2011年 中國高血壓防治指南（2010修訂版 第三版）

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1、2021年 中國高血壓防治指南〔2021修訂版 第三版〕 ? 〔2021年修訂版 全文〕 中國高血壓防治指南 〔第三版〕 ? 中國高血壓防治指南修訂委員會 主任 委 員： 劉力生 副主任委員： 吳兆蘇 朱鼎良 序 言 ? 高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴重消耗醫(yī)療和社會資源,給家庭和國家造成沉重負擔。國內(nèi)外的實踐證明，高血壓是可以預防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負擔。 近年來，黨和政府

2、日益重視以高血壓為代表的慢性病防治工作，2021年高血壓和糖尿病患者的管理作為促進根本公共衛(wèi)生效勞均等化的重要措施，納入深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的3年實施方案，截至2021年底各地已管理3553.8萬高血壓患者；同時?全國高血壓社區(qū)標準化管理?工程管理的50萬例社區(qū)高血壓患者中管理滿1年患者的血壓控制率到達70%。 為進一步加強我國高血壓的人群防治工作，提高防治效果，我局委托國家心血管病中心和高血壓聯(lián)盟〔中國〕組織有關(guān)專家對2005年?中國高血壓防治指南?〔以下簡稱?指南?〕進行修訂。修訂工作以我國近年來心血管病流行病研究結(jié)果和高血壓大規(guī)模隨機臨床試驗為依據(jù)，根據(jù)中國自己的特點，參考國內(nèi)外有關(guān)研

3、究進展，經(jīng)專家屢次討論，歷時2年，于2021年底完稿。 2021年修訂版?指南?堅持預防為主，防治結(jié)合的方針，提出符合我國人群特點的防治策略，從控制危險因素 、早診早治和病人標準化管理入手，加強對公眾的健康教育和高血壓的社區(qū)防治，努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率。 2021年修訂版?指南?保存了以往指南的合理局部，更新了局部觀念，增加了兒童青少年高血壓、繼發(fā)性高血壓等“特殊人群〞章節(jié)。指出應對高血壓患者全面檢查評估，根據(jù)患者心血管總危險度決定治療措施。強調(diào)高血壓患者改變不良生活方式的必要性；強調(diào)長期平穩(wěn)控制血壓的重要性；強調(diào)降低高血壓患者血壓水平是減少心腦血管病的關(guān)鍵。 ?指

4、南?不僅適用于醫(yī)療、衛(wèi)生、保健等專業(yè)人員，對患者及關(guān)注健康的公眾也有指導意義。希望各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)團體及新聞媒體等積極宣傳、推廣和貫徹新?指南?，為全面推動我國高血壓的防治事業(yè)，遏制心腦血管病的增長態(tài)勢而共同努力！ ? 衛(wèi)生部疾病預防控制局 2010年3月11 日 ? 前 言 中國高血壓指南2021年修訂版是在2005年的根底上，根據(jù)我國心血管病流行趨勢和循證醫(yī)學研究的進展，并參考了國內(nèi)外最新研究成果和各國指南,廣泛征求意見，由近百位專家集體討論和編寫，歷時兩年完成的。 近2

5、0年來，我國高血壓患者的檢出、治療和控制都取得了顯著的進步。比照1991全國高血壓抽樣調(diào)查和2002全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，高血壓患者的知曉率由26.3%提高到了30.2%，治療率由12.1%提高到24.7%，而控制率那么由2.8%提高到6.1%。對于有上億高血壓患者的中國，這意味著高血壓患者接受降壓藥物治療的人數(shù)十年內(nèi)增加了近3千萬，血壓控制到達目標水平的人數(shù)增加了6百萬。在許多高血壓防治研究社區(qū)的管理人群中，高血壓控制率已達60%以上。同期高血壓的最主要并發(fā)癥-腦卒中的死亡率也在我國局部城市中老年人口中以每年3%的速度平穩(wěn)下降。但是，我國人群高血壓患者的知曉率、治療率和控制率與興旺國家相比仍非常

6、低，特別是經(jīng)濟文化開展水平較低的農(nóng)村或遙遠地區(qū)情況尤為嚴重。腦卒中死亡率在農(nóng)村地區(qū)已超過城市。目前我國約有1.3億高血壓患者不知道自己患有高血壓，在自己患有高血壓的人群中，也有約3千萬沒有治療；在接受降壓治療的患者中，有75%血壓沒有到達目標水平。高血壓防治任務仍十分艱巨。及時修訂并推廣高血壓防治指南對于指導醫(yī)護人員及基層醫(yī)療效勞機構(gòu)提高高血壓患者的檢出率、管理率及控制率，預防心腦血管疾病，以及制定相應的衛(wèi)生效勞政策具有重要意義。 修訂過程中，多位專家提供了對于指南如何實施，如何切合我國國情的真知灼見。其中包括：(1)對高血壓防治的趨勢與思考，高血壓防治的整合，跨學科合作及戰(zhàn)線前移。(2)組

7、織長期臨床觀察性研究以總結(jié)出適應我國人群的危險分層。(3)針對我國人群60%為鹽敏感型及飲食高鈉低鉀的特點建議開展限鹽補鉀活動，政府有關(guān)部門、學術(shù)團體和企業(yè)聯(lián)合啟動了以限鹽為主的健康行動。(4)我國有研究提示，高血壓人群中75%伴有高同型半胱胺酸，而葉酸可降低血漿中同型半胱胺酸的濃度，預防卒中。 高血壓大型隨機臨床試驗已充分說明降壓可減少心血管并發(fā)癥和死亡，但在修訂指南中仍有許多尚待研究的問題，如：降壓目標及多種危險因素如何綜合處理,臨床試驗不可能全部答復，有時試驗結(jié)果互相矛盾，因此只能依靠醫(yī)者的智慧從薈萃分析或其他證據(jù)中尋找答案，如2003年Wald曾提出葉酸可用于一級預防，被此后幾個試驗

