醫(yī)院護理部管理考核方案.doc

第一篇 質量管理考核體系二、質量管理考核制度為了加強醫(yī)院的科學管理，保證各項質量目標的實現(xiàn)，全院各級各類人員必須遵守國家的法律法規(guī)及各項規(guī)章制度，嚴格履行崗位職責，做到層級管理清晰，責、權明確，醫(yī)院管理有章、活動有序、嚴格考核，使醫(yī)院逐步走向科學化管理的軌道。根據(jù)醫(yī)院具體實際，特制訂院科兩級管理考核制度，醫(yī)院實行質量管理委員會負責制，科室實行科主任負責制。3、每月25日前，護理部需完成20份門診患者滿意度調查問卷、每個住院科室各20份住院患者滿意度調查問卷；醫(yī)院辦公室需完成每個相關科室各10份醫(yī)技、行后配合臨床滿意度調查問卷，并于30日前對調查結果進行匯總分析。4、科主任、護士長以此內容對本科室科員進行考核，并在科室內部有考核記錄，此考核結果體現(xiàn)在二次分配中。8、考核結果直接跟績效掛鉤，醫(yī)院辦公室于每月15日前匯總考核扣分結果并提交財務科，由財務科執(zhí)行100元/分的扣罰，直接從當月績效中扣除，能明確責任人的由責任人承擔，否則由科室平攤。第二篇 質量管理考核標準三、病歷質量管理考核標準考核內容評分標準扣分分值1、病案首頁1.1 各項目填寫完整、正確、規(guī)范醫(yī)療信息未填寫(指空白首頁)乙級傳染病漏報乙級血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤乙級主要診斷選擇錯誤4無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字1藥物過敏未填寫1有病理診斷報告，病理診斷未填寫1不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)0.2/項2、入院記錄2.1 入院記錄由經治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書寫無入院記錄或無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字的入院記錄丙級2.2 在病人入院后24小時內完成入院記錄未在患者入院后24小時內完成丙級3、一般項目3.1 一般項目填寫齊全、準確缺項或寫錯或不規(guī)范1/項4、主訴4.1 主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間缺主訴或主訴有遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救乙級4.2 簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷主訴超過20個字1未導出第一診斷24.3 主要癥狀（體征）及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的25、現(xiàn)病史5.1 現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況缺現(xiàn)病史或現(xiàn)病史有遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救乙級5.2 主訴與現(xiàn)病史相符主訴與現(xiàn)病史不符55.3 起病時間與誘因起病時間描述不準確或未寫有無誘因15.4 主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時間、性質、程度及伴隨病情描述不清楚1/項5.5 有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征15.6 疾病發(fā)展情況，入院前診治經過及效果疾病發(fā)展情況或入院前診治經過未描述2/項5.7 一般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述0.55.8 經本院“急診”入住，有急診診療重要內容簡述缺或描述不準確25.9 其他有其他欠缺或描述不準確酌情扣分6、既往史6.1 既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的疾病1/項6.2 手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術史、傳染病史、輸血史1/項6.3 藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致16.4 其他有其他欠缺或描述不準確酌情扣分7、個人史7.1 記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史個人史描述有遺漏17.2 婚育史：婚姻、月經、生育史婚姻、月經、生育史缺項或不規(guī)范1/項7.3 其他：如新生兒、嬰兒、胎兒、圍產期情況、喂養(yǎng)史、發(fā)育史等有其他欠缺或描述不準確酌情扣分8、家族史8.1 記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員18.2 直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況？