骨筋膜室綜合征預(yù)防處理及護(hù)理[共66頁(yè)]

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1、骨筋膜室綜合征的預(yù)防處理和護(hù)理骨筋膜室綜合征的預(yù)防處理和護(hù)理 osteofascial compatment sydrome 定義定義解剖解剖病因病因病理變化病理變化臨床診斷及表現(xiàn)臨床診斷及表現(xiàn)治療治療典型病例分析典型病例分析晚期并發(fā)癥及治療晚期并發(fā)癥及治療護(hù)理護(hù)理目目 錄錄定義定義v骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征指四肢因外傷或受壓后導(dǎo)致骨筋膜內(nèi)的肌肉及神經(jīng)急性指四肢因外傷或受壓后導(dǎo)致骨筋膜內(nèi)的肌肉及神經(jīng)急性缺血、缺氧而發(fā)生肌肉攣縮，甚至肌肉壞死及神經(jīng)功能障缺血、缺氧而發(fā)生肌肉攣縮，甚至肌肉壞死及神經(jīng)功能障礙等一系列癥狀和體征。又稱(chēng)急性筋膜間室綜合征、骨筋礙等一系列癥狀和體征。又稱(chēng)急性筋膜間室綜

2、合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。膜間隔區(qū)綜合征。v是四肢損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病急，進(jìn)展快，不及時(shí)診治，是四肢損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病急，進(jìn)展快，不及時(shí)診治，可產(chǎn)生嚴(yán)重肢體功能障礙，甚至發(fā)展為擠壓綜合征，腎功可產(chǎn)生嚴(yán)重肢體功能障礙，甚至發(fā)展為擠壓綜合征，腎功能衰竭危及生命。能衰竭危及生命。 解剖解剖 v是由骨、骨間膜、肌間隔和是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所形成的間室深筋膜所形成的間室v室壁是堅(jiān)韌而缺乏彈性的深室壁是堅(jiān)韌而缺乏彈性的深筋膜、骨壁或骨間膜筋膜、骨壁或骨間膜v室內(nèi)為豐富的肌肉組織、神室內(nèi)為豐富的肌肉組織、神經(jīng)經(jīng)、血管。解剖解剖v如小腿、前臂、手、足、大如小腿、前臂、手、足、大腿、臀部等。腿、

3、臀部等。v上肢好發(fā)于前臂，掌、背側(cè)上肢好發(fā)于前臂，掌、背側(cè)間隙。間隙。v下肢好發(fā)于小腿。發(fā)生率最下肢好發(fā)于小腿。發(fā)生率最高小腿前間室，其次后深間高小腿前間室，其次后深間室和外側(cè)間室，再次前臂掌室和外側(cè)間室，再次前臂掌側(cè)間室側(cè)間室v高危人群：青壯年骨折后高危人群：青壯年骨折后病因：病因：筋膜室內(nèi)壓力增高 1、筋膜室內(nèi)容物體積驟增、筋膜室內(nèi)容物體積驟增 （1）肢體創(chuàng)傷骨折后出血、水腫）肢體創(chuàng)傷骨折后出血、水腫 （2）嚴(yán)重軟組織擠壓傷）嚴(yán)重軟組織擠壓傷 、挫傷、挫傷 （3）肢體血管損傷（斷裂、痙攣、栓塞）肢體血管損傷（斷裂、痙攣、栓塞） （4）肢體血管損傷修復(fù)后，）肢體血管損傷修復(fù)后， 反應(yīng)性腫脹及

