醫(yī)技科室工作制度匯編

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1、醫(yī)技科室工作制度（一）藥劑管理制度1、藥劑科工作制度認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理法，處方管理辦法，醫(yī)院藥劑管理辦法及有關(guān)的藥政法規(guī)。藥劑科根據(jù)本院醫(yī)療和科研需要，按照基本用藥目錄及有關(guān)規(guī)定及時和有計劃地供應(yīng)。加強(qiáng)藥品管理，嚴(yán)格執(zhí)行毒、麻、精神藥品及貴重藥品的管理制度，嚴(yán)防濫用和流失。嚴(yán)格藥品質(zhì)量管理，建立有效的藥品質(zhì)量監(jiān)督措施，保證臨床用藥安全有效。負(fù)責(zé)藥事管理委員會的日常工作。積極開展臨床藥學(xué)及藥學(xué)科研工作，配合臨床搞好合理用藥，用藥咨詢等工作。處方調(diào)配、制備制劑按有關(guān)制度執(zhí)行。收集藥物情報資料，向臨床科室介紹和推薦新藥。經(jīng)常了解、檢查、監(jiān)督臨床各科藥品的使用及保管情史。（9）藥劑人員應(yīng)努力學(xué)習(xí)，提

2、高自己的政治及業(yè)務(wù)素質(zhì)，承擔(dān)醫(yī)藥院校學(xué)生實習(xí)，藥學(xué)人員進(jìn)修及教學(xué)任務(wù)。2、門診西藥房工作制度處方調(diào)配應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 配方時按“處方管理辦法”有關(guān)規(guī)定進(jìn)行、嚴(yán)格執(zhí)行處方審核、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥雙簽名。藥師應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年、月、日逐日編制順序號。含有毒、麻、精神藥品的處方調(diào)配，嚴(yán)格按“管理辦法”執(zhí)行。加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查，對所領(lǐng)的藥品逐一核對品名.規(guī)格.數(shù)量.生產(chǎn)批號.注冊商標(biāo).有效期或使用期限.藥品合

3、格證等各項內(nèi)容，全面進(jìn)行驗收，符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，方可調(diào)配。藥品實行分類管理，按儲藏條件按效期、分別儲存，不得隨意變動位置。補(bǔ)充、裝置藥品時，應(yīng)認(rèn)真查對藥品品名、規(guī)格、顏色和有效期，不得混裝，堅持先領(lǐng)先用的原則。藥品外包裝應(yīng)注明用法、用量，外用藥必須有明顯標(biāo)識的外用藥盒或藥袋，并詳細(xì)向病人交待注意事項。缺藥或新增藥品及時通知臨床有關(guān)科室。應(yīng)診處方隨到隨調(diào)配，其余處方依秩序調(diào)配。普通藥品每季度未盤存一次，及時將盤存表上報。清理、統(tǒng)計、裝訂當(dāng)日處方，做好清潔衛(wèi)生，離開工作點前檢查門窗，水電開關(guān)，防止事故發(fā)生。其它人員非因公不得進(jìn)入調(diào)劑室。3、住院藥房調(diào)劑工作制度積極深入臨床了解用藥情況，不定期檢查和指導(dǎo)

4、藥品使用及管理，介紹新藥。住院病人的注射藥（包括大輸液）一律憑當(dāng)日處方的統(tǒng)計數(shù)經(jīng)雙方核對清楚藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量后發(fā)放。凡麻醉藥品一律憑已記帳的專用處方由該科護(hù)士領(lǐng)取，并交回空安瓿。除特殊情況外，住院部藥房不配門診處方。4、中藥調(diào)劑室工作制度藥劑人員必須有高尚的職業(yè)道德和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，完整，準(zhǔn)確地調(diào)配處方。認(rèn)真審方，檢查有無相反、相惡的藥物，藥名書寫、腳注以及藥物的用量，有不清楚的地方與醫(yī)師核實，準(zhǔn)確無誤后方能配方。按處方順序進(jìn)行調(diào)配，對先煎后下、烊化、沖服的藥物要單獨(dú)包裝，并與病人交待清楚。調(diào)劑人員不得以手代稱，分藥均勻，不配錯藥，不漏藥，每劑藥總劑量的誤差不超過5%，出門差錯1/100

5、00。處方調(diào)配完后，調(diào)劑人員要認(rèn)真檢查，并簽上全名。發(fā)藥時要核對姓名、劑數(shù)、金額、交待特殊藥品的煎法和服法。不配過期霉變藥品。（7）按要求為病人提供中草藥煎藥服務(wù)。5、中藥房煎藥室工作制度藥劑科中藥房負(fù)責(zé)為門診、住院服中草藥患者提供煎藥服務(wù)。煎藥前認(rèn)真核對處方，將中草藥浸泡半小時，特殊藥品按規(guī)定制作處理。煎藥后按服藥劑量分裝，門診病員經(jīng)核對處方后就地發(fā)到病員手中，并交待清楚。住院病員由煎藥人員或護(hù)工送到科室，仔細(xì)核對處方，科室、床號、姓名、性別、年齡、診斷、醫(yī)囑，確定無誤方可按醫(yī)囑服藥，并做好送藥交接簽字手續(xù)。正確掌握煎藥技術(shù)，不得中途加冷水，對有毒副作用的中藥應(yīng)在正常煎藥時間的基礎(chǔ)上延長30

6、分鐘。如因加水劑量及煎煮時間把握不當(dāng)造成損失者，應(yīng)重新配方重煎，費(fèi)用由煎藥人員賠付。煎藥器具應(yīng)隨時保持清潔，內(nèi)服藥與外用藥、傳染病與其他疾病盛藥器具要嚴(yán)格分開使用。嚴(yán)格掌握煎藥鍋壓力及煎藥時間，按程序操作，嚴(yán)防爆炸、火災(zāi)事故。6、普通制劑室工作制度堅持為醫(yī)療和科研服務(wù)的方向，密切配合臨床，按審批項目配制各種制劑，滿足臨床需要。制劑的制備應(yīng)按照“中國藥典”衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)，或“中國制劑規(guī)范”制定配制操作規(guī)程、工藝流程，并報上級衛(wèi)生行政部門審批注冊后，方可執(zhí)行。配制制劑所用原料，溶媒及其它輔料應(yīng)符合藥用標(biāo)準(zhǔn)，以確保制劑質(zhì)量。配制毒、麻藥品應(yīng)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。制劑須經(jīng)檢驗合格后，并注明制劑名稱、用

7、途、用法、注意事項及生產(chǎn)日期，方可用于臨床。設(shè)備、儀器的使用，必須嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)故障應(yīng)及時處理。制劑室經(jīng)常保持清潔，整齊。非本室工作人員，不得隨意入內(nèi)。7、急診藥房工作制度急診藥房實行24小時值班制。值班員由具有藥劑師以上職稱人員輪流擔(dān)任。值班人員負(fù)責(zé)急診處方的調(diào)配，急診搶救藥品的供應(yīng)，當(dāng)日處方整理及值班室的衛(wèi)生工作。值班員要按時交接班，堅守崗位，不得擅離職守。值班時間內(nèi)值班人員有權(quán)受理上級臨時指派的任務(wù)，如遇超出值班人員職責(zé)范圍而不能解決的問題，應(yīng)及時向醫(yī)院總值班或科主任請示匯報。交班前，應(yīng)將值班時間內(nèi)發(fā)生的問題、待辦事項填寫在交班簿上，并簽字負(fù)責(zé)。8、臨床藥學(xué)室工作制度本室根據(jù)醫(yī)

8、療、教學(xué)、科研的需要，積極開展工作，并配備相應(yīng)的臨床藥學(xué)技術(shù)人員、設(shè)備、專業(yè)書刊、藥政法規(guī)等。臨床藥學(xué)工作應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，有相當(dāng)工作能力的藥師以上專業(yè)人員擔(dān)任。結(jié)合實際積極開展處方、病歷分析，新藥療效評價，老藥再評價，藥物不良反應(yīng)及血藥濃度監(jiān)測工作。臨床藥師要定期參加查房、疑難病例討論，指導(dǎo)臨床合理用藥及協(xié)助制定個體化給藥方案。負(fù)責(zé)藥學(xué)情報資料的收集、分類、整理工作，定期出刊藥訊，舉辦藥學(xué)專題講座，開展用藥咨詢工作。按科學(xué)管理要求，建立“藥訊編印”、“藥物監(jiān)測”、“儀器使用”、“試劑配制”、“不良反應(yīng)”等專項登記本。室內(nèi)所有的儀器、設(shè)備要建立檔案，專人負(fù)責(zé)，定期維修，確保儀器準(zhǔn)確可靠。保持室內(nèi)