1/項9、體格檢查9.1 項目齊全，填寫完整、正確缺體格檢查或體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征乙級頭頸五官、胸、腹、四肢及神經系統(tǒng)檢查缺任何一項1/項9.2 與主訴、現(xiàn)病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分與本次住院疾病相關查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區(qū)域淋巴結2/項9.3 專科檢查情況全面、正確?？茩z查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項9.4 其他有其他欠缺或描述不準確酌情扣分10、輔助檢查10.1 與本次疾病相關的主要檢查必須有檢查結果報告并錄入“診療經過”，外院檢查必須有檢查結果報告單，附在病歷中；醫(yī)保農合病人做大型醫(yī)療設備檢查必須有申請單無輔助檢查結果報告或雖有報告但未記錄或記錄有缺陷，或無大型醫(yī)療設備檢查申請111、診斷11.1 初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序無初步診斷（入院診斷）或診斷錯誤丙級主要疾病漏診、主次排列錯誤丙級初步診斷書寫不規(guī)范：如以癥狀或體征待查代替診斷等111.2 有醫(yī)師簽名缺執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名212、首次病程記錄12.1 首次病程記錄由經治或值班醫(yī)師在患者人院后8小時內完成首次病程記錄未在患者人院后8 小時內完成丙級12.2 將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強無病例特點乙級照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉212.3 擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論缺診斷依據(jù)、擬診討論、或鑒別診斷乙級未分析討論或分 析討論不夠412.4 針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路缺診療計劃5診療計劃用套話、無針對性、不具體212.5 中醫(yī)癥狀及理論方藥保持一致中醫(yī)癥狀與理法方藥不一致513、上級醫(yī)師首次查房記錄13.1 上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內完成上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內完成乙級上級醫(yī)師查房后未簽字113.2 記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)113.3 記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內容相似313.4 上級醫(yī)師查房需對方劑藥物進行分析未分析方劑藥物114、日常上級醫(yī)師查房記錄14.1 按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄的2/次危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄3/次14.2 主治醫(yī)師日常查房記錄內容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內容、無分析及處理意見2/次14.3 按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄乙級一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見（扣查房醫(yī)師）2/次15、日常病程記錄15.1 需記錄舌脈及相關癥狀無舌脈及相關癥狀記錄1/次15.2 記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2/次15.3 按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者2/次對危重患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者3/次15.4 記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結果或無分析、判斷、處理的記錄1/次15.5 記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明1/次15.6 記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況2/次15.7 普通會診意見應在申請發(fā)出后48小時內完成無會診意見或未在發(fā)出申請后48小時內完成乙級15.8 會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1/次15.9 病程中應記錄會診意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況1/次15.10 發(fā)現(xiàn)非本專科情況有處理并記錄，有困難時及時請相應專科醫(yī)師會診并記錄發(fā)現(xiàn)非本?？