4、再灌注損傷。反應(yīng)性腫脹及再灌注損傷。（通透性（通透性）病因病因：筋膜室內(nèi)壓力增高2、筋膜室容積驟減、筋膜室容積驟減 （1）不適宜的外固定：石膏或小夾板固定過(guò)緊）不適宜的外固定：石膏或小夾板固定過(guò)緊 （2） 昏迷或全麻患者肢體長(zhǎng)時(shí)間壓在身下昏迷或全麻患者肢體長(zhǎng)時(shí)間壓在身下 （3） 筋膜缺損縫合過(guò)緊（肌筋膜疝：慢性代償）筋膜缺損縫合過(guò)緊（肌筋膜疝：慢性代償） （4） 抗休克褲抗休克褲 （ 40mmHg易發(fā)易發(fā)15-40安全又止血）安全又止血）3、慢性筋膜室綜合征、慢性筋膜室綜合征 新兵及運(yùn)動(dòng)員可見(jiàn)（前室功能喪失，運(yùn)動(dòng)后發(fā)作，休息新兵及運(yùn)動(dòng)員可見(jiàn)（前室功能喪失，運(yùn)動(dòng)后發(fā)作，休息后緩解）后緩解）病理變

5、化病理變化v（一）局部變化：（一）局部變化：1 室內(nèi)容物體積室內(nèi)容物體積 +室壁堅(jiān)韌無(wú)彈性室壁堅(jiān)韌無(wú)彈性惡性循環(huán)圈惡性循環(huán)圈：內(nèi)容物體積：內(nèi)容物體積-室內(nèi)壓室內(nèi)壓-血液回流受阻血液回流受阻 -毛細(xì)血管靜水壓毛細(xì)血管靜水壓 -滲出滲出 -內(nèi)容物體內(nèi)容物體筋膜室內(nèi)壓力筋膜室內(nèi)壓力（缺血（缺血-腫脹腫脹-缺血）缺血）室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死。室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死。病理生理病理生理 室內(nèi)容積室內(nèi)容積 /毛細(xì)血管內(nèi)壓毛細(xì)血管內(nèi)壓微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙肌、神經(jīng)組織缺血壞死肌、神經(jīng)組織缺血壞死室內(nèi)壓力室內(nèi)壓力組織灌流組織灌流毛細(xì)血管閉合毛細(xì)血管閉合靜脈、淋巴回流受阻、壓力增高靜脈、淋巴回流受阻

6、、壓力增高小動(dòng)脈壓小動(dòng)脈壓通透性通透性毛細(xì)血管內(nèi)膜毛細(xì)血管內(nèi)膜組織滲出增多組織滲出增多 2、室內(nèi)壓力增高大于、室內(nèi)壓力增高大于30/比動(dòng)脈舒張壓低比動(dòng)脈舒張壓低10-30（臨界壓）（臨界壓） ，肌性小動(dòng)脈主動(dòng)閉合肌性小動(dòng)脈主動(dòng)閉合缺血缺血進(jìn)行性加重進(jìn)行性加重。骨筋膜室綜合癥病理時(shí)期骨筋膜室綜合癥病理時(shí)期 期期-瀕臨缺血性肌攣縮瀕臨缺血性肌攣縮 在嚴(yán)重缺血的早期，經(jīng)積極搶救，及時(shí)恢復(fù)血液供在嚴(yán)重缺血的早期，經(jīng)積極搶救，及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)后，可以避免發(fā)生或只發(fā)生極小量的肌壞死，可不影響應(yīng)后，可以避免發(fā)生或只發(fā)生極小量的肌壞死，可不影響患肢的功能，或影響極小。患肢的功能，或影響極小。 期期. . 缺血

7、性肌攣縮：缺血性肌攣縮： 時(shí)間較短的完全缺血，或程度較重的不時(shí)間較短的完全缺血，或程度較重的不 完全缺血，完全缺血，在積極恢復(fù)其血液供應(yīng)后，有大部分肌組織壞死，尚能由在積極恢復(fù)其血液供應(yīng)后，有大部分肌組織壞死，尚能由纖維組織修復(fù)，但因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，爪形手、纖維組織修復(fù)，但因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，將嚴(yán)重影響患肢功能。爪形足，將嚴(yán)重影響患肢功能。 骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合癥病理時(shí)期骨筋膜室綜合癥病理時(shí)期 期期 . 壞疽：壞疽： 范圍廣、時(shí)間久的完全缺血，其結(jié)果為大量肌壞范圍廣、時(shí)間久的完全缺血，其結(jié)果為大量肌壞疽，無(wú)法修復(fù)，常需截肢。大量毒素入血可以導(dǎo)致休克、疽，