9、清潔、物品陳列有序，有必備的安全措施，下班后應(yīng)關(guān)閉門窗水電等。9、臨床藥師工作制度根據(jù)國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定的要求，為促進(jìn)我院合理用藥工作的開展，特制定本制度。臨床藥師是促進(jìn)我院合理用藥的重要保證，各科室應(yīng)予以支持和配合。臨床藥師因工作需要，可以調(diào)閱相關(guān)的病歷、檢驗結(jié)果、用藥資料及我院信息系統(tǒng)的有關(guān)用藥數(shù)據(jù)。臨床藥師定期深入臨床科室，做好處方、病歷用藥情況的調(diào)查分析，從中發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，及時提醒醫(yī)生注意，以提高用藥水平。定期與醫(yī)師進(jìn)行合理用藥探討。參與臨床藥物治療方案設(shè)計，針對重點病人藥物治療提出建議，并為臨床第一線提供藥物咨詢服務(wù)。開展治療藥物血藥濃度監(jiān)測，

10、制定個體化給藥方案，達(dá)到合理使用藥物。在臨床科室和醫(yī)院有關(guān)部門支持下開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。深入臨床了解臨床用藥情況及藥物安全性、有效性等方面的資料，結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作。加強(qiáng)病區(qū)藥品管理，指導(dǎo)臨床科室做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工作。對醫(yī)務(wù)人員和病人加強(qiáng)合理用藥的宣傳教育工作，并提供相關(guān)的藥學(xué)信息。結(jié)合本院具體情況，編寫簡醫(yī)藥訊。10、藥劑科值班工作制度門急診藥房實行24小時值班制。值班人員工作時應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院及藥劑科相關(guān)制度要求，做到不遲到，不串崗脫崗，不擅離職守，接班前應(yīng)提前10分鐘到崗做好交接班工作。值班人員上半時必須穿工作服，佩帶胸牌、著裝整潔，配方、發(fā)藥時應(yīng)嚴(yán)格按照“處方管理辦

11、法”的規(guī)定執(zhí)行，認(rèn)真履行“四查十對”制度。發(fā)現(xiàn)處方配伍禁忌或問題時應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系更正后，再進(jìn)行調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥。法定節(jié)假日期間由科室事先安排的值班人員負(fù)責(zé)。值班期間，遇不能處理的重大、緊急、疑難問題，應(yīng)及時向醫(yī)院值班室或科主任報告。值班人員必須依據(jù)本院處方調(diào)配發(fā)藥，非本院處方不得調(diào)配。值班人員不能在藥房貯放私人物品，不得為私人調(diào)換藥品。值班人員應(yīng)認(rèn)真填寫日志，并簽字負(fù)責(zé)，交班時必須說明本班次工作情況，主要內(nèi)容應(yīng)在值班日志上記錄，包括麻醉藥品管理使用情況。每天做好清潔衛(wèi)生工作，安全工作。因故不能值班時，應(yīng)提前一天報本科主任批準(zhǔn)，以便進(jìn)行調(diào)整。非藥房工作人員不得隨意進(jìn)入。11、藥品招標(biāo)采購管理制

12、度嚴(yán)格按照四川省藥品集中招標(biāo)采購領(lǐng)導(dǎo)小組的規(guī)定，實行網(wǎng)上采購藥品。臨床所需的藥品（毒、麻、精、放藥品和中藥飲片除外）全部實行網(wǎng)上采購，不能隨意改變采購方式，否則，按藥品采購違規(guī)處理。堅持藥品質(zhì)量第一和藥品價格合理，健全醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查崗位，嚴(yán)格對購入藥品質(zhì)量的控制，優(yōu)先選擇信譽(yù)好、質(zhì)量管理規(guī)范并具有一定經(jīng)濟(jì)能力的大中型企業(yè)，依照質(zhì)量價格比優(yōu)化的原則確定中標(biāo)品種。制定嚴(yán)格的藥品質(zhì)量和配送時限保證制度，確保醫(yī)院大型搶救、急救用品能夠及時供應(yīng)，確保臨床用藥的需求。依法接受國家行政監(jiān)督部門的監(jiān)督，抵制集中招標(biāo)采購活動中的不正之風(fēng)，結(jié)合本單位的用藥實際，制定并逐步完善各類藥品采購量計劃，逐步減少藥品

13、庫存量，減少藥品的報損。要嚴(yán)格按照藥品采購合同約定及時結(jié)算藥品配送企業(yè)的貨款，不得無故拖延，避免給藥品配送企業(yè)應(yīng)有的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。院藥事管理委員會、院紀(jì)委、監(jiān)審處對藥品購銷實行全程監(jiān)控，加強(qiáng)藥商促銷行為的監(jiān)管和藥品使用分析，對藥品銷量異常增長的藥廠予以停止進(jìn)藥。12、臨床用藥考核評價制度為適應(yīng)新時期醫(yī)院藥事管理的新要求，促進(jìn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便地應(yīng)用藥品，避免或減少不合理用藥，根據(jù)藥品管理法及相關(guān)法律法規(guī)，定期開展對臨床用藥考核評價工作。定期開展對處方、病歷用藥的調(diào)查分析。檢查處方的書寫、處方藥品用量、藥品聯(lián)用、配伍禁忌等與臨床診斷是否一致，是否符合處方管理辦法中的相關(guān)規(guī)定。同時，查閱病歷相

14、關(guān)用藥記錄及病程記錄、分析病歷記錄是否合理、是否存在濫用情況，并及時提出評價意見，以降低患者負(fù)擔(dān)，促進(jìn)合理用藥。加強(qiáng)對抗菌藥物的用藥考評。隨機(jī)抽取患者病歷、處方進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防、治療用藥的統(tǒng)計分析，根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則對使用抗菌藥物的適應(yīng)癥，聯(lián)合合理性及是否濫用進(jìn)行考評。加強(qiáng)對特殊藥品的管理考評。根據(jù)麻醉藥品和精神藥品管理條例對藥劑科門診中西藥房和住院藥房、各病區(qū)、手術(shù)室、治療室小藥柜進(jìn)行檢查，重點考查毒、麻、精神藥品的存放基數(shù)、使用等及其相關(guān)記錄，醫(yī)生特殊藥品處方權(quán)限、處方用量及用藥合理性，對不符合相關(guān)規(guī)定存在的問題及時上報。各項工作每季度進(jìn)行一次，由醫(yī)院藥事管理委員會及藥劑科相關(guān)人

15、員組織實施，對考評結(jié)果及時反饋回臨床，作為醫(yī)療質(zhì)量管理考核的指標(biāo)之一。13、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度為保證臨床用藥安全、有效，應(yīng)及時收集藥物應(yīng)用中各種不良反應(yīng)情況，逐級上報。藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報告工作由藥劑科辦理。建立“藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報告登記表”。對臨床科室所反映的藥品質(zhì)量問題及不良反應(yīng)問題必須詳細(xì)登記，認(rèn)真調(diào)查，主動配合臨床分析原因，提出處理意見，存檔備案。若發(fā)生重大藥品質(zhì)量問題及醫(yī)療事故，必須及時向主管領(lǐng)導(dǎo)，院藥事管理委員會及院藥品質(zhì)量監(jiān)督小組報告。藥劑科負(fù)責(zé)收集整理“藥物不良反應(yīng)調(diào)查統(tǒng)計表”，按規(guī)定逐級上報。14、藥品供應(yīng)制度認(rèn)真執(zhí)行藥品法及藥政法規(guī)，嚴(yán)把藥品進(jìn)貨質(zhì)量關(guān)，確保藥品質(zhì)量，滿

