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1、第三十五章 腹部損傷 (abdominal injury,羅東林 副教授 第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院 外科學與野戰(zhàn)外科學教研室,教學目標與要求,熟悉腹部損傷的分類、病因。 掌握腹部損傷的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。 掌握常見腹腔實質(zhì)臟器肝臟、脾臟和胰腺損傷的臨床表現(xiàn)、診治原則。 掌握常見腹腔空腔臟器胃十二指腸、小腸、結(jié)腸和直腸損傷的臨床表現(xiàn)、診治原則,重點、難點,重點：腹部損傷的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。 難點：常見實質(zhì)和空腔臟器損傷的臨床表現(xiàn)、診斷和治療,第一節(jié) 概論,腹部損傷的發(fā)病率： 平時：0.4%-1.8% 戰(zhàn)時：50% 腹部損傷的死亡率： 約10,開放性 穿透傷/非穿透傷 貫通傷/盲管
2、傷 閉合性 單純腹壁傷 腹腔臟器傷 醫(yī)源性損傷,第一節(jié) 概論分類,戰(zhàn)時,第一節(jié) 概論病因,平時,第一節(jié) 概論病因,常見受損內(nèi)臟,第一節(jié) 概論病因,腹部損傷的嚴重程度 是否涉及內(nèi)臟 涉及何種內(nèi)臟,第一節(jié) 概論病因,暴力的強度 速度 著力部位 作用方向,解剖特點 內(nèi)臟原有病理狀況,第一節(jié) 概論病因,實質(zhì)性器官損傷腹腔內(nèi)（腹膜后） 面色蒼白，脈速而細弱，休克 持續(xù)性腹痛（血液、膽汁、胰液） 體征最明顯處損傷部位 移動性濁音 腹部包塊 血尿,第一節(jié) 概論臨床表現(xiàn),出血,空腔臟器損傷 腹膜刺激征 細菌性腹膜炎 氣腹征 腸麻痹，腹脹 感染性休克 肝濁音界縮小、消失 嘔血、血便,第一節(jié) 概論臨床表現(xiàn),腹膜炎
3、,一邊問病史，一邊查體，一邊急救！ 維持呼吸道通暢 暫時止血 輸血補液 抗休克,第一節(jié) 概論診斷,開放性損傷） 是否有多發(fā)損傷？ 還應注意： 傷口可能不在腹部 傷口大小傷情嚴重程度 傷口與傷道不一定呈直線關系 腹壁切線傷可能損傷內(nèi)臟,第一節(jié) 概論診斷,閉合性損傷） 最關鍵問題： 有無內(nèi)臟損傷？ 何種臟器損傷？ 是否有多發(fā)損傷,第一節(jié) 概論診斷,有無內(nèi)臟損傷？ 詳細詢問受傷情況（時間、地點、條件、傷情、處理等） 注意觀察生命體征變化 全面而有重點地查體（仔細腹部查體） 必要的實驗室檢查（血常規(guī)、血尿淀粉酶等,第一節(jié) 概論診斷,有內(nèi)臟損傷！ 持續(xù)性腹痛，進行性加重 早期有失血性休克表現(xiàn) 有氣腹表現(xiàn)
4、 有腹膜刺激征 有移動性濁音 便血、嘔血、尿血 直腸指檢陽性發(fā)現(xiàn),第一節(jié) 概論診斷,何種臟器損傷？ 惡心、嘔吐、便血和腹腔積氣胃腸道 排尿困難、血尿、外陰會陰牽涉痛泌尿系 同側(cè)肩部牽涉痛肝、脾 左右季肋骨折肝、脾 骨盆骨折直腸、膀胱、尿道,第一節(jié) 概論診斷,是否有多發(fā)損傷？ 腹內(nèi)某一臟器多處破裂 腹內(nèi)一個以上臟器損傷 除腹部損傷外還有腹部以外的合并損傷 腹部以外的損傷累及腹內(nèi)臟器 切 勿 漏 診,第一節(jié) 概論診斷,診斷遇到困難怎么辦？輔助檢查 實驗室檢查 實質(zhì)性臟器破裂出血：紅細胞、Hb 空腔臟器破裂：白細胞 胰腺損傷：血、尿淀粉酶 泌尿系損傷：血尿,第一節(jié) 概論診斷,診斷性腹腔穿刺,第一節(jié)
