小兒腹瀉 Microsoft Word 文檔

《小兒腹瀉 Microsoft Word 文檔》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《小兒腹瀉 Microsoft Word 文檔（12頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 小兒腹瀉病因?qū)W 小兒腹瀉分類 （一）根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為 1．輕型腹瀉：有胃腸道癥狀。全身癥狀不明顯，體溫正常或有低熱。無(wú)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。 2．重型腹瀉：此型除有嚴(yán)重的胃腸道癥狀外，還伴有重度的水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、明顯的全身中毒癥狀[1]。 （二）根據(jù)病程分為 1.急性腹瀉：病程< 2周。 2.遷延性腹瀉：病程2周 ~ 2月 3.慢性腹瀉：病程 >2月。 （三）根據(jù)病因分類 1.感染性腹瀉：霍亂、痢疾、其它感染性腹瀉(除霍亂弧菌和志賀氏菌外的細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)、真菌等引起) 2.非感染性腹瀉：食餌性腹瀉、

2、癥狀性腹瀉、過(guò)敏性腹瀉、內(nèi)分泌性腹瀉、先天性或獲得性免疫缺陷、炎癥性腸病、腸白塞、小腸淋巴管擴(kuò)張癥等。 病因 （一）感染因素 腸道內(nèi)感染：可由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)引起，以前兩者多見(jiàn)，尤其是病毒。 1、病毒感染：寒冷季節(jié)的小兒腹瀉80%由病毒感染引起。病毒性腸炎主要病原為輪狀病毒，其次有諾如病毒、星狀病毒、科薩奇病毒、埃可病毒、冠狀病毒等。 2、細(xì)菌感染： （1）致腹瀉大腸桿菌：包括：致病性大腸桿菌，產(chǎn)毒性大腸桿菌，侵襲性大腸桿菌，出血性大腸桿菌及粘附-聚集性大腸桿菌。 （2）彎曲菌：與腸炎有關(guān)的彎曲菌屬有空腸型、結(jié)腸型和胎兒型3種，95%-99%彎曲菌腸炎是由胎兒彎曲菌及空腸

3、彎曲菌引起的。 （3）其他：包括耶爾森菌，沙門(mén)菌（主要為鼠傷寒和其他非傷寒、副傷寒沙門(mén)菌）、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。 3、真菌：致腹瀉的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌等。嬰兒以白色念珠菌多見(jiàn)。 4、寄生蟲(chóng)：常見(jiàn)為藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)和隱孢子蟲(chóng)等。 腸道外感染：有時(shí)引起消化功能紊亂，亦可產(chǎn)生腹瀉癥狀，即癥狀性腹瀉。年齡越小越多見(jiàn)。腹瀉不嚴(yán)重，大便性狀改變輕微，為稀糊便，含少許粘液，無(wú)大量水分及膿血，大便次數(shù)略增多，常見(jiàn)于上呼吸道感染、支氣管肺炎、中耳炎等，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)腹瀉癥狀漸消失。 使用抗生素引起的腹瀉：常表現(xiàn)為慢性、遷延性腹瀉。由

4、于長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，一方面使腸道有害菌，耐藥金葡菌、難辨梭狀芽孢桿菌、綠膿桿菌等大量繁殖，另一方面使雙歧桿菌等有益菌減少，微生態(tài)失衡而出現(xiàn)腹瀉，大便的性狀與細(xì)菌侵襲的部位有關(guān)，病情可輕可重。 （二）非感染因素 1、飲食護(hù)理不當(dāng)　多見(jiàn)于人工喂養(yǎng)兒。喂養(yǎng)不定時(shí)、不適當(dāng)或以淀粉類食品為主食，或飲食中脂肪過(guò)多以及斷奶后突然改變食物品種，均能引起輕～中度腹瀉(消化不良)。氣候突然變化，腹部受涼使腸蠕動(dòng)增加；天氣過(guò)熱，消化液分泌減少；由于口渴，吸乳過(guò)多，增加消化道負(fù)擔(dān)，均易誘發(fā)腹瀉。大便為稀薄或蛋花湯樣，無(wú)膿血和酸臭味，如不及時(shí)控制，易并發(fā)腸道感染。 2、過(guò)敏性腹瀉：如對(duì)牛奶或大豆制品過(guò)敏而引起的