8、無(wú)法修復(fù)，常需截肢。大量毒素入血可以導(dǎo)致休克、心律不齊和急性腎衰心律不齊和急性腎衰骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合癥病理時(shí)期骨筋膜室綜合癥病理時(shí)期 全身病理變化全身病理變化： v1）低血壓和休克）低血壓和休克 軟組織的壞死軟組織的壞死-析出大量血漿和體液析出大量血漿和體液-滲出毛滲出毛細(xì)血管細(xì)血管-低血壓和休克。低血壓和休克。v2）毒血癥，高血鉀癥和代謝性酸中毒）毒血癥，高血鉀癥和代謝性酸中毒 大量肌組織壞死大量肌組織壞死-釋放出大量肌紅蛋白和鉀釋放出大量肌紅蛋白和鉀 離子離子-毒血癥和代謝性酸中毒，高血鉀癥毒血癥和代謝性酸中毒，高血鉀癥 擠壓綜合征擠壓綜合征v3）急性腎衰）急性腎衰 繼續(xù)發(fā)展繼續(xù)發(fā)

9、展-急性腎衰難以避免。急性腎衰難以避免。臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 v（一）早期臨床診斷依據(jù)：（一）早期臨床診斷依據(jù)： 1 持續(xù)性劇烈疼痛持續(xù)性劇烈疼痛 即持續(xù)加重不緩解。是最普即持續(xù)加重不緩解。是最普遍、最可靠的癥狀。遍、最可靠的癥狀。 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 1）疼痛難以用骨折后局部疼痛來(lái)解釋?zhuān)┨弁措y以用骨折后局部疼痛來(lái)解釋?zhuān)?常呈燒灼狀，超出骨折區(qū)的范圍。常呈燒灼狀，超出骨折區(qū)的范圍。 2）不隨骨折整復(fù)固定后減輕，反而加重）不隨骨折整復(fù)固定后減輕，反而加重 3）止痛藥不能緩解）止痛藥不能緩解 緩解緩解-肌肉完全壞死肌肉完全壞死 2、肢體腫脹、觸壓痛明顯（肌腹處）為最早出現(xiàn)、肢體腫脹、觸壓痛明顯

10、（肌腹處）為最早出現(xiàn)的體征尤應(yīng)密切注意。此時(shí)肢端脈搏尚可能觸及，的體征尤應(yīng)密切注意。此時(shí)肢端脈搏尚可能觸及，感覺(jué)檢查尚可存在。感覺(jué)檢查尚可存在。 3、肌肉被動(dòng)牽拉痛最重要的體征、肌肉被動(dòng)牽拉痛最重要的體征 被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn)（被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn)（+） (肌肉缺血的早期表肌肉缺血的早期表現(xiàn)現(xiàn))。 4、血運(yùn)障礙：遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮膚、血運(yùn)障礙：遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮膚顏色發(fā)紫。顏色發(fā)紫。 5、肌肉主動(dòng)活動(dòng)受限。、肌肉主動(dòng)活動(dòng)受限。 6、神經(jīng)功能障礙：肌力減弱和感覺(jué)障礙、神經(jīng)功能障礙：肌力減弱和感覺(jué)障礙 主要是感覺(jué)障礙，尤其是兩點(diǎn)分辨力的變主要是感覺(jué)障礙，尤其是兩點(diǎn)分辨力的變化?；?皮膚感覺(jué)紊亂皮膚感覺(jué)紊亂(