5、概論診斷,腹腔灌洗術,第一節(jié) 概論診斷,X線,第一節(jié) 概論診斷,B超 實質(zhì)性臟器損傷確診率90% 可發(fā)現(xiàn)血腫、包膜破裂、實質(zhì)破裂 可發(fā)現(xiàn)腹腔積液：1cm液平段=500ml積液 可發(fā)現(xiàn)腹腔積氣,第一節(jié) 概論診斷,CT 分辨率高，尤其有助于對實質(zhì)性臟器損傷的診斷 造影劑增強對比 對于胰腺損傷和腹膜后間隙情況優(yōu)于B超 對空腔臟器及橫膈損傷的診斷率低,第一節(jié) 概論診斷,選擇性血管造影 MRI檢查,小腸破裂出血,肝損傷出血,腎損傷出血,腹腔鏡探查,第一節(jié) 概論診斷,非手術治療 輸血補液，防治休克 應用廣譜抗生素 禁食，胃腸減壓 營養(yǎng)支持,第一節(jié) 概論處理,特別注意：不要隨便搬動！ 不注射止痛劑,第一節(jié)
6、概論處理,全面權衡輕重緩急！ 首先處理最大威脅,第一節(jié) 概論處理,心肺復蘇壓倒一切 控制明顯的外出血，盡快恢復循環(huán)血容量 優(yōu)先處理張力性氣胸、進展性顱腦外傷,第一節(jié) 概論處理,處理腹部損傷,實質(zhì)性臟器損傷？ 空腔臟器損傷,第一節(jié) 概論處理,手術治療剖腹探查指征 腹痛和腹膜刺激征進行加重或范圍擴大者 腸鳴音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者 全身情況有惡化趨勢者 膈下有游離氣體者 紅細胞計數(shù)進行性下降者 血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)位不穩(wěn)定甚至下降者 積極搶救休克而情況不見好轉(zhuǎn)者 腹穿陽性者 胃腸出血不易控制者,第一節(jié) 概論處理,手術治療 術前準備 麻醉選擇 就近選用切口進腹 全面仔細探查 處理損傷臟器,第一節(jié) 概
7、論處理,一、脾破裂,第二節(jié) 常見內(nèi)臟損傷的特征和處理原則,一、脾破裂,病理分型 中央型破裂 被膜下破裂 真性破裂（85,一、脾破裂,脾損傷分級尚無統(tǒng)一標準 脾切除后兇險性感染！ 救命第一，保脾第二,一、脾破裂,處理原則非手術治療 脾裂傷表淺、局限者 密切觀察,一、脾破裂,處理原則緊急手術！ 脾切除術 脾裂口修補術 脾部分切除術 經(jīng)腹腔鏡裂口縫合術,脾切除術,脾裂口修補術,二、肝破裂,二、肝破裂,病理分型 真性肝破裂 包膜下血腫 中央型裂傷,二、肝破裂,分級 級 級 級,臨床表現(xiàn)及診斷,休克、腹腔內(nèi)出血和腹膜刺激征明顯 腹腔穿刺和診斷性腹腔灌洗 Hb下降、WBC和N升高等,肝破裂,B超：肝臟挫傷
8、、血腫、肝臟斷裂及腹腔積血 CT：包膜下血腫、血腫、實質(zhì)斷離或?qū)嵸|(zhì)梗死 DSA: 肝內(nèi)血管損傷的部位和程度，造影劑外溢，血管斷裂或閉塞,二、肝破裂,手術處理基本要求 徹底清創(chuàng) 確切止血 消除膽汁溢漏 建立通暢引流,二、肝破裂,手術處理 暫時控制出血，盡快查明傷情 阻斷入肝血流 2cm裂口單純縫合修補 肝動脈結(jié)扎術 清創(chuàng)性肝切除術 紗布填塞法 胸腹聯(lián)合切口，全肝血流阻斷，縫補靜脈裂口,大網(wǎng)膜填入裂口,肝刺傷縫合,三、胰腺損傷,三、胰腺損傷,臨床表現(xiàn)及診斷 上腹明顯壓痛及肌緊張 彌漫性腹膜炎 假性胰腺囊腫 腹腔滲液和血清淀粉酶,三、胰腺損傷,臨床表現(xiàn)及診斷 CT:胰周積液、形態(tài)異常 B超:回聲不均
