阿加曲班呼吸科PPT學(xué)習(xí)教案

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1、會(huì)計(jì)學(xué)1阿加曲班呼吸科阿加曲班呼吸科驗(yàn)為什么說達(dá)貝有效、安全？-國(guó)內(nèi)外臨床試驗(yàn)2第1頁/共28頁慢性阻塞性肺疾病：慢性阻塞性肺疾?。菏且环N具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，致殘率和病死率很高，全球40歲以上發(fā)病率已高達(dá)9%10%。第2頁/共28頁COPD患者血液流變學(xué)明顯異常，表現(xiàn)為濃、聚、黏三大特點(diǎn)。由于缺氧、缺血和CO2潴留可刺激骨髓使紅細(xì)胞壓積增高 ，導(dǎo)致血液濃度升高，紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)，造成COPD患者全血黏度升高，并且受感染、纖 維蛋白原增高等因素的影響。COPD患者血液流變學(xué)有異常改變，

2、且和血小板聚集、血小板功能亢進(jìn)、促紅細(xì)胞生成素增多及紅細(xì)胞理化特性改變密切相關(guān)。研究表明 COPD患者血漿纖維蛋白原水平也是反映體內(nèi)血栓狀態(tài)的一個(gè)指標(biāo)。血漿纖 維蛋白原含量增高是血栓形成的危險(xiǎn)因素 。 第3頁/共28頁高凝狀態(tài)惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥血管壁損傷創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化癥留置導(dǎo)管循環(huán)瘀滯（血流緩慢）房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞virchows三角理論5第4頁/共28頁常用實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)常用實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)高凝狀態(tài)的診斷標(biāo)

3、準(zhǔn)探討，臨床薈萃1994檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目參考范圍參考范圍單位單位提示提示D-DD-二聚體二聚體0.00-0.50g/mLPT凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間11.0-14.0secAPTT活化部分凝血活酶時(shí)間活化部分凝血活酶時(shí)間20.0-40.0secTT凝血酶時(shí)間凝血酶時(shí)間10.0-21.0secAT-抗凝血酶抗凝血酶活性活性80-120%FIB纖維蛋白原纖維蛋白原2.000-4.000g/LFDP纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白原降解產(chǎn)物 500 ng/ml 進(jìn)一步觀察 DVT / PE DIC cancer sepsis elderly, 炎癥, 外科手術(shù)后 OAC efficacy500 ng/ml

4、. 排除VTE 界值(0.5 g/ml)Cushman, Blood, 2003, 101, 12437第6頁/共28頁Geerts WH ,et.al.chest2008;133;381-453傳統(tǒng)抗凝能降低DVT發(fā)生率，但DVT仍時(shí)有發(fā)生8第7頁/共28頁DVT的早期抗凝治療VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-9182012深靜脈血栓形成的診斷和治療指南組織因子 阿加曲班、水蛭素利伐沙班、磺達(dá)肝癸鈉 纖維蛋白原纖維蛋白XIIa普通肝素低分子肝素9第8頁/共28頁全球的使用情況全球的使用情況10第9

5、頁/共28頁化學(xué)性質(zhì)化學(xué)性質(zhì)Sekar Kethiresan MD,Jin Shiomura SA,Ik-Kyung Jang MD phD,Argatroban ,Journal of Thrombosis and Thrombolysis,13(1),4147, 2002分子量：52711第10頁/共28頁新型小分子直接凝血酶抑制劑新型小分子直接凝血酶抑制劑靶點(diǎn)：凝血酶阿加曲班催化活性位點(diǎn)12第11頁/共28頁13第12頁/共28頁藥代動(dòng)力學(xué)及作用特點(diǎn)藥代動(dòng)力學(xué)及作用特點(diǎn) 血藥濃度半衰期代謝Pathophysiol Haemost Thromb 2002;32(suppl 3):23281