16、足臨床治療需求。藥品供應(yīng)計劃以本院基本用藥目錄為依據(jù)，與臨床用藥相結(jié)合，多用多買，少用少買，防止人為脫銷和積壓。嚴(yán)禁采購無批準(zhǔn)文號、無注冊商標(biāo)、無廠牌的“三無藥品”。認(rèn)真檢查交貨，保證采購藥品質(zhì)量、數(shù)量、品規(guī)與送貨票相符。認(rèn)真搞 好藥品定額庫存、必備庫存目錄，保證藥品供應(yīng)。認(rèn)真收集新藥資料，定期上報藥事管理委員會審批，批準(zhǔn)后按規(guī)定組織供應(yīng)。加強(qiáng)聯(lián)系，勾通信息，在確保藥品質(zhì)量滿足供應(yīng)的前提下，努力提高經(jīng)濟(jì)效益。加強(qiáng)政治學(xué)習(xí)，提高思想覺悟，不謀私利，廉潔奉公，認(rèn)真負(fù)責(zé)地搞好藥品采購供應(yīng)工作。15、藥品領(lǐng)取制度各部門向藥庫領(lǐng)取藥品，除特殊情況外，一般應(yīng)定期領(lǐng)取。必須按財務(wù)規(guī)定制票，按實發(fā)數(shù)量經(jīng)雙方點

17、交無誤簽字生效，否則由經(jīng)手人負(fù)責(zé)。發(fā)出藥品應(yīng)及時記載下帳，做到日帳日清。毒、麻、精神藥品及貴重藥品的領(lǐng)取，由管理人員或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)領(lǐng)取。16、效期藥品管理制度效期藥品調(diào)入，不得低于藥品有效期內(nèi)半年期限。不得采購效期不足六個月的近期藥品?；蛟S協(xié)商代銷，用后付款。效期藥品應(yīng)經(jīng)常經(jīng)常檢查，詳細(xì)記載，按月如實報表。堅持先進(jìn)先出，近期先出的原則進(jìn)行發(fā)放。過期藥品必須單獨(dú)存放，妥善保管，按規(guī)定報損，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，在醫(yī)院有關(guān)部門監(jiān)督下現(xiàn)場銷毀。因失職而造成過期變質(zhì)，由責(zé)任人全額賠償。17、毒性藥品管理制度毒性藥品系指毒性劇烈、治療量與中毒量相近，使用不當(dāng)會致人中毒或死亡的藥品。毒性藥品應(yīng)專人保管，專柜加鎖，建

18、立保管、驗收、領(lǐng)發(fā)核對制度，嚴(yán)禁與其它藥品混放。調(diào)配毒性藥品處方，應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行，稱量準(zhǔn)確無誤。憑醫(yī)師處方調(diào)配毒性藥品，每次處方量不得超過二日常用量。18、麻醉藥品和第一類精神藥品管理制度麻醉藥品和第一類精神藥品的保管使用要做到：專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用處方、專用帳冊、專冊登記，做到日清月結(jié)，賬物相符。嚴(yán)格審查麻醉藥和第一類精神藥品處方者是否具有麻醉藥品處方權(quán)，對不具備處方權(quán)的醫(yī)師處方，藥劑人員一律不得配方、發(fā)藥，違者要追究藥劑人員的責(zé)任。處方醫(yī)師和配方、發(fā)藥人均應(yīng)簽全名。嚴(yán)格審查處方麻醉藥品和第一類精神藥品的使用和劑量，嚴(yán)格按國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對有關(guān)科室的麻醉藥品和第一類精神藥品固定基

19、數(shù)藥劑科要定期、不定期檢查，以確保麻醉藥品的安全。值班人員要每班次交接麻醉藥品和第一類精神藥品，做到藥品數(shù)量、處方、帳物交接清楚。科主任要定期對麻醉藥品和第一類精神藥品進(jìn)行清查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，直至報告院長。19、精神藥品管理制度精神藥品系指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)使之興奮或抑制，長期連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。根據(jù)精神藥品使人產(chǎn)生依賴性及危害人體健康的程序分為一類和二類精神藥品。精神藥品的使用。一類精神藥品的管理和使用按麻醉藥品相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二類精神藥品處方每次不超過七日常用量，對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)該注明理由。建立精神藥品收支帳目，季度盤點，帳物相符。

20、本院所購精神藥品只準(zhǔn)在本院使用，不得轉(zhuǎn)售。20、放射性藥物管理制度所訂購放射性藥品種類、數(shù)量一概不得外傳，未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)許可，不得外借。領(lǐng)取放射性藥物時應(yīng)查對種類、劑量、強(qiáng)度、日期，并貼上醒目標(biāo)簽，按規(guī)定地點分類存放，做好登記，專人保管，嚴(yán)格交接手續(xù)，做到帳、卡、物一致。取用、開瓶分裝放射性藥品時，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和登記制度（種類、劑量、強(qiáng)度、日期）并簽名備查。診斷取用放射性藥品時，必須仔細(xì)查對病員姓名、性別、年齡、檢查項目、用藥種類、劑量、強(qiáng)度；治療取用放射性藥品時，還必須反復(fù)三次核算劑量、強(qiáng)度，并有兩人核對無誤方可給病員用藥，并簽名備查。儲存放射性藥物房間鑰匙遺失或有放射性污染等，應(yīng)立即報告領(lǐng)導(dǎo)

21、，同時采取必要的安全措施。21、新增搶救藥品管理制度新增藥品系指我院基本用藥目錄以外的，確為臨床需要，且購買數(shù)量較大的藥品。新增藥品的申請購買使用按我院規(guī)定制度辦理。搶救藥品應(yīng)專柜貯存，有專人不定期清理補(bǔ)充。22、普通制劑入庫制度庫存物資分設(shè)成品，原輔料，包裝材料，電器儀表，低值易耗品等種類。物品入庫要認(rèn)真做好驗收清點工作。規(guī)格、型號、數(shù)量、質(zhì)量均應(yīng)核對檢查，經(jīng)檢查無誤后方可辦理入庫手續(xù)。原料進(jìn)入庫房后必須抽樣待檢，經(jīng)質(zhì)量檢測員審核合格后方可發(fā)放使用。成品入庫，應(yīng)附質(zhì)量檢驗合格報告書或暫以黃色標(biāo)志區(qū)分為待檢品。物品入庫存貯，應(yīng)按物品的性能、形態(tài)有條理地堆放。做到堆碼成行，先進(jìn)先出，實行科學(xué)管理

22、：固定貨架、層次、位置、統(tǒng)一編號。貨架分布。物品堆放必須做到進(jìn)出方便，取貨迅速，避免進(jìn)出物品道路迂回曲折，影響工作效率。有毒、有害及貴重物品的入庫除必須嚴(yán)格執(zhí)行上述制度外，還必須實行復(fù)核清點制度。保管員嚴(yán)格認(rèn)真辦理入庫清單，做到帳物相符，防止物資被盜，定期進(jìn)行盤存，結(jié)果上報主管領(lǐng)導(dǎo)。倉庫保管員必須做到鎖或鑰匙不亂丟亂放，滅火用的消防器材每月定時檢查其可靠性能。23、制劑質(zhì)量管理制度保證臨床用藥有效性、安全性，保證藥品質(zhì)量，必須做到思想重視，嚴(yán)格操作規(guī)程，加強(qiáng)檢查監(jiān)督、防止差錯。建立留樣觀察室，考察藥物貯存過程中的效期性及穩(wěn)定性。檢驗分析采用快速準(zhǔn)確簡便易行的方法：包括定性、定量及儀器分析。原輔

23、料、半成品、成品的化驗結(jié)果必須按實填寫，做到自查互檢。質(zhì)檢人員要熟悉業(yè)務(wù)、嚴(yán)格質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不合格的藥品、液體絕對不能驗收、使用。確保成品質(zhì)量，每道工序需嚴(yán)格把關(guān)，做到不合格不流入下一工序。各崗位的原始記錄必須規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，各項目要按實填寫，書寫端正不涂改，保持整潔。24、普通制劑質(zhì)量管理制度普通制劑的調(diào)配和檢驗必須以中國藥典及中國醫(yī)院制劑規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。原輔料、內(nèi)包裝材料應(yīng)嚴(yán)格驗收檢查，沒有檢驗合格證不得使用，根據(jù)原輔料的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和檢驗規(guī)程、內(nèi)包裝材料的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和檢驗規(guī)程進(jìn)行全檢或部分項目檢驗。配制用水應(yīng)由檢驗人員調(diào)配內(nèi)服制劑前抽樣檢驗或不定期抽檢。調(diào)配普通制劑應(yīng)做到一人稱量、一人復(fù)核、保證投

