某醫(yī)院老年科管理制度匯編

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1、無(wú)錫市第二人民醫(yī)院老年科管理制度1、科室組織架構(gòu)12、三級(jí)醫(yī)師查房制度23、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度34、5、老年科組織框架圖科主任：黃偉副主任：林志(副)主任醫(yī)師：鄭義通、陳亞萍主治醫(yī)師：包紀(jì)盛、邵煬、唐瑩、蘇建華住院醫(yī)師：陳燕萍、劉夢(mèng)蘭三級(jí)醫(yī)師查房制度1、臨床科室醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)醫(yī)師查房制度，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示，即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。2、在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)形成一個(gè)完整的診療體系。3、下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教

2、上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)病人做出不正確診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即做出不正確的處理意見(jiàn)，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)，若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診療，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。4、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見(jiàn)持不同見(jiàn)解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。5、三級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容：（一）住院醫(yī)師查房制度：（1）、住院醫(yī)師每日早晚至少各查房一次，把重要情況記入病程記錄中。對(duì)新入院患者連續(xù)記三天病程記錄，續(xù)后病程要求：病危患者根據(jù)病情變化隨時(shí)寫(xiě)病程記錄，每天至少一次，病重患者至少2日一次；病情穩(wěn)

3、定的慢性病患者至少3日一次。根據(jù)病情變化可增加記錄次數(shù)。（2）、要及時(shí)檢查診療計(jì)劃的落實(shí)。檢查各種化驗(yàn)及檢查報(bào)告的回歸及其結(jié)果。指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師粘貼好報(bào)告單，按規(guī)定加以標(biāo)記。根據(jù)報(bào)告結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理。（3）、檢查、修改、補(bǔ)充進(jìn)修醫(yī)師及試用期醫(yī)師所寫(xiě)病歷。（4）、對(duì)患者病情變化、診斷及治療均應(yīng)有自己的見(jiàn)解，特別是病情變化時(shí)記錄應(yīng)做到及時(shí)、內(nèi)容完整、有條理的分析異常情況（如異?；?yàn)、異常的各種輔助檢查）應(yīng)有認(rèn)識(shí)。并且做到及時(shí)處理。實(shí)施的各種方案均應(yīng)有實(shí)施的原由及安全可靠的程度做到心中有數(shù)，從管理病人的臨床第一線工作中不斷總結(jié)，不斷提高。（5）、認(rèn)真、及時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)容。（6）、認(rèn)真填寫(xiě)有關(guān)表格

4、（包括各種申請(qǐng)單及各種表格）。（二）、主治醫(yī)師查房制度：1、首次查房：（1）病危者入院當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）查房記錄；（2）病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄；（3）一般病人入院后，主治醫(yī)師查房不得超過(guò)48小時(shí)；（4）首次查房?jī)?nèi)容：要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病史有無(wú)補(bǔ)充，體征有無(wú)誤差及有無(wú)新發(fā)現(xiàn)。陳述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。2、查房時(shí)限：（1）、對(duì)病危者：要求要有上級(jí)查房（包括主治醫(yī)師），查房每日一次或隔日一次。（2）、對(duì)病重者：查房每日一次或隔日一次，最長(zhǎng)間隔不得超過(guò)三天。（3）、對(duì)一般病人：查房每周一二次。3、查房要求：（1）查房時(shí)應(yīng)結(jié)合病人作全面討論及

5、示教或報(bào)告文獻(xiàn)綜述以及診療上的新近展。（2）查房時(shí)對(duì)下級(jí)一時(shí)的病案書(shū)寫(xiě)要進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予具體指導(dǎo)。（3）對(duì)診斷不清或治療困難的病人要提請(qǐng)主任查房協(xié)助解決。（4）對(duì)疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，提請(qǐng)主任組織定期的全科查房。（三）主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房制度： 1、要解決危重疑難病例的診斷、治療問(wèn)題；教學(xué)培訓(xùn)和對(duì)科研工作的指導(dǎo)；內(nèi)容要求能體現(xiàn)該學(xué)科的醫(yī)教科研水平，能反映國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的新近展。2、對(duì)診斷不清，治療不夠滿意，有教學(xué)意義或有關(guān)鑒定問(wèn)題的病例，應(yīng)提交全科查房討論，全科查房應(yīng)是有準(zhǔn)備地進(jìn)行。3、必要時(shí)可申請(qǐng)外院的專(zhuān)家會(huì)診。4、對(duì)出院前仍不能確診的病例，必須有主任醫(yī)師查房。5、

6、新入院患者，（副）主任醫(yī)師查房不得超過(guò)72小時(shí)。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度1、科室至少每2周舉行1次、每月至少2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間科室靈活掌握。每次學(xué)習(xí)時(shí)間不得少于30分鐘。2、由科室教學(xué)秘書(shū)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，總體負(fù)責(zé)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的規(guī)劃、設(shè)計(jì)、登記。3、學(xué)習(xí)內(nèi)容必須緊密結(jié)合本專(zhuān)業(yè)、本學(xué)科。每次學(xué)習(xí)后，科主任或高年資醫(yī)師、技師要對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)、點(diǎn)評(píng)，各醫(yī)師、技師可積極發(fā)表意見(jiàn)。4、各科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本集中專(zhuān)項(xiàng)存放，教學(xué)秘書(shū)負(fù)責(zé)管理。5、全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：早讀：每月舉行1次，由科教科統(tǒng)籌安排，中級(jí)職稱(chēng)以上人員參加。晚讀：每月舉行1次，由科教科統(tǒng)籌安排，初級(jí)職稱(chēng)人員參加。開(kāi)放性講座：所有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員每月至少參見(jiàn)1次

