小兒 腹瀉(

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1、小兒腹瀉（infantile dirrhea）u概概 述述u病病 因因u發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制u臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)u診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷u治治 療療l又稱腹瀉病，是一組多病原、多因素引起的以又稱腹瀉病，是一組多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。綜合征。l6 6月月-2-2歲發(fā)病率高歲發(fā)病率高, , 1 1歲者約占?xì)q者約占50%50%。 l主要癥狀為腹瀉、嘔吐以及水、電解質(zhì)紊亂。主要癥狀為腹瀉、嘔吐以及水、電解質(zhì)紊亂。l是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的主要原因。主

2、要原因。概概 述述4 0 03 3歲兒童急性腹瀉發(fā)病情況歲兒童急性腹瀉發(fā)病情況 急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹瀉腹瀉瘧疾瘧疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病圍產(chǎn)期疾患圍產(chǎn)期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.分分 類類l按病因分：按病因分：感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。l按病程分按病程分： 急性：急性：2 2周周 遷延性：遷延性：2 2周至周至2 2個月個月 慢性：慢性：2 2個月個月

3、l按病情分按病情分： 輕：僅有便次、大便性狀改變，無脫水及水電解質(zhì)輕：僅有便次、大便性狀改變，無脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。改變或全身癥狀。 重：腹瀉同時伴有脫水和電解質(zhì)改變和重：腹瀉同時伴有脫水和電解質(zhì)改變和/ /或全身感染或全身感染中毒癥狀。中毒癥狀。易感因素易感因素l1 1嬰幼兒消化系統(tǒng)特點嬰幼兒消化系統(tǒng)特點: : A. A.消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟；消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟； B. B.胃腸道負(fù)擔(dān)重胃腸道負(fù)擔(dān)重，且嬰兒食物以液體為主，進(jìn)，且嬰兒食物以液體為主，進(jìn)入量較多；入量較多； 嬰幼兒水分代謝旺盛，嬰幼兒水分代謝旺盛，1 1歲以內(nèi)每日攝入及歲以內(nèi)每日攝入及排出的水分占體內(nèi)總液量的排出的水

4、分占體內(nèi)總液量的1/2(1/2(成人為成人為1/7)1/7)，對，對缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂；缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂；嬰兒時期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育嬰兒時期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。2 2 機(jī)體防御功能差：機(jī)體防御功能差： 胃酸偏低，胃排空快胃酸偏低，胃排空快； 血清免疫球蛋白和胃腸道血清免疫球蛋白和胃腸道分泌型分泌型 IgAIgA較低；較低； 嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動及腸道菌群等），和

5、特異性腸道免疫消化酶、胃腸蠕動及腸道菌群等），和特異性腸道免疫（ IgGIgG，IgMIgM，SIgASIgA）未發(fā)育成熟，對感染的發(fā)生是腸道）未發(fā)育成熟，對感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。同時，腸黏膜免疫口服耐受機(jī)制也不完黏膜防御能力低。同時，腸黏膜免疫口服耐受機(jī)制也不完善。善。易感因素易感因素免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：消化道有三個防御系統(tǒng)消化道有三個防御系統(tǒng)腸道菌群腸道菌群腸道黏膜上皮腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)腸道免疫系統(tǒng)3 3 腸道菌群失調(diào)腸道菌群失調(diào) 新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時，或新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時，或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時，均由于使用抗生素

6、等引起腸道菌群失調(diào)時，均易患腸道感染。易患腸道感染。 易感因素易感因素Th1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-44 4 人工喂養(yǎng)人工喂養(yǎng) 母乳中含有大量體液因子母乳中含有大量體液因子(SIgA(SIgA、乳鐵蛋白、乳鐵蛋白) )、巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞、溶菌酶、溶酶體，有很強(qiáng)的巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞、溶菌酶、溶酶體，有很強(qiáng)的抗腸道感染作用抗腸道感染作用. .家畜乳中雖有某些上述成分家畜乳中雖有某些上述成分, ,但但在加熱過程中被破壞在加熱過程中被破壞. . 人工喂養(yǎng)的食物和食具極易受污染。人工喂養(yǎng)的食物和食具極易受污染。易感因素易感因素生后生后3個月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)

7、系個月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系純母乳純母乳n=95n=95部分母乳部分母乳n=126n=126配方奶配方奶n=257n=257p p胃腸道感染胃腸道感染2.9 %2.9 %5.1 %5.1 %15.7 %15.7 %0.0010.001呼吸道感染呼吸道感染25.6 %25.6 %24.2 %24.2 %37.0 %37.0 %0.05 10億美元社會消耗億美元社會消耗經(jīng)濟(jì)消耗經(jīng)濟(jì)消耗10次次/天天 脫水脫水 無無 明顯明顯 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 無無 明顯明顯 全身中毒癥狀全身中毒癥狀 無無 明顯明顯 急性腹瀉急性腹瀉急性腹瀉急性腹瀉重型腹瀉的表現(xiàn)重型腹瀉的表現(xiàn): 1）胃腸道癥狀胃腸道癥狀: 食