8、否認，最近經(jīng)過再評價，葉酸終于被納入卒中預防指南。對高血壓伴糖尿病、腦血管病等高危患者的降壓目標有較多爭議。在相關(guān)的大型臨床試驗研究結(jié)果面世之前，唯有經(jīng)過多學科專家的認真討論、劇烈爭辯及少數(shù)服從多數(shù)的妥協(xié)，達成共識。 高血壓的危害性除與患者的血壓水平相關(guān)外，還取決于同時存在的其他心血管病危險因素、靶器官損傷以及合并的其他疾病的情況。因此在高血壓的定義與分類中，除仍將高血壓的診斷標準定在收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg，根據(jù)血壓水平分為正常、正常高值血壓和1、2、3級高血壓之外，還應根據(jù)危險因素、靶器官損傷和同時合并的其他疾病進行危險分層。 危險分層仍沿用2005年中國指

9、南的方法，將高血壓按危險因素、靶器官損傷及臨床疾患綜合評估，劃分為低危、中危、高危及很高危，并依此指導醫(yī)生確定治療時機、策略與估計預后。治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險，因此要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預患者所有的可逆性心血管危險因素、靶器官損傷和合并存在的臨床疾病。對于一般高血壓患者降壓目標是140/90mmHg以下，對于合并糖尿病或腎病等高危病人，血壓應在病人能耐受的情況下酌情降至更低水平。 群體高血壓防治首先是提高知曉率，并根據(jù)指南的要求提高治療率和控制率。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的病情選擇鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、β阻

10、滯劑等幾種藥物的一種或二種以上藥物組成的固定劑量復方降壓制劑。 對特殊人群的防治中增加了兒童高血壓章節(jié)，鼓勵從兒童教育入手培養(yǎng)健康的生活方式，以及早發(fā)現(xiàn)易患兒童。此次修訂還增加了鑒別繼發(fā)性高血壓的篇幅，以適應開展防治工作的需要。 2021指南最大的挑戰(zhàn)是推廣實施，指南制訂之后需要通過繼續(xù)教育、解讀和各種便于臨床醫(yī)生日常應用指南的工具得到臨床實踐的接納，從而進一步落實到社區(qū)和人群。需要有政策層面的支持和協(xié)調(diào)，為此本次修訂的推廣方案含有更為具體的相關(guān)政策和策略的建議，以便在有條件的社區(qū)和省市率先實施，使指南切實發(fā)揮其指導防治的作用。指南不是教科書，而是重視指導和可操作性的文件，指南還根據(jù)我

11、國實際情況因時因地制宜地將診治方案分為標準、根本和優(yōu)化〔推薦〕三個級別來推廣應用。 指南修訂特別是其推廣實施過程，是新的挑戰(zhàn)，但也為我們組織研究新課題提供了難得的機遇。今后的研究如希望能切實影響臨床科學與實踐那么必須包含對于心血管事件鏈更深層次的探索，研究解決幾個困擾專家和醫(yī)生的心血管干預策略的實際問題才能使指南與時俱進，并在實踐中發(fā)揮作用。 指南修訂委員會 主席 劉力生 2011-3-28 目錄： 1. 我國人群高血壓流行情況 1.1 我國人群高血壓患病率及其變化趨勢 1.2我國人群高血壓流行的一般規(guī)律 1.3 我國人群高血壓發(fā)病的重要

12、危險因素 1.4 我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率 2. 高血壓與心血管風險 2.1 血壓與心血管事件的關(guān)系 2.2 各種血壓參數(shù)與心血管事件的關(guān)系 2.3 我國人群高血壓與心血管風險關(guān)系的特點 3. 診斷性評估 3.1 病史 3.2 體格檢查 3.3 實驗室檢查 3.4 血壓測量： 3.5 評估靶器官損害 4. 高血壓分類與分層 5，據(jù)有4.1 按血壓水平分類 4.2 按心血管風險分層 5. 高血壓的治療 5.1治療目標 5.2 治療策略 5.3 非藥物治療 5.4高血壓的藥物治療 5.5 相關(guān)危險因素的處理 5.6 高血壓治療隨診及記錄

13、 6. 特殊人群的高血壓處理 6.1老年高血壓 6.2 兒童與青少年高血壓 6.3 妊娠高血壓 6.4高血壓伴腦卒中 6.5 高血壓伴冠心病 6.6高血壓合并心力衰竭 6.6高血壓伴慢性腎臟疾病 6.7 高血壓合并糖尿病 6.8代謝綜合癥 6.9外周血管病的降壓治療 6.10難治性高血壓的處理 6.11高血壓急癥和亞急癥 6.12 圍手術(shù)期高血壓的處理 7.? 高血壓防治的對策和策略 8. 高血壓的社區(qū)防治 9. 繼發(fā)性高血壓 9.1 腎實質(zhì)性高血壓 9.2 內(nèi)分泌性高血壓 9.3 腎動脈狹窄 9.4 主動脈縮窄 9.5 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜

14、合征 9.6藥物性高血壓 10. 指南的推廣與實施 11. 編后語 12. 致謝 ? 附件 1. 分級推薦 ? ? 要點：1：2021年中國高血壓防治指南要點 1．我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。 2．高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢。 3．我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關(guān)鍵。 4．降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險。一般高血壓

15、患者降壓目標為140/90mmHg以下；高危患者血壓目標更宜個體化，一般可為130/80mmHg以下。 5．鈣拮抗劑、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、?阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。 6．高血壓是一種“心血管綜合征〞。應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預。 7．高血壓是一種“生活方式病〞，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預防和控制高血壓。 8. 我國每年新發(fā)生高血壓1000萬，對處于正常高值血壓范圍內(nèi)的高血壓易患人群，應特別注意改善不良生活方式，預防高血壓發(fā)生。 9．關(guān)注兒童