7、，具體參加時(shí)間根據(jù)本人工作間隙時(shí)間自行掌握。6、短期培訓(xùn)學(xué)習(xí)：由科教科統(tǒng)籌安排，通知相關(guān)人員到指定地點(diǎn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。疑難危重病例討論制度 疑難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。 一、疑難危重病例討論范疇：入院7天以上不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；住院期間有醫(yī)療事故爭(zhēng)議傾向以及其它需要討論的病例。二、疑難危重病例討論，可以由本科室舉行，

8、也可以幾個(gè)科室聯(lián)合舉行?？剖乙呻y危重病例討論由科主任或副主任以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員盡可能參加。幾個(gè)科室聯(lián)合或院內(nèi)疑難危重病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科召集舉行。三、舉行疑難危重病例討論前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)備與患者病情相關(guān)的資料。必要時(shí)提前將有關(guān)病例資料整理形成書(shū)面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病情及診療經(jīng)過(guò)。主治醫(yī)師詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)及重點(diǎn)要解決的問(wèn)題等。參加討論的人員針對(duì)該病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見(jiàn)和建議，可應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專(zhuān)業(yè)新進(jìn)展，針對(duì)病情

9、提出可行性的診療建議。最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。四、院級(jí)疑難危重病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，并將有關(guān)材料加以整理，做出書(shū)面摘要，提交醫(yī)務(wù)科。由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況，確定會(huì)診時(shí)間，邀請(qǐng)相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時(shí)主管院長(zhǎng)參加。若病情需要或因患者家屬請(qǐng)求，也可邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家參加。醫(yī)務(wù)科和科室均要負(fù)責(zé)做好疑難危重病例討論記錄。五、疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容、結(jié)論性意見(jiàn)、主持

10、人簽名。經(jīng)治醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認(rèn)真記載。討論記錄的主要內(nèi)容整理后記錄在病歷內(nèi)，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷，同時(shí)將備份添加在疑難病例討論記錄本中。死亡病例討論制度 一、為了規(guī)范死亡病例的討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定我科死亡病例討論制度。二、凡死亡病例，一般應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論，尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行討論。三、死亡病例計(jì)論會(huì)由科主任主持，參加人員由科主任決定，原則上科室全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科參與，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室專(zhuān)業(yè)醫(yī)師參加。四、死亡病歷討論由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情、診治

11、及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，與會(huì)人員認(rèn)真分析討論，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。吸取經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。五、死亡討論內(nèi)容包括：診斷、診治經(jīng)過(guò)、死亡原因，明確診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診、處理是否適時(shí)和及時(shí)、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)取教的經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)和改進(jìn)措施。六、討論會(huì)要有完整記錄，科室必須建設(shè)立專(zhuān)用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí) ，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。死亡討論記錄本應(yīng)指定專(zhuān)人保管。討論情況應(yīng)按時(shí)用病歷專(zhuān)頁(yè)記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、討論總結(jié)意見(jiàn)等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主

12、持人審閱簽字后，附到病歷上?？剖医釉\管理制度一、目的迅速、準(zhǔn)確、全面、規(guī)范接診患者，提高全程優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。二、適用范圍病區(qū)接診患者的過(guò)程控制。三、職責(zé)1.科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)生、護(hù)士排班表，安排值班人員。2.由在班護(hù)士負(fù)責(zé)為新入院患者安排病床，在班醫(yī)生或主管醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，并作出診療計(jì)劃。3.科主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮急、危重患者的搶救工作。4.由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)接診時(shí)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。四、工作程序1.科主任、護(hù)士長(zhǎng)制定一段時(shí)間之內(nèi)的醫(yī)生、護(hù)士排班表。2.值班護(hù)士接到住院處通知后，應(yīng)立即準(zhǔn)備床位用物，填寫(xiě)床頭卡片、診斷小卡片及病歷牌，并通知經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生；向患者介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制

13、度，協(xié)助患者熟悉環(huán)境；及時(shí)測(cè)量患者生命體征，主動(dòng)了解患者病情、心理狀態(tài)和生活習(xí)慣等；對(duì)危重患者，須立即做好搶救準(zhǔn)備工作。3.醫(yī)生接到護(hù)士通知后15分鐘內(nèi)前來(lái)了解病情（病情危重者立即前來(lái)診視），結(jié)合病史檢查、作出初步診斷、治療措施及進(jìn)一步檢查的措施，并寫(xiě)醫(yī)囑、檢查單及病歷記錄。對(duì)疑難、重癥患者，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師共同檢診。4.辦公室護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑逐一處理，長(zhǎng)期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于服藥單或治療單、飲食單（卡）內(nèi)，臨時(shí)醫(yī)囑則督促有關(guān)護(hù)士按時(shí)完成。 5.新入院患者如系病危，當(dāng)值醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)按搶救常規(guī)進(jìn)行搶救，并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任及護(hù)士長(zhǎng)，做好患者家屬的談話記錄及發(fā)出病危通知書(shū)。搶救時(shí)應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。