5、腹瀉。 3、原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏或活性降低，腸道對(duì)糖的吸收不良引起腹瀉。 4、氣候因素：氣候突然變化、腹部受涼使腸蠕動(dòng)增加；天氣過(guò)熱消化液分泌減少或由于口渴飲奶過(guò)多等都可以誘發(fā)消化功能紊亂導(dǎo)致腹瀉[2]。 小兒腹瀉病發(fā)病機(jī)制 （一）感染性腹瀉 1、病毒性腸炎：各種病毒侵入腸道后，在小腸絨毛頂端的柱狀上皮細(xì)胞上復(fù)制，使細(xì)胞發(fā)生空泡變性和壞死，其微絨毛腫脹，不規(guī)則和變短，受累的腸粘膜上皮細(xì)胞脫落，陷窩上皮迅速增生，自陷窩向外發(fā)展，覆蓋小腸腔表面，這些增生上皮不能很快分化，

6、無(wú)消化吸收功能，致小腸粘膜回吸收水分和電解質(zhì)的能力受到損害，腸液在腸腔里大量積聚而引起腹瀉。同時(shí)，發(fā)生病變的腸粘膜細(xì)胞分泌雙糖酶不足，活性降低，使食物中糖類消化不良而積滯在腸內(nèi)，并被細(xì)菌分解成小分子的短鏈有機(jī)酸，使腸液的滲透壓增高；雙糖的分解不全導(dǎo)致微絨毛上皮細(xì)胞鈉轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，兩者均造成水和電解質(zhì)的進(jìn)一步喪失。 2、細(xì)菌性腸炎腸道感染的病原菌不同，發(fā)病機(jī)制亦不同。 （1）腸毒素性腸炎：各種產(chǎn)毒素的細(xì)菌可引起分泌性腹瀉，如霍亂弧菌、空腸彎曲菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等。病原體侵入腸道后，先粘附在腸上皮細(xì)胞刷狀緣，并在其表面定居、繁殖，不侵入腸粘膜，然后細(xì)菌在腸腔中釋放毒素，一種為不

7、耐熱腸毒素，與小腸細(xì)胞膜上的受體結(jié)合后激活腺甘酸環(huán)化酶，使三磷腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷腺苷，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷增多，抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收鈉、氯和水，并促進(jìn)腸腺分泌氯；另一種為耐熱腸毒素，它通過(guò)激活鳥(niǎo)甘酸環(huán)化酶，使三磷酸鳥(niǎo)苷轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸鳥(niǎo)苷，環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷增多后亦使腸上皮細(xì)胞減少鈉、氯和水的吸收，促進(jìn)氯分泌。兩者均使小腸液總量增多，超過(guò)結(jié)腸的吸收限度而發(fā)生腹瀉，排出大量的無(wú)膿血的水樣便，可導(dǎo)致患兒水、電解質(zhì)紊亂。 （2）侵襲性腸炎：各種侵襲性細(xì)菌感染可引起滲出性腹瀉，如志賀菌屬、沙門(mén)菌、侵襲新大腸桿菌、耶爾森菌等可直接侵襲小腸或結(jié)腸腸壁，穿入上皮細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞蛋白溶解并在其中生長(zhǎng)繁殖，使粘膜充血、水腫，炎

8、癥細(xì)胞浸潤(rùn)引起滲出和潰瘍等病變?；純号懦龊写罅堪准?xì)胞和紅細(xì)胞的菌痢樣糞便；結(jié)腸由于炎癥而不能充分吸收來(lái)自小腸的液體，且某些致病菌還能產(chǎn)生腸毒素，故也可同時(shí)發(fā)生水瀉。 （二）非感染性腹瀉 主要由于飲食不當(dāng)引起，當(dāng)進(jìn)食過(guò)量或食物成分不恰當(dāng)時(shí)，消化過(guò)程發(fā)生障礙，食物不能充分消化和吸收而積滯在小腸上部，使腸腔內(nèi)酸度下降，有利于腸道下部的細(xì)菌上移和繁殖，致使食物發(fā)酵和腐?。▋?nèi)源性感染），使消化功能更為紊亂。糖類消化不良被細(xì)菌分解產(chǎn)生的短鏈有機(jī)酸使腸腔內(nèi)滲透壓增高（滲透性腹瀉），并協(xié)同腐敗性毒性產(chǎn)物刺激腸壁使腸蠕動(dòng)增加導(dǎo)致腹瀉、脫水和電解質(zhì)紊亂。過(guò)敏性腹瀉主要是變態(tài)反應(yīng)所致。 小兒腸炎臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