16、與青少年高血壓，預防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。 10. 加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、標準管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。 ? 1. 我國人群高血壓流行情況 1.1. 我國人群高血壓患病率及其變化趨勢 過去50年，我國曾進行過四次大規(guī)模高血壓患病率的人群抽樣調(diào)查。各次調(diào)查的總?cè)藬?shù)、年齡、診斷標準及患病粗率，見表1-1。雖然各次調(diào)查的規(guī)模、年齡和診斷標準不盡一致，但根本上較客觀地反映了我國人群50年來高血壓患病率的明顯上升趨勢。根據(jù)2002年調(diào)查數(shù)據(jù)，我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，估計目前我國約有2億高血壓患者，

17、每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。 ? 表1-1 我國四次高血壓患病率調(diào)查結(jié)果 年份 調(diào)查 地區(qū) 年齡 高血壓 診斷標準 調(diào)查人數(shù) 高血壓人數(shù) 高血壓患病粗率〔%〕 1958~1959 13省、市 ≥15 不統(tǒng)一 739,204 ? 5.11 1979~1980 29省、市、自治區(qū) ≥15 ≥160/95mmHg為確診高血壓, 140-159/90-95mmHg之間為臨界高血壓 4,012,128 310,202 7.73 1991 30省、市、自治區(qū) ≥15 ≥140/90mmHg及兩周內(nèi)服用降壓藥

18、者 950,356 129,039 13.58 2002 30省、市、自治區(qū) ≥18 〔≥15〕 ≥140/90mmHg及兩周內(nèi)服用降壓藥者 272,023 51,140 18.8 〔17.7〕 ? 在我國高血壓人群中，絕大多數(shù)是輕、中度高血壓〔占90%〕，輕度高血壓占60%以上。然而，我國人群正常血壓〔<120/80mmHg〕所占比例不到1/2。血壓正常高值水平人群占總成年人群的比例不斷增長，尤其是中青年，已經(jīng)從1991年的29%增加到2002年的34%，是我國高血壓患病率持續(xù)升高和患病人數(shù)劇增的主要來源。估計我國每年新增高血壓患者1000萬人。 1.2.

19、 我國人群高血壓流行的一般規(guī)律 通常，高血壓患病率隨年齡增長而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū)，高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；與飲食習慣有關(guān)，鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高。 我國人群高血壓流行有兩個比擬顯著的特點：從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢，可能與北方年平均氣溫較低以及北方人群鹽攝入量較高有關(guān)；不同民族之間高血壓患病率也有一些差異，生活在北方或高原地區(qū)的藏族、蒙古族和朝鮮族等患病率較高，而生活在南方或非高原地區(qū)的壯族、苗族和彝族等患病率那么較低，這種差異可能與地理環(huán)境、生活方式等有關(guān)

20、，尚未發(fā)現(xiàn)各民族之間有明顯的遺傳背景差異。 1.3. 我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素 . 高鈉、低鉀膳食 人群中，鈉鹽〔氯化鈉〕攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負相關(guān)。膳食鈉/鉀比值與血壓的相關(guān)性甚至更強。我國14組人群研究說明，膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg和1.2mmHg。 高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病最主要的危險因素。我國大局部地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15克以上。在鹽與血壓的國際協(xié)作研究〔INTERMAP〕中，反映膳食鈉/鉀量的24小時尿鈉/鉀比值，我國人群在6以上，而西方人群僅為2-

21、3。 . 超重和肥胖 身體脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)。人群中體重指數(shù)〔BMI〕與血壓水平呈正相關(guān)，BMI每增加3kg/m2，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的風險，男性增加50%，女性增加57%。我國24萬成人隨訪資料的匯總分析顯示，BMI≥24 kg/m者發(fā)生高血壓的風險是體重正常者的3~4倍。身體脂肪的分布與高血壓發(fā)生也有關(guān)。腹部脂肪聚集越多，血壓水平就越高。腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風險是腰圍正常者的4倍以上。 隨著我國社會經(jīng)濟開展和生活水平提高，人群中超重和肥胖的比例與人數(shù)均明顯增加。在城市中年人群中，超重者的比例已到達25%-30%。超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長

22、的又一重要危險因素。 . 飲酒 過量飲酒是高血壓發(fā)病的危險因素，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。雖然少量飲酒后短時間內(nèi)血壓會有所下降，但長期少量飲酒可使血壓輕度升高；過量飲酒那么使血壓明顯升高。如果每天平均飲酒＞3個標準杯〔1個標準杯相當于12克酒精，約合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒〕，收縮壓與舒張壓分別平均升高3.5mmHg與2.1mmHg，且血壓上升幅度隨著飲酒量增加而增大。 在我國飲酒的人數(shù)眾多，局部男性高血壓患者有長期飲酒嗜好和飲烈度酒的習慣，應重視長期過量飲酒對血壓和高血壓發(fā)生的影響。飲酒還會降低降壓治療的療效，而過量飲酒可誘發(fā)急性腦出血或心肌梗死發(fā)作。

23、 . 精神緊張 長期精神過度緊張也是高血壓發(fā)病的危險因素，長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。 . 其它危險因素 高血壓發(fā)病的其它危險因素包括缺乏體力活動等。除了高血壓外，心血管病危險因素還包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等。 ? 要點2： 我國人群高血壓流行情況 l???????? 我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢。按2021年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)推算，目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中有2人患有高血壓。 l???????? 我國人群高血壓流行有兩個比擬顯著的特點：從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。 l?