14、6.新入院患者的入院記錄,血、尿常規(guī)及其他必要檢驗(yàn)（如呼吸系統(tǒng)疾病的痰常規(guī)檢查,發(fā)熱病的血液細(xì)菌培養(yǎng)送驗(yàn)等）,一般在24小時(shí)內(nèi)送檢。7.病案書(shū)寫(xiě)按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的各項(xiàng)規(guī)定施行。科室醫(yī)療質(zhì)量檢查管理制度一、目的：規(guī)范臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查程序及職責(zé)，保證臨床醫(yī)療過(guò)程的安全、有效。二、適用范圍科室醫(yī)療質(zhì)量檢查過(guò)程控制。三、職責(zé)1.由科主任、質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室的科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查計(jì)劃的實(shí)施。2.由上級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)本小組下級(jí)醫(yī)生的日常臨床醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程控制。3.由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織對(duì)各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查。四、工作程序1.日常檢查(1)臨床主治醫(yī)師及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文件，對(duì)下級(jí)醫(yī)師作出的診斷和治療提出指

15、導(dǎo)和修改意見(jiàn)，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。(2)主治醫(yī)師要經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。(3)科主任要督促各級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。2.周期檢查(1)由本科室科主任和質(zhì)控員按照科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表，每個(gè)月對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查一次，并將檢查結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)科。(2)醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)病歷、申請(qǐng)單、處方進(jìn)行抽查、評(píng)分，并公布檢查結(jié)果。值班制度一、值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，因工作需要等暫離值班室時(shí)，應(yīng)標(biāo)明去向。二、認(rèn)真做好值班室的檢驗(yàn)工作，急診優(yōu)先，做到快速、準(zhǔn)確、服務(wù)優(yōu)良。三、值班期間遇有特殊情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院總值班匯報(bào)，以求妥善處理。四、下班前做好簽收標(biāo)本

16、的工作及交班記錄，辦好交接班手續(xù)，搞好清潔衛(wèi)生。五、值班人員如有擅離崗位或失職行為應(yīng)嚴(yán)肅處理；做好事應(yīng)表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù)理人員交 待清楚，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。二、開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員簽全名，要注明時(shí)間。三、醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無(wú)誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對(duì)可疑醫(yī)囑必 須詢問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù) 誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)無(wú)誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。五、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見(jiàn)患者就下醫(yī)囑。六、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑交

17、接班時(shí)，要說(shuō)明并在護(hù)士值班記錄上標(biāo)明。 七、一般情況下，無(wú)醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。如在搶救危重患者的緊急 情況下，醫(yī)師不在場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情給予臨時(shí)的必要處理，但處理后做好記錄，并及時(shí)向 經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。處方制度一、處方權(quán)的取得：注冊(cè)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由科主任提出意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及門(mén)診部。二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī) 定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。三、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒、麻、限劇藥品管理制度及國(guó)家有關(guān)管理 麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)或從事臨床工作57年以上的

18、醫(yī)師（士），經(jīng) 院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可授予麻醉藥處方權(quán)。四、處方項(xiàng)目必須填寫(xiě)齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價(jià)都要簽名或蓋 章，對(duì)項(xiàng)目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。五、一般處方藥品以3日用量為限，對(duì)某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日 有效，過(guò)期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。六、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類(lèi)、分級(jí)權(quán)限對(duì)照簽字圖樣卡片嚴(yán)格 執(zhí)行，不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對(duì)無(wú)處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記。 七、藥房每月對(duì)全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對(duì)重大錯(cuò)方和大方及偽方應(yīng)及時(shí)匯 報(bào)，及時(shí)解決。八、藥品及制劑名稱(chēng)、使用劑量，應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品

19、標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如因醫(yī)療需要必須超過(guò)劑量時(shí)，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對(duì)于國(guó)家未規(guī)定的藥品名稱(chēng)，可用通用名。九、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書(shū)寫(xiě)，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升 （ml）、國(guó)際單位（IU）計(jì)算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為 單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為 單位，標(biāo)明數(shù)量。十、一般處方保存1年，毒、麻藥品處方保存3年，麻醉處方保存5年，到期請(qǐng)示院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷(xiāo)毀。各級(jí)醫(yī)療人員去向報(bào)告制度一、科主任(副主任）、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師）外出開(kāi)會(huì)、學(xué)習(xí)、會(huì)診及請(qǐng)假等， 必須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并向科主任、醫(yī)務(wù)科報(bào)告后再到

20、有關(guān)職能部門(mén)辦理有關(guān)手續(xù)。二、主治醫(yī)師外出學(xué)習(xí)、參觀、開(kāi)會(huì)、進(jìn)修、會(huì)診等，首先向科主任報(bào)告，同意后由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，再到有關(guān)部門(mén)辦理手續(xù)。三、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志（包括院內(nèi)），以便隨時(shí)聯(lián)系。如不向科室及有關(guān)部門(mén)報(bào)告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任。檢診制度醫(yī)院診療一、檢診程序1.當(dāng)班護(hù)士對(duì)入院新病人的接待安排，要核對(duì)入院通知單，熱情地陪同病人到床邊，并先進(jìn)行體溫、脈膊、呼吸、血壓、體重等一般測(cè)量，告之責(zé)任護(hù)士姓名，簡(jiǎn)要說(shuō)明病人 住院須知等有關(guān)規(guī)定，留好家庭或單位地址和聯(lián)系電話，可聯(lián)系家屬姓名，填寫(xiě)病歷牌、床 頭卡；2.通知分管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師，凡屬危重病人應(yīng)立即通知值班醫(yī)