6、4第13頁/共28頁凝血酶阿加曲班凝血酶AT肝 素凝血酶纖維蛋白、肝素結(jié)合部位纖維蛋白原結(jié)合部位催化活性部位Marcello Di Nisio, M.D., Saskia Middeldorp, M.D., and Harry R. Bller, M.D.,Direct Thrombin Inhibitors,The new england journal of medicine,2006,11:1028-1040.15第14頁/共28頁Marcello Di Nisio, M.D., Saskia Middeldorp, M.D., and Harry R. Bller, M.D.,Dire

7、ct Thrombin Inhibitors,The new england journal of medicine,2006,11:1028-1040.16第15頁/共28頁Tamao Y，et al; Jap. J. Pharm. Ther.1986;14:71217第16頁/共28頁與其他抗凝藥比較與其他抗凝藥比較比較比較阿加曲班阿加曲班肝素肝素低分子肝素低分子肝素磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉分子量分子量52752712000120005000500017281728作用靶點(diǎn)作用靶點(diǎn)及方式及方式IIa/IIa/不依賴不依賴AT-IIIAT-IIIIIaIIa、Xa/Xa/依賴依賴AT-IIIAT

8、-IIIXa/Xa/依賴依賴AT-IIIAT-IIIXa/Xa/依賴依賴AT-IIIAT-III起效速度起效速度快快快快慢慢慢慢半衰期半衰期39-51min39-51min受劑量影響受劑量影響（40-90min40-90min）3.5h3.5h17h17h監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)方法APTT/ACTAPTT/ACTAPTT/ACTAPTT/ACTXaXaXaXa免疫原性免疫原性弱弱/ /無無HITHIT強(qiáng)強(qiáng)/HIT/HIT強(qiáng)強(qiáng)/HIT/HIT弱弱/ /罕見罕見HITHIT清除部位清除部位肝臟肝臟腎臟腎臟腎臟腎臟腎臟腎臟拮抗劑拮抗劑無無魚精蛋白魚精蛋白魚精蛋白不確定魚精蛋白不確定無無18第17頁/共28頁A

9、AOS人工全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者癥狀性肺動(dòng)脈栓塞癥預(yù)防指南（2009）NICE降低院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南（第8版，第9版）中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2009）NCCN靜脈血栓性疾病指南（2012）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（2012）AHA大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療指南（2011）19第18頁/共28頁 抗 凝 藥 物 的 臨 床 應(yīng) 用 史旭波, 胡大一由于阿加曲班分子量小由于阿加曲班分子量小, , 對(duì)已經(jīng)被纖維蛋白血栓結(jié)合的凝血酶具有強(qiáng)的抑制對(duì)已經(jīng)被纖維蛋白血栓結(jié)合的凝血酶具有強(qiáng)的

10、抑制作用作用, , 對(duì)那些對(duì)那些陳舊陳舊或者已經(jīng)部分或者已經(jīng)部分機(jī)化的血栓機(jī)化的血栓仍能發(fā)揮抗栓作用仍能發(fā)揮抗栓作用, , 抑制被陳舊抑制被陳舊血栓結(jié)合的凝血酶的活性血栓結(jié)合的凝血酶的活性, , 因此阿加曲班不但適用于急性血栓形成因此阿加曲班不但適用于急性血栓形成, , 對(duì)于對(duì)于慢慢性病變性病變?nèi)匀挥邢喈?dāng)?shù)淖饔?。仍然有相?dāng)?shù)淖饔谩?深靜脈血栓形成的診斷和治療指南2012 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組直接直接aa因子抑制劑（如阿加曲班）：相對(duì)分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，因子抑制劑（如阿加曲班）：相對(duì)分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于