24、??????? 高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的最主要危險因素。超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。 l???????? 我國高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。 ? 1.4. 我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率 高血壓患者知曉率、治療率和控制率是反映高血壓流行病學和防治狀況的重要指標。根據(jù)我國兩次較大規(guī)模高血壓患者知曉率、治療率和控制率抽樣調(diào)查〔表1-2〕以及15組人群1992-2005年期間三次調(diào)查的變化，我國高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率較低。近年來，經(jīng)過全社會的共同努力，高血壓知曉率、治療率

25、和控制率有進步趨勢，但仍分別低于50%，40%和10%。農(nóng)村低于城市；男性低于女性；經(jīng)濟欠興旺地區(qū)低于較興旺地區(qū)。 表1-2 我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查 地區(qū) 年份 年齡 〔歲〕 調(diào)查 人數(shù) 高血壓 人數(shù) 高血壓知曉率〔%〕 高血壓治療率〔%〕 高血壓控制率〔%〕 30省市 1991 ≥15 950,356 129,039 26.3 12.1 2.8 30省市 2002 ≥18 272,023 51,104 30.2 24.7 6.1 2. 高血壓與心血管風險 2.1. 血壓與心血管事件的關(guān)系 血壓水平與心血

26、管病發(fā)病和死亡的風險之間存在密切的因果關(guān)系。在全球61個人群〔約100萬人，40-89歲〕為根底的前瞻性觀察研究薈萃分析中，平均隨訪12年，診室收縮壓或舒張壓與腦卒中、冠心病事件的風險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。血壓從115/75 mmHg到185/115 mmHg，收縮壓每升高20 mmHg或舒張壓每升高10 mmHg，心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風險翻倍。 在包括中國13個人群的亞太隊列研究〔APCSC〕中，診室血壓水平也與腦卒中、冠心病事件密切相關(guān)；而且，亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系比澳大利亞與新西蘭人群更強，每升高10mmHg收縮壓，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死風險分別

27、增加53%與31%，而澳大利亞與新西蘭人群只分別增加24%與21%。 長期隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著診室血壓升高，終末期腎病(ESRD)的發(fā)生率也明顯增加。在重度高血壓，ESRD發(fā)生率是正常血壓者的11倍以上，即使血壓在正常高值水平也達1.9倍。 血壓與腦卒中、冠心病事件的風險之間的正相關(guān)關(guān)系在動態(tài)血壓或家庭血壓監(jiān)測研究中得到了進一步證實。這些研究還發(fā)現(xiàn)，不僅血壓的平均值很重要，血壓的晝夜節(jié)律以及數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年期間的血壓變異也可獨立于血壓平均值預測腦卒中、冠心病事件的發(fā)生。。 ? 要點3 高血壓與心血管風險 l???????? 不管采用哪種測量方法，診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓，血

28、壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。。 l???????? 與舒張壓相比，收縮壓與心血管風險的關(guān)系更為密切。 l???????? 目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。 ? ? ? ? ? ? ? ? 2.2. 各種血壓參數(shù)與心血管事件的關(guān)系 血壓參數(shù)是指收縮壓〔SBP〕、舒張壓〔DBP〕、平均血壓〔MAP〕和脈壓〔PP〕。采用常用的克氏音/袖帶法測量血壓，可直接測量一個心動周期中的最高壓力SBP與最低壓力DBP，根據(jù)SBP與DBP，可進一步計算出MAP與PP。因此，長期以來，直接測量的SBP與DBP是主要的

29、評估血壓的參數(shù)。但由于MAP及PP分別與外周血管阻力及大動脈彈性功能密切相關(guān)，可能具有重要的病理生理意義，因此，近來引起重視。 總體而言，在預測心血管事件方面，SBP或DBP優(yōu)于MAP或PP；用SBP與DBP 聯(lián)合或MAP與PP聯(lián)合優(yōu)于任一單項參數(shù)；SBP與DBP聯(lián)合又優(yōu)于MAP與PP聯(lián)合。對冠心病事件而言，在年輕人群，DBP的預測價值高于SBP；而在50歲以上人群，SBP的預測價值開始超越DBP；隨著年齡的進一步增加，收縮壓進一步升高，而舒張壓那么呈下降趨勢，因而，脈搏壓升高，并成為最強的冠心病事件預測因子。 2.3. 我國人群高血壓與心血管風險關(guān)系的特點 我國人群監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，心腦

30、血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，其中高血壓是首位危險因素，每年300萬心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)。 人群監(jiān)測數(shù)據(jù)還顯示，腦卒中的年發(fā)病率為250/10萬，冠心病事件的年發(fā)病率為50/10萬，腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍。在臨床治療試驗中，腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值，在我國高血壓人群約5~8:1，而在西方高血壓人群約1:1。近年來，盡管冠心病事件有上升趨勢，但腦卒中發(fā)病率與冠心病事件發(fā)病率的差異仍然非常明顯。。這提示腦卒中是我國高血壓人群最主要的心血管風險，對于制訂更有效的減少我國人群心血管風險的防治策略有重要意義。 我國積累了人群心血管病防治的經(jīng)驗。七十年代開始，我國首鋼開展

31、以控制高血壓為主的人群防治工作，使腦卒中發(fā)病率顯著降低，九十年代被WHO推薦為開展中國家的防治模式。 ?3. 診斷性評估 診斷性評估的內(nèi)容包括以下三方面：⑴ 確定血壓水平及其它心血管危險因素；⑵ 判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓；⑶尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。從而作出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心血管風險程度，以指導診斷與治療。 3.1. 病史 應全面詳細了解患者病史，包括以下內(nèi)容：〔1〕家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；〔2〕病程：患高血壓的時間，血壓最高水平，是否接受過降壓治療及其療效與副作用；〔3〕病癥及既往史：目前及

32、既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等病癥及治療情況；〔4〕有無提示繼發(fā)性高血壓的病癥：例如腎炎史或貧血史，提示腎實質(zhì)性高血壓；有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細胞瘤?！?〕生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動量以及體重變化等情況?！?〕藥物引起高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細胞生長素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等?！?〕心理社會因素：包括家庭情況、工作環(huán)