21、師做好各種準(zhǔn)備工作，并與門(mén)急診聯(lián)系，了解已做搶救治療的情況過(guò)程和注意要點(diǎn)；3.分管住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行檢診，作出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑（實(shí) 習(xí)醫(yī)師應(yīng)待住院醫(yī)師復(fù)檢后遵住院醫(yī)師醫(yī)囑執(zhí)行）；4.凡遇入院新病人較多時(shí)，科主任或值班主治醫(yī)師要組織動(dòng)員全科（甚至向院方匯 報(bào)后組織全院）醫(yī)護(hù)人員投入檢診搶救，防止延誤搶救時(shí)機(jī)。二、檢診內(nèi)容1.認(rèn)真采集病史，問(wèn)診時(shí)對(duì)病人要親切、和藹、同情和耐心，對(duì)病人陳述的病情要 分清主次、去偽存真，加以歸納、整理、分析、綜合，按規(guī)范格式寫(xiě)成病史，其內(nèi)容要求包 括一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、住址、職業(yè)、就診和入院日期、記 錄日期、病史陳述者及其可

22、靠程度等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人 史、婚姻史（月經(jīng)史、生育史）、家族史等； 2.全面做好體格檢查，對(duì)每個(gè)入院病人都要進(jìn)行系統(tǒng)的全面的體 格檢查，運(yùn)用視診、觸診、叩診、聽(tīng)診和嗅診等基本檢查方法對(duì)病人作出臨床診斷，體格檢 查時(shí)，醫(yī)師的舉止要端莊，操作要細(xì)致，動(dòng)作要輕柔，內(nèi)容要全面，防止草率粗糙，檢查時(shí) 要依次暴露各被檢查部位，力求系統(tǒng)全面，一定要按順序進(jìn)行（從上到下，從簡(jiǎn)到繁，從一般到特殊），可避免重復(fù)或疏漏，要隨時(shí)觀察 病情進(jìn)行反復(fù)檢查以作補(bǔ)充或修正，確保體格檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性以期采取適當(dāng)醫(yī)療 措施的及時(shí)性；3.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能檢 查和胸部X線透視

23、等；4.特殊檢查，根據(jù)各科要求進(jìn)行全面血生化、各種電生理（心電圖、腦電圖、肌電 圖）檢查、超聲、內(nèi)窺鏡、CT、磁共振、免疫檢查、放射性核素檢查等，以及心功能、腎功 能、肺功能測(cè)定等，都要根據(jù)相應(yīng)診斷需要，要避免不必要的特殊檢查，以免給病人增加不 必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。會(huì)診制度一、會(huì)診注意事項(xiàng)會(huì)診時(shí)要注意做到：1.嚴(yán)格掌握會(huì)診的指征，既要防止該會(huì)診而不及時(shí)進(jìn)行會(huì)診的失職現(xiàn)象，又要避免 不必會(huì)診或不急于馬上會(huì)診就輕率決定并未作充分準(zhǔn)備的會(huì)診；2.凡會(huì)診都要按規(guī)定填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單；3.要提高會(huì)診的質(zhì)量，一方面要保證派出會(huì)診醫(yī)師的質(zhì)量，應(yīng)有較好經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī) 師以上人員承擔(dān)，會(huì)診時(shí)要詳細(xì)了解病情和檢查病人

24、，另一方面病房經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師要 虛心接待會(huì)診醫(yī)師的來(lái)到，主動(dòng)介紹病情和請(qǐng)教問(wèn)題，說(shuō)明要求會(huì)診的目的和中心主題，雙 方進(jìn)行討論交流和溝通；4.會(huì)診時(shí)發(fā)生明顯分歧時(shí)，會(huì)診醫(yī)師要主動(dòng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再次會(huì)診；5.主治醫(yī)師要根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)作為制定治療方案的參考，并將對(duì)診治情況修改補(bǔ)充之 點(diǎn)向病人通報(bào)說(shuō)明；6.會(huì)診記錄要納入病歷保存。二、會(huì)診的形式1.科內(nèi)會(huì)診(1)對(duì)本科的疑難病例、危重病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例，由經(jīng)管主治醫(yī)師或高 年資住院醫(yī)師提出，由科主任或主任醫(yī)師召集，或由主治醫(yī)師邀請(qǐng)本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加會(huì) 診討論；(2)會(huì)診時(shí)由經(jīng)管住院醫(yī)師報(bào)告病歷和診治情況、要求會(huì)診目的和主要議題，通過(guò)廣 泛討

25、論，以期明確診斷治療意見(jiàn)。2.科間會(huì)診（1）凡病人病情已超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療 者，可由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師（指主治醫(yī)師以上）同意，填寫(xiě)會(huì)診單，提出會(huì)診要求和目的，送交會(huì)診科室；（2）應(yīng)邀科室應(yīng)派主治醫(yī)師以上人員會(huì)診，一般要在接到會(huì)診單 后2天內(nèi)完成，會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄；（3）會(huì)診醫(yī)師遇到自己難以解決的疑難病癥或與邀請(qǐng)科室在診斷原則上有明顯分歧 時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師再次前往會(huì)診；（4）會(huì)診時(shí)主管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，直接聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)； （5）凡需進(jìn)行專(zhuān)科會(huì)診并要作專(zhuān)科檢查的輕病人，可經(jīng)聯(lián)系預(yù)約后，由病人本人直 接到有關(guān)專(zhuān)科進(jìn)行會(huì)診檢查；（6）凡病情較重