9、 臨床表現(xiàn) （一）共同臨床表現(xiàn) 1、輕型：起病可緩可急，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多（3-10次/天）及性狀改變；無(wú)脫水機(jī)全身酸中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈，常有飲食因素及腸道外感染引起。在佝僂病或營(yíng)養(yǎng)不良患兒，腹瀉雖輕，但常遷延，可繼發(fā)其他疾病?；純嚎杀憩F(xiàn)為無(wú)力、蒼白、食欲低下。大便鏡檢可見(jiàn)少量白細(xì)胞。 2、重型：常急性起病，也可由輕型逐漸加重、轉(zhuǎn)變而來(lái)，除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身中毒癥狀（發(fā)熱、煩躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克）。多由腸道內(nèi)感染引起。 （1）胃腸道癥狀：常有嘔吐，嚴(yán)重者可嘔吐咖啡色液體，食欲低下，腹瀉頻繁，

10、大便每日十至數(shù)十次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便。 （2）脫水：由于吐瀉丟失液體和攝入量不足，使液體總量尤其是細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度脫水（見(jiàn)表1），由于腹瀉患兒?jiǎn)适У乃趾碗娊赓|(zhì)的比例不同，可造成等滲、低滲或高滲性脫水（見(jiàn)表2），以前兩者多見(jiàn)。 （3）代謝性酸中毒：一般與脫水程度平行。輕者無(wú)明顯表現(xiàn)，重者可有面色灰白、口唇櫻紅、呼吸深快、精神萎靡、煩躁不安、甚至昏迷。根據(jù)血C02CP分為輕度(18 ~13 mmol/L)、中度(13 ~ 9 mmol/L)、重度(<9 mmol/L）。 （4） 低鉀血癥：多見(jiàn)于急性腹瀉脫水部分糾正后，或慢性腹瀉和營(yíng)養(yǎng)

11、不良伴腹瀉者。臨床表現(xiàn)為精神萎靡，肌張力降低、腱反射減弱、腹脹、腸鳴音減弱，心率加快、心音低鈍；血清鉀<3.5 mmo1/L；心電圖示T波增寬、低平、倒置，出現(xiàn)U波及心律失常。 表1　脫水程度判斷 臨床表現(xiàn) 脫水程度 程度 輕度 中度 重度 丟失液體量（%） 5 5~10 10 （ml/kg） 30~50 50~100 100~120 尿量 稍減少 顯著減少 極少 脈搏 有力 快而弱 幾乎摸不到 神志 稍煩躁 萎靡，煩躁 模糊、嗜睡甚至昏迷 皮膚彈性 尚好 較差 極差* 前囟 稍凹陷 較凹陷 極凹陷 眼窩 正常或稍凹陷

12、 較凹陷 極凹陷 眼淚 有淚 淚少 無(wú)淚 口腔粘膜 稍干 較干燥 極干燥 四肢末端 暖 涼 厥冷，發(fā)紺 血壓 正常 正?；蛏缘? 降低，休克 表2 脫水性質(zhì)判斷 脫水性質(zhì) 血清鈉mmol/L 發(fā)生率% 主要癥狀 等滲性 130 ~150 40 ~ 80 重者有循環(huán)障礙 低滲性 <130 20 ~ 50 口渴不明顯，循環(huán)障礙更明顯 高滲性 >150 較少 煩渴，高熱，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出 （5）低鈣血癥和低鎂血癥：活動(dòng)性佝僂病患兒脫水酸中毒糾正后出現(xiàn)驚厥，應(yīng)考慮低鈣的可能，當(dāng)用鈣劑無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮低鎂的可能。血鎂正常值為0.74 ~