8、欲低下食欲低下 嘔吐嘔吐 腹瀉腹瀉頻繁頻繁 大便性質(zhì)改變大便性質(zhì)改變: :稀糊狀含有少量黏液稀糊狀含有少量黏液, ,少數(shù)少數(shù)患兒也可有少量血便?；純阂部捎猩倭垦恪?其它其它癥狀：腹脹、腹痛、腸鳴音活癥狀：腹脹、腹痛、腸鳴音活躍。 重型腹瀉的表現(xiàn)重型腹瀉的表現(xiàn): 2）水電解質(zhì)平衡紊亂水電解質(zhì)平衡紊亂: 脫水脫水 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 低鉀血癥低鉀血癥 低鈣和低鎂血癥低鈣和低鎂血癥急性腹瀉急性腹瀉46 水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂脫脫 水水吐吐 瀉瀉 胃腸道液丟失胃腸道液丟失攝入量不足攝入量不足體液總量體液總量(細(xì)胞外液為主細(xì)胞外液為主)減少減少 (低滲性脫水低滲性脫水

9、等滲性脫水等滲性脫水 高滲性脫水高滲性脫水) 輕度輕度 中度中度 重度重度 失水量失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占體重）（占體重） 5% 5%10% 10% 神志精神神志精神 精神稍差精神稍差 萎靡萎靡 極萎靡極萎靡 略煩躁略煩躁 煩躁煩躁 淡漠、昏睡昏迷淡漠、昏睡昏迷 皮膚皮膚 皮膚略干皮膚略干 皮膚干燥蒼白皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差彈性稍差 彈性較差彈性較差 干燥、彈性極差干燥、彈性極差 粘膜粘膜 唇粘膜略干唇粘膜略干 唇干燥唇干燥 唇極干唇極干 前囟眼窩前囟眼窩 稍凹稍凹 明顯凹陷明顯凹陷 深度凹陷深度凹陷 眼淚眼淚 有

10、淚有淚 淚少淚少 無淚無淚 尿量尿量 稍少稍少 明顯減少明顯減少 極少或無極少或無 末梢循環(huán)末梢循環(huán) 正常正常 四肢稍涼四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克四肢厥冷、脈弱、休克脫水程度脫水程度: 輕、中、重度輕、中、重度口唇干燥、皸裂口唇干燥、皸裂皮膚彈性下降：皮膚彈性下降： 脫水性質(zhì)脫水性質(zhì) l根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：l等滲性脫水等滲性脫水Isotonic Dehydration ：血血NaNa在在130130150 mmol/L150 mmol/L之間，之間，主主要是細(xì)胞外液丟失；要是細(xì)胞外液丟失；l低滲性脫水低滲性脫水 Hypot

11、onic Dehydration ：失：失NaNa 失水，血失水，血NaNa 130 130 mmol/Lmmol/L；細(xì)胞外液量減少和細(xì)胞內(nèi)水腫。臨床特點為脫水較其他兩；細(xì)胞外液量減少和細(xì)胞內(nèi)水腫。臨床特點為脫水較其他兩型嚴(yán)重，較早發(fā)生休克，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。型嚴(yán)重，較早發(fā)生休克，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。l高滲性脫水高滲性脫水Hypertonic Dehydration ：失：失NaNa+ + 150mmol/L150mmol/L，主要是細(xì)胞內(nèi)液丟失，失水量相同時，脫水較其他，主要是細(xì)胞內(nèi)液丟失，失水量相同時，脫水較其他兩型輕。臨床特點為口渴，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，循環(huán)障礙不明顯。兩型輕。臨床特點為口

12、渴，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，循環(huán)障礙不明顯。代謝性酸中毒代謝性酸中毒吐瀉吐瀉 攝入不足攝入不足腸道液體腸道液體(堿性堿性)丟失丟失熱卡不足熱卡不足脫水脫水血容量血容量 腎血流量腎血流量組織缺氧組織缺氧脂肪分解脂肪分解酸性產(chǎn)物酸性產(chǎn)物排泄排泄酮體生成酮體生成乳酸堆積乳酸堆積 HCO HCO3 3- - mmol/L mmol/L CO CO2 2CP volCP vol正常正常 222227 4027 406060輕度輕度 131318 3018 3040 40 中度中度 9 913 2013 2030 30 重度重度 9 9 2020代謝性酸中毒分度：代謝性酸中毒分度：正常正常 臨床特點：臨床特點：