魄闆r無處理及記錄，有困難時未及時請相應專科醫(yī)師會診并記錄3/次15.11 有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應由操作者在操作結束后24小時內完成無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結束后24小時內完成乙級15.12 嚴格執(zhí)行診療規(guī)范及技術準入制度，特殊或有創(chuàng)診療措施按相關規(guī)定有上級醫(yī)師審批和相應病程記錄特殊或有創(chuàng)診療措施未按相關規(guī)定有上級醫(yī)師審批和相應病程記錄2/次15.13 有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應記錄操作時間、過程，有無不良反應、注意事項及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作時間、過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名215.14 已輸血病例中應有輸血前經血傳播性疾?。?項）檢查報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無經血傳播性疾病輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄丙級15.15 輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄有缺陷115.16 搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結束后6小時內完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結束后6小時內完成乙級15.17 搶救記錄應記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內容相一致無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）丙級搶救記錄有缺陷2/項開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內容不一致乙級15.18 交、接班記錄、轉科記錄在交接班、轉科后24小時內完成無交、接班記錄、轉科記錄或未在規(guī)定時間內完成乙級交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同乙級15.19 出院前一天應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄215.20 住院超過30天有階段小結住院超過30天無有階段小結乙級15.21 其他病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分16、圍手術期記錄16.1 術前小結是手術前對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等無術前小結乙級術前小結缺項、漏項等216.2 擇期中等以上手術應有手術者參加的術前討論記錄擇期中等以上手術無術前討論記錄乙級16.3 應有手術者術前查看患者的記錄無手術者術前查看患者的記錄316.4 有手術前一天病程記錄無手術前一天病程記錄216.5 有麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄，并需麻醉師簽字無麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄或無麻醉師簽字2/項16.6 應有患者接人手術室后手術者、麻醉師對患者的核對記錄缺手術者、麻醉師術前對患者的核對記錄216.7 手術記錄在術后24小時內由手術者完成，內容包括診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況無手術記錄或未在患者術后24小時內完成乙級缺項或寫錯或不規(guī)范1/項無手術醫(yī)生簽字516.8 麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術后即刻完成并簽字無麻醉記錄丙級無麻醉師簽字216.9 術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、手術離體組織情況（含去向）、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等缺術后病程記錄或記錄不規(guī)范3缺項或寫錯或不規(guī)范1/項16.10 應有術后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術后3天內應有手術者查看患者的記錄缺術后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術后3天內無手術者或上級醫(yī)師查看患者的記錄216.11 植入體內的人工材料條形碼粘貼于病歷中植入體內的人工材料條形碼粘未貼于病歷中丙級16.12 手術安全核查表填寫完整，規(guī)范缺手術安全核查表丙級無醫(yī)師簽字2手術安全核查表填寫不完整，欠規(guī)范或評估錯誤1/項16.13手術風險評估表填寫完整，規(guī)范未填寫手術風險評估表乙級無醫(yī)師簽字2手術風險評估表填寫不完整，不規(guī)范1/項16.14有手術離體組織病理檢查結果記錄及分析（未送病理檢查需做說明）有手術離體組織病理檢查無報告單5有手術離體組織病理檢查結果，無記錄及分析216.15 術后病程記錄有患者生命體征監(jiān)測結果、切口愈合情況、手術并發(fā)癥預防措施及觀察等記錄缺項或不規(guī)范1/項16.16 