11、觸覺(jué)、兩點(diǎn)分辨覺(jué)觸覺(jué)、兩點(diǎn)分辨覺(jué)) 是神經(jīng)缺血最敏感的早期體征。是神經(jīng)缺血最敏感的早期體征。早期臨床診斷v1和和2、3、4中任一項(xiàng)聯(lián)合中任一項(xiàng)聯(lián)合出現(xiàn)即可診斷出現(xiàn)即可診斷v符合符合2 、 3 、 5三項(xiàng)可診三項(xiàng)可診斷斷v壓力測(cè)定可確診。壓力測(cè)定可確診。v值得注意的是，骨筋膜室值得注意的是，骨筋膜室綜合征發(fā)展迅速，早期癥綜合征發(fā)展迅速，早期癥狀及體征易被誤認(rèn)為是外狀及體征易被誤認(rèn)為是外傷后的正常現(xiàn)象。傷后的正?，F(xiàn)象。v1、持續(xù)性劇烈疼痛持續(xù)性劇烈疼痛v2、肢體腫脹、觸壓痛、肢體腫脹、觸壓痛v3、肌肉被動(dòng)牽拉痛（、肌肉被動(dòng)牽拉痛（+）v4、血運(yùn)障礙、血運(yùn)障礙v5、肌肉主動(dòng)活動(dòng)受限、肌肉主動(dòng)活動(dòng)受限

12、v6、神經(jīng)功能障礙、神經(jīng)功能障礙v典型的典型的5征：征： 無(wú)痛無(wú)痛 Painlessness 無(wú)脈無(wú)脈 Pulselessness 蒼白或大理石花紋蒼白或大理石花紋 Pallor 感覺(jué)異常感覺(jué)異常 Paresthesia 麻痹麻痹 Paralysis 晚期臨床表現(xiàn)治療（早診斷早治療）治療（早診斷早治療） v（一）保守治療（綜合治療）（術(shù)前術(shù)后治療）：（一）保守治療（綜合治療）（術(shù)前術(shù)后治療）： 強(qiáng)調(diào)綜合治療應(yīng)早期規(guī)范，要特別重視甘露醇的應(yīng)用。強(qiáng)調(diào)綜合治療應(yīng)早期規(guī)范，要特別重視甘露醇的應(yīng)用。1）適應(yīng)癥：）適應(yīng)癥：*病程在病程在 6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)*骨筋膜室綜合癥早期骨筋膜室綜合癥早期*Whitesi

13、de法測(cè)壓法測(cè)壓30mmHg/室內(nèi)壓增高比動(dòng)脈舒張壓低室內(nèi)壓增高比動(dòng)脈舒張壓低10-30時(shí)，就要切開(kāi)減壓。時(shí)，就要切開(kāi)減壓。v如果患者傷肢持續(xù)性疼痛進(jìn)行性加重，高度腫脹如果患者傷肢持續(xù)性疼痛進(jìn)行性加重，高度腫脹筋膜室高張力，足趾被動(dòng)牽拉引起小腿肌肉疼痛，筋膜室高張力，足趾被動(dòng)牽拉引起小腿肌肉疼痛，有一定的神經(jīng)功能障礙體征，就具備手術(shù)指征。有一定的神經(jīng)功能障礙體征，就具備手術(shù)指征。（典型癥狀）（典型癥狀）v總之：手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)以臨床癥狀進(jìn)行性加重為總之：手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)以臨床癥狀進(jìn)行性加重為前提，以筋膜室測(cè)壓為根據(jù)，勿以肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈前提，以筋膜室測(cè)壓為根據(jù)，勿以肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在為指征，寧早