13、 輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快 重度：重度：l精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷l呼吸深快，呼吸深快， (Kussmauls breathing)(Kussmauls breathing)，呼氣涼，呼氣涼l呼出氣有酮味呼出氣有酮味l口唇櫻紅口唇櫻紅惡心，嘔吐惡心，嘔吐代謝性酸中毒臨床特點：代謝性酸中毒臨床特點：57 低鉀血癥低鉀血癥吐瀉吐瀉 攝入不足攝入不足 腎繼續(xù)排鉀腎繼續(xù)排鉀含鉀胃腸含鉀胃腸液丟失液丟失缺鉀缺鉀(鉀總量減少鉀總量減少)糾酸后糾酸后低鉀血癥：低鉀血癥：臨床特點：神經(jīng)肌肉興奮性降低臨床特點：神經(jīng)肌肉興奮性降低l精神萎靡不振精

14、神萎靡不振l骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹呼吸變淺或呼吸麻痹l平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失l心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U U波，波，P-R P-R 、Q-TQ-T間期延長、間期延長、STST段下降段下降堿中毒堿中毒60 低鈣、低鎂血癥低鈣、低鎂血癥大便丟失鈣鎂

15、大便丟失鈣鎂 攝入少攝入少 吸收不良吸收不良體內(nèi)鈣鎂減少體內(nèi)鈣鎂減少脫水、酸中脫水、酸中毒糾正后毒糾正后低鈣和低鎂血癥低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。見緩解，注意低鎂。62 重型腹瀉的表現(xiàn)重型腹瀉的表現(xiàn): 3 3）全身中毒癥狀）全身中毒癥狀: : 發(fā)熱發(fā)熱 精神萎靡或煩躁不安精神萎靡或煩躁不安 嚴(yán)重者嚴(yán)重者: 面色蒼白或青灰面色蒼白或青灰 四肢涼四肢涼 呼吸急促呼吸急促 心律加快心律加快 血壓下降血壓下降急性腹瀉急性腹瀉幾種常見類型腸炎的臨床特點幾種常見類型腸炎的臨

16、床特點l輪狀病毒腸炎輪狀病毒腸炎 1 1）秋冬季常見）秋冬季常見 2 2）多發(fā)生在）多發(fā)生在6-246-24個月嬰幼兒個月嬰幼兒 3 3）起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，）起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，無明顯感染中毒癥狀。無明顯感染中毒癥狀。 4 4）大便次數(shù)多，量多，黃色水樣或蛋花樣）大便次數(shù)多，量多，黃色水樣或蛋花樣 5 5）有自限性，自然病程約）有自限性，自然病程約3-83-8天。天。l產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎 1 1）多發(fā)生在夏季）多發(fā)生在夏季 2 2）起病急，腹瀉頻繁，量多，水樣或蛋花樣）起病急，腹瀉頻繁，量多，水樣或蛋花樣混有黏液，鏡檢無白細(xì)胞混有黏液，鏡

17、檢無白細(xì)胞 3 3）常有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。）常有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 4 4）自限性疾病，自然病程）自限性疾病，自然病程3-73-7天。天。幾種常見類型腸炎的臨床特點幾種常見類型腸炎的臨床特點l侵襲性細(xì)菌性腸炎侵襲性細(xì)菌性腸炎 1 1）全年均可發(fā)病，夏季多見）全年均可發(fā)病，夏季多見 2 2）起病急，高熱，驚厥）起病急，高熱，驚厥 3 3）腹瀉頻繁，大便黏液狀，帶膿血，有腥臭，）腹瀉頻繁，大便黏液狀，帶膿血，有腥臭，里急后重里急后重 4 4）中毒癥狀重，鏡檢大量白細(xì)胞及紅細(xì)胞）中毒癥狀重，鏡檢大量白細(xì)胞及紅細(xì)胞 5 5）糞便培養(yǎng)可見致病菌）糞便培養(yǎng)可見致病菌幾種常見類型腸炎的臨床特點幾

18、種常見類型腸炎的臨床特點l出血性腸炎出血性腸炎 1 1）大便次數(shù)多，先為黃色水樣，后為血水便，）大便次數(shù)多，先為黃色水樣，后為血水便，有特殊臭味有特殊臭味 2 2）鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞）鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞 3 3）伴腹痛）伴腹痛幾種常見類型腸炎的臨床特點幾種常見類型腸炎的臨床特點l抗生素誘發(fā)的腸炎抗生素誘發(fā)的腸炎 1 1 金黃色葡萄球菌腸炎：金黃色葡萄球菌腸炎： 發(fā)熱，嘔吐，腹瀉，中毒癥狀，脫水和電解發(fā)熱，嘔吐，腹瀉，中毒癥狀，脫水和電解質(zhì)紊亂。典型大便為暗綠色，量多，鏡檢有大質(zhì)紊亂。典型大便為暗綠色，量多，鏡檢有大量膿細(xì)胞和球菌。量膿細(xì)胞和球菌。 2 2真菌性腸炎：真菌性腸