13、0.99 mmol/L(1.8 ~ 2.4 mg/dl)，< 0.58 mmol/L(1.4 mg/dl)可出現(xiàn)驚厥或手足搐搦。 (二) 幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn) 1、輪狀病毒性腸炎：多見(jiàn)于6月~2歲嬰幼兒，秋冬季發(fā)病，常常病初發(fā)生嘔吐，后出現(xiàn)腹瀉，大便呈水樣或蛋花湯樣，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂的癥狀，常伴發(fā)熱和上感癥狀，為自限性疾病，病程3 ~ 8天，大便鏡檢偶有少量白細(xì)胞，大便輪狀病毒檢測(cè)（ELISA法）可快速診斷。 2、致病性大腸桿菌腸炎　多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒，多發(fā)生在氣溫較高季節(jié)，以5～8月份最多。起病較緩，大便呈黃色蛋花湯樣便，有腥臭味和較多粘液，常有嘔吐，多無(wú)發(fā)熱和全身癥狀，大

14、便鏡檢有少量白細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)可明確診斷。 3、侵襲性大腸桿菌腸炎：主要感染學(xué)齡兒童，起病急，腹瀉頻繁，大便粘凍狀含膿血，常伴嘔吐、腹痛及里急后重，可有高熱，全身中毒癥狀重，甚至休克。臨床表現(xiàn)與菌痢難以鑒別，需做大便培養(yǎng)。 4、產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎　一年四季均有發(fā)病，以9～11月為高發(fā)季節(jié)。在新生兒室可造成暴發(fā)性流行，也是旅游者腹瀉的主要病原。本病經(jīng)糞——口途徑傳播，潛伏期12～24h。起病急驟；大便每日10～20次，水樣便，腹瀉時(shí)伴腹痛或絞痛、惡心、嘔吐、精神萎靡和發(fā)熱，嚴(yán)重者伴水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。病程持續(xù)數(shù)日，有自限性。 5、出血性大腸桿菌腸炎　好發(fā)于夏秋季，各年齡均可發(fā)生，潛伏期

15、2～7d。起病急，病情重。有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛，大便次數(shù)多，開(kāi)始為水樣便，后為血水便，有特殊臭味，大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無(wú)白細(xì)胞。 6、鼠傷寒沙門(mén)氏菌腸炎：大多數(shù)為2歲以下小兒，全年發(fā)病，以夏季多見(jiàn)，應(yīng)注意流行病學(xué)史；主要癥狀為腹瀉，大便性狀多樣，不消化便、水樣便、粘液樣便甚至膿血便；病情輕重不一，重者可發(fā)生休克、DIC；部分患兒呈敗血癥表現(xiàn)，熱程較長(zhǎng)。半數(shù)患兒病后大便排菌約2周，甚至更長(zhǎng)。 7、金黃色葡萄球菌腸炎：有長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素史，大便黃綠色水樣，似海水色，粘液多，有腥臭味；伴有不同程度的全身中毒癥狀；大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和成簇的G球菌，便培養(yǎng)有金葡菌生長(zhǎng)，凝固酶陽(yáng)性。 8

16、、真菌性腸炎：多見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良兒或有長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素史，患兒常伴鵝口瘡；主要癥狀為腹瀉，大便黃稀，泡沫多，有發(fā)酵味，有時(shí)呈豆腐渣樣；大便鏡檢有真菌孢子體和菌絲，沙氏培養(yǎng)基作真菌培養(yǎng)確診。 9、偽膜性腸炎：由難辯梭狀芽孢桿菌引起。除胃腸道外用的氨基糖甙類抗生素和萬(wàn)古霉素外,幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病。可在用藥1周內(nèi)或早到數(shù)小時(shí)遲至停藥后4~6周發(fā)病。亦見(jiàn)于外科手術(shù)后、腸梗阻、腸套疊、巨結(jié)腸等體弱患者。本菌大量繁殖,產(chǎn)生毒素 A(腸毒素)和毒素B(細(xì)胞毒素)2種毒素致病。主要癥狀為發(fā)熱、腹瀉,輕癥大便每日數(shù)次,停用抗生素后很快痊愈;重癥頻瀉,黃綠色水樣便,可有偽膜排出,少數(shù)大便帶血,可出現(xiàn)脫水、