33、境、文化程度及有無精神創(chuàng)傷史。 3.2. 體格檢查 仔細的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況，體格檢查包括：正確測量血壓和心率，必要時測定立臥位血壓和四肢血壓；測量體重指數(shù)〔BMI〕、腰圍及臀圍；觀察有無庫欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征或下肢水腫；聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟增大〔多囊腎〕或腫塊，檢查四肢動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征。 3.3. 實驗室檢查 根本工程：血生化〔鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐〕；全血細胞計數(shù)、血紅蛋白和

34、血細胞比容；尿液分析〔尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢〕；心電圖。 推薦工程：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后血糖〔當空腹血糖≥6.1mmol時測定〕、尿白蛋白定量〔糖尿病患者必查工程〕、尿蛋白定量〔用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者〕、眼底檢查、胸片、脈搏波傳導速度〔PWV〕以及踝臂血壓指數(shù)〔ABI〕等。 選擇工程：對疑心繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查工程：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素〔MN〕及甲氧基去甲腎上腺素〔NMN〕、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。對有合并癥的高血壓患者，進行相應

35、的腦功能、心功能和腎功能檢查。 ? 要點4 高血壓患者診斷性評估 l???????? 確定血壓水平及其它心血管危險因素。 l???????? 判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓。 l???????? 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。 ? ? ? ? ? 3.4. 血壓測量： 血壓測量是評估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的主要手段。目前，在臨床和人群防治工作中，主要采用診室血壓、動態(tài)血壓以及家庭血壓三種方法。 診室血壓由醫(yī)護人員在診室按統(tǒng)一標準進行測量，目前仍是評估血壓水平和臨床診斷高血壓并進行分級的常用方法。動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)那么通常由自動的血

36、壓測量儀器完成，測量次數(shù)較多，無測量者誤差，可防止白大衣效應，并可測量夜間睡眠期間的血壓，因此，既可更準確地測量血壓，也可評估血壓短時變異和晝夜節(jié)律。家庭血壓監(jiān)測〔HBPM〕通常由被測量者自我完成，這時又稱自測血壓或家庭自測血壓，但也可由家庭成員等協(xié)助完成。因為測量在熟悉的家庭環(huán)境中進行，因而，也可以防止白大衣效應。家庭血壓監(jiān)測還可用于評估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長期變異或降壓治療效應，而且有助于增強患者的參與意識，改善患者的治療依從性。 診室血壓與動態(tài)血壓相比更易實現(xiàn)，與家庭血壓相比更易控制質(zhì)量，因此，仍是目前評估血壓水平的主要方法。但如果能夠進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，可以24小時動

37、態(tài)血壓為診治依據(jù)。 . 診室血壓 具體方法和要求如下： 1)?????? 選擇符合計量標準的水銀柱血壓計，或者經(jīng)過驗證〔BHS和AAMI、ESH〕的電子血壓計。 2)?????? 使用大小適宜的氣囊袖帶，氣囊至少應包裹80%上臂。大多數(shù)成年人的臂圍25cm-35cm，可使用氣囊長22cm-26cm、寬12cm的標準規(guī)格袖帶(目前國內(nèi)商品水銀柱血壓計的氣囊的規(guī)格：長22cm，寬12cm)。肥胖者或臂圍大者應使用大規(guī)格氣囊袖帶；兒童應使用小規(guī)格氣囊袖帶。 3)?????? 測血壓前，受試者應至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。 ? 要點5 血壓測量的

38、步驟 l???????? 要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開始測量。 l???????? 選擇定期校準的水銀柱血壓計，或者經(jīng)過驗證的電子血壓計，使用氣囊長22cm-26cm、寬12cm的標準規(guī)格袖帶。 l???????? 測量坐位時的上臂血壓，上臂應置于心臟水平。 l???????? 以Korotkoff第I音和第V音〔消失音〕確定收縮壓和舒張壓水平。至少間隔1-2分鐘測量兩次，假設(shè)兩次測量結(jié)果差異比擬大〔5mmHg以上〕，應再次測量。 l???????? 首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。 l???????? 對疑似有體位性低血壓，應測量直立位后血壓。

39、l???????? 在測量血壓的同時，應測定脈率。 ? ? 4)?????? 受試者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂與心臟處在同一水平。如果疑心外周血管病，首次就診時應測量左、右上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應加測站立位血壓。站立位血壓應在臥位改為站立位后1分鐘和5分鐘時測量。 5)?????? 將袖帶緊貼縛在被測者的上臂，袖帶的下緣應在肘彎上2.5cm。將聽診器探頭置于肱動脈搏動處。 6)?????? 使用水銀柱血壓計測壓時，快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力到達橈動脈搏動消失后，再升高30mmH

40、g，然后以恒定的速率〔2-6mmHg/秒〕緩慢放氣。心率緩慢者，放氣速率應更慢些。獲得舒張壓讀數(shù)后，快速放氣至零。 7)?????? 在放氣過程中仔細聽取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ時相〔第一音〕和第V時相〔消失音〕水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。<12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第IV時相〔變音〕為舒張壓。 8)?????? 血壓單位在臨床使用時采用毫米汞柱〔mmHg〕，在我國正式出版物中注明毫米汞柱與千帕斯卡〔kPa〕的換算關(guān)系，lmmHg=0.133kPa。 9)?????? 應