19、炎： 為白色念珠菌所致。病程遷延，常伴鵝口瘡，為白色念珠菌所致。病程遷延，常伴鵝口瘡，大便可見豆腐渣樣細(xì)塊，鏡檢有真菌孢子和菌大便可見豆腐渣樣細(xì)塊，鏡檢有真菌孢子和菌絲。絲。幾種常見類型腸炎的臨床特點幾種常見類型腸炎的臨床特點3 3 偽膜性小腸結(jié)腸炎：偽膜性小腸結(jié)腸炎： 由難辨梭狀芽孢桿菌引起由難辨梭狀芽孢桿菌引起 除除萬古霉素萬古霉素和和胃腸道外用的氨基糖甙類胃腸道外用的氨基糖甙類抗生素外，抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病 細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素A A（腸毒素）和毒素（腸毒素）和毒素B B（細(xì)（細(xì)胞毒素）胞毒素） 主要癥狀為腹瀉，停用抗生素

20、后很快痊愈；重癥頻主要癥狀為腹瀉，停用抗生素后很快痊愈；重癥頻瀉，黃綠色水樣便，可有偽膜排出；可引起大便帶血；瀉，黃綠色水樣便，可有偽膜排出；可引起大便帶血；可有脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛、腹脹和可有脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛、腹脹和全身中毒，甚至休克全身中毒，甚至休克 幾種常見類型腸炎的臨床特點幾種常見類型腸炎的臨床特點疾病名稱疾病名稱發(fā)病時間發(fā)病時間年齡段年齡段典型癥狀典型癥狀輪狀病毒腸炎輪狀病毒腸炎秋冬季秋冬季6 62424月月大嬰幼大嬰幼兒兒大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏液，無腥臭，每日數(shù)次至十余次。常液，無腥臭，每日數(shù)次至十余次。常伴

21、脫水和酸中毒。伴脫水和酸中毒。諾沃克病毒腸諾沃克病毒腸炎炎全年全年較大兒較大兒童童同輪狀病毒腸炎同輪狀病毒腸炎產(chǎn)毒性大腸桿產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎菌腸炎5 58 8月多見月多見不限不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂。水電解質(zhì)平衡紊亂?？漳c彎曲菌腸空腸彎曲菌腸炎（產(chǎn)毒菌株炎（產(chǎn)毒菌株感染）感染）全年。夏季全年。夏季多見多見6 6月月2 2歲嬰幼歲嬰幼兒兒發(fā)熱、嘔吐、水樣便發(fā)熱、嘔吐、水樣便耶爾森菌小耶爾森菌小腸結(jié)腸炎腸結(jié)腸炎冬春季節(jié)冬春季節(jié)嬰幼兒嬰幼兒5 5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血黏液樣、膿樣或

22、帶血沙門氏菌感染沙門氏菌感染4 49 9月月2 2歲以下歲以下大便次數(shù)可達(dá)大便次數(shù)可達(dá)3030次以上，水樣便、粘次以上，水樣便、粘液便或膿血便液便或膿血便70 遷延性、慢性腹瀉遷延性、慢性腹瀉 病因復(fù)雜病因復(fù)雜: : 感染、營養(yǎng)物質(zhì)過剩、感染、營養(yǎng)物質(zhì)過剩、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天畸酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天畸形等均可引起。形等均可引起。 以急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)遷以急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)遷延不愈最為常見。延不愈最為常見。 人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良小兒患病率高。人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良小兒患病率高。71 遷延及慢性腹瀉的原因遷延及慢性腹瀉的原因 1.1.重癥營養(yǎng)不良重癥營養(yǎng)不良:

23、 : A. A. 胃粘膜萎縮胃粘膜萎縮, ,胃液酸度降低胃液酸度降低; ; B. B. 腹瀉時小腸細(xì)菌增多，十二指腸內(nèi)厭腹瀉時小腸細(xì)菌增多，十二指腸內(nèi)厭氧菌和酵母菌過度繁殖氧菌和酵母菌過度繁殖; ; C. C. 存在細(xì)胞及體液免疫缺陷。存在細(xì)胞及體液免疫缺陷。 2.2.營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良: :十二指腸空腸粘膜變?。皇改c空腸粘膜變??； 常有腸動力的改變。常有腸動力的改變。 3.3.長期濫用抗生素引起菌群失調(diào)長期濫用抗生素引起菌群失調(diào). . 營養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán)營養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán)如果腹瀉如果腹瀉 + + 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良兒童患腹瀉時的死亡率是營養(yǎng)不良兒童