26、或行動(dòng)不便者，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員陪同護(hù)送前往。3.全院會(huì)診凡特別疑難的病人，或病情需要多科共同協(xié)作診療者，或某些特殊病人可進(jìn) 行全院會(huì)診。（1）全院會(huì)診應(yīng)由科主任提出，報(bào)院醫(yī)務(wù)科同意后召開(kāi)；（2）一般應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī) 務(wù)科決定會(huì)診日期，并通知有關(guān)科室；（3）全院會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，也可由醫(yī)務(wù)科主持，主治醫(yī)師報(bào)告病歷；（4）全院會(huì)診時(shí)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加，應(yīng)力求統(tǒng)一會(huì)診意見(jiàn)，由 業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)作總結(jié)歸納，統(tǒng)一明確診治方案；（5）全院會(huì)診時(shí)由經(jīng)管住院醫(yī)師做好會(huì)診記錄，會(huì)后將會(huì)診摘要記入病歷病程錄； （6）凡遇重大事故或案件或重大醫(yī)療糾

27、紛的全院會(huì)診，必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生部門(mén) 或有關(guān)政府部門(mén)、司法部門(mén)參加。4.院外會(huì)診凡本院難以解決的疑難病人需其他醫(yī)院專(zhuān)科幫助診治者可進(jìn)行院外會(huì)診。（1）院外會(huì)診由科主任提出或由主治醫(yī)師提出經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報(bào)請(qǐng)?jiān)横t(yī)務(wù)科同意后與有關(guān)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)系；（2）院外會(huì)診應(yīng)填寫(xiě)會(huì)診單，由醫(yī)務(wù)科蓋章后送有關(guān)醫(yī)院，病情緊急時(shí)可由醫(yī)務(wù)科出面以電話聯(lián)系，可縮短等候時(shí)間；（3）應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)派主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師前往會(huì)診；（4）會(huì)診時(shí)由科主任或經(jīng)管主治醫(yī)師負(fù)責(zé)接待主持和介紹病情，其他方式同科間會(huì)診；（5）隨著郵電通訊的發(fā)展，現(xiàn)已形成遠(yuǎn)程電視圖像電話會(huì)診，甚至Internet網(wǎng)上會(huì)診，使院外會(huì)診開(kāi)辟了廣闊天地；（6）凡需院

28、外會(huì)診的輕癥病人可由病人自持會(huì)診單前往會(huì)診，但應(yīng)事先預(yù)約聯(lián)系落實(shí)，凡病重者必須派員護(hù)送；（7）院外會(huì)診中還有別的常見(jiàn)的形式是邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)業(yè)人員來(lái)院幫助手術(shù)，或要求轉(zhuǎn)院者先請(qǐng)對(duì)方醫(yī)院QD來(lái)院會(huì)診然后再作轉(zhuǎn)院前準(zhǔn)備。5.急診會(huì)診上述科內(nèi)、科間、全院、院外會(huì)診都有一般和急診會(huì)診的區(qū)別。凡病情危急者在會(huì)診單上必須注明“急”字，必要時(shí)要電話聯(lián)系或派專(zhuān)人急送會(huì)診單直接邀請(qǐng)，應(yīng)邀科室或醫(yī)院應(yīng)立即派醫(yī)師前往。6.院內(nèi)外大會(huì)診凡遇重大醫(yī)療糾紛或特殊病種、特殊病例者，可進(jìn)行院內(nèi)外大會(huì)診。（1）會(huì)診由科主任提出，報(bào)請(qǐng)?jiān)横t(yī)務(wù)科同意，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后進(jìn)行；（2）應(yīng)提前將有關(guān)病歷摘要等資料送交被邀科室和醫(yī)院；病歷書(shū)寫(xiě)制度

29、一、病歷書(shū)寫(xiě)的重要意義病歷書(shū)寫(xiě)對(duì)診療質(zhì)量具有重要意義。主要表現(xiàn)在：1.由于完整的病歷是臨床醫(yī)師對(duì)診療工作的全面記錄和總結(jié)，因此它是保證正確診斷和制定合理的治療以及預(yù)防措施的重要依據(jù)；2.病歷是醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和進(jìn)行科學(xué)研究的重要資料；3.病歷書(shū)寫(xiě)是培養(yǎng)醫(yī)師基本臨床技能和思維方法的必備條件和方式，也是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容；4.病歷是對(duì)判別醫(yī)療糾紛性質(zhì)和提供法律依據(jù)的重要物證。二、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求要使每一位臨床醫(yī)師懂得并掌握病歷書(shū)寫(xiě)的以下要求：1.病歷書(shū)寫(xiě)要及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、清晰、全面、完整，尤其是病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清楚，病歷中的各項(xiàng)記錄都要客觀如實(shí)地反映病情和診治經(jīng)過(guò)；