9、，胰周積液,三、胰腺損傷,治療原則： 徹底清創(chuàng)、完全止血 制止胰液外漏、處理合并傷,四、胃十二指腸損傷,胃損傷（gastric injury） 穿透性胃損傷比較常見 閉合性胃損傷少見 不完全性胃破裂 完全性胃破裂,胃損傷,臨床表現(xiàn)及診斷,劇烈腹痛、惡心嘔吐，腹膜刺激征，肝濁音界消失，腸鳴音減弱或消失 嘔血、柏油樣大便，或胃管引流出血性物 休克 腹部立位平片 膈下有游離氣體 腹腔穿刺和灌洗,縫合修補：裂口邊緣整齊 修整后修補：修整裂口邊緣挫傷或失活組織 胃部分切除：損傷廣泛,治 療,十二指腸損傷（duodenal injury） 占整個腹部損傷的3.75 閉合性十二指腸損傷以第二、第三段最多見,
10、臨床表現(xiàn)及診斷,早期癥狀體征不明顯，易漏診。 傷道流出膽汁樣液體，右上腹或腰部持續(xù)性疼痛進行加重，伴右肩或右睪丸疼痛。右上腹肌右腰部明顯的固定壓痛 腹部體征輕，全身情況不斷惡化 腹腔穿刺和腹腔灌洗 血、尿胰淀粉酶升高 X線：膈下游離氣體，腰大肌輪廓模糊 碘水造影：造影劑溢出腸外 CT：腹膜后肌右腎前間隙有氣體 直腸指檢：骶前可捫及捻發(fā)音,關鍵：全身抗休克和及時合理的手術治療 手術治療 單純修補：裂口小、邊緣齊、血運好、張力小 帶蒂腸片修補：裂口較大，不能直接縫合者 損傷腸段切除吻合：第三、四段嚴重損傷 損傷修復幽門曠置：在修補、補片或切除吻合基礎上行幽門曠置 漿膜切開血腫清除 所有手術方式均應
11、附加減壓手術如胃造瘺、空腸造口等,治 療,五、小腸破裂,占閉合性腹部損傷中515 槍傷中的發(fā)生率超過80，刀傷中小腸損傷占30,腹痛，穿透性損傷傷道可見腸內(nèi)容漏出。 腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張 腹腔診斷性穿刺或腹腔灌洗 腹部立位或側(cè)臥位X線片 氣腹征象,臨床表現(xiàn)及診斷,手術治療 單純修補術 小腸切除吻合術 裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重者 小段腸管有多處破裂者 腸管大部分或完全斷裂者 腸管嚴重挫傷，血運障礙者 腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫者。 腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者,治 療,六、結(jié)腸破裂,腹痛、腹脹、腹膜刺激征、腸鳴音 消失等；腹膜外結(jié)腸破裂可有后腰 痛、腹脹，腰部壓痛明顯 遠端結(jié)腸損傷
12、病人常有便血癥狀 直腸指檢指套染血 診斷性腹腔穿刺和灌洗 腹部平片有時可見膈下游離氣體 B超、CT可顯示結(jié)腸后積液，腹膜后 積氣，腰大肌陰影模糊,一期修補或切除吻合（極少部分）：裂口小，污染輕，全身情況良好者。 一期修補或切除吻合、近端結(jié)腸造口或修補腸管外置（大部分采用,治 療,七、直腸損傷,外傷史 腹膜返折線上：表現(xiàn)同結(jié)腸破裂 腹膜返折線下： 血液從肛門流出 會陰部、骶尾部、臀部、大腿部的開放傷口有糞便溢出 尿液中有糞便殘渣 尿液自肛門排除 直腸指檢：有血液，有時捫及破口,手術治療 直腸上段：修補，如毀損嚴重則切除后吻合，乙狀結(jié)腸腹壁造口。 直腸下段：充分引流直腸周圍間隙，乙狀結(jié)腸造口,八、腹膜后血腫,小 結(jié),腹部損傷主要注意確定腹內(nèi)臟器損傷。 掌握空腔臟器和實質(zhì)臟器損傷的特點。 剖腹探查指征。 了解各個臟器損傷特征及處理要點,腹部損傷分類？ 腹部損傷的主要臨床表現(xiàn)？ 腹部損傷的診斷及注意事項？ 腹部損傷的處理原則及措施？ 各個腹腔臟器損傷特征及處理要點,復習思考題
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