17、電解質(zhì)紊亂和酸中毒、中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔。外周血象增高。伴有腹痛、腹脹和全身中毒癥狀,甚至發(fā)生休克。對(duì)可疑病例可行纖維、電子結(jié)腸鏡檢查。大便厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測(cè)細(xì)胞毒素可幫助確診。 小兒腹瀉病診斷與治療 診斷與鑒別診斷 根據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史、臨床表現(xiàn)和大便性狀易于做出臨床診斷。必須判定有無(wú)脫水（性質(zhì)和程度）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；注意尋找病因，腸道內(nèi)感染的病原學(xué)診斷比較困難，從臨床診斷和治療需要考慮，可先根據(jù)大便常規(guī)有無(wú)白細(xì)胞將腹瀉分為兩組： （一）大便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細(xì)胞者為侵襲性以外的病因（如病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等腸道內(nèi)外感染或喂養(yǎng)不當(dāng)）引起的腹

18、瀉，多為水瀉，有時(shí)伴脫水癥狀，應(yīng)與下列疾病鑒別： 1、生理性腹瀉：多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，多為母乳喂養(yǎng)，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無(wú)其他癥狀，食欲好，不影響發(fā)育。 2、導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病如乳糖酶缺乏，葡萄糖-半乳糖吸收不良，失氯性腹瀉，原發(fā)性膽酸吸收不良，過(guò)敏性腹瀉等。 （二）大便有較多的白細(xì)胞者表明結(jié)腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變，常由各種侵襲性細(xì)菌感染所致（細(xì)菌性痢疾、傷寒沙門(mén)菌腸炎、侵襲性大腸桿菌腸炎等）。僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)別，必要時(shí)進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌血清型和毒性檢測(cè)。還需與壞死性小腸結(jié)腸炎鑒別。該病中毒癥狀較重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、

19、高熱、逐漸出現(xiàn)血便，常伴休克，腹部立、臥位X線攝片呈小腸局限性充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。若抗生素治療無(wú)效，腹瀉時(shí)間較長(zhǎng)者，尚需與Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸息肉合并感染鑒別。 治療 治療原則：繼續(xù)進(jìn)食，合理調(diào)配，維持營(yíng)養(yǎng)；迅速糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；控制腸道內(nèi)外感染；對(duì)癥治療加強(qiáng)護(hù)理、防治并發(fā)癥；避免濫用抗生素[3]。 （一）飲食治療 1．繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，鼓勵(lì)進(jìn)食。 2．人工喂養(yǎng)兒年齡6個(gè)月者給予平日習(xí)慣的日常飲食（如粥、面條、爛飯等，可給一些新鮮水果汁或水果以補(bǔ)充鉀），避免不易消化食物。 3．腹瀉嚴(yán)重或嘔吐嚴(yán)重者，可暫禁食4～6h，但不應(yīng)禁水。禁食時(shí)間≤6h，應(yīng)盡早恢復(fù)飲

20、食。 （二）液體治療： 1、預(yù)防脫水：從患兒腹瀉開(kāi)始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長(zhǎng)單次喂養(yǎng)的時(shí)間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予ORS或其他清潔飲用水；人工喂養(yǎng)兒選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體(<6個(gè)月者，50ml；6個(gè)月-2歲者，100 ml；2—10歲者，150 ml；10歲以上的患兒能喝多少給多少)直到腹瀉停止。 2、輕中度脫水可給予口服補(bǔ)液鹽（ORS），用量(m1)=體重(kg)×(50-75)。4 h內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液

21、。 以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉[>10—20 ml/(kg·h)]，②ORS液服用量不足，③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4 h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案。 4h后重新評(píng)估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮? 3、中重度脫水需要住院給予靜脈補(bǔ)液。頭24小時(shí)補(bǔ)液總量包括累積損失量、繼續(xù)損失量、生理維持量三部分。 補(bǔ)充累積損失量 （1）液體量：根據(jù)脫水的程度，輕度30～50 ml/kg；中度50～100 m1/kg；重度100～120 m1/kg。 （2）液體種類：根據(jù)脫水的性質(zhì)，等滲性補(bǔ)1/3～1/2張，低滲性補(bǔ)2/3張，高滲性補(bǔ)l/3～1/5張。 （3