24、患腹瀉時的死亡率是正常營養(yǎng)兒童的：正常營養(yǎng)兒童的： 74 診斷診斷判斷判斷: :感染性感染性 非感染性非感染性 判斷脫水判斷脫水 程度程度 性質(zhì)性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂判斷電解質(zhì)紊亂 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 75 1.1.診斷依據(jù)診斷依據(jù)：發(fā)病季節(jié)、病史（包括喂：發(fā)病季節(jié)、病史（包括喂養(yǎng)史和流行病學(xué)資料）、養(yǎng)史和流行病學(xué)資料）、 臨床表現(xiàn)和大臨床表現(xiàn)和大便性狀便性狀. . 2. 2.病情分類病情分類：輕型與重型：輕型與重型. . 3. 3.病程分類病程分類：急性、慢性及遷延性：急性、慢性及遷延性. . 診診 斷斷76 糞便、腸道菌群分析、酸度、還原糖試驗和培養(yǎng)；糞便、腸道菌群分析、酸度、還原糖試驗

25、和培養(yǎng)； (2) (2) 十二指腸液檢查：十二指腸液檢查：pHpH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、腸激酶腸激酶. . 血清胰蛋白酶原；酯酶、膽鹽濃度；細(xì)菌血清胰蛋白酶原；酯酶、膽鹽濃度；細(xì)菌培養(yǎng)和寄生蟲卵的檢測；培養(yǎng)和寄生蟲卵的檢測； 小腸粘膜活檢小腸粘膜活檢. . (4) (4) 必要時做蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的吸收功能必要時做蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的吸收功能試驗、試驗、X X線、纖維結(jié)腸鏡等檢查。線、纖維結(jié)腸鏡等檢查。 病因診斷病因診斷:診診 斷斷77 1. 1. 大便無或偶見少量白細(xì)胞者大便無或偶見少量白細(xì)胞者: : 為侵襲性細(xì)菌以外的病因為侵襲性細(xì)菌以外的病因( (

26、如病毒、非侵襲如病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng)性細(xì)菌、寄生蟲等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng)) )引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水癥狀，應(yīng)與引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水癥狀，應(yīng)與下列疾病鑒別：下列疾病鑒別： 1). 1). 生理性腹瀉生理性腹瀉(physiological diarrhea) 2). 2). 導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的疾病導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的疾病鑒別診斷鑒別診斷78 生理性腹瀉生理性腹瀉（physiology diarrhea）: : (1).(1).多見于多見于6 6個月以內(nèi)嬰兒個月以內(nèi)嬰兒; ; (2). (2).外觀虛胖，常有濕疹外觀虛胖，常有濕

27、疹; ; (3). (3).生后不久即出現(xiàn)腹瀉，食欲好，不影響生后不久即出現(xiàn)腹瀉，食欲好，不影響生長發(fā)育生長發(fā)育; ; (4). (4). 近年來發(fā)現(xiàn)近年來發(fā)現(xiàn): :可能為乳糖不耐受的一種可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。特殊類型，添加輔食后大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。 79 導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的疾病導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的疾病: : 如如: : 乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏 葡萄糖葡萄糖- -半乳糖吸收不良半乳糖吸收不良 ， 失氯性腹瀉失氯性腹瀉 原發(fā)性膽酸吸收不良原發(fā)性膽酸吸收不良 過敏性腹瀉過敏性腹瀉. .等等. . 可根據(jù)各病特點進(jìn)行糞便酸度、還原糖試驗可根據(jù)各病特

28、點進(jìn)行糞便酸度、還原糖試驗等檢查方法加以鑒別等檢查方法加以鑒別。 鑒別診斷鑒別診斷2 大便有較多的白細(xì)胞者大便有較多的白細(xì)胞者: 表明結(jié)腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變，常由表明結(jié)腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變，常由各種侵襲性細(xì)菌感染所致，僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)各種侵襲性細(xì)菌感染所致，僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)別，必要時應(yīng)進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌血清型和別，必要時應(yīng)進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌血清型和毒性檢測，尚需與下列疾病鑒別。毒性檢測，尚需與下列疾病鑒別。 1.細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾(bacillary dysentery) 2.壞死性腸炎壞死性腸炎(necrotic enteritis) 81 細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾

29、 常有流行病學(xué)接觸史常有流行病學(xué)接觸史 起病急，全身癥狀重起病急，全身癥狀重 便次多，量少，排膿血便伴里急后重便次多，量少，排膿血便伴里急后重 大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、RBCRBC和吞噬細(xì)胞和吞噬細(xì)胞 大便細(xì)菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長可確診大便細(xì)菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長可確診 82 壞死性腸炎壞死性腸炎 中毒癥狀較嚴(yán)重中毒癥狀較嚴(yán)重 腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱 大便呈暗紅色，赤豆湯樣血便，有腥臭味大便呈暗紅色，赤豆湯樣血便，有腥臭味 常伴休克。常伴休克。 腹部腹部X X線片：小腸局限性充氣擴(kuò)張，腸間隙線片：小腸局限性充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。