30、2.病歷要按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)，要使用醫(yī)學(xué)上常用的術(shù)語(yǔ)，語(yǔ)句力求通順、精練、準(zhǔn)確，字跡要規(guī)范工整、清楚，不得隨意涂改、刪節(jié)、顛倒，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)要正確，簡(jiǎn)化字要根據(jù)統(tǒng)一規(guī)范的漢字簡(jiǎn)化方案書(shū)寫(xiě)，不得隨意自造簡(jiǎn)化字；3.病歷須于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)有住院醫(yī)師審核修改，對(duì)修改較多的病歷實(shí)習(xí)醫(yī)師要重抄，醫(yī)師簽名必須全名；4.各項(xiàng)、各次病程記錄都要注明住院號(hào)、記錄日期，急危重病人的病歷還應(yīng)注明記錄時(shí)間。記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)用正楷簽名或蓋規(guī)定的印章，并應(yīng)清楚易認(rèn)。凡修改和補(bǔ)充之處，必須蓋章；5.病歷摘要必須簡(jiǎn)練，有概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點(diǎn)，無(wú)重要遺漏或差錯(cuò)，可作為初步診斷的依據(jù)。三

31、、門(mén)診病歷的規(guī)范要求門(mén)診初診病歷要達(dá)到以下規(guī)范要求：1.病歷記錄要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，要注明科別、就診日期或時(shí)間，具體內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址，這應(yīng)由住院處填寫(xiě)；門(mén)診醫(yī)師要填寫(xiě)主訴，現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷，治療和處理意見(jiàn)（如入院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察、回家休息治療，若需復(fù)診者應(yīng)注明提請(qǐng)復(fù)診醫(yī)師注意的事項(xiàng)）；2.若需請(qǐng)求他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚，被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)，并簽字；3.門(mén)診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住

32、院的原因和初步印象診斷；4.凡需轉(zhuǎn)診的門(mén)診病人，門(mén)診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)病歷摘要；5.凡間隔時(shí)間較長(zhǎng)或與上次不同病種復(fù)診者，一般都要與初診病人相同，并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣；6.凡危急重病人門(mén)診就診時(shí)必須記錄就診具體時(shí)間，除簡(jiǎn)要病史和重要癥狀體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)和診斷、救治措施等，對(duì)門(mén)診搶救無(wú)效死亡的病人，要記錄搶救過(guò)程，死亡時(shí)間和死亡診斷；7.所有門(mén)診均必須在門(mén)診接診時(shí)完成。四、住院病歷的規(guī)范要求住院病人的病歷包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和死亡記錄等，在實(shí)際工作中可根據(jù)實(shí)際情況作適當(dāng)增刪。1.住院病歷，完整的住院病歷要包括一般項(xiàng)目（病人姓名、

33、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、入院日期、記錄日期、病史敘述者、可靠程度），病史(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史和生育史、家族史)，體格檢查，其他檢查結(jié)果（實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷儀器檢查）；2.入院記錄，內(nèi)容與住院病歷相同，重點(diǎn)更突出，內(nèi)容更簡(jiǎn)要，內(nèi)容不必逐項(xiàng)列標(biāo)題，最后寫(xiě)初步診斷，它是在住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量合格后方可書(shū)寫(xiě)；3.病程記錄，記敘病人住院期間病情全過(guò)程，要及時(shí)、確切、詳盡，要重點(diǎn)突出，有分析綜合，有判斷預(yù)見(jiàn)，有計(jì)劃總結(jié)，重點(diǎn)記錄病人自覺(jué)癥狀、情緒變化，飲食睡眠情況，病情變化（包括有無(wú)新癥狀新體征出現(xiàn)、有無(wú)并發(fā)癥或副反應(yīng)），特殊檢查結(jié)果，診療操作情況和效果，

34、重要醫(yī)囑更改及其原因，病情分析和診療計(jì)劃，會(huì)診意見(jiàn)，家屬或有關(guān)人員反應(yīng)、希望和意見(jiàn)，診斷修改及其依據(jù)等。凡一般病人23天記錄一次，危重病人隨時(shí)記錄，慢性病人每周至少記錄一次，如果住院時(shí)間較長(zhǎng)的病人或住院醫(yī)師（實(shí)習(xí)醫(yī)師）交接班時(shí)應(yīng)作出階段小結(jié)；4.會(huì)診記錄；5.轉(zhuǎn)科記錄；6.出院記錄，內(nèi)容包括入院出院日期、入院時(shí)情況、治療經(jīng)過(guò)、出院時(shí)情況、出院診斷、出院后注意事項(xiàng)等；7.死亡記錄，內(nèi)容包括病歷摘要、住院情況、病情轉(zhuǎn)危過(guò)程、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、最后論斷等。晨會(huì)與值班管理制度一、晨會(huì)制度1.晨會(huì)制度是保證住院診療工作連續(xù)性的一種重要形式和制度。2.晨會(huì)又稱(chēng)早會(huì)，是病房每天的例會(huì)，在早晨上班

35、后就召開(kāi)，由科主任或主任醫(yī)師主持，病房全體人員（包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師）都應(yīng)參加。3.主要內(nèi)容為值班人員報(bào)告病人流動(dòng)情況，新病人、危重病人、手術(shù)病人或特殊檢查病人的病情變化，對(duì)需要立即決定的問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)解決。4.晨會(huì)也是傳達(dá)貫徹院部指示和通報(bào)有關(guān)重要事宜的形式，每周規(guī)定一次，晨會(huì)提前1530分鐘舉行，以全科人員集中的形式舉行，時(shí)間一般不超過(guò)15分鐘。二、值班制度1.各病區(qū)必須在非辦公時(shí)間及假日設(shè)有值班醫(yī)師。2.值班醫(yī)師在交接班時(shí)應(yīng)巡視病房，了解危重病人情況，并做好床前交接。3.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)規(guī)定范圍內(nèi)的臨時(shí)醫(yī)囑、急會(huì)診、急診手術(shù)等，不得無(wú)故離崗，護(hù)理人員呼邀時(shí)應(yīng)立即前往視診，如有工作上的急事需暫離片刻，