22、）具體方案：可參見(jiàn)表3。 輕度脫水和中度脫水不伴循環(huán)障礙者如吐瀉嚴(yán)重則必須靜脈補(bǔ)液，輸液速度應(yīng)于8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入。中度脫水伴循環(huán)障礙和重度脫水者應(yīng)分兩步驟：①擴(kuò)容階段給予2﹕1等張液，按20 ml/kg，于30～60分鐘內(nèi)快速滴入，適用于任何脫水性質(zhì)的患兒。②補(bǔ)充累積損失量，擴(kuò)容后根據(jù)脫水的性質(zhì)選用不同的液體，并扣除擴(kuò)容量后靜脈滴注，7～11小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入。 表3 不同程度脫水補(bǔ)液方案 程度 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理維持量 輕度脫水 量：30 ~50 ml/kg 速度：8 ~ 12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入 種類：1/2張或ORS 丟多少補(bǔ)多少或每日30 ml/kg 12 ~16小時(shí)內(nèi)

23、補(bǔ)入1/2張 3﹕2﹕1液或ORS（稀釋后） 每日60 ~ 80 ml/kg口服或輸液 12~16小時(shí)補(bǔ)入 1/5張，4﹕1液 中度脫水 量：50 ~100 ml/kg 速度：8 ~12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入 種類：1/2張或ORS 同上 同上 重度脫水 擴(kuò)容：量20 ml/kg；速度：30~60分鐘；種類：等張液（2﹕1等張液）；量100~120ml/kg（扣除擴(kuò)容）；速度、種類：同中度脫水靜脈 補(bǔ)液 同上 同上 補(bǔ)充繼續(xù)損失量：根據(jù)腹瀉或嘔吐中丟失水分的量補(bǔ)充，原則是丟多少補(bǔ)多少，一般是每日10～40 ml/kg。給1/2～1/3張液體，在12～16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入。 補(bǔ)充生

24、理維持量：液體為每日60～80 ml/kg。盡量口服，如不夠，則給予1/5張生理維持液靜脈輸入。在12～16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入。 4、糾正酸中毒：輕、中度酸中毒無(wú)須另行糾正。重度酸中毒或酸中毒程度重于脫水程度可按血?dú)釨E值或CO2CP糾正，計(jì)算公式：所需5%碳酸氫鈉的mmol數(shù)=（BE–3）×0.3×體重（kg）或（22–CO2CP）×0.5×體重（kg）。5%碳酸鈉1 ml=0.6 mmol。稀釋3.5倍成等張液后靜點(diǎn)；如無(wú)條件查血?dú)饣駽O2CP，可按5%碳酸氫鈉5 ml/kg提高CO2CP 5 mmol給予。 5、補(bǔ)鉀：每日需要量3～5 mmol/kg。應(yīng)見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，靜脈滴注濃度<0.3%, 2

25、4小時(shí)均勻輸入，營(yíng)養(yǎng)不良兒、長(zhǎng)期腹瀉兒及重度脫水兒尤其應(yīng)注意補(bǔ)鉀。 6、低鈣和低鎂的糾正：一般無(wú)須常規(guī)補(bǔ)充，但合并營(yíng)養(yǎng)不良及佝僂病時(shí)應(yīng)給予注意，補(bǔ)液中如出現(xiàn)抽搐可給予10%葡萄酸鈣每次5～10 ml加等量葡萄糖靜脈緩注，每日2～3次，如無(wú)效應(yīng)考慮低鎂的可能，可給25%硫酸鎂每次0.1ml/kg，深部肌肉注射，每日3～4次。癥狀緩解后停用。 7、第二天的補(bǔ)液：主要補(bǔ)充繼續(xù)損失量，生理維持量，補(bǔ)鉀和供給熱量，盡量口服，不足者可靜脈補(bǔ)液。 （三）控制感染 病毒性腸炎不需用抗生素。細(xì)菌性腸炎根據(jù)病原，選擇抗生素，或根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整。大腸桿菌選羥氨芐青霉素、慶大霉素口服片、多粘菌素E，重癥用