14、勿晚。由于本癥發(fā)展搏動(dòng)是否存在為指征，寧早勿晚。由于本癥發(fā)展迅速、后果嚴(yán)重，對(duì)其治療寧可失之于過(guò)早切開(kāi)，迅速、后果嚴(yán)重，對(duì)其治療寧可失之于過(guò)早切開(kāi)，而不可失之于觀(guān)察而不可失之于觀(guān)察。手術(shù)原則：手術(shù)原則： v1）骨筋膜室綜合征是一種具有惡性循環(huán)、進(jìn)行性）骨筋膜室綜合征是一種具有惡性循環(huán)、進(jìn)行性壞死的疾患，原則是：無(wú)論采取何種措施打開(kāi)惡壞死的疾患，原則是：無(wú)論采取何種措施打開(kāi)惡性循環(huán)圈。性循環(huán)圈。v2） 行筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)；合并脛腓骨骨折、血管行筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)；合并脛腓骨骨折、血管損傷者，可同時(shí)行骨折內(nèi)、損傷者，可同時(shí)行骨折內(nèi)、 外固定或血管修補(bǔ)、外固定或血管修補(bǔ)、吻合。吻合。術(shù)后處理術(shù)后處理

15、術(shù)后常規(guī)抬高患肢，制動(dòng)，消腫，傷口換藥，術(shù)后常規(guī)抬高患肢，制動(dòng)，消腫，傷口換藥，抗感染，并給予低分子右旋糖酐及血管擴(kuò)張劑等，抗感染，并給予低分子右旋糖酐及血管擴(kuò)張劑等，防止血栓形成及血管痙攣，保護(hù)腎功能預(yù)防腎衰竭，防止血栓形成及血管痙攣，保護(hù)腎功能預(yù)防腎衰竭，應(yīng)用堿性藥物堿化尿液。輔以間歇高壓氧治療?；紤?yīng)用堿性藥物堿化尿液。輔以間歇高壓氧治療。患肢腫脹消退、創(chuàng)面無(wú)壞死感染時(shí)，切口予以肢腫脹消退、創(chuàng)面無(wú)壞死感染時(shí)，切口予以期縫期縫合或植皮。合或植皮。 創(chuàng)面處理創(chuàng)面處理 v1）待水腫消退、創(chuàng)面無(wú)感染時(shí)待水腫消退、創(chuàng)面無(wú)感染時(shí) 切口予切口予期縫合或植皮期縫合或植皮v2) 皮膚牽拉一期閉合傷口（鞋帶技

16、術(shù)）皮膚牽拉一期閉合傷口（鞋帶技術(shù)） 硅膠環(huán)牽拉皮膚，逐漸拉攏閉合。硅膠環(huán)牽拉皮膚，逐漸拉攏閉合。 3) 封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)(技術(shù)技術(shù)) 典型臨床病例分析典型臨床病例分析晚期并發(fā)癥及治療晚期并發(fā)癥及治療 v晚期并發(fā)癥包括缺血性肌攣縮、麻痹、畸形、感晚期并發(fā)癥包括缺血性肌攣縮、麻痹、畸形、感覺(jué)異常和下肢疼痛以及骨延遲愈合或不愈合。及覺(jué)異常和下肢疼痛以及骨延遲愈合或不愈合。及時(shí)做減壓術(shù)是預(yù)防晚期后遺癥的唯一辦法，早期時(shí)做減壓術(shù)是預(yù)防晚期后遺癥的唯一辦法，早期診斷十分重要。診斷十分重要。護(hù)理護(hù)理v 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 v 全身評(píng)估：全身評(píng)估：1 一般狀況（意識(shí)、瞳孔，生命一般狀況（意

17、識(shí)、瞳孔，生命體征，尿量及色、性狀，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等）體征，尿量及色、性狀，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等）2 一一般資料（現(xiàn)病史，有無(wú)外傷，既往史，過(guò)敏史）般資料（現(xiàn)病史，有無(wú)外傷，既往史，過(guò)敏史）3 評(píng)估有無(wú)基礎(chǔ)病史（冠心病，高血壓，糖尿評(píng)估有無(wú)基礎(chǔ)病史（冠心病，高血壓，糖尿病等）病等）v 專(zhuān)科評(píng)估：專(zhuān)科評(píng)估：1 患肢疼痛部位、程度、性質(zhì)，患肢疼痛部位、程度、性質(zhì)，與活動(dòng)、體位有無(wú)明顯關(guān)系與活動(dòng)、體位有無(wú)明顯關(guān)系 2 患肢循環(huán)：顏色、患肢循環(huán)：顏色、溫度、有無(wú)腫脹、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)、溫度、有無(wú)腫脹、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)、動(dòng)脈搏動(dòng)等動(dòng)脈搏動(dòng)等 3 患肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射情況?；贾母杏X(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射情況。術(shù)