30、增寬，腸壁積氣等。83 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 l 無明顯中毒癥狀無明顯中毒癥狀 l 大便大便RBCRBC多，多，WBCWBC少少 l 大便可查到阿米巴滋養(yǎng)體大便可查到阿米巴滋養(yǎng)體 84 治治 療療 治療原則治療原則: : 調(diào)整飲食調(diào)整飲食 預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失衡預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失衡 合理用藥合理用藥 加強(qiáng)護(hù)理加強(qiáng)護(hù)理 預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥 不同時期的腹瀉病治療重點不同時期的腹瀉病治療重點: : 急性腹瀉急性腹瀉多注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗多注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗感染感染; ; 遷延及慢性腹瀉遷延及慢性腹瀉則應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)問則應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)問題及飲食療法問題

31、。題及飲食療法問題。 治療不當(dāng)往往會得到事倍功半、或適得其治療不當(dāng)往往會得到事倍功半、或適得其反的結(jié)果。反的結(jié)果。 86 急性腹瀉的治療急性腹瀉的治療 1 1飲食療法：飲食療法： 腹瀉時進(jìn)食和吸收減少腹瀉時進(jìn)食和吸收減少; ; 腸粘膜損傷的恢復(fù)，發(fā)熱時代謝旺盛，侵襲腸粘膜損傷的恢復(fù)，發(fā)熱時代謝旺盛，侵襲性腸炎丟失蛋白等因素營養(yǎng)需要量增加性腸炎丟失蛋白等因素營養(yǎng)需要量增加; ; 如限制飲食過嚴(yán)或禁食過久常造成營養(yǎng)不良，如限制飲食過嚴(yán)或禁食過久常造成營養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長發(fā)育。并發(fā)酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長發(fā)育。 應(yīng)強(qiáng)調(diào)應(yīng)強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食繼續(xù)飲食. . 但應(yīng)根據(jù)疾病的特殊

32、病但應(yīng)根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個體消化吸收功能和平時的飲食理生理狀況、個體消化吸收功能和平時的飲食習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整。習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整。 87 母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食；母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食； 人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳品，由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正他代乳品，由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正常飲食。常飲食。 有嚴(yán)重嘔吐者可暫時禁食有嚴(yán)重嘔吐者可暫時禁食46小時小時( (不禁水不禁水) )，待，待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。 病毒性腸炎多有繼發(fā)性雙糖酶缺乏，對疑似病病毒性腸炎多

33、有繼發(fā)性雙糖酶缺乏，對疑似病例可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代乳品，或發(fā)酵例可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代乳品，或發(fā)酵奶，或去乳糖配方奶粉以減輕腹瀉，縮短病程。奶，或去乳糖配方奶粉以減輕腹瀉，縮短病程。腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食，并每日腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐加餐1 1次，共次，共2 2周。周。 急性腹瀉的治療急性腹瀉的治療 88 2 2糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 （液體療法）（液體療法） 合理的液體療法是降低腹瀉病死率的關(guān)鍵。合理的液體療法是降低腹瀉病死率的關(guān)鍵。 （1 1）口服補(bǔ)液（）口服補(bǔ)液（ORSORS）；）； （2 2）靜脈補(bǔ)液。）靜脈補(bǔ)

34、液。急性腹瀉的治療急性腹瀉的治療 89 3 3藥物治療藥物治療 (1) (1)控制感染控制感染： 1)1)水樣便腹瀉患者多為病毒水樣便腹瀉患者多為病毒( (約占約占7070) )及非及非侵襲性細(xì)菌所致，一般不用抗生素，應(yīng)合理使侵襲性細(xì)菌所致，一般不用抗生素，應(yīng)合理使用用液體療法液體療法，選用，選用微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑和和粘膜保護(hù)劑粘膜保護(hù)劑。 如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒( (免疫免疫功能低下功能低下) )應(yīng)選用抗生素治療。應(yīng)選用抗生素治療。 急性腹瀉的治療急性腹瀉的治療

35、 90 2). 2). 粘液、膿血便患者粘液、膿血便患者( (約占約占3030): ): 針對病原選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細(xì)菌培養(yǎng)和針對病原選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。 大腸桿菌、空腸彎曲菌感染常選用慶大、氨芐、大腸桿菌、空腸彎曲菌感染常選用慶大、氨芐、頭孢霉素頭孢霉素; ; 諾氟沙星、呋喃唑酮、諾氟沙星、呋喃唑酮、SMZcoSMZco等。等。 金葡腸炎、偽膜性腸炎、真菌性腸炎應(yīng)立即停用金葡腸炎、偽膜性腸炎、真菌性腸炎應(yīng)立即停用原使用的抗生素。原使用的抗生素。 嬰幼兒選用氨基糖甙類時應(yīng)慎重嬰幼兒選用氨基糖甙類時應(yīng)慎重。 急性腹瀉的治療急性腹瀉的