24、料的準(zhǔn)確性。普通制劑調(diào)配后經(jīng)檢驗符合規(guī)定方可供臨床使用，檢驗不合格者不得使用。6、確保臨床用藥有效性、安全性、必須做到思想重視、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)檢驗監(jiān)督，防止差錯。25、病房小藥柜管理制度為方便藥房和臨床科室的治療和搶救，設(shè)立病房小藥柜。小藥柜應(yīng)由護(hù)士長或指定一名責(zé)任心強(qiáng)，業(yè)務(wù)熟練的護(hù)士保管，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥和保管藥品，工作有調(diào)動時要辦理移交手續(xù)。小藥柜藥品的配備以常用藥和搶救藥為主，其品種數(shù)量不宜過多。小藥柜一般不儲備貴重、自費(fèi)、麻醉藥品。如確因搶救需要配備少量麻醉藥品時，須經(jīng)科室申請固定基數(shù)，報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，在藥劑科指導(dǎo)下，嚴(yán)格按麻醉藥品管理條例保管和使用，醫(yī)院相關(guān)職能部門及藥劑科應(yīng)定期加強(qiáng)管

25、理督促檢查。小藥柜的藥品應(yīng)分類存放、定期清點，發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、失效藥品應(yīng)及時清除，交藥劑科登記，由藥劑科按規(guī)定程序處理，確保藥品質(zhì)量和用藥安全。小藥柜的藥品只供住院病人急救急需臨時應(yīng)用，用后按醫(yī)囑補(bǔ)辦手續(xù)。非住院病人不得應(yīng)用。藥劑科應(yīng)定期檢查、隨時抽檢各病區(qū)小藥柜藥品管理情況，并納入科室綜合目標(biāo)管理考核實施細(xì)則。26、特殊藥品報廢銷毀制度對過期、破損的麻醉藥品和第一類精神藥品由藥劑科統(tǒng)計，按半年一次報院領(lǐng)導(dǎo)審批，同時向衛(wèi)生行政部門申請，在相關(guān)部門或藥監(jiān)部門的監(jiān)督下進(jìn)行銷毀，并做好記錄。麻醉藥品空安瓶回收由藥劑科按麻醉藥品領(lǐng)取、消耗登記帳冊與空安瓶回收實物進(jìn)行統(tǒng)計，由審計科查對，并做好記

26、錄?？瞻财夸N毀原則上半年一次，由藥劑科、醫(yī)務(wù)科、審計科、保衛(wèi)科共同監(jiān)督，現(xiàn)場銷毀（采用砸碎、深埋式焚燒）。銷毀后及時在銷毀登記本上記錄，并由相關(guān)人員簽名，藥劑科保存?zhèn)洳椤?7、基本藥物遴選工作制度嚴(yán)格按照國家基本藥物目錄、國家基本醫(yī)療保險用藥目錄、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險用藥目錄和本院基本用藥目錄遴選臨床用藥。本院藥事管理委員會要按照臨床合理用藥基本要求，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)脑瓌t，制定本院基本用藥目錄及本院協(xié)定處方。定期修訂本院基本藥物目錄和本院協(xié)定處方，不斷引進(jìn)效價比較高的藥品品種，并淘汰效價比較低的藥品。定期組織臨床醫(yī)師、藥師對臨床用藥及新藥療效進(jìn)行再評價工作。（二）檢驗工作制度1、檢驗科

27、工作制度檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確，急診檢驗單上注明“急”字。收標(biāo)本時嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。標(biāo)本不符合要求，按拒檢制度執(zhí)行。對不能立即檢驗的標(biāo)本，按要求妥善保管。普通檢驗報告應(yīng)在68小時內(nèi)發(fā)出。急診檢驗報告在30分1小時內(nèi)發(fā)出。要認(rèn)真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，作好登記，簽名后發(fā)出報告。檢驗結(jié)果與臨床不符合或?qū)傥＜敝捣秶鷷r，主動與臨床科室聯(lián)系，重新檢查。發(fā)現(xiàn)有檢驗?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動報告。院外檢驗報告，應(yīng)由主任審簽。特殊標(biāo)本和血液標(biāo)本發(fā)出報告后保留七十二小時，一般標(biāo)本和一次性用品應(yīng)在報告簽發(fā)以后消毒處理。被污染的需回收器皿應(yīng)消毒后方可洗滌。對可疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點

28、焚燒，防止發(fā)生院內(nèi)感染。保證檢驗質(zhì)量，招標(biāo)試劑要符合國家要求，儀器設(shè)備按規(guī)定校正，保證儀器運(yùn)行正常，定期抽查檢驗質(zhì)量。建立實驗室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)量評價，以保證檢驗質(zhì)量。積極配合醫(yī)療、科研，開展新的檢驗項目和技術(shù)革新。菌種、毒種、劇毒試劑、易燃易爆、強(qiáng)堿及貴重儀器由專人嚴(yán)加保管，定期檢查。2、門診檢驗室工作制度樹立以病人為中心的思想，在技術(shù)上精益求精，嚴(yán)格要求，對病人熱情周到，盡力為病人提供方便，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。工作認(rèn)真細(xì)致，各項檢查必須注意查對檢驗單上的項目是否填寫清楚，檢驗單必須有醫(yī)師簽字并注明科別。接收標(biāo)本時，須檢查標(biāo)本是否符合送檢目的與要求，如不合適，應(yīng)詳細(xì)說明要求及收

29、集方法，請患者再送。對老弱殘疾、小兒、高熱患者應(yīng)優(yōu)先檢查，重危患者可由檢驗員到就診處去采集標(biāo)本，對急診病人提前檢驗。檢驗結(jié)果應(yīng)盡早發(fā)出報告。工作人員應(yīng)衣帽整潔，按時上下班。上班后做好當(dāng)天的準(zhǔn)備工作，下班前做好清潔衛(wèi)生。值班工作人員要堅守崗位，盡職盡責(zé)。做好交接班前清潔衛(wèi)生及其它準(zhǔn)備工作。采血應(yīng)嚴(yán)格實行一人一針一管制，所有用品實行回收集中處理。對病人態(tài)度和藹、耐心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格各項操作規(guī)程。3、急診檢驗工作制度全科人員要十分重視急診檢驗，經(jīng)常檢查急診檢驗的儀器、試劑，認(rèn)真做好每件急診檢驗。急診檢驗單由醫(yī)生填寫。腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫(yī)生采集；血液及分泌物或排泄物由護(hù)士或檢驗人員采集。急診檢

30、驗單連同標(biāo)本應(yīng)及早送檢驗科。檢驗人員接到急診標(biāo)本后，應(yīng)迅速進(jìn)行檢驗，準(zhǔn)確、及時地報告檢驗結(jié)果。認(rèn)真做好急診檢驗登記、查對工作，虛心聽取臨床醫(yī)生、病人的意見，不斷改進(jìn)急診檢驗工作，提高急診檢驗質(zhì)量。急診檢驗范圍急診病人；門診重病人；急診室觀察病人病情突然變化者；住院重癥病人或病情突變者。急診檢驗的基本項目血液分析、DIC診斷項目、瘧原蟲等。尿液常規(guī)檢驗。大便常規(guī)檢驗：涂片鏡檢、潛血實驗等。腦脊液及各種穿刺液檢驗：理學(xué)檢驗、細(xì)胞計數(shù)及分類計數(shù)、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作細(xì)菌檢驗等。生化檢驗：鉀、鈉、氯、鈣、肌酐、尿素氮、二氧化碳總量、淀粉酶、血?dú)夥治觯X脊液蛋白、糖、氯化物定量，心肌損害標(biāo)

31、志物測定，肝功能實驗。急診血型鑒定以及其它項目。臨床需要的其它項目，事先與檢驗科聯(lián)系。4、臨床檢驗室工作制度質(zhì)控及查對規(guī)程：臨床檢驗工作量大，必須嚴(yán)格查對制度，不合格標(biāo)本應(yīng)將其退回，如有疑問，應(yīng)主動和臨床取得聯(lián)系，未經(jīng)臨床醫(yī)師許可，嚴(yán)禁隨意改動檢查項目。每天均應(yīng)作血紅蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞計數(shù)的質(zhì)控、分類時應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真。作大、小便常規(guī)及其它檢查時，每天應(yīng)將收回標(biāo)本仔細(xì)查對，統(tǒng)一編號，逐項檢查，書寫報告單應(yīng)保證字跡清楚、整潔，各項檢查結(jié)果均進(jìn)行登記，以備查考，急診檢驗應(yīng)優(yōu)先檢查并報告結(jié)果，做好記錄。每日應(yīng)作好工作量統(tǒng)計，并由專人審核報告結(jié)果。試劑配制規(guī)程：所取試藥應(yīng)仔細(xì)查對試藥級別，不使用失效試藥，

