概念：是對發(fā)生呼吸心跳驟停病人實施心肺復蘇急救的初始技術(shù)，目的是能夠維持人體重要臟器的基本血氧供應，直至延續(xù)到建立高級生命支持或恢復自主心跳和呼吸。其基本程序包括一系列序貫的評估與行動。 1. 檢查患者反應 2. 啟動 EMS（急診醫(yī)療服務系統(tǒng)） 3. 將患者置于復蘇體位 4. 開放氣道 目的：維持呼吸道通暢，保障氣體自由出入，是成功實施人工呼吸的基礎(chǔ)。 （1）暢通呼吸道：迅速清除患者口鼻內(nèi)的異物及分泌物，有假牙者取下。 （2）開放氣道的方法：仰頭抬頦法；如果懷疑患者頸椎損傷，推薦采用沒有頭后仰動作的托頜法。 5. 檢查患者呼吸 在氣道打開后, 通過看、聽和感覺來評估患者是否存在呼吸，判斷時間不超過10秒。 6. 呼吸支持 ① 首先必須使患者保持開放氣道的體位。 ② 給予 2 次緊急通氣，每次通氣超過 1 秒以給予有效的潮氣量, 以使患者胸部起伏。 7. 檢查脈搏 檢查時間不超過 10 秒。 8. 胸外按壓 按壓頻率：100次/分；按壓深度：4-5cm；按壓與吹氣之比：30：2；按壓與放松時間相等；每次按壓后使胸廓完全彈回以保證血液返回心臟，提高按壓的有效性； 2005指南推薦快速有力的按壓，并盡量減少按壓中斷。 9. 電擊除顫 電擊除顫是BLS中最重要的手段之一，早期除顫是決定某些患者存活的關(guān)鍵。 除顫指征：心電圖提示心室纖顫（ventricular fibrillation, VF）或無脈性室性心動過速(ventricular tachycardia, VT) 患者。 除顫波形與能量的選擇：不同的波形對能量的需求有所不同。單相波形電除顫：首次電擊能量即為360J。雙相波電除顫：使用雙向方形去極波形時選擇150—200J；使用直線雙向波形則為120 J。而第二次及以后的電擊單相波仍是360J，雙向波則選擇相同或更高的能量。 首次除顫1次則迅速實施CPR，而非連續(xù)3次。因研究表明首次除顫有更高的成功率。 高級生命支持（advanced life support, ALS） 概念：是在BLS的基礎(chǔ)上應用特殊儀器及技術(shù)，建立和維持有效的呼吸和循環(huán)，ECG監(jiān)測、心電圖判讀，識別及治療心律失常；建立有效的靜脈通路，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)病。主要包括氣管內(nèi)插管、機械通氣，即建立人工氣道實施氧療；建立靜脈通路與藥物復蘇；臟器功能監(jiān)測等。 2005指南修訂的主要內(nèi)容之一是最大程度減少因檢查脈搏和實施 ALS 所引起的胸外按壓中斷。 1. 人工氣道的建立與呼吸支持 （1）氣管內(nèi)插管（Tracheal intubation）：在缺乏氣道保護的心肺復蘇時，盡可能氣管內(nèi)插管（如圖26）。但要求實施者有較高的技能與經(jīng)驗，如果經(jīng)驗不足，應使用呼吸道替代性、非侵入性氣道技術(shù)和設(shè)備進行通氣。 （2）可選擇的先進氣道技術(shù) 包括喉罩（Laryngeal mask airway，LMA)、食管氣管聯(lián)合導管（esophageal tracheal combitube, ETC）及咽氣管導管（pharyngeal tracheal lumen, PTL）。 （3）人工機械通氣與氧療，推薦在ALS階段盡早吸入純氧。 2. 靜脈通道的建立與藥物治療 雖然許多藥物如利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡酮和血管加壓素均能通過氣管內(nèi)給藥吸收，靜脈或骨髓內(nèi)途徑（IV／IO）給藥仍作為首選，但當 IV／IO 通路無法建立時，仍可選擇氣管內(nèi)給藥。大多數(shù)藥物氣管內(nèi)給藥的理想劑量是靜脈途徑的 2～2.5 倍，可溶于注射用水或生理鹽水 5～10 ml 注入氣管。 （1）腎上腺素：首選于心臟停搏和 PEA。主要作用：興奮竇房結(jié)；擴張冠脈和腦血管； 收縮外周血管，升高主動脈舒張壓和冠狀動脈灌注壓，從而改善心肌缺血缺氧，有利于心臟復跳。推薦劑量：首次1mg 靜脈注射，無效每3~5分鐘重復一次。 （2）血管加壓素：用于 VF／無脈性 VT。主要作用：增加冠脈灌注壓、重要器官的血流量、心室纖顫（室顫）幅度和頻率及改善大腦供氧。推薦劑量：40U靜脈推注。只給一次劑量。 （3）胺碘酮：在VF／無脈性 VT的治療中，當CPR、2~3次除顫以及給予血管加壓素后，如VF/無脈性VT仍持續(xù)時，考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮。推薦劑量：首次150mg 靜脈注射，必要時可重復使用，但最高劑量不超過2g/d。 （4）阿托品：抗緩慢型心律失常藥。心肺復蘇時用于緩慢的無脈性電活動、心臟停搏和復蘇后的緩慢型心律失常；常合并腎上腺素使用。2005年指南修改了給藥劑量：0.5 mg：靜脈推注，可重復給予，直至藥物總量達 3 mg。 （5）多巴胺：正性肌力藥。小劑量（腎反應劑量）：1~2μg / kg / min；中劑量（心臟反應劑量）：2~10μg / kg / min；大劑量（血管加壓劑量）：≥20μg / kg / min。推薦劑量： 5~20μg / kg / min （6）碳酸氫鈉：糾正酸中毒。通氣改善后使用，使用三大指征：循環(huán)停止>10分鐘、pH<7.2、心搏驟停前已有代酸和（或）高血鉀及三環(huán)類或巴比妥類藥物過量。用法：5%碳酸氫鈉溶液100ml或4%碳酸氫鈉溶液125ml靜脈推注。 3. 臟器功能監(jiān)測 （1）12導聯(lián)心電圖；（2）無創(chuàng)多功能監(jiān)護（心電、呼吸、血壓、氧飽和度）；（3）動脈血氣分析；（4）血流動力學監(jiān)測；（5）肝腎功能。 持續(xù)生命支持（persistent life support, PLS) 概念：指建立與維持更有效的通氣和血液循環(huán)后，使用藥物、設(shè)備和其它手段維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善各器官的功能，維持生命，最大限度加速神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復，使患者重新獲得生活和工作能力。腦復蘇是持續(xù)生命支持的重點，也是心肺復蘇是最終目標。 1. 腦復蘇 （1）藥物治療 保持足夠的腦部血液灌注壓力；鎮(zhèn)靜；抗痙攣治療；腦代謝藥物治療。 （2）溫度調(diào)控 2005年指南做出的建議包括，對院前由 VF 引起的心臟停搏，復蘇后仍昏迷但血流動力學穩(wěn)定者，應將其體溫降至 32～34℃，并維持 12～24 h。 （3）氧療：可采用高壓氧治療。 2. 維持循環(huán)功能 進行心電、血壓監(jiān)護及中心靜脈壓（CVP）、動脈壓監(jiān)測，指導輸液治療。密切觀察心電圖變化，發(fā)現(xiàn)心律失常及時處理。 3. 維持呼吸功能 加強氣道管理，保持呼吸道通暢，持續(xù)進行有效的人工通氣，進行血氣監(jiān)測，選擇適合的通氣模式與參數(shù)，促進自主呼吸盡快恢復正常。 4. 糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂 5. 抗感染治療 抗生素治療過程中應警惕院內(nèi)感染的發(fā)生，尤其是ICU常見的4個感染部位感染：導管相關(guān)性感染、呼吸機相關(guān)性感染、尿路感染和外科創(chuàng)面感染。避免濫用抗生素。 6. 防治腎衰竭 記錄24小時出入量定時檢查尿素氮、血肌酐濃度和電解質(zhì)，預防腎衰竭。 7. 嚴密觀察患者的癥狀和體征 心肺復蘇的有效指標及終止指標 有效指標：心跳恢復，可觸摸到頸動脈搏動；自主呼吸恢復；瞳孔由大變小出現(xiàn)對光反射；面色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤；有眼球活動及睫毛反射；有肢體活動。 終止指標：①腦死亡：深度昏迷，對疼痛刺激無任何反應；自主呼吸持續(xù)停止；瞳孔散大固定；腦干反射全部或大部消失包括頭眼反射、瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、睫反射；腦電圖平波； ② 始終無心跳和脈搏。 凡符合以上條件，且進行了30分鐘以上的心肺復蘇，才可終止心肺復蘇 ③ 搶救成功，恢復自主循環(huán)與呼吸。 轉(zhuǎn)歸 患者的預后取決于患者起病就診時間、原發(fā)病因、電除顫時間、基礎(chǔ)生命支持效果等。 早期啟動EMSS，早期心肺復蘇，早期電除顫，早期高級生命支持，“生命鏈”四個環(huán)節(jié)緊密配合才能取得較少神經(jīng)功能障或無神經(jīng)功能障的復蘇效果。 參考資料 [1] Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, et al. Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):640-56. 7 武穴市中醫(yī)院急診科培訓基地