18、前護(hù)理術(shù)前護(hù)理v 心理社會(huì)支持評(píng)估：評(píng)估患者（家屬）心心理社會(huì)支持評(píng)估：評(píng)估患者（家屬）心理狀態(tài)、家庭及社會(huì)支持情況、患者（家屬）理狀態(tài)、家庭及社會(huì)支持情況、患者（家屬）對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解程度。對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解程度。v 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理v1 心理護(hù)理：熱情介紹病區(qū)環(huán)境、管床醫(yī)護(hù)心理護(hù)理：熱情介紹病區(qū)環(huán)境、管床醫(yī)護(hù)建立良好護(hù)患關(guān)系，配合醫(yī)生說(shuō)明手術(shù)的重建立良好護(hù)患關(guān)系，配合醫(yī)生說(shuō)明手術(shù)的重要性，指導(dǎo)術(shù)前、術(shù)后配合知識(shí)，調(diào)整患者要性，指導(dǎo)術(shù)前、術(shù)后配合知識(shí)，調(diào)整患者（家屬）對(duì)手術(shù)期望值，耐心解答疑問(wèn)。（家屬）對(duì)手術(shù)期望值，耐心解答疑問(wèn)。v2 疼痛護(hù)理：據(jù)病情適當(dāng)抬高患肢或平置患肢，疼痛護(hù)理：

19、據(jù)病情適當(dāng)抬高患肢或平置患肢，禁熱敷、紅外線(xiàn)照射及按摩。急性骨筋膜室綜禁熱敷、紅外線(xiàn)照射及按摩。急性骨筋膜室綜合征早期，疼痛性質(zhì)呈進(jìn)行性加劇，而且肢體合征早期，疼痛性質(zhì)呈進(jìn)行性加劇，而且肢體不會(huì)因有效固定或經(jīng)處理而減輕，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛不會(huì)因有效固定或經(jīng)處理而減輕，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥通常不能有效緩解疼痛，隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，藥通常不能有效緩解疼痛，隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，表現(xiàn)為痛覺(jué)遲鈍，甚至感覺(jué)消失轉(zhuǎn)為無(wú)痛，所表現(xiàn)為痛覺(jué)遲鈍，甚至感覺(jué)消失轉(zhuǎn)為無(wú)痛，所以要密切觀(guān)察疼痛的部位、性質(zhì)、節(jié)律、程度以要密切觀(guān)察疼痛的部位、性質(zhì)、節(jié)律、程度及疼痛發(fā)作時(shí)的伴隨癥狀，并進(jìn)行疼痛評(píng)分，及疼痛發(fā)作時(shí)的伴隨癥狀，并進(jìn)行疼痛評(píng)分，指導(dǎo)患

20、者深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力。指導(dǎo)患者深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力。v3 生活護(hù)理：協(xié)助生活護(hù)理。生活護(hù)理：協(xié)助生活護(hù)理。v4 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前指導(dǎo)：手術(shù)方式、麻醉方術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前指導(dǎo)：手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)前后配合、術(shù)后常見(jiàn)不適的預(yù)防及式、手術(shù)前后配合、術(shù)后常見(jiàn)不適的預(yù)防及護(hù)理，床上大小便訓(xùn)練、必要時(shí)配血、備皮、護(hù)理，床上大小便訓(xùn)練、必要時(shí)配血、備皮、術(shù)前禁食術(shù)前禁食8-12h、禁飲、禁飲4-6h。術(shù)日護(hù)理術(shù)日護(hù)理v 送手術(shù)送手術(shù)v1 核對(duì)姓名、病歷、物品，取下配飾、活動(dòng)核對(duì)姓名、病歷、物品，取下配飾、活動(dòng)義齒等貴重物品。義齒等貴重物品。v2 確認(rèn)禁食禁飲時(shí)間，女患者有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。確認(rèn)禁食禁飲時(shí)間，女患者有無(wú)