32、藥名不清楚，無標(biāo)簽及其它不符合性狀指標(biāo)要求的試藥嚴(yán)禁使用。必須按實驗要求稱取試藥，并作新舊試劑對照和陽性對照，儀器試藥使用必須與儀器相匹配。儀器管理規(guī)程：使用儀器時必須嚴(yán)格按儀器操作規(guī)程，所用儀器應(yīng)定期校正。顯微鏡經(jīng)常擦試，做好對精密儀器的調(diào)試、保養(yǎng)、清潔等工作。按時上下班，堅持做好交接班工作。工作臺、工作室每天一次小清潔，每周一次大清潔，所有的采血針實行一次性用品，工作人員上班應(yīng)做到衣帽整潔，不得串崗、脫崗，注意節(jié)約水、電及其它物資。5、生化實驗室工作制度生化檢驗工作必須嚴(yán)格操作規(guī)程，工作時集中精力、防止差錯，保證準(zhǔn)確，及時地發(fā)出報告。對臨床各科送來的標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的查對制度，逐一查對姓名、

33、科別、床號、檢驗?zāi)康?、?biāo)本是否按要求送檢，然后進(jìn)行編號。對不符合要求的標(biāo)本實行拒收，并做好記錄。作好標(biāo)本的采集和處理，采血器材和操作步驟應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，防止標(biāo)本溶血和污染。堅持室內(nèi)生化質(zhì)量控制工作，每日必須根據(jù)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行儀器校正，檢查試劑后方可進(jìn)行成批標(biāo)本的上機(jī)工作，以保證檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。在報告發(fā)出之前應(yīng)對檢驗結(jié)果進(jìn)行審查，如發(fā)現(xiàn)可疑，應(yīng)尋找原因并且進(jìn)行復(fù)查。一切標(biāo)本必須在所有的報告發(fā)出以后，將標(biāo)本保留至少72小時，特殊標(biāo)本收集后冰凍保存，以備復(fù)查，當(dāng)天不能作檢驗的標(biāo)本應(yīng)按要求妥善保存。檢驗所用的器皿應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行消毒、清洗、干燥備用，并做好實驗室的清潔衛(wèi)生消毒。對一切實驗數(shù)據(jù)應(yīng)作原始記

34、錄，以備查考。嚴(yán)格遵守實驗室安全規(guī)則，加強(qiáng)個人防護(hù)，實驗完畢后的廢品、污物應(yīng)妥善處理。節(jié)約用水、用電，下班前應(yīng)對所有儀器進(jìn)行檢查保養(yǎng)維護(hù)，切斷各種電源，關(guān)閉自來水龍頭。6、免疫室工作制度接受標(biāo)本要進(jìn)行編號，核對標(biāo)本號；發(fā)報告前要仔細(xì)核對病人姓名、性別、科別、床號和住院號，并逐項核對檢驗項目、確保無誤后簽上審核者全名方可發(fā)出報告。做好室內(nèi)質(zhì)量控制并有記錄 乙肝兩對半須嚴(yán)格完成定標(biāo)，并核對定標(biāo)曲線后發(fā)出結(jié)果其他肝炎標(biāo)志 物必須用酶標(biāo)儀判斷結(jié)果、臨界狀況的樣品應(yīng)進(jìn)行復(fù)檢。HBsAg、抗HCV試劑、抗HIV必須有國家批檢合格的防偽標(biāo)貼 檢測必須有原始實驗記錄，記錄上應(yīng)注明檢驗日期、方法、試劑、來源、批

35、號、空白、陰陽性對照孔位置 特殊的免疫檢測項目按約定時間檢測，常規(guī)免疫項目每周一至周日檢測。 下班前要對工作臺面進(jìn)行整理和消毒液擦拭一次、并對儀器進(jìn)行清潔保養(yǎng)工作結(jié)束后要檢查各種儀器的電源開關(guān)是否關(guān)閉，以及室內(nèi)其他各種安全檢查每天記錄冰箱溫度、溫箱溫度，儀器的運(yùn)行記錄，有異常及時通知科室儀器維護(hù)人員做進(jìn)一步處理。 保留原始記錄和其他記錄二年定期備份電腦數(shù)據(jù)文件，以免丟失。非當(dāng)天檢測標(biāo)本應(yīng)分離血清、加塞、無血球混入，保留于冰箱中。7、微生物室工作制度細(xì)菌室工作人員從思想上必須具備有菌觀念，無菌操作，進(jìn)無菌室戴口罩、帽子。按要求使用生物安全柜，并做好維護(hù)、保養(yǎng)。上班開紫外線燈45分鐘對無菌室進(jìn)行空

36、氣消毒。收接標(biāo)本時必須做到“三查七對”，杜絕差錯事故。配制培養(yǎng)基必須按正規(guī)操作進(jìn)行配制，配方不得任意修改。每批新配培養(yǎng)基必須用標(biāo)準(zhǔn)菌株質(zhì)控，防止培養(yǎng)基不好，漏檢細(xì)菌。培養(yǎng)標(biāo)本必須在兩小時內(nèi)接種，特殊標(biāo)本及時接種，涂片查菌每日必須出兩次結(jié)果。深部膿液、腹水、關(guān)節(jié)液作普通培養(yǎng)外，另種一支含硫培養(yǎng)基。對送檢可疑二號病標(biāo)本，必須按規(guī)定處理，做到及時出報告，所有標(biāo)本，培養(yǎng)基不得隨便處理，一律在報告后統(tǒng)一滅菌。盡力做好室內(nèi)質(zhì)控工作。8、采血室工作制度抽血時間：為每天上午7：30-12：00，指定抽血人員必須準(zhǔn)時抽血。消毒隔離： 抽血者必須衣帽端正，帶口罩抽血。抽血時必須實行一人一帶一紙一針一筒，皮膚消毒必

37、須采用先碘酒，后酒精。當(dāng)抽血者的手被污染時必須及時消毒。用后的針筒和針頭必須分開放于專用的消毒容器內(nèi)，針筒須回收。核對： 抽血前必須仔細(xì)核對檢驗單的檢驗項目，病人姓名清晰與否，收費(fèi)是否正確，防止差錯發(fā)生。9、檢驗科消毒隔離制度為了加強(qiáng)對檢驗室的醫(yī)院感染管理，根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理規(guī)范以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我院的具體實際，特制定如下制度：基本要求：檢驗科的工作場所應(yīng)分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)和污染區(qū)的消毒要求、方法和重點有所不同，如分區(qū)不明確，清潔區(qū)和污染區(qū)無明顯界限，則按污染區(qū)處理。污染區(qū)的消毒：桌椅等工作臺面每天開始工作前用

38、濕布抹擦一次，地面用濕拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清潔工具應(yīng)各室專用，不得混用，用后洗凈晾干；下班時用1：100“84”消毒液抹（拖）擦桌面（地面）一次。各種工作臺面也可用高強(qiáng)度紫外線消毒車近距離表面消毒，每天兩次，班前班后各半小時。如具有傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，應(yīng)立即用2：100“84”消毒液灑于污染表面，并使消毒液浸沒污染物表面，保持3060分鐘后再擦抹，拖把用后浸于2：100“84”消毒液內(nèi)1小時。檢驗單發(fā)出前用高強(qiáng)度紫外線消毒車具檢驗單面不高于3cm緩緩移動，雙面各照射35分鐘。每天早、中、晚上班前、下班后必須用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)對室內(nèi)空氣消