36、也應(yīng)向值班護(hù)士說(shuō)明去向。4.值班醫(yī)師遇本人能力難以解決的問(wèn)題時(shí)，必須及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。5.值班醫(yī)師于晨間應(yīng)向經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師報(bào)告危重病人處理情況。6.值班醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好值班記錄，以書(shū)面和口頭結(jié)合的形式交接班。7.其他護(hù)理、醫(yī)技人員都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行值班制度。重點(diǎn)病人診療管理制度一、重點(diǎn)病人的范圍1.危重病人，主要指心、肺、腦、腎、肝等人體生命器官出現(xiàn)功能衰竭者，其中最常見(jiàn)的為心功能衰竭、呼吸衰竭，也可見(jiàn)于多器官功能不全綜合征以及各種休克(最常見(jiàn)的為創(chuàng)傷性失血性休克、心源性休克、過(guò)敏性休克）、昏迷（腦性和代謝性昏迷等）；2.手術(shù)后病人，尤其是心腦手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、移植手術(shù)后病人；3.新生兒病人，其高危

37、險(xiǎn)程度比較明顯；4.疾病晚期的臨終病人，是需要進(jìn)行特別照料的人群；5.急診病人，尤其是成批交通事故或工傷事故的外傷病人，或成批中毒病人，對(duì)社會(huì)影響較大；6.社會(huì)上有影響有地位的人物；7.與醫(yī)療糾紛或司法案例有關(guān)的病人等。二、“四三”管理責(zé)任制度1.門(mén)診、急診、病房負(fù)責(zé)制(1)對(duì)急診病人和危重病人，門(mén)診要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理；(2)急診要24小時(shí)應(yīng)診，作好一切搶救的準(zhǔn)備；(3)病房要做門(mén)急診的后盾，及時(shí)全力支持醫(yī)務(wù)人員的搶救并收治必須住院的病人。2.住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)制，各負(fù)其責(zé)，各在其位，加強(qiáng)請(qǐng)示報(bào)告和督促檢查制度；3.臨床、醫(yī)技、行政工勤人員負(fù)責(zé)制重點(diǎn)病人診療不只是醫(yī)

38、師護(hù)士之事，要靠各醫(yī)技部門(mén)的支持配合，要靠行政后勤部門(mén)的服務(wù)，任何環(huán)節(jié)的失誤都會(huì)招致不良后果；4.院長(zhǎng)（業(yè)務(wù)院長(zhǎng)）、醫(yī)務(wù)科、臨床科室負(fù)責(zé)制(1)各臨床科室要高度重視重點(diǎn)病人的診療工作，并及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告；(2)醫(yī)務(wù)科能經(jīng)常深入病房、門(mén)急診了解情況，參加討論，征求意見(jiàn)，進(jìn)行協(xié)調(diào)； (3)院領(lǐng)導(dǎo)能重點(diǎn)掌握全院重點(diǎn)病人診療情況，重點(diǎn)巡視重點(diǎn)病人，參加甚至組織指揮全院性的重點(diǎn)搶救、病例討論會(huì)或大會(huì)診，解決管理中的重點(diǎn)問(wèn)題。三、重點(diǎn)病人日?qǐng)?bào)制度醫(yī)院要制定本院重點(diǎn)病人的管理標(biāo)準(zhǔn)，建立日?qǐng)?bào)制度，病房和門(mén)急診要填寫(xiě)重點(diǎn)病人情況表，對(duì)病重通知或病危通知的病人情況要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，使全院上下對(duì)本院重點(diǎn)病人診

39、療情況清楚明了并管理有力。四、危重病人搶救管理制度1.建立健全醫(yī)院各級(jí)搶救組織，并做到思想、組織、技術(shù)、人員、藥品器械、后勤保障落實(shí)；2.及時(shí)填寫(xiě)危重病人通知單，上報(bào)院醫(yī)務(wù)科，并通知病人家屬；3.強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，做好交接班；4.強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行各種搶救危重病人的技術(shù)操作規(guī)程；5.強(qiáng)調(diào)一切搶救藥品、器械、敷料等定位、標(biāo)記和管理措施；6.強(qiáng)調(diào)必須認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄工作；7.強(qiáng)調(diào)重大搶救必須立即報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮；8.強(qiáng)調(diào)在危重病人搶救過(guò)程中各部門(mén)的支持配合，并制定對(duì)影響搶救工作或造成不良后果者的懲處制度。五、院總值班夜間巡視制度凡夜間院總值班者必須了解和巡視重點(diǎn)病人的主要情況，主動(dòng)幫助