其他病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分17、出院（死亡）記錄17.1 于患者出院（死亡）24小時內完成，出院記錄內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡時間具體到分鐘缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內完成丙級缺某一部分內容或記錄有缺陷2出院記錄缺醫(yī)師簽名5死亡記錄無死亡原因和時間217.2 死亡病例討論記錄內容符合規(guī)范，在患者死亡一周內完成缺死亡病例討論記錄丙級死亡病例討論記錄不規(guī)范218、知情同意書18.1 手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽署意見并簽名的知情同意書；輸血前無核對雙簽字者丙級18.2 手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等無醫(yī)師簽名1缺項或寫錯或不規(guī)范2/項18.3 使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費項目無患者簽署意見并簽名的知情同意書218.4 患者病危，應將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”無醫(yī)師簽名2病危（重）通知書應發(fā)未發(fā)518.5 選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書乙級18.6 自動出院或放棄治療應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書自動出院或放棄治療無患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書518.7 非患者簽名的應簽署授權委托書非患者簽名無授權委托書5非授權委托人簽署知情同意書518.8 需有“石膏夾板外固定術的注意事項告知書”、“骨折內固定術的注意事項告知書”每缺一份告知書（僅限骨傷科住院和門診）219、醫(yī)囑單及輔助檢查19.1 每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明確119.2 醫(yī)囑內容應當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內容醫(yī)囑內容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內容119.3 每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名119.4 每項醫(yī)囑開具或停止均由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名醫(yī)囑無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名（非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名）乙級19.5 住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結果；也未轉抄門診化驗結果119.6 使用法定劑量單位未使用法定劑量單位1/處19.7 已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄519.8 手術病例術前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術前常規(guī)檢查1/項19.9 病房內快速血糖檢測結果、BNP檢測結果必須有檢驗人員簽名，并記錄日期無簽名或未記錄日期1/次19.10 所開具的輔助檢查醫(yī)囑應與檢查報告單回報相一致檢查醫(yī)囑與報告單不一致519.11 輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結果有標記檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結果無標記119.12 住院期間檢查報告單完整無遺漏缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單乙級19.13 其他有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分20、書寫基本原則20.1 嚴禁涂改、偽造病歷記錄有涂改或偽造行為丙級20.2 病歷書寫（含簽名）應使用藍黑墨水或碳素墨水未按規(guī)定使用墨水120.3 修改時，應在錯處用雙畫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范1/處20.4 各種記錄應當有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名220.5 病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號等），患者一般信息記錄準確無誤記錄單一般項目（如姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤1/項20.6 醫(yī)療記錄與護理記錄內容相一致醫(yī)療記錄與護理記錄內容不一致520.7 醫(yī)囑所開具的診療措施應與病程記錄內容相一致診療醫(yī)囑與病程記錄不一致520.8 病歷中轉抄的輔助檢查結果應與原報告單內容相一致一般患者病歷中轉抄的輔助檢查結果與原報告單內容不一致2危重患者病歷中轉抄的輔助檢查結果與原報告單內容不一致520.9 病歷內容應客觀準確不得互相矛盾病歷中記錄內容互相矛盾520.10 病歷完整，無缺頁缺整頁病歷記錄造成病歷不完整丙級20.11 字跡清楚字跡潦草難以辨認或有3處以上錯別字220.12 病歷排列順序規(guī)范，報告單粘貼整齊病歷排列順序混亂1報告單粘貼不規(guī)范0.5/張注：帶、標志的為單項否決項，代表乙級病歷，每處扣5分，代表丙級病歷，每處扣10分。