39、毒30分鐘。對于明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作（攪拌、研磨、離心等），特別是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物（炭疽桿菌、結(jié)核桿菌、球孢子菌、組織胞漿菌、軍團(tuán)菌、流行性感冒病毒等）的操作，必須在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。除已知無傳染性器材外，凡直接接觸或間接接觸過臨床檢驗標(biāo)本的器材（包括臨床生化檢驗室）均視為具有傳染性，必須進(jìn)行消毒處理。小的金屬器材如接種環(huán)，可用酒精燈燒灼滅菌。較大的金屬器材或有鋒刃的刀剪受污染后不宜燒灼滅菌，可煮沸1030分鐘，或用2%戊二醛浸泡3小時后，清洗、瀝干，再用干熱或壓力蒸氣滅菌。采標(biāo)本的器材如玻片、吸管、燒瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、試管、滴管、玻片、

40、平皿等，必須立即浸入2：100“84”消毒液中浸泡26小時后再清洗。裝含蛋白質(zhì)較多的液體如血清、唾液、胃液等的玻璃容器，用2：100“84”消毒液浸泡30分鐘。接種培養(yǎng)過的瓊脂平板應(yīng)壓力蒸汽滅菌30分鐘，趁熱將瓊脂倒棄，再刷洗。刷洗后用于生化檢驗或免疫學(xué)檢驗者，應(yīng)浸泡于重鉻酸鉀-濃硫酸清潔液內(nèi)24h后，徹底沖洗，再用蒸餾水沖洗3遍，瀝干或烘干后再用。用于微生物檢驗的吸管一端應(yīng)塞少量棉花，管或瓶應(yīng)有塞，再用牛皮紙包好，不宜用報紙包，因油墨氣味可能影響細(xì)胞或細(xì)菌生長，包好后可用干熱160、2小時滅菌；也可用壓力蒸汽121滅菌15-30分鐘。一次性使用的塑料制品如薄膜手套、無紡布帽、工作衣、口罩等用

41、后放污物袋內(nèi)集中燒毀。耐熱的塑料如聚丙烯、聚碳酸酯、尼龍及聚四氟乙烯制的器材，可用肥皂或洗滌劑溶液煮沸15-30分鐘，洗凈后，用壓力蒸汽121滅菌20-30分鐘。不耐熱的聚乙烯、聚苯乙烯，可用2：100“84”消毒液浸泡30-60分鐘，再洗凈，晾干；若為薄膜或板也可用高強(qiáng)度紫外線消毒器照射1-3秒。一般血清學(xué)反應(yīng)使用過的塑料板可直接浸入1%鹽酸溶液內(nèi)2小時以上或過夜；對HIV檢驗的反應(yīng)板可用6：100“84”消毒液浸泡2-4小時后，洗凈再用。橡膠制品如手套、吸液管（球）受污染后可用4：100“84”消毒液浸泡3060分鐘，清洗后晾干；必要時再用壓力蒸汽，115滅菌40分鐘。棉質(zhì)工作服、帽子等放

42、專用污物袋內(nèi)，送洗衣房清洗，每周2次；有明顯污染時，可隨時用1：100“84”消毒液浸泡30-60分鐘處理后，再送洗衣房清洗。貴重儀器如顯微鏡、分光光度計、離心機(jī)、天秤、酶標(biāo)檢測儀、細(xì)胞計數(shù)器、血液生化分析儀、氣相色譜儀、冰箱、培養(yǎng)箱等不宜加熱，不能用消毒液浸泡，局部輕度污染，可用4：100“84”消毒液擦拭。若離心時出現(xiàn)離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應(yīng)消毒離心機(jī)內(nèi)部，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時，宜用4：100“84”消毒液擦拭。工作人員必須注意手的消毒，工作前、工作后、或檢驗同類標(biāo)本后再檢驗另一類標(biāo)本前，均須用肥皂流水洗手1-2分鐘，搓手使泡沫布滿手掌、手背及指間至少10

43、秒鐘，再用流水沖洗；若手上有傷口，應(yīng)戴手套接觸標(biāo)本。水龍頭應(yīng)用腳踏式或自動開關(guān)；肥皂應(yīng)保持干燥或用瓶裝液體肥皂，每次用時壓出；洗手后采用紅外自動干手機(jī)將手吹干或用消毒紙巾、紗布或手巾擦干，不宜設(shè)置公用擦手巾。肝炎或HIV初篩實驗室工作人員工作時必須戴手套；當(dāng)明顯受致病菌污染、或從事烈性菌如霍亂、布氏桿菌病、炭疽等檢驗后，應(yīng)立即用2：100“84”消毒液浸泡手3分鐘，然后用清水沖洗。（21）必須作好廢棄標(biāo)本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗標(biāo)本或接觸裝有檢驗標(biāo)本的容器，特別是裝有肝炎和HIV檢驗標(biāo)本時，應(yīng)戴一次性手套并且用后放污物收集袋內(nèi)，集中燒毀；可反復(fù)使用者用后放4：100“84”消毒液內(nèi)集中

44、浸泡消毒；無手套時可用紙?zhí)资蛊つw不直接與容器表面接觸，用后將紙放入污物袋內(nèi)燒毀。（22）夾取標(biāo)本的工具，如鉗、鑷、接種環(huán)、吸管等，用后均應(yīng)用4：100“84”消毒液消毒清潔，進(jìn)行微生物檢驗時，應(yīng)重新滅菌或用4：100“84”消毒液消毒液浸泡。（23）廢棄標(biāo)本如尿、胸水、腹水、腦脊液、唾液、胃液、腸液、關(guān)節(jié)腔液等每100ml加漂白粉5克，攪拌后作用2-4小時倒入廁所或化糞池；痰、膿、血、糞（包括動物糞便）及其它固形標(biāo)本，焚燒或加2倍量4：100“84”消毒液，拌勻后作用2-4小時；若懷疑為肝炎或HIV陽性患者者則作用時間應(yīng)延長至6小時后倒廁所或化糞池。（24）盛標(biāo)本的容器，若為一次性使用的紙質(zhì)容

45、器及其外面包被的廢紙，應(yīng)焚毀；對可再次使用的玻璃、塑料或搪瓷容器，可煮沸15分鐘，也可用4：100“84”消毒液浸泡2-6小時，消毒液每日更換，消毒后用自來水刷洗、瀝干；用于微生物培養(yǎng)采樣的，用壓力蒸汽滅菌后備用。（25）廢棄標(biāo)本及其容器應(yīng)有專門密閉不漏水的污物袋（箱）存放，由專人集中收集、燒毀或消毒，每天至少處理一次。清潔區(qū)的消毒：清潔區(qū)若無明顯污染，每天開窗通風(fēng)換氣23次，濕抹擦桌面、椅面及地面一次，保持清潔；每周（或有明顯微生物污染時）應(yīng)用1：100“84”消毒液抹擦桌、椅、門、窗及地面；所有清潔消毒器材（抹布、拖把、容器）不得與污染區(qū)或半污染區(qū)共用。工作人員每次下班前應(yīng)用肥皂水洗手1-

46、2分鐘。半污染區(qū)的消毒：空氣、桌、椅、門、窗消毒同清潔區(qū)，地面消毒同污染區(qū)。拖鞋每天用1：100“84”消毒液浸泡或擦抹一次。工作衣和帽每周換洗兩次；HIV初篩實驗室工作人員，每次連續(xù)佩戴口罩不得超過4小時，每次用后放入密閉衣袋子（箱）內(nèi)，待壓力蒸汽滅菌后再用，工作衣若有明顯致病菌污染或從事烈性標(biāo)本檢驗后，應(yīng)隨時更換，并用壓力蒸汽滅菌。5、實驗室廢物處理：必須按衛(wèi)生部制定的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T249-2005臨床實驗室廢物處理原則并結(jié)合我院制定的醫(yī)療廢物管理辦法進(jìn)行處理。10、檢驗儀器使用制度檢驗儀器實行專人負(fù)責(zé)，制定操作規(guī)程，儀器與儀器資料不分離，妥為保存，以便查詢。檢驗人員必

47、須具有高度責(zé)任心，上機(jī)前應(yīng)經(jīng)操作培訓(xùn)，熟練掌握儀器性能嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程，正確地進(jìn)行操作。每天檢測前應(yīng)檢查儀器是否完好、功能是否正常。操作中若發(fā)現(xiàn)異?；蚬收希瑧?yīng)及時報告設(shè)備科檢修，不能擅自亂動、亂修。使用后須檢查儀器開關(guān)復(fù)原位。清理好試劑瓶、操作臺，填寫使用、維修記錄。按照儀器使用說明和操作規(guī)程做好日常維護(hù)工作，努力延長儀器的使用壽命。進(jìn)修、實習(xí)人員要在帶教老師的指導(dǎo)下使用儀器，不得任意操作。指導(dǎo)老師必須嚴(yán)格帶教、監(jiān)督，避免意外情況發(fā)生。做好儀器的安全、清潔工作，嚴(yán)禁在儀器室內(nèi)吸煙、進(jìn)食或接待客人。外來參觀人員須經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)同意后才可接待。選購儀器應(yīng)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科主任及專業(yè)人員多方考察后，按