40、科室解決搶救工作中的矛盾和困難，進(jìn)行必要的組織協(xié)調(diào)，做好巡視情況登記并向有關(guān)部門(mén)進(jìn)行通報(bào)。醫(yī)療安全防范制度一、建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制。1.應(yīng)完善醫(yī)療安全責(zé)任制，使各科室(部門(mén))和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員做到層層對(duì)醫(yī)療安全負(fù)責(zé)。2.責(zé)任制應(yīng)達(dá)到有責(zé)任目標(biāo)、有實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的保障措施、有檢查考核辦法、有獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度等要求。二、醫(yī)療安全教育。1.目的目的旨在使醫(yī)務(wù)人員在思想認(rèn)識(shí)上、職業(yè)道德上、應(yīng)變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。2.醫(yī)療安全意識(shí)教育：(1)樹(shù)立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；(2)增強(qiáng)醫(yī)療安全責(zé)任感，增強(qiáng)醫(yī)療安全管理的法律意識(shí)；(3)克服自身及周?chē)嘘P(guān)方面存在不安全因素的自覺(jué)性和主

41、動(dòng)性。3.醫(yī)德與醫(yī)療安全相關(guān)教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全等相關(guān)性的認(rèn)識(shí)。4.質(zhì)量管理知識(shí)與醫(yī)療安全相關(guān)教育：(1)醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容；(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關(guān)的質(zhì)量管理知識(shí)，主要是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)化管理知識(shí)和醫(yī)療缺陷管理知識(shí)等。5.醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療安全相關(guān)教育：應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學(xué)技術(shù)教育之中。三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關(guān)。1.醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機(jī)性特點(diǎn)。因此，必須時(shí)時(shí)處處進(jìn)行缺陷檢控，加強(qiáng)醫(yī)療安全把關(guān)，以防患于未然。2.一般地說(shuō)，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療

42、缺陷之中，因此。強(qiáng)化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對(duì)策。在此基礎(chǔ)上，還必須建立健全各級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員自下而上和各級(jí)行政組織自上而下對(duì)重大高難度或新技術(shù)措施進(jìn)行安全把關(guān)的制度。四、重點(diǎn)病人醫(yī)療管理。傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對(duì)策是強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)病人醫(yī)療管理。此對(duì)策是行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。五、重點(diǎn)科室(專(zhuān)業(yè))及重點(diǎn)工作崗位和控制對(duì)象的醫(yī)療安全“包保機(jī)制”。醫(yī)療安全管理突出重點(diǎn)的另一個(gè)方面，就是建立重點(diǎn)科室(專(zhuān)業(yè))及重點(diǎn)工作崗位和工作人員的“安全包保機(jī)制”。重點(diǎn)科室即通過(guò)科室安全評(píng)估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全系數(shù)特低的科室(專(zhuān)業(yè))、重點(diǎn)工作崗位

43、和工作人員，對(duì)他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)骨干實(shí)行一對(duì)一的指導(dǎo)、幫助和監(jiān)督治理。六、不安全因素檢查消除措施。通過(guò)每年一度的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評(píng)價(jià)不安全因素存在的程度，并對(duì)明顯存在的不安全因素采取切實(shí)有效的治理消除措施。七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療安全防范的特別部署。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求1.病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書(shū)寫(xiě)，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順 、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)

44、填、剪貼。醫(yī)生 應(yīng)簽全名。2.各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。3.病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱(chēng)或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。藥 物名稱(chēng)可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)等名稱(chēng)填寫(xiě)。4.簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。5.度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。6.日期和時(shí)間寫(xiě)作舉例:2002.1.26.4/20/am或5pm。7.病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)患者姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填 寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)及日期。8.中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書(shū)寫(xiě)，要突出中醫(yī)特色。 二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求1.要簡(jiǎn)明

45、扼要，患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由 掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意 見(jiàn)等，均須記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。2.初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔3個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可 隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。3.重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。4.每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫(xiě)上“同上”或“同前”。 兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù) 診時(shí)參考。5.病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不準(zhǔn)只寫(xiě)“成

46、”字。 6.根據(jù)病情給患者開(kāi)診斷證明書(shū)，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師 簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。7.門(mén)診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和 初步診斷，記錄力求詳盡。8.門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：1.應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。2.必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命特征。3.危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 4.對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤 搶救為前提。四、住院病歷（完

47、整病歷）書(shū)寫(xiě)要求：1.住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。2.對(duì)新入院患者必須寫(xiě)一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、 工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢 查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。 3.住院病歷應(yīng)盡可能于次日晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在患者入院后24小 時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行 緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫(xiě)住院病歷。接收大批患者或傷員時(shí)，住 院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。4.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

48、住院病歷前的詢問(wèn)病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī) 師指導(dǎo)下進(jìn)行。5.住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病 歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改6處以上者應(yīng)重新抄寫(xiě)。 五、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求1.入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌， 但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。2.入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與 本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求1.因舊

49、病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修 醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次入院病歷，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次入院記錄。2.因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫(xiě)再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄 的要求及格式書(shū)寫(xiě)，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。3.書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與 治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。 4.患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之 后。5.再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。七、表格式病歷的書(shū)寫(xiě)要求與格式1.表格式病歷必須包含

50、有住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。2.實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書(shū)寫(xiě)住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技 術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師填寫(xiě)。3.表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。八、病歷中其他記錄的書(shū)寫(xiě)要求1.病程記錄入院后的首次病程記錄在患者入院后及時(shí)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師 完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重?；?者觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi) 對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反 應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記 錄

51、由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般患者每12天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿?情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。2.手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、 詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。3.凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄。階段小結(jié)由 經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。4.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn) 院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。5.出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn) 、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并同時(shí) 抄寫(xiě)于門(mén)診病歷中，以便門(mén)診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載 搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或當(dāng)班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡 做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。34