36、治療 91 (2)(2)微生態(tài)療法微生態(tài)療法 有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，有利于控制腹瀉。制病原菌定植和侵襲，有利于控制腹瀉。 常用雙岐桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、常用雙岐桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、需氧芽胞桿菌、蠟樣芽胞桿菌制劑。需氧芽胞桿菌、蠟樣芽胞桿菌制劑。 腸道正常菌群嚴(yán)重紊亂患兒甚至需要腸道正常菌群嚴(yán)重紊亂患兒甚至需要2 2種以種以上制劑同服。上制劑同服。 急性腹瀉的治療急性腹瀉的治療 92 (3) (3) 腸粘膜保護(hù)劑腸粘膜保護(hù)劑 能吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞的吸收和分能吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能；

37、與腸道粘液糖蛋白相互作用可增強(qiáng)其泌功能；與腸道粘液糖蛋白相互作用可增強(qiáng)其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊，如蒙脫石屏障功能，阻止病原微生物的攻擊，如蒙脫石粉（思密達(dá)）。粉（思密達(dá)）。 (4) (4) 避免用止瀉劑避免用止瀉劑 如洛哌丁胺如洛哌丁胺( (易蒙停易蒙停) )，因為它抑制胃腸動力的，因為它抑制胃腸動力的作用，增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對于感染作用，增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對于感染性腹瀉有時是很危險的。性腹瀉有時是很危險的。 急性腹瀉的治療急性腹瀉的治療 93 遷延性和慢性腹瀉治療遷延性和慢性腹瀉治療 因遷延性、慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他因遷延性、慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，

38、病情較為復(fù)雜，必須采取并發(fā)癥，病情較為復(fù)雜，必須采取綜合治療綜合治療措施。措施。 1 1積極尋找引起病程遷延的原因，針對病因進(jìn)行積極尋找引起病程遷延的原因，針對病因進(jìn)行治療，切忌濫用抗生素，避免頑固的腸道菌群失治療，切忌濫用抗生素，避免頑固的腸道菌群失調(diào)。調(diào)。 2 2預(yù)防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。預(yù)防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。 94 3 3營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 此類患兒多有營養(yǎng)障礙，繼續(xù)喂養(yǎng)此類患兒多有營養(yǎng)障礙，繼續(xù)喂養(yǎng)( (進(jìn)食進(jìn)食) )對促進(jìn)疾病恢復(fù)，如腸粘膜損傷的修復(fù)、對促進(jìn)疾病恢復(fù)，如腸粘膜損傷的修復(fù)、胰腺功能的恢復(fù)、微絨毛上皮細(xì)胞雙糖胰腺功能的恢復(fù)、微絨毛上皮細(xì)胞

39、雙糖酶的產(chǎn)生等，是必要的治療措施，酶的產(chǎn)生等，是必要的治療措施，禁食禁食對機(jī)體有害對機(jī)體有害。 遷延性和慢性腹瀉治療遷延性和慢性腹瀉治療 95 (1)(1)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng) (2)(2)人工喂養(yǎng)兒應(yīng)調(diào)整飲食人工喂養(yǎng)兒應(yīng)調(diào)整飲食 6 66個月的嬰兒個月的嬰兒, , 用已習(xí)慣的平常飲食，用已習(xí)慣的平常飲食，如選用加有少量熟植物油、蔬菜、魚末或肉末如選用加有少量熟植物油、蔬菜、魚末或肉末的稠粥、面條等，由少到多，由稀到稠。的稠粥、面條等，由少到多，由稀到稠。 95 遷延性和慢性腹瀉治療遷延性和慢性腹瀉治療 96 (3)(3)碳水化合物不耐受碳水化合物不耐受( (也稱糖原性腹瀉也稱糖原性腹瀉)

40、 ): : 由于有不同程度的原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，由于有不同程度的原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，食用富含雙糖的飲食可使腹瀉加重，治療宜采食用富含雙糖的飲食可使腹瀉加重，治療宜采用用去雙糖飲食去雙糖飲食，可采用豆?jié){，可采用豆?jié){( (每每100100毫升鮮豆?jié){毫升鮮豆?jié){加加510克葡萄糖克葡萄糖) )、酸奶、或低乳糖或去乳糖、酸奶、或低乳糖或去乳糖配方奶粉。配方奶粉。 (4)(4)過敏性腹瀉過敏性腹瀉： 應(yīng)用無雙糖飲食后腹瀉仍不改善時，需考應(yīng)用無雙糖飲食后腹瀉仍不改善時，需考慮對蛋白質(zhì)過敏慮對蛋白質(zhì)過敏( (如對牛奶或大豆蛋白過敏如對牛奶或大豆蛋白過敏) )的的可能性，應(yīng)可能性，應(yīng)改用其他飲食改用