48、正常渠道進(jìn)貨，組織驗收，培訓(xùn)人員，建立儀器檔案，登記入帳。帶有微機(jī)配置的儀器，不得運(yùn)行與本機(jī)工作無關(guān)的軟件，不得在電腦上玩游戲。科主任要經(jīng)常了解、檢查儀器情況，發(fā)現(xiàn)問題，即時解決。11、檢驗儀器校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度確保檢驗儀器的精準(zhǔn)，防止因儀器誤差而產(chǎn)生報告誤差，并延長檢驗儀器的使用壽命。 所有檢驗儀器量規(guī)均需建卡，并指定專人負(fù)責(zé)保管、使用、維護(hù)保養(yǎng)及校正。 為使員工確實了解正確的使用方法，以及維護(hù)保養(yǎng)與校正工作的實施，凡有關(guān)人員均需參加講習(xí)，由儀器提供商負(fù)責(zé)安排培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)合格人員不得操作儀器。有關(guān)維護(hù)保養(yǎng)方面。使用前后應(yīng)保持清潔且切忌碰撞。 檢驗儀器量規(guī)如發(fā)生功能失效或損壞等異常現(xiàn)象時，應(yīng)

49、立即送請專門技術(shù)人員修復(fù)。 久不使用的電子儀器，宜定期插電開動。 一切維護(hù)保養(yǎng)工作以本科室現(xiàn)有人員實施為原則，若限於技術(shù)上或特殊方法而無法自行實施時，則由設(shè)備科委托設(shè)備完善的其他機(jī)構(gòu)協(xié)助，但須要提供維護(hù)保養(yǎng)證明書，或相當(dāng)?shù)膽{證。 有關(guān)校正方面 由質(zhì)量管理單位負(fù)責(zé)實施，并作記錄，但在使用前后或使用中必須校正者，則由使用人隨時實施。 定期校正： 依校正周期，排定日程實施。 臨時校正： 使用人在使用時發(fā)現(xiàn)，或質(zhì)量管理單位在巡回檢驗時發(fā)現(xiàn)檢驗儀器、量規(guī)不精準(zhǔn)，應(yīng)立即校正。 檢驗儀器、量規(guī)如功能失效或損壞，經(jīng)修復(fù)后，必須先校正才能使用。 經(jīng)醫(yī)院同意的外借收回時。 檢驗儀器、量規(guī)經(jīng)校正后，若其精密度或準(zhǔn)確

50、度仍不符實施需要，應(yīng)立即送請專門技術(shù)人員修復(fù)。 若因技術(shù)上或設(shè)備上的困難，而無法自行校正者，則委托設(shè)備完善的其他機(jī)構(gòu)代為校正，但須要求提供校正證明。本辦法經(jīng)質(zhì)量管理小組核定后，上報院部批準(zhǔn)實施，修正時亦同。12、檢驗儀器管理制度檢驗儀器實行專人負(fù)責(zé)管理，儀器資料妥為保存，健全儀器檔案，以便查詢。儀器操作人員上機(jī)前必須經(jīng)過正規(guī)操作培訓(xùn)，熟練掌握儀器性能，嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行操作。每天工作前，仔細(xì)檢查儀器是否完好，運(yùn)行中注意觀察儀器功能是否正常，若出現(xiàn)異常立即停機(jī)。按照儀器使用說明和操作規(guī)程做好日常維護(hù)工作，出現(xiàn)故障應(yīng)及時報告裝備部，由專業(yè)維修人員進(jìn)行檢修，非專業(yè)維修人員不得擅自拆卸零部件。進(jìn)修、實

51、習(xí)人員不得單獨(dú)操作貴重儀器設(shè)備，必須在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行操作。凡配置有電腦的儀器，不得運(yùn)行與本機(jī)工作無關(guān)的軟件，不得在電腦上玩游戲。嚴(yán)禁在儀器室內(nèi)吸煙、進(jìn)食或接待客人，工作結(jié)束時要清潔儀器，做好運(yùn)行記錄。13、檢驗科危險品管理制度為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)檢驗科檢驗危險品的安全管理，嚴(yán)防事故發(fā)生，保障醫(yī)院員工生命及財產(chǎn)安全，保證檢驗工作順利進(jìn)行，特制定本制度。危險品系指劇毒、易燃、易爆、強(qiáng)腐蝕等危險性大的化學(xué)試劑及各種放射性同位素。 購置危險品，必須根據(jù)檢驗項目的實際需要出發(fā)，由使用人提出計劃（單獨(dú)列單）、說明用途和所需用量，經(jīng)檢驗科主任核定，設(shè)備科同意后辦理。危險品必須建立嚴(yán)格的“收支庫存賬目”。

52、購入的危險品，必須有兩人按規(guī)定認(rèn)真進(jìn)行檢驗，合格后方可入庫。危險品存放，集中專用倉庫和保險柜中分級、分類、定位保管。嚴(yán)加保衛(wèi)，注意存放安全。 非管理人員不得使用危險品。存放危險品的地方嚴(yán)禁煙火，并應(yīng)保持通風(fēng)干燥， 對易揮發(fā)且蒸汽有毒或與空氣混合后易引起爆炸的藥品，蓋嚴(yán)瓶塞置陰涼處。溫度一般不應(yīng)高于30度。存放危險品的地方應(yīng)安放必要的消防、防毒和防輻射設(shè)備。 特殊危險品應(yīng)加上“警告”標(biāo)簽。接觸有毒藥品時應(yīng)帶橡皮手套，接觸有毒氣體時，須戴好防毒口罩或面具；燒煮強(qiáng)酸、強(qiáng)堿時，要戴好眼罩（鏡）。使用人員必須熟悉危險品的性質(zhì)和防護(hù)知識，操作謹(jǐn)慎，確保安全。使用期間不得擅離工作崗位。管理人員必須對使用危險

53、品的全過程予以嚴(yán)格控制和監(jiān)督。對領(lǐng)、用、剩、廢、耗的用量必須詳細(xì)記錄；剩余藥品應(yīng)及時退庫，不得在實驗室過夜；劇毒品的容器、廢液、殘漬等應(yīng)妥善處理，嚴(yán)禁亂拋。14、檢驗試劑管理制度檢驗試劑必須嚴(yán)格按申購審批計劃，由醫(yī)院統(tǒng)一招標(biāo)采購，科室或個人不得私自采購試劑。檢驗試劑由專人負(fù)責(zé)管理，負(fù)責(zé)做好試劑的申購、登記入庫、領(lǐng)發(fā)、保管、清點盤存、報廢等工作，做到帳冊、實物相符。嚴(yán)格核對試劑的來源渠道、試劑的質(zhì)量、價格、效期、批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)供貨單位的營業(yè)資質(zhì)等。檢驗科各專業(yè)實驗室要按計劃領(lǐng)取試劑，并妥善保管，防止丟失、變質(zhì)、過期浪費(fèi)。嚴(yán)格分類保管：需要冷凍、冷藏保管的試劑應(yīng)保存在低溫冰箱或普通冰箱內(nèi)，并經(jīng)常檢

54、查冰箱溫度；劇毒藥品由兩人負(fù)責(zé)保存于保險箱內(nèi)，并有使用記錄及雙簽名；易燃、易爆品要遠(yuǎn)離水源、火源，存放于安全的沙堆內(nèi)；強(qiáng)酸、強(qiáng)堿試劑要單獨(dú)妥善保存。確需自配的試劑要經(jīng)校正，記錄校正結(jié)果、時間、配制量及配制人。15、檢驗標(biāo)本管理制度人人重視檢驗標(biāo)本，正確采集、驗收、保存、檢測，避免錯采、錯收、污染、丟失。檢驗標(biāo)本的采集必須嚴(yán)格按照檢驗項目的要求，包括容器、采取時間、標(biāo)本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。嚴(yán)格實行接收標(biāo)本核對制度，包括患者姓名、性別、年齡、門診號/住院號、病床號、標(biāo)本類型、容器、標(biāo)識、檢驗?zāi)康牡取z驗標(biāo)本必須與檢驗項目相符，否則退回重送。嚴(yán)格查對臨床醫(yī)生填寫的檢驗申請單是