41、相隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應再次測量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。 使用水銀柱血壓計測壓讀取血壓數(shù)值時，末位數(shù)值只能為0、2、4、6、8，不能出現(xiàn)1、3、5、7、9，并應注意防止末位數(shù)偏好。 . 動態(tài)血壓 具體使用方法和指征如下： 1)?????? 使用經(jīng)BHS、AAMI和/或ESH方案驗證的動態(tài)血壓監(jiān)測儀，并每年至少1次與水銀柱血壓計進行讀數(shù)校準，采用Y或T型管與袖帶連通，兩者的血壓平均讀數(shù)應<5mmHg。 2)?????? 測壓間隔時間可選擇15、20或30分鐘。通常夜間測壓間隔時間可適當延長至30分鐘。血壓讀數(shù)

42、應到達應測次數(shù)的80%以上，最好每個小時有至少1個血壓讀數(shù)。 3〕??? 目前動態(tài)血壓監(jiān)測的常用指標是24小時、白天(清醒活動)和夜間(睡眠)的平均收縮壓與舒張壓水平，夜間血壓下降百分率以及清晨時段血壓的升高幅度(晨峰)。 24小時、白天與夜間血壓的平均值反映不同時段血壓的總體水平，是目前采用24小時動態(tài)血壓診斷高血壓的主要依據(jù)，其診斷標準包括：24小時?130/80mmHg,白天?135/85mmHg,夜間?120/70mmHg。 夜間血壓下降百分率：(白天平均值–夜間平均值)/白天平均值。10-20%：杓型；<10%：非杓型。收縮壓與舒張壓不一致時，以收縮壓為準。 血壓晨峰：起床

43、后2h內(nèi)的收縮壓平均值 - 夜間睡眠時的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。 此外，通過計算24小時監(jiān)測的收縮壓與舒張壓之間的關(guān)系，可評估大動脈的彈性功能，預測心血管事件特別是腦卒中風險。 4〕 動態(tài)血壓監(jiān)測也可用于評估降壓療效。主要觀察24小時、白天和夜間的平均收縮壓與舒張壓是否到達治療目標，即24小時血壓<130/80 mm Hg,白天血壓<135/85 mm Hg，且夜間血壓<120/70 mm Hg。 5〕 動態(tài)血壓監(jiān)測可診斷白大衣性高血壓,發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓,檢查頑固難治性高血壓的原因,評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律等。隨著其價格的下降

44、，動態(tài)血壓監(jiān)測將在臨床工作中更廣泛應用。 . 家庭血壓 家庭血壓監(jiān)測需要選擇適宜的血壓測量儀器，并進行血壓測量知識與技能培訓： 1)?????? 使用經(jīng)過驗證的上臂式全自動或半自動電子血壓計〔BHS和AAMI、ESH〕。 2)?????? 家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標準為?135/85mmHg，與診室血壓的140/90mmHg相對應。 3)?????? 測量方案：目前還沒有一致方案。一般情況建議，每天早晨和晚上測量血壓，每次測2-3遍，取平均值；血壓控制平穩(wěn)者，可每周1天測量血壓。對初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議連續(xù)家庭測量血壓7天〔至少3天〕，每天早晚各

45、一次，每次測量2-3遍，取后6天血壓平均值作為參考值。 4)?????? 家庭血壓適用于：一般高血壓患者的血壓監(jiān)測；白大衣高血壓識別；難治性高血壓的鑒別；評價長時血壓變異；輔助降壓療效評價；預測心血管風險及預后等。 5)?????? 最好能夠詳細記錄每次測量血壓的日期、時間以及所有血壓讀數(shù)，而不是只記錄平均值。應盡可能向醫(yī)生提供完整的血壓記錄。 6)?????? 家庭血壓監(jiān)測是觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年間長期變異情況的可行方法，未來通過無線通訊與互聯(lián)網(wǎng)為根底的遠程控制系統(tǒng)將可實現(xiàn)血壓的實時、數(shù)字化監(jiān)測。 7)?????? 對于精神高度焦慮患者，不建議自測血壓。 ? 要點6 各種

46、血壓測量方法評價 l???????? 診室血壓目前仍是臨床診斷高血壓和分級的常用方法。 l???????? 動態(tài)血壓監(jiān)測不僅用于高血壓的診斷評估，還可： n???????? 診斷白大衣性高血壓 n???????? 發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓 n???????? 檢查頑固難治性高血壓的原因 n???????? 評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律 ? l???????? 家庭血壓監(jiān)測不僅可測量長期血壓變異，也可防止白大衣效應，是24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的重要補充。家庭血壓測量，有利于了解常態(tài)下的血壓水平；有利于改善高血壓患者治療的依從性及達標率 ? 3.5 評估靶器官損害 高血壓患者靶

47、器官損傷〔心、腦、腎或血管等〕的識別，對于評估患者心血管風險，早期積極治療具有重要意義。在高血壓到最終發(fā)生心血管事件的整個疾病過程中，亞臨床靶器官損傷是極其重要的中間環(huán)節(jié)。采用相對簡便、花費較少、易于推廣的檢查手段，在高血壓患者中檢出無病癥性亞臨床靶器官損害是高血壓診斷評估的重要內(nèi)容。 . 心臟 心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導阻滯或心律失常。近來有報道，aVL導聯(lián)R波電壓與左心室重量指數(shù)密切相關(guān)，甚至在高血壓不伴有心電圖左心室肥厚時，也可以預測心血管事件的發(fā)生。胸部X線檢查，可以了解心臟輪廓、大動脈及肺循環(huán)情況。超聲心動圖，在診斷左心室肥厚和舒張期心力衰竭方面優(yōu)于心電圖

48、。必要時采用其他診斷方法： 心臟磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)，計算機斷層掃描冠狀動脈造影〔CTA〕，心臟同位素顯像，運動試驗或冠狀動脈造影等。 . 血管 頸動脈內(nèi)膜中層厚度〔IMT〕和粥樣斑塊可獨立于血壓水平預測心血管事件。大動脈硬度增加預測并評估心血管風險的證據(jù)日益增多。多項研究證實，脈搏波傳導速度〔PWV〕增快是心血管事件的獨立預測因素。踝/臂血壓指數(shù)〔ABI〕，能有效篩查外周動脈疾病，評估心血管風險。 . 腎臟 腎臟損害主要根據(jù)血清肌酐升高，估算的腎小球濾過率〔GFR〕降低或尿白蛋白排出量〔UAE〕增加。微量白蛋白尿，已被證實是心血管事件的獨立預測因素。高