21、月經(jīng)來(lái)潮。v3 檢查手術(shù)同意書(shū)、各種檢驗(yàn)結(jié)果是否齊全，檢查手術(shù)同意書(shū)、各種檢驗(yàn)結(jié)果是否齊全，遵醫(yī)囑使用術(shù)前藥。遵醫(yī)囑使用術(shù)前藥。v 接手術(shù)接手術(shù)v1 了解術(shù)中情況、手術(shù)方式、麻醉方式，必要時(shí)吸氧、了解術(shù)中情況、手術(shù)方式、麻醉方式，必要時(shí)吸氧、監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)意識(shí)、生命體征、尿量、監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)意識(shí)、生命體征、尿量、SP02。v2 妥善固定引流管，保持引流通暢、定時(shí)離心方向擠壓妥善固定引流管，保持引流通暢、定時(shí)離心方向擠壓引流管，去枕平臥引流管，去枕平臥6h，每，每2h翻身扣背一次，指導(dǎo)深呼翻身扣背一次，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽。吸、有效咳嗽。v3 密切觀(guān)察病情：傷口敷料有無(wú)滲血，滲液；引流液量、密切觀(guān)察病情

22、：傷口敷料有無(wú)滲血，滲液；引流液量、顏色、性質(zhì)；患肢血循：顏色、溫度、有無(wú)腫脹、腫脹顏色、性質(zhì)；患肢血循：顏色、溫度、有無(wú)腫脹、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)、動(dòng)脈搏動(dòng)；患肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、程度、毛細(xì)血管反應(yīng)、動(dòng)脈搏動(dòng)；患肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射情況；疼痛的部位、性質(zhì)、節(jié)律、程度與活動(dòng)，體反射情況；疼痛的部位、性質(zhì)、節(jié)律、程度與活動(dòng)，體位有無(wú)關(guān)系。位有無(wú)關(guān)系。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理v常規(guī)護(hù)理：持續(xù)監(jiān)測(cè)意識(shí)、生命體征、尿量常規(guī)護(hù)理：持續(xù)監(jiān)測(cè)意識(shí)、生命體征、尿量及及SPO2；觀(guān)察傷口敷料有無(wú)滲血，滲液；觀(guān)察傷口敷料有無(wú)滲血，滲液；保持引流通暢、定時(shí)離心方向擠壓引流管，保持引流通暢、定時(shí)離心方向擠壓引流管，觀(guān)察引流液量

23、、顏色、性質(zhì)，判斷是否有活觀(guān)察引流液量、顏色、性質(zhì)，判斷是否有活動(dòng)性出血；飲食：禁食動(dòng)性出血；飲食：禁食6h后進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，后進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，術(shù)后第一天予高熱量、高維生素、粗纖維、術(shù)后第一天予高熱量、高維生素、粗纖維、易消化飲食；遵醫(yī)囑使用抗生素、消腫、止易消化飲食；遵醫(yī)囑使用抗生素、消腫、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。v專(zhuān)科護(hù)理：體位：保持肢體功能位，各肢體功能專(zhuān)科護(hù)理：體位：保持肢體功能位，各肢體功能位分別為：股骨干骨折：髖關(guān)節(jié)前屈位分別為：股骨干骨折：髖關(guān)節(jié)前屈1520，外展外展1020,外旋外旋510,呈外展中立位。脛呈外展中立位。脛腓骨骨折：患肢略抬高，高于心臟水平，踝關(guān)節(jié)