55、否正確，完整，規(guī)范。 送上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗的或接收外單位送檢的標(biāo)本應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，并有專門記錄。急診檢驗標(biāo)本要及時采集、核對、及時檢驗，及時發(fā)出報告。檢測后的各種標(biāo)本，應(yīng)保存一定時間。尤其是腦脊液、心包積液、胸、腹水、胃液等標(biāo)本，應(yīng)保存一周，以備查對。16、檢驗登記制度各種檢驗結(jié)果是我們科學(xué)研究的第一手資料，可回顧性總結(jié)檢驗質(zhì)量、數(shù)量，為臨床提供科研數(shù)據(jù)，必須嚴(yán)格登記備查。血常規(guī)、大小便、輸血、淋病、結(jié)核、免疫、生化等檢驗結(jié)果必須嚴(yán)格登記。每日做好各種貴重儀器運(yùn)行情況登記。隨時做好檢驗單發(fā)送登記和特殊標(biāo)本收集登記。17、檢驗科查對制度各檢驗專業(yè)組每天有一名檢驗師負(fù)責(zé)對其他工作人員的工作結(jié)果進(jìn)行復(fù)核

56、簽名。采集標(biāo)本時，必須認(rèn)真查對科別、床號、姓名、標(biāo)本、數(shù)量、質(zhì)量及檢測項目。檢驗操作時，要認(rèn)真核對儀器性能、試劑質(zhì)量、檢驗單項目與標(biāo)本是否相符。檢驗結(jié)束后，要認(rèn)真查對檢驗?zāi)康摹⒔Y(jié)果、有無缺項等。對危急值傳染應(yīng)復(fù)查并與臨床聯(lián)系。發(fā)報告單時，應(yīng)認(rèn)真查對科別、姓名及檢驗項目。需保留標(biāo)本的項目（血型、痰片、淋病涂片等）應(yīng)按照規(guī)定時限予以保存，便于必要時復(fù)查。18、防范差錯事故制度加強(qiáng)工作人員職業(yè)道德教育，增強(qiáng)工作責(zé)任心，提高防范意識。標(biāo)本采集、編號、病人資料輸入等環(huán)節(jié)嚴(yán)格核對。嚴(yán)格按規(guī)范化操作，對異常標(biāo)本和可疑結(jié)果要進(jìn)行復(fù)檢，防止差錯事故發(fā)生。 發(fā)出報告前要認(rèn)真做好審核工作。發(fā)生差錯事故時，當(dāng)事人應(yīng)及

57、時逐級報告，做好登記，科主任及時采取補(bǔ)救措施，并認(rèn)真總結(jié)，查找原因。檢驗差錯造成醫(yī)療事故的，按醫(yī)院的處理決定執(zhí)行。19、差錯事故登記報告制度全體檢驗人員要以對病人高度負(fù)責(zé)的精神和嚴(yán)肅的法制觀念，嚴(yán)格防止差錯事故的發(fā)生。各實驗室一旦發(fā)生差錯事故必須做好登記，并及時報告。差錯按程度不同，分為一般差錯和嚴(yán)重差錯。一般差錯：違反操作規(guī)程，導(dǎo)致血液等標(biāo)本管在離心時破損，或工作中不慎打破，損壞標(biāo)本，影響檢驗質(zhì)量的；漏做、錯做一般標(biāo)本的檢驗?zāi)康?，編錯試管號碼，標(biāo)錯標(biāo)本聯(lián)號、采錯病人標(biāo)本，寫錯檢驗結(jié)果并已發(fā)出報告的；計算錯誤，寫錯報告難以挽回的；使用未經(jīng)校正或過期、變質(zhì)的試劑或不按時繪制工作曲線而影響結(jié)果的準(zhǔn)

58、確性的；嚴(yán)重差錯：因責(zé)任心不強(qiáng)，丟失或損壞重要標(biāo)本：如腦脊液、心包液、骨髓，以致不能檢驗的；重要標(biāo)本漏查或做錯項目，且標(biāo)本已處理，需再次采集標(biāo)本檢驗的；血型定錯或交叉配血錯誤，已發(fā)出報告，或發(fā)錯血而未造成病人嚴(yán)重后果的；無論發(fā)生一般差錯、嚴(yán)重差錯或檢驗事故均應(yīng)由實驗室及時登記，查明情況，保留標(biāo)本，及時向科主任報告，不得隱瞞。要迅速采取措施，把危害降低到最小程度。20、不合格標(biāo)本拒檢制度病人標(biāo)本的正確采集是保證檢驗質(zhì)量的前提，也是開展全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，為了保證檢驗質(zhì)量，對不合格標(biāo)本一律拒檢。符合拒檢的不合格病人標(biāo)本的范圍：未正確使用抗凝劑的標(biāo)本；嚴(yán)重溶血及靜脈營養(yǎng)時嚴(yán)重脂血并影響檢測結(jié)果的

59、血標(biāo)本；血量不足于檢驗需要量的標(biāo)本；需要空腹抽血而未空腹的標(biāo)本；需要特殊處理而沒有做到的血標(biāo)本；需防腐處理而未加防腐劑的尿標(biāo)本；24小時標(biāo)本無注明尿量的標(biāo)本；未做到無菌處理的各種培養(yǎng)標(biāo)本；經(jīng)查對標(biāo)本的病人姓名、年齡、性別、住院號、床號、及檢驗號聯(lián)等不相符的標(biāo)本；采集的標(biāo)本將嚴(yán)重影響檢驗結(jié)果的；厭氧培養(yǎng)標(biāo)本未滿足厭氧要求的；柜檢程序：對拒檢的不合格標(biāo)本應(yīng)登記在不合格標(biāo)本處置記錄本上。填寫不合格標(biāo)本處置單，并隨同申請單送達(dá)病房。必要時電話告知相關(guān)科室醫(yī)生或護(hù)士。21、檢驗危急值報告制度檢驗“危急值”結(jié)果出現(xiàn)時，這說明患者可能正處于危險的邊緣狀態(tài)，如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干

60、預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。我院的檢驗危急值：K2.7mmol/L或6.00mmol/L； Na120mmol/L或160mmol/L；Glu2.50mmol/L或25.0mmol/L； cr900mmol/L15.0mmol/L；ALT1000U/L； AMY、CK隨做隨報 WBC2.0109/L或28.0109/L； PLT50109/L；臨床檢驗中危急值的處理當(dāng)出現(xiàn)上述危急值時，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在檢驗危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室

61、床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。臨床醫(yī)生接到報告后應(yīng)立即分析：一是該結(jié)果是否與臨床癥狀相符；二是如果臨床癥狀不符，應(yīng)考慮樣本的留取是否有問題，如需要，馬上重留標(biāo)本，再次檢查。22、檢驗信息反饋制度檢驗科要定期向臨床各科室發(fā)送檢驗信息反饋單，認(rèn)真收集信息，做好信息登記。科室由專人定期深入臨床收集信息，逐項審閱登記處理，對重要信息要及時與相關(guān)科室聯(lián)商處理。要認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生、病人的意見與要求，盡最大努力滿足臨床工作需要。人人重視信息反饋工作，及時采納合理化建議。對臨床科室因疾病診治需要的特殊檢驗要求，應(yīng)結(jié)合實際，全力配合。建立并不斷完善電腦信息網(wǎng)絡(luò)。23、分子生物學(xué)檢驗室工作制度在實驗室內(nèi)需穿工作服，不得在實驗室內(nèi)飲食、吸煙。實驗室內(nèi)應(yīng)備有通風(fēng)柜。應(yīng)裝有供空氣消毒的紫外線燈，并要定期檢查消毒效果，及時更換超期燈管。 實驗臺面應(yīng)是防酸、防堿、耐熱。 嚴(yán)禁用嘴抽吸刻度吸管，必須使用機(jī)械微量移液裝置。加PCR試劑時應(yīng)戴一副新手套，并不斷更換。超凈工作臺內(nèi)應(yīng)放有PCR專用離心機(jī)、一次性手套及整套移液器。所有生物材料在排放