49、血壓患者尤其合并糖尿病患者應定期檢查尿白蛋白排泄量，24小時尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值為最正確，隨機尿白蛋白/肌酐比值也可接受。估算的腎小球濾過率〔eGFR〕是一項判斷腎臟功能的簡便而且敏感的指標，可采用“腎臟病膳食改善試驗〔MDRD〕〞公式，或者我國學者提出的MDRD改進公式來計算。eGFR降低與心血管事件發(fā)生之間存在著強相關(guān)性。血清尿酸水平增高，對心血管風險可能也有一定預測價值。 . 眼底 視網(wǎng)膜動脈病變可反映小血管病變情況。常規(guī)眼底鏡檢查的高血壓眼底改變，按Keith-Wagener和Backer四級分類法，3級或4級高血壓眼底對判斷預后有價值。高分辨率眼底成像系統(tǒng)有望

50、成為檢查眼底小血管病變的工具。 . 腦 頭顱MRA或CTA有助于發(fā)現(xiàn)腔隙性病灶或腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變。經(jīng)顱多普勒超聲〔TCD〕對診斷腦血管痙攣、狹窄或閉塞有一定幫助。目前認知功能的篩查評估主要采用簡易精神狀態(tài)量表〔MMSE〕。 4. 高血壓分類與分層 5，據(jù)有4.1. 按血壓水平分類 目前我國采用正常血壓(收縮壓<120mmHg和舒張壓<80mmHg)、正常高值(收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg)和高血壓〔收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg〕進行血壓水平分類。以上分類適用于男、女性，18歲以上任何年齡的成人。 將血壓水平120-13

51、9/80-89mmHg定為正常高值，是根據(jù)我國流行病學調(diào)查研究數(shù)據(jù)的結(jié)果確定。血壓水平120-139/80-89mmHg的人群，10年后心血管風險比血壓水平110/75mmHg的人群增加1倍以上；血壓120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群，10年后分別有45%和64%成為高血壓患者。 人群中診室血壓水平呈連續(xù)正態(tài)分布，血壓升高的劃分并無明確界線，因此高血壓的臨床診斷標準是根據(jù)流行病學數(shù)據(jù)來確定的。高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為

52、單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級、2級和3級〔見表3-1〕。 ? 表4-1 血壓水平分類和定義 分類 收縮壓〔mmHg〕 舒張壓〔mmHg〕 正常血壓 <120 和 <80 正常高值 120-139 和/或 80-89 高血壓： ≥140 和/或 ≥90 1級高血壓〔輕度〕 140-159 和/或 90-99 2級高血壓〔中度〕 160-179 和/

53、或 100-109 3級高血壓〔重度〕 ≥180 和/或 ≥110 單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90 當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準。 ? 由于診室血壓測量的次數(shù)較少，血壓又具有明顯波動性，在不能進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測時，需要數(shù)周內(nèi)屢次測量來判斷血壓升高情況，尤其對于輕、中度血壓升高。如有條件，應進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭血壓監(jiān)測。 4.2. 按心血管風險分層： 腦卒中、心肌梗死等嚴重心腦血管事件是否發(fā)生、何時發(fā)生難以預測，但發(fā)生心腦血管事件的風險水平不僅可以評估，也應當評估。高血壓及血壓

54、水平是影響心血管事件發(fā)生和預后的獨立危險因素，但是并非唯一決定因素。大局部高血壓患者還有血壓升高以外的心血管危險因素。因此，高血壓患者的診斷和治療不能只根據(jù)血壓水平，必須對患者進行心血管風險的評估并分層。高血壓患者的心血管風險分層，有利于確定啟動降壓治療的時機，有利于采用優(yōu)化的降壓治療方案，有利于確立適宜的血壓控制目標，有利于實施危險因素的綜合管理。 本指南仍采用2005年指南的分層原那么和根本內(nèi)容，將高血壓患者按心血管風險水平分為低危、中危、高危和很高危四個層次，見表4-2。 根據(jù)以往我國高血壓防治指南實施情況和有關(guān)研究進展，對影響風險分層的內(nèi)容作了局部修改，見表4-3。將糖耐量受損和/

55、或空腹血糖異常列為影響分層的心血管危險因素；將判定腹型肥胖的腰圍標準改為：男性≥90cm女性≥85cm；將估算的腎小球濾過率降低〔eGFR〕<60ml/min/1.73m2、頸-股動脈脈搏波速度>12m/s和踝/臂血壓指數(shù)<0.9等列為影響分層的靶器官損害指標。 ? 要點7 高血壓分類與分層 l???????? 高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級，2級和3級。一般需要非同日測量2-3次來判斷血壓升高及其分級，尤其對于輕、中度血壓升高。 l???????? 心血管風險分層根據(jù)血壓水平、心

56、血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個層次。 l???????? 3級高血壓伴1項及以上危險因素；合并糖尿?。慌R床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發(fā)癥，屬于心血管風險很高危患者。 ? 表4-2 高血壓患者心血管風險水平分層 其他危險因素 和病史 血壓〔mmHg〕 1級高血壓 SBP140-159 或DBP90-99 2級高血壓 SBP160-179 或DBP100-109 3級高血壓 SBP≥180 或DBP≥110 無 低危 中危 高危 1-2個其他危險因素 中危 中危 很高危 ≥3個其他危險因素，或靶器