26、三代頭孢菌素。鼠傷寒沙門(mén)氏菌口服羥氨芐青霉素，重癥用三代頭孢菌素?？漳c彎曲菌用大環(huán)內(nèi)酯類。金黃色葡萄球菌腸炎用新青Ⅱ、萬(wàn)古霉素。真菌性腸炎停用抗生素，口服制霉菌素。 （四）對(duì)癥治療 1．止瀉　蒙脫石散劑，小于1歲每次1g，1～2歲2g，>2歲3g，沖水20～50m1口服，每日三次。 2．改善腸道微生態(tài)環(huán)境　可以應(yīng)用乳酸桿菌、糞鏈球菌、蠟樣芽孢桿菌等微生態(tài)制劑。 3．其他　助消化：可用胃酶合劑、多酶片等。止吐：?jiǎn)岫＿看?.2～0.3mg/kg，每日三次。減輕腹脹：應(yīng)明確原因后對(duì)癥處理，可用肛管排氣方法；中毒性腸麻痹所致腹脹可用酚妥拉明每次0.2～0.5mg/kg，靜注，間隔4～6h可重

27、復(fù)使用。 （五）補(bǔ)鋅 急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，大于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充含元素鋅20 mg，小于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅10 mg，共10～14 d。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100 mg，葡萄糖酸鋅140 mg。 （六）遷延性和慢性腹瀉的治療 因遷延性和慢性腹瀉常伴有營(yíng)養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情較為復(fù)雜，必須采取綜合治療措施： 1、病因治療，避免濫用抗生素，避免腸道菌群失調(diào)。 2、預(yù)防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。 3、積極營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給： （1）繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。 （2）人工喂養(yǎng)兒應(yīng)調(diào)整飲食，小于6個(gè)月嬰兒用牛那加等量米湯或水稀釋，或用發(fā)酵奶（即酸奶），也可

28、用奶-谷類混合物，每天喂6次，以保證足夠熱卡。大于6個(gè)月的嬰兒可用已習(xí)慣的平常飲食，如選用加有少量熟植物油、蔬菜、魚(yú)肉末或肉末的稠粥、面條等，由少到多，由稀到稠。 （3）碳水化合物不耐受(也稱糖原性腹瀉)：采用去雙糖飲食，可采用豆?jié){（每100ml鮮豆?jié){加5-10g葡萄糖），酸奶，或者低乳糖或不含乳糖的奶粉。 （4）過(guò)敏性腹瀉：有些患兒在應(yīng)用無(wú)雙糖飲食后腹瀉仍不改善時(shí)，需考慮蛋白質(zhì)過(guò)敏（如牛奶或大豆蛋白過(guò)敏）的可能性，應(yīng)改用其他飲食。 （5）要素飲食：是腸粘膜受損的患兒最理想的飲食，由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組成。即使在嚴(yán)重腸粘膜受損和消化酶缺乏情況下仍能吸收與耐

29、受，應(yīng)用濃度和量根據(jù)患兒臨床狀態(tài)而定。 （6）靜脈營(yíng)養(yǎng)：少數(shù)嚴(yán)重患兒不能耐受口服者，可采用靜脈營(yíng)養(yǎng)。推薦方案：脂肪乳每日2-3g/kg，復(fù)方氨基酸每日2-2.5g/kg，葡萄糖每日12-15g/kg，電解質(zhì)及微量元素適量，液體每日120-150ml/kg，熱卡每日209-376J/kg（50-90cal/kg）。通過(guò)外周靜脈輸入（最好用輸液泵控制輸液速度），好轉(zhuǎn)后改為口服。 預(yù)后 取決于病因營(yíng)養(yǎng)狀況，及治療的遲早。耐藥性、致病性大腸桿菌或真菌所致腹瀉，預(yù)后較差；病毒性腸炎預(yù)后良好，營(yíng)養(yǎng)不良和佝僂病患兒發(fā)生腹瀉，由于機(jī)體調(diào)節(jié)功能差，預(yù)后較差、病情重、治療較晚、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭或嚴(yán)重繼發(fā)感染者，預(yù)后不良。 預(yù)防 合理喂養(yǎng)，注意衛(wèi)生管理，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，流行季節(jié)應(yīng)注意消毒隔離，注意氣候變化，防止濫用抗生素。 護(hù)理 感染性腹瀉應(yīng)注意隔離，防止交叉感染；注意觀察入量及出量（大便、小便及嘔吐）情況，并及時(shí)準(zhǔn)確地記錄；注意掌握靜脈補(bǔ)液的速度；注意臀部護(hù)理，防治尿布疹和臀部感染；按時(shí)喂水及口服補(bǔ)液鹽并給予家長(zhǎng)指導(dǎo)。 吳素鳳