四、護理質量管理考核標準（一）臨床護理質量考核考核內容評分標準1、環(huán)境管理1.1 護士站、治療室、處置室干凈、整齊，物品擺放有序一項不符合要求，扣1分1.2 病區(qū)保持空氣新鮮，安靜整潔一項不符合要求，扣1分1.3 病房走廊、應急疏散通道及連廊清潔，不堆、堵雜物，保持消防通道暢通一項不符合要求，扣1分1.4 病室內床單位無雜亂物品，無懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無破損、無污跡；床號、門號按規(guī)定位置粘貼一項不符合要求，扣1分1.5 室內家具擺放整齊、固定、整潔無灰塵一項不符合要求，扣1分1.6 床頭柜上物品按要求放置，干凈、整齊一項不符合要求，扣1分1.7 病房內禁止吸煙、飲酒，禁止使用電爐、烤火器及點燃明火，以防失火發(fā)現(xiàn)一例，扣2分1.8 物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全一項不符合要求，扣1分2、藥品管理2.1 藥品分類存放管理，擺放整齊、有序；外用藥、口服藥、注射藥分類存放；嚴格按國家批準的藥品說明書所列貯存條件存放，嚴防藥品破損、霉變、失效一項不符合要求，扣2分2.2 每月專人負責查看藥品的有效期，每月25-28日檢查，并按效期遠近調整使用，防止過期浪費，發(fā)現(xiàn)有標簽不清和藥品過期、破損、變色、混濁等情況，報送藥劑科做報損處理并記錄科室出現(xiàn)藥品、一次性材料、消毒液過期，每次扣5分2.3 病區(qū)內基數(shù)藥品應根據(jù)臨床需要保存一定基數(shù)，指定專人管理，病區(qū)內所有基數(shù)藥品，只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其它人員不得私自取用一項不符合要求，扣2分2.4 基數(shù)藥品用后及時從藥房領取補充，保證使用；患者剩余藥品（如出院患者遺留的口服藥）不得放入基數(shù)藥中再次使用一項不符合要求，扣1分2.5 口服藥有效期標識粘貼在標簽正上方，藥瓶頸部下緣；護士要定期檢查藥品有無過期變質現(xiàn)象一項不符合要求，扣1分2.6 麻醉、精神藥品設專柜存放，嚴格專柜雙鎖、雙人管理，有標識（麻醉藥品為藍底白字、精神藥品為綠底黑字），并按需要保持一定基數(shù)，班班交接，每班交接班時，必須交接點清，雙方簽全名一項不符合要求，扣2分2.7 病區(qū)麻醉、精神藥品只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用一項不符合要求，扣3分2.8 醫(yī)生開具醫(yī)囑及專用處方后，護士方可給該患者使用麻醉、精神藥品，使用后保留空安瓿一項不符合要求，扣1分2.9 建立毒麻藥品領取、使用、剩余藥液處理登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間、藥物批號，執(zhí)行者簽名一項不符合要求，扣1分2.10 對高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，科室設專柜，單獨存放、標識醒目(紅字藍底或黑字白底）一項不符合要求，扣1分2.11 各護理單元配有急救車，急救物品、藥品按規(guī)定配備齊全一項不符合要求，扣1分2.12 急救車內物品、藥品放置規(guī)范，編號統(tǒng)一，藥物數(shù)目正確，不脫離原包裝，無混裝、無變色、無破損及過期一項不符合要求，扣5分2.13 急救物品、藥品嚴格管理，專人負責、班班交接，專管人員和護士長每周檢查一次有記錄一項不符合要求，扣2分2.14 急救藥品執(zhí)行封條管理，每月應開封檢查車內物品、藥品一次，如有開封及時檢查補充并有記錄一項不符合要求，扣1分2.15 每次搶救完畢，及時補充各種物品、藥品，保證隨時可以投入搶救狀態(tài)，封條書寫規(guī)范，字跡清晰，有日期、責任人一項不符合要求，扣1分2.16 急救物品、藥品，做到“五定一及時”，定品種、定數(shù)量、定點放置、定專人管理、定期檢查；急救物品定期消毒滅菌，及時維修補充一項不符合要求，扣2分3、儀器設備管理3.1 儀器設備應執(zhí)行“四定”制度，即定數(shù)量、定位放置、定人負責、定期檢查一項不符合要求，扣1分3.2 儀器設備由科室護士長指定專人每天負責檢查其性能、數(shù)量、定位、使用、維修、清潔、消毒等情況，并有記錄一項不符合要求，扣1分3.3 各科室應建立儀器設備資料檔案，內容包括：使用說明書及有關資料；儀器設備型號、使用日期、購置金額等情況一項不符合要求，扣1分3.4 科室醫(yī)護人員必須掌握所使用儀器設備的性能、使用和保養(yǎng)方法，每臺儀器上掛操作流程，嚴格遵守操作規(guī)程，用后清潔、消毒處理后歸還原處一項不符合要求，扣2分3.5 重要儀器設備做到班班清點交接，保持清潔、干燥、性能良好一項不符合要求，扣1分3.6 