41、其他飲食。 遷延性和慢性腹瀉治療遷延性和慢性腹瀉治療 97 (5) (5) 要素飲食要素飲食 腸粘膜受損傷患兒最理想的食物腸粘膜受損傷患兒最理想的食物，系由氨基，系由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組合而成。量元素組合而成。 即使在嚴(yán)重粘膜損害和胰消化酶、膽鹽缺乏即使在嚴(yán)重粘膜損害和胰消化酶、膽鹽缺乏情況下仍能吸收與耐受，應(yīng)用時的濃度和量視情況下仍能吸收與耐受，應(yīng)用時的濃度和量視患兒臨床狀態(tài)而定?；純号R床狀態(tài)而定。 遷延性和慢性腹瀉治療遷延性和慢性腹瀉治療 98 (6) (6) 靜脈營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)： 少數(shù)嚴(yán)重患兒不能耐受口服營養(yǎng)少數(shù)嚴(yán)重患

42、兒不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)者，可采用靜脈高營養(yǎng)。物質(zhì)者，可采用靜脈高營養(yǎng)。 推薦方案推薦方案為：為： 1010脂肪乳劑脂肪乳劑: : 23g/kg/ /日日 復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸: /: /日日 葡萄糖葡萄糖: : 1215g/kg/ /日日 電解質(zhì)及多種微量元素適量電解質(zhì)及多種微量元素適量 液體液體: : 120150ml/kg/ /日日 熱卡熱卡: : 209J376J/kg(5090cal/kg)/ /日日 通過外周靜脈輸入通過外周靜脈輸入( (最好用輸液泵控制速度最好用輸液泵控制速度) )，好轉(zhuǎn)后改為口服。，好轉(zhuǎn)后改為口服。遷延性和慢性腹瀉治療遷延性和慢性腹瀉治療 遷延性和慢性腹瀉治療遷延

43、性和慢性腹瀉治療 99 4 4藥物冶療藥物冶療 (1)(1)抗菌藥應(yīng)慎用抗菌藥應(yīng)慎用: : 僅用于分離出特異病原的僅用于分離出特異病原的感染患兒感染患兒, ,并根據(jù)藥物敏感試驗選用。并根據(jù)藥物敏感試驗選用。 (2)(2)補(bǔ)充微量元素和維生素補(bǔ)充微量元素和維生素: : 有助于腸粘膜的修有助于腸粘膜的修復(fù)。復(fù)。 (3)(3)應(yīng)用微生態(tài)劑和腸粘膜保護(hù)劑。應(yīng)用微生態(tài)劑和腸粘膜保護(hù)劑。 5 5中醫(yī)辨證論治中醫(yī)辨證論治: : 配合中藥、推拿、捏脊、針灸和磁療等。配合中藥、推拿、捏脊、針灸和磁療等。 100 預(yù)預(yù) 防防 1.1.合理喂養(yǎng)合理喂養(yǎng) 提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加輔食品，避免夏季斷

44、奶。人工喂養(yǎng)者應(yīng)根輔食品，避免夏季斷奶。人工喂養(yǎng)者應(yīng)根據(jù)具體情況選樣合適的代乳品。據(jù)具體情況選樣合適的代乳品。 2. 2. 對于生理性腹瀉的嬰兒不應(yīng)給予不適對于生理性腹瀉的嬰兒不應(yīng)給予不適當(dāng)?shù)乃幬镏委煯?dāng)?shù)乃幬镏委?，或者由于小兒便次多而懷，或者由于小兒便次多而懷疑其消化能力，不按時添加輔食。疑其消化能力，不按時添加輔食。 3. 3. 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意乳品的保，注意乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具和設(shè)備的定存和奶具、食具、便器、玩具和設(shè)備的定期消毒。期消毒。 101 4. 4. 食欲不振和發(fā)熱初期應(yīng)減少奶或其他食品攝食欲不振和發(fā)熱初期應(yīng)減少奶或其他食品攝人量人量。 5.

45、 5. 氣候變化時，避免過熱或受涼，居室要通風(fēng)氣候變化時，避免過熱或受涼，居室要通風(fēng). . 6. 6. 感染性腹瀉感染性腹瀉患兒患兒: : 集體機(jī)構(gòu)如有流行，應(yīng)積集體機(jī)構(gòu)如有流行，應(yīng)積極治療患兒，做好消毒隔離工作，防止交叉感染，極治療患兒，做好消毒隔離工作，防止交叉感染， 預(yù)預(yù) 防防 102 7. 7. 避免長期濫用廣譜抗生素避免長期濫用廣譜抗生素 特別是廣譜抗生素，亦應(yīng)加用微生態(tài)制特別是廣譜抗生素，亦應(yīng)加用微生態(tài)制劑防止由于難治性腸道菌群失調(diào)所致的腹瀉。劑防止由于難治性腸道菌群失調(diào)所致的腹瀉。 8. 8. 輪狀病毒腸炎流行甚廣，輪狀病毒腸炎流行甚廣，接種疫苗接種疫苗為理想為理想的預(yù)防方法，口服疫苗已有報道，保護(hù)率在的預(yù)防方法，口服疫苗已有報道，保護(hù)率在8080以上，但持久性尚待研究。以上，但持久性尚待研究。 預(yù)預(yù) 防防