11、普通肝素。HITHIT及存在及存在HITHIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。使用。20第19頁/共28頁內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議（2015）當(dāng)高度懷疑或確定HIT診斷時(shí)，應(yīng)停用所有UFH、LMWH和VKA，推薦給予非肝素抗凝藥，如凝血酶抑制劑阿加曲班、水蛭素或達(dá)那肝素。腎功能不全的HIT患者，建議首選凝血酶抑制劑阿加曲班。中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，vol29，No10內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議2015中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)21第20頁/共28頁ICU 病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南在應(yīng)用UFH 的過程中發(fā)生不能解釋的血小板計(jì)數(shù)下降50%時(shí)，應(yīng)該考慮病人是

12、否發(fā)生HIT。如是，應(yīng)停止應(yīng)用UFH 。如果必須應(yīng)用抗凝的病人，可以應(yīng)用非肝素制劑如達(dá)那肝素、重組水蛭素和阿加曲班。中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，vol29，No10中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)22第21頁/共28頁Michael R. Jaff, M. Sean McMurtry, Stephen L. Archer，et al. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hyperten

13、sion: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011;123.For patients with suspected or confirmed heparin-induced thrombocytopenia , a non-heparin-based anticoagulant , such as danaparoid ( not available in the United States ), lepirudin , argatroban , or bivalirudin ,

14、 should be used .美國(guó)美國(guó)AHAAHA對(duì)阿加曲班的推薦對(duì)阿加曲班的推薦23第22頁/共28頁Michael R. Jaff, M. Sean McMurtry, Stephen L. Archer，et al. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: A Scientific Statement From the American Hea

15、rt Association. Circulation. 2011;123.Patients with IFDVT who have suspected or proven heparin-induced thrombocytopenia should receive a direct thrombin inhibitor ( Class; Level of Evidence B ) . In IFDVT patients with suspected or proven heparin-induced thrombocytopenia , we recommend initial antic

16、oagulation with intravenous direct thrombin inhibitors ( eg , argatroban , lepirudin ) , as for other proximal DVT patients with heparin-induced thrombocytopenia .美國(guó)美國(guó)AHAAHA對(duì)阿加曲班的推薦對(duì)阿加曲班的推薦24第23頁/共28頁100ml葡萄糖或生理鹽水23h靜滴10mg阿加曲班規(guī)格： 20ml：10mg/支25第24頁/共28頁監(jiān)測(cè)時(shí)間：監(jiān)測(cè)時(shí)間：監(jiān)測(cè)范圍：監(jiān)測(cè)范圍：超出范圍：超出范圍：監(jiān)測(cè)指標(biāo)：監(jiān)測(cè)指標(biāo)：監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)方法

17、APTTAPTT值值給藥開始給藥開始2 2小時(shí)或給藥量改變小時(shí)或給藥量改變2 2小時(shí)。小時(shí)。 APTT APTT值處于給藥前倍，不超過值處于給藥前倍，不超過 100s100s。減量或停藥，短期減量或停藥，短期APTTAPTT值恢復(fù)正常。值恢復(fù)正常。26第25頁/共28頁更加有效1.1.分子量小，深入微血管血栓分子量小，深入微血管血栓更加安全達(dá)貝特點(diǎn)回顧3.3.化學(xué)合成、個(gè)體差異小化學(xué)合成、個(gè)體差異小4.4.肝臟代謝、腎損傷無需減量肝臟代謝、腎損傷無需減量1.1.半衰期短、監(jiān)測(cè)方便、減少出血風(fēng)險(xiǎn)半衰期短、監(jiān)測(cè)方便、減少出血風(fēng)險(xiǎn)2.2.注射劑、無胃腸道刺激注射劑、無胃腸道刺激3.3.不引起不引起HIT/HITTSHIT/HITTS4.4.不引起骨質(zhì)疏松不引起骨質(zhì)疏松2.2.直接、可逆抑制凝血酶直接、可逆抑制凝血酶5.5.深入抗凝，有效作用陳舊血栓深入抗凝，有效作用陳舊血栓第26頁/共28頁抗凝盡在您的掌握28第27頁/共28頁