需要維修的儀器設備有標識并及時送修并記錄，且須交接班，準備好替代品一項不符合要求，扣2分3.7 醫(yī)療儀器、設備科室之間借用必須有登記、簽名，借用科室愛護器械，用后及時歸還一項不符合要求，扣1分4、基礎護理4.1 一覽表、床頭牌標記齊全、清楚、正確，護理級別與病情、診斷、醫(yī)囑相符一項不符合要求，扣1分4.2 護士掌握患者“十知道”：姓名、年齡、診斷、病情、陽性體征、主要治療用藥、護理、心理、睡眠、飲食及排泄一項不符合要求，扣1分4.3 接待患者及家屬熱情、主動，入院介紹及處置及時一項不符合要求，扣1分4.4 所有住院患者均使用“腕帶”作為識別患者身份的標志一項不符合要求，扣1分4.5 患者體位舒適，臥位正確，處于功能位一項不符合要求，扣1分4.6 入院病人均進行跌倒/墜床風險評估，有安全防護措施并落實，使用安全標識，記錄完整一項不符合要求，扣1分4.7 按護理級別及時巡視病房，觀察T、P、R、BP及病情變化、發(fā)現(xiàn)問題及時處理，各種護理文書記錄客觀、及時、準確、簽全名一項不符合要求，扣1分4.8 交接班內容：患者病情變化、特殊檢查處理、治療、護理、皮膚情況、各種管道及思想情緒波動均應詳細交接一項不符合要求，扣1分4.9 病人衣褲整潔、無污染，手術病人按要求穿病號服一項不符合要求，扣1分4.10 病人頭發(fā)清潔、整潔、每周清洗不少于1次；皮膚清潔無血跡、便跡、膠布痕跡等一項不符合要求，扣1分4.11 口腔清潔無殘渣，有與病情相適應的護理次數(shù)，終末質量符合要求一項不符合要求，扣1分4.12 病人指（趾）甲不長，無污垢（入院24小時內完成）一項不符合要求，扣1分4.13 會陰清潔：女病人要求落實會陰沖洗，留置尿管,男、女病人按要求進行留置尿管護理,終末質量符合要求一項不符合要求，扣1分4.14 根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥和護理，并觀察用藥效果及不良反應一項不符合要求，扣1分4.15 危重及大手術病人嚴格交接班和記錄一項不符合要求，扣2分4.16 導管妥善固定無扭曲，保持通暢，特殊管道有標識（如動靜脈置管、各種引流管、尿管、胃管等）；導管及固定敷貼或膠布清潔；按要求及時更換導管及敷貼，并記錄一項不符合要求，扣2分4.17 高危患者入院時均有壓瘡風險評估，根據(jù)病情動態(tài)評估，有預防措施并落實，使用安全標識，記錄符合要求一項不符合要求，扣1分4.18 臥床病人翻身頻次符合要求（每2小時翻身1次），在護理記錄上進行記錄，體位放置正確，昏迷病人肢體保持功能位一項不符合要求，扣2分4.19 院內發(fā)生壓瘡、帶入壓瘡者及時上報，護理措施落實得當，防褥護理每天12次，如實記錄一項不符合要求，扣3分5、健康教育5.1 病區(qū)內設有宣傳欄及專科宣教手冊，適時開展?？浦R宣教，講解藥物知識及用藥注意事項、常規(guī)化驗及檢查項目目的及注意事項、各種標本留取的方法及注意事項等一項不符合要求，扣1分5.2 根據(jù)病情,指導、協(xié)助患者進行功能鍛煉一項不符合要求，扣1分5.3 對每一位出院患者進行出院指導，包括（用藥方法及藥物副作用、傷口護理、工作與休息、衛(wèi)生保健、功能鍛煉、飲食、定期檢查及復診等）一例未做到，扣1分5.4 科室健康宣教覆蓋率達100%，健康宣教知曉率50%每下降1扣1分6、護理文書書寫要求6.1 使用藍黑墨水或碳素墨水，前后統(tǒng)一一項不符合要求，扣0.5分6.2 書寫錯誤時使用本色筆，錯字處畫雙橫線，字改在側面，簽全名，不得撕毀、隨意涂改或丟失一項不符合要求，扣0.5分6.3 護理文件書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；頁面清潔，字跡清晰、整潔、不超格、無錯別字及漏字、不涂改、修改符合規(guī)范一項不符合要求，扣0.5分6.4 脈搏、心率符號使用正確、連線正確，脈搏與體溫重疊時，應先畫體溫符號一項不符合要求，扣1分6.5 體溫單楣欄、住院日期、住院天數(shù)、手術天數(shù)書寫及時、準確一項不符合要求，扣1分6.6 體溫測量頻次符合常規(guī)要求，新病人、術后病人每日測3次，連續(xù)測三天，發(fā)熱病人體溫38.5或體溫低于35者每4小時測1次，直至體溫恢復正常后三天，一般病人每天1次,或遵醫(yī)囑測量一項不符合要求，扣2分6.7 及時執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名并注明時間，護士不得轉抄轉錄醫(yī)囑，不得涂改一項不符合要求，扣1分6.8 停止醫(yī)囑應注明日期、時間、護士簽全名一項不符合要求，扣1分6.9 轉科、手術、分娩、重整醫(yī)囑等按病歷書寫規(guī)范進行書寫一項不符合要求，扣0.5分6.10 危重病人、一級護理病人病情變化及時記錄或遵醫(yī)囑記錄，搶救病人必須立即完成記錄。