57、官損害 高危 高危 很高危 臨床并發(fā)癥或合并糖尿病 很高危 ? 很高危 很高危 表4-3 影響高血壓患者心血管預后的重要因素 心血管危險因素 靶器官損害〔TOD〕 伴臨床疾患 ? ·高血壓〔1-3級〕 ·男性>55歲；女性>65歲 ·吸煙 ·糖耐量受損〔2小時血糖7.8-11.0 mmol/L〕和/或空腹血 糖異?！?.1-6.9 mmol/L〕 ·血脂異常 TC≥5.7mmol/L〔220mg/dL〕或 LDL-C>3.3mmol/L〔130mg/dL〕或 HDL-C<1.0mmol/L〔40mg/dL〕 ·早發(fā)心血管病家族史 〔一

58、級親屬發(fā)病年齡<50歲〕 ·腹型肥胖 〔腰圍：男性≥90cm 女性≥85cm〕 或肥胖〔BMI≥28kg/m2〕 ·左心室肥厚 心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms 超聲心動圖LVMI： 男?125, 女?120g/m2 ·頸動脈超聲IMT>0.9mm 或動脈粥樣斑塊 ·頸-股動脈脈搏波速度>12m/s 〔* 選擇使用〕 ? ·腦血管?。? 腦出血 缺血性腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作 ·心臟疾?。? 心肌梗死史 心絞痛 冠狀動脈血運重建史 充血性心力衰竭 ·腎臟疾病： 糖尿病腎病

59、腎功能受損 血肌酐： 男性>133mmol/L(1.5mg/dL) 女性>124mmol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿〔>300mg/24h〕 ·外周血管疾病 ·視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出， 視乳頭水腫 l???????? 糖尿病 空腹血糖：≥7.0mmol/L ( 126mg/dL) 餐后血糖：≥11.1mmol/L ( 200mg/dL〕 糖化血紅蛋白：〔HbA1c〕?6.5% · 踝/臂血壓指數(shù)<0.9 〔* 選擇使用〕 ? ·估算的腎小球濾過率降低〔eGFR<60ml/min/1.73m2〕 或血清肌酐輕度升高： 男性115

60、-133mmol/L〔〕， 女性107-124mmol/L〔〕 ? ·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比： ≥30mg/g〔3.5mg/mmol〕 ? TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體質(zhì)量指數(shù)。 ? 5. 高血壓的治療 5.1. 治療目標： 目前，全國統(tǒng)一的醫(yī)療效勞與保障體系尚未完全建成，而各省、市、自治區(qū)之間的經(jīng)濟與社會開展水平又存在很大差異，因此，本指南設(shè)定標準與根本兩個治療目標。 標準目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的根

61、底上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓到達治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。 根本目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的根底上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何平安有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓到達治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。 高血壓治療的根本原那么： l???????? 高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征〞，常伴有其它危險因素、靶器

62、官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。 l???????? 抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。 l???????? 定期測量血壓；標準治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。 治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險，因此，應在治療高血壓的同時，干預所有其它的可逆性心血管危險因素〔如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等〕，并適當處理同時存在的各種臨床情況。危險因素越多，其程度越嚴重，假設(shè)還兼有臨床情況，那么心血管病的絕對危險就越高，對這些危險因素的干預力度也應越大。 心血管危險與血壓之間的關(guān)系在

63、很大范圍內(nèi)呈連續(xù)性，即便在低于140/90 mmHg的所謂正常血壓范圍內(nèi)也沒有明顯的最低危險閾值。因此，應盡可能實現(xiàn)降壓達標。 最近，對既往的抗高血壓臨床試驗進行匯總分析后發(fā)現(xiàn)，在高危患者中，雖然經(jīng)過降壓、調(diào)脂及其他危險因素的干預，患者的心血管“剩余危險〞仍然很高，長期預后難以根本改善。為了改變這種局面，需要進行更早期的有效干預，即對低、中危患者進行更積極治療，并對檢出的各種亞臨床靶器官損害進行有效治療，以預防或延緩此類患者的疾病開展進入高危階段。 對血壓處于正常高值范圍的人群，降壓治療可以預防或延緩高血壓發(fā)生，但降壓治療是否能夠降低心腦血管并發(fā)癥的風險，尚需進行大規(guī)模臨床試驗研究。 ?

64、 要點7 治療目標 l???????? 高血壓患者的主要治療目標是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。 l???????? 降壓目標：一般高血壓患者，應將血壓〔收縮壓/舒張壓〕降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應按照相關(guān)指南進行血壓管理。

65、l???????? 舒張壓低于60mm Hg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。 ? 高血壓患者的降壓目標：一般高血壓患者，應將血壓〔收縮壓/舒張壓〕降至140/90 mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有慢性腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80 mmHg以下。伴有嚴重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應按照相關(guān)指南進行血壓管理。舒張壓低于60 mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。 5.2.

66、 治療策略 . 按低危、中危、高危及很高危分層 應全面評估患者的總體危險，并在危險分層的根底上作出治療決策。 很高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行綜合治療； 高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療； 中危病人：先對患者的血壓及其它危險因素進行為期數(shù)周的觀察，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。 低危病人：對患者進行較長時間的觀察，反復測量血壓，盡可能進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。 5.3. 非藥物治療〔生活方式干預〕 在本指南中，非藥物治療主要指生活方式干預，即去除不利于身體和心理健康的行為和習慣。它不僅可以預防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風險。具體內(nèi)容簡述如下： . 減少鈉鹽攝入 鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發(fā)病風險，而鉀鹽那么可對抗鈉鹽升高血壓的作用。我國各地居民的鈉鹽攝入量均顯著高于目前世界衛(wèi)生組織每日應少于6克的推薦，而鉀鹽攝入那么嚴重缺乏，因此，所有高血壓患者均應采取各種措施，盡可能減少鈉