必須及時、準確、詳細、具體、簽全名、要求內容簡明扼要、重點突出連續(xù)，能及時準確的反應病情，正確應用醫(yī)學術語一項不符合要求，扣2分6.11 危重及需要記錄24小時出入量的患者，每天由夜班護士在7點總結24小時出入量，并及時填寫在護理記錄單及體溫單相應欄內，并分別注明包含項目及毫升數(shù)一項不符合要求，扣2分6.12 護理記錄單記錄的內容必須體現(xiàn)中醫(yī)護理及辨證施護一項不符合要求，扣2分6.13 入院評估根據(jù)患者的病情及時正確體現(xiàn)四診內容和心理社會評估一項不符合要求，扣1分6.14 要求責任護士在患者出院前及時對患者作出院評估，介紹出院用藥和健康指導一項不符合要求，扣1分6.15 護理文件順序必須按規(guī)范放置一項不符合要求，扣0.5分（二）手術室護理質量考核考核內容評分標準1、術前護理1.1 手術間清潔、整齊,手術間溫度、濕度適宜,病人保暖措施得當一項不符合要求，扣1分1.2 各種器械、敷料包、用物準備齊全,儀器性能良好一項不符合要求，扣1分1.3 體位安置符合要求一項不符合要求，扣1分1.4 靜脈開放位置適當，輸液通暢；術前用藥到位，有記錄一項不符合要求，扣2分1.5 與患者溝通到位，消除緊張焦慮心理，體現(xiàn)人文關懷，落實術前患者探視，告知手術方式、術前注意事項，檢查術前準備情況一項不符合要求，扣2分1.6 洗手符合規(guī)范要求一項不符合要求，扣1分2、術中護理一項不符合要求，扣1分2.1 無菌臺上器械管理規(guī)范有序一項不符合要求，扣1分2.2 器械護士與巡回護士在手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后、手術結束時共同清點器械、敷料等物品數(shù)目2遍，做到“ 四對點”一項不符合要求，扣5分2.3 巡回護士將器械、敷料等物品數(shù)量準確記錄在手術護理記錄單上一項不符合要求，扣2分2.4 手術配合主動 ，動作熟練規(guī)范；取用無菌物品規(guī)范一項不符合要求，扣2分2.5 術中與患者有交流，了解患者感受一項不符合要求，扣1分2.6 術中臨時增加的器械或敷料應及時記錄一項不符合要求，扣2分2.7 手術臺上已清點的紗布、紗墊一律不得剪開使用一項不符合要求，扣1分2.8 縫針用后及時放在針盒內，斷針要保存完整，掉在臺下的縫針，巡回護士要妥善保存一項不符合要求，扣1分2.9 大手術、危重手術和新開展手術時，不得中途換人,確需換人時，交接人員應當面交清器械、紗布、縫針、敷料等全部物品數(shù)目，共同簽名一項不符合要求，扣2分2.10 術中使用植入物按規(guī)定在護理記錄單上粘貼條形碼一項不符合要求，扣2分2.11 護士熟悉器械、熟練掌握常見手術的手術流程一項不符合要求，扣1分3、術后護理3.1 術后檢查患者皮膚受壓及各種管路情況一項不符合要求，扣1分3.2 手術后器械處理到位，無明顯血跡和組織殘留一項不符合要求，扣1分3.3 感染手術器械處理規(guī)范一項不符合要求，扣1分3.4 手術間垃圾分類處理規(guī)范一項不符合要求，扣1分3.5 落實術后隨訪制度一項不符合要求，扣2分4、標本管理4.1 洗手護士妥善保管標本一項不符合要求，扣2分4.2 標本標簽書寫正確、清晰、無涂改一項不符合要求，扣1分4.3 標本基本信息核對方法正確無誤一項不符合要求，扣1分4.4 標本離體后30分鐘內固定，固定液濃度配制正確、病理標本固定正確一項不符合要求，扣1分4.5 標本送檢流程正確，嚴格進行交接，并在標本送檢登記本及時記錄一項不符合要求，扣2分5、物品、儀器設備管理5.1 無菌物品儲存間清潔、整齊，無灰塵；各類無菌物品分類定點放置，標記清楚，按有效期先后順序擺放，無過期物品一項不符合要求，扣5分5.2 一次性醫(yī)療用品去除外包裝后，才能進入手術室一項不符合要求，扣1分5.3 無菌物品數(shù)量、品種能滿足手術需求，供應及時一項不符合要求，扣2分5.4 儀器設備功能良好，處于完好備用狀態(tài)一項不符合要求，扣1分5.5 使用后儀器、器械按規(guī)定及時進行清潔、消毒、保養(yǎng)；儀器零部件妥善放置，歸回原位一項不符合要求，扣2分5.6 每臺儀器附操作流程卡，掌握?？苾x器的性能、使用及注意事項，精細器械無使用、清洗不當損壞現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)儀器有故障及時報修登記一項不符合要求，扣2分5.7 固定資產記錄完整，帳物相符一項不符合要求，扣1分6、護理文書書寫要求6.1 手術護理記錄單楣欄項目填寫齊全，書寫規(guī)范、及時，字跡清楚，簽全名一項不符合要求，扣1分6.2 手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后、手術結束時器械和物品清點記錄準確及時，數(shù)目相符一項不符合要求，扣5分6.3 術前使用抗生素在護理記錄單上填寫藥名、劑量、執(zhí)行時間一項不符合要求，扣2分6.4 術中使用植入物，將植入物名稱及數(shù)量按要求填寫在手術器械清點記錄單上，同時將植入物條形碼粘貼于備注欄一項不符合要求，扣2分6.5 手術安全核查表楣欄項目填寫齊全，書寫規(guī)范及時，填寫內容正確屬實，字跡清楚一項不符合要求，扣1分6.6 正確執(zhí)行術中醫(yī)囑，醫(yī)囑簽名規(guī)范、及時，字跡清楚，簽全名一項不符合要求，扣1分6.7 術中患者病情有變化，應準確及時記錄，簽全名一項不符合要求，扣2分（三）供應室護理質量考核考核內容評分標準1、清洗質量1.1 清洗后盆、碗、器械要求光亮無污垢、無銹斑、無血跡，器械關節(jié)靈活一項不符合要求，扣2分1.2 清洗后的導管類，管腔內外清潔、干凈，管腔通暢，無異味一項不符合要求，扣1分1.3 穿刺針針梗無污垢、無銹斑，試水通暢一項不符合要求，扣1分2、消毒質量2.1 消毒劑應現(xiàn)配現(xiàn)用，每天監(jiān)測消毒液濃度，有監(jiān)測記錄及消毒時間。一項不符合要求，扣2分3、包裝質量3.1 各類物品干凈、干燥、油量適中、齒縫和關節(jié)處清潔一項不符合要求，扣1分3.2 包內物品種類、規(guī)格、數(shù)量正確一項不符合要求，扣3分3.3 器械性能完好一項不符合要求，扣1分3.4 包裝材料符合規(guī)定一項不符合要求，扣2分3.5 包裝方法正確，操作熟練一項不符合要求，扣1分3.6 包內指示卡放置正確，包外卡粘貼符合規(guī)定一項不符合要求，扣1分3.7 包裝標識清楚，注明物品名稱、滅菌批次、滅菌日期、失效期及責任者一項不符合要求，扣2分4、滅菌質量4.1 滅菌物品裝載方法正確一項不符合要求，扣2分4.2 滅菌記錄完整，符合追溯要求一項不符合要求，扣2分4.3 每鍋工藝監(jiān)測，鍋號、鍋次、滅菌溫度、滅菌壓力、滅菌時間、干燥時間符合標準一項不符合要求，扣1分4.4 每包化學監(jiān)測，化學指示卡放置正確一項不符合要求，扣2分4.5 每月生物監(jiān)測并有記錄一項不符合要求，扣2分4.6 脈動真空每天空鍋B-D測試并有記錄一項不符合要求，扣2分5、儀器設備管理5.1 儀器設備應執(zhí)行“四定”制度，即定數(shù)量、定位放置、定人負責、定期檢查一項不符合要求，扣1分5.2 儀器設備由科室護士長指定專人每天負責檢查其性能、數(shù)量、定位、使用、維修、清潔、消毒等情況，并有記錄一項不符合要求，扣1分5.3 科室應建立儀器設備資料檔案，內容包括：使用說明書及有關資料；儀器設備型號、使用日期、購置金額等情況一項不符合要求，扣1分5.4 科室人員必須掌握所使用儀器設備的性能、使用和保養(yǎng)方法，嚴格遵守操作規(guī)程，用后清潔、消毒處理后歸還原處一項不符合要求，扣1分5.5 需要維修的儀器設備有標識并及時送修并記錄，且須交接班，準備好替代品一項不符合要求，扣1分5.6 壓力蒸汽滅菌器、安全閥按要求定期進行年度檢驗、檢測合格，資料齊全有記錄；壓力表每半年檢測一次合格，資料齊全有記錄一項不符合要求，扣1分（四）導診護士工作質量考核考核內容評分標準1、患者進入門診大廳，導醫(yī)起身微笑相迎不起身相迎一次，扣1分2、導醫(yī)臺面無灰塵，抽屜無雜物，注意周圍環(huán)境衛(wèi)生的保持工作區(qū)域不清潔或物品擺放不齊，扣1分3、熱情主動服務，介紹醫(yī)院專家，準確分診患者發(fā)現(xiàn)一次未準確分診，扣1分4、年老體弱、行動不便患者主動攙扶發(fā)現(xiàn)一次符合情況而未攙扶，扣1分5、手提袋超過兩個的或年老體弱、行動不便者要主動幫提物品未幫提物品，扣1分6、熱情耐心地解答病人提出的問題拒絕回答患者問題一次，扣2分7、維持門診的秩序，勸阻病人到吸煙區(qū)吸煙未進行勸阻，扣1分8、巡視就診病人，發(fā)現(xiàn)重病人及時安排就診未巡視，扣1分9、隨時觀察進入醫(yī)院人員情況，發(fā)現(xiàn)異常情況（醫(yī)鬧、上級檢查等），及時向總值班匯報未及時匯報，扣2分（五）護士長工作質量考核考核內容評分標準1、每月自查科室醫(yī)療收費情況并上報主管副院長多收、漏收一次，扣1分2、做好上傳下達工作，與護理部及時溝通，保持各種信息傳遞通暢，有效落實護理部安排的各項工作任務拒絕護理部安排的工作，每次扣5分；未及時完成，每次扣2分3、按制度管人，處理問題公開、公平、公正；團結協(xié)作，維護科室和醫(yī)院的利益及形象；科學排班、合理分工，合理調配科內護理人力資源一項不符合要求，扣1分4、每月嚴格按護理質量檢查考核評價標準進行自查，認真分析本科護理質量檢查情況，對存在問題及時改進，每月組織一次分析反饋會議并記錄，重大問題向護理部匯報未組織檢查，扣5分；未對存在問題進行分析反饋及改進，扣3分；出現(xiàn)重大問題，未及時向護理部匯報，扣3分5、上崗前檢查護士儀容、儀表是否符合護士禮儀規(guī)范一項不符合要求，扣1分6、每日組織晨會交班，進行危重患者床頭交接班。指導和參與臨床危重患者的搶救護理以及疑難病例討論工作一項不符合要求，扣2分7、每日堅持“五檢查”（各班交接班完成情況、夜班工作質量、當日新入院病人、危重病人、手術病人），及時發(fā)現(xiàn)護理缺陷一項不符合要求，扣1分8、病區(qū)環(huán)境整潔、有序一項不符合要求，扣1分9、督促科室護士嚴格掌握并執(zhí)行護理核心制度及具體內容（如分級護理制度、護理查對制度、值班交接班制度等，以及各級各類人員崗位職責）科室規(guī)章制度、崗位職責不健全，扣1分；提問工作人員，對醫(yī)療核心制度不熟悉扣當事人1分10、缺陷管理：嚴格執(zhí)行護理不良事件登記報告制度，鼓勵積極主動上報護理不良事件，發(fā)生護理不良事件24小時內上報。認真組織質量講評，以控制護理不良事件發(fā)生率未對患者造成不良后果的一般差錯，積極分析改進，不予扣分；對及時發(fā)現(xiàn)差錯隱患并上報者給予獎勵加分；隱瞞不報或發(fā)生嚴重護理不良事件對患者造成不良后果、事故及投訴、糾紛按相關管理規(guī)定處罰；同一個類以上差錯連續(xù)兩次檢查得不到改進，翻倍扣分11、每周檢查急救物品、藥品，做到“五定一及時”有記錄；安排專人管理未檢查扣5分，未記錄扣2分，無專人管理扣1分12、做好科室物資、被服、儀器設備管理一項不符合要求，扣1分13、每月組織護理查房和科室護士會，由護士長對每位護士進行相關疾病知識提問，并做好記錄未組織扣2分，無記錄扣1分14、科室管理記錄及各種文件齊全，規(guī)范管理資料不齊全，扣2分16、做好科室“三基三嚴”培訓及考核（業(yè)務學習每月1次；技能訓練每季度1次），并進行記錄無培訓、考核各扣5分；無記錄扣2分17、重視和落實各項護理教學任務，對新進護士、實習護生有教學帶教計劃及出科考試，每周檢查臨床帶教工作并記錄無帶教計劃扣2分；無出科考試1人次扣0.5分；無檢查記錄每次扣1分18、做好科室護理人員人才培養(yǎng)及繼續(xù)教育未進行繼續(xù)教育，扣2分19、對本月存在的護理質量問題、差錯等進行分析，并記錄未分析，扣5分；未記錄，扣2分附表四：考核結果登記表 考核結果登記表科室扣分原因扣分分值責任人考核人考核時間備注23