24、跖腓骨骨折：患肢略抬高，高于心臟水平，踝關(guān)節(jié)跖屈屈510。脛骨平臺(tái)骨折：膝關(guān)節(jié)屈曲。脛骨平臺(tái)骨折：膝關(guān)節(jié)屈曲5或伸或伸直直0。前臂骨折：保持肘關(guān)節(jié)屈曲。前臂骨折：保持肘關(guān)節(jié)屈曲90或伸直或伸直0踝關(guān)節(jié)骨折：跖屈踝關(guān)節(jié)骨折：跖屈510病情觀(guān)察：傷口敷料病情觀(guān)察：傷口敷料有無(wú)滲血，滲液；引流管是否通暢；引流液量、顏有無(wú)滲血，滲液；引流管是否通暢；引流液量、顏色、性質(zhì)；觀(guān)察肢體或肢端膚色、皮溫、腫脹程度、色、性質(zhì)；觀(guān)察肢體或肢端膚色、皮溫、腫脹程度、毛細(xì)血管再充盈反應(yīng)、感覺(jué)、活動(dòng)、神經(jīng)功能恢復(fù)毛細(xì)血管再充盈反應(yīng)、感覺(jué)、活動(dòng)、神經(jīng)功能恢復(fù)情況。情況。并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理v出血：傷口敷料

25、有無(wú)滲血，滲液；引流液出血：傷口敷料有無(wú)滲血，滲液；引流液量、顏色、性質(zhì)；肢體腫脹程度。量、顏色、性質(zhì)；肢體腫脹程度。v感染：觀(guān)察體溫變化、傷口情況，按醫(yī)囑感染：觀(guān)察體溫變化、傷口情況，按醫(yī)囑給予抗感染治療。給予抗感染治療。v腎功能衰竭：腎功能衰竭：v少尿期治療與護(hù)理：限制水分和電解質(zhì)的攝入，嚴(yán)少尿期治療與護(hù)理：限制水分和電解質(zhì)的攝入，嚴(yán)格記錄格記錄24h出入量。預(yù)防高鉀血癥：除嚴(yán)格控制鉀出入量。預(yù)防高鉀血癥：除嚴(yán)格控制鉀的攝入，還應(yīng)禁食含鉀食物及藥物，清除壞死組織，的攝入，還應(yīng)禁食含鉀食物及藥物，清除壞死組織，不輸庫(kù)存血。糾正酸中毒：應(yīng)用碳酸氫鈉，嚴(yán)重酸不輸庫(kù)存血。糾正酸中毒：應(yīng)用碳酸氫鈉，

26、嚴(yán)重酸中毒最佳治療方法：血液濾過(guò)治療。營(yíng)養(yǎng)治療：低中毒最佳治療方法：血液濾過(guò)治療。營(yíng)養(yǎng)治療：低蛋白、高熱量、高維生素飲食或腸外營(yíng)養(yǎng)?？刂聘械鞍住⒏邿崃?、高維生素飲食或腸外營(yíng)養(yǎng)。控制感染嚴(yán)禁使用對(duì)腎臟有毒性藥物如：氨基甙類(lèi)及含鉀染嚴(yán)禁使用對(duì)腎臟有毒性藥物如：氨基甙類(lèi)及含鉀藥物。血液凈化：是最有效手段。藥物。血液凈化：是最有效手段。v多尿期治療護(hù)理：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。預(yù)防感染及并發(fā)癥，多尿期治療護(hù)理：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。預(yù)防感染及并發(fā)癥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防缺水、低鉀血癥、低嚴(yán)密監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防缺水、低鉀血癥、低鈉血癥。鈉血癥。健康宣教健康宣教v健康宣教：術(shù)后出現(xiàn)頭暈、眼花、出冷汗等健康宣教：術(shù)后出

27、現(xiàn)頭暈、眼花、出冷汗等不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；術(shù)后疼痛加重或出不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；術(shù)后疼痛加重或出現(xiàn)感覺(jué)喪失、大小便異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員?，F(xiàn)感覺(jué)喪失、大小便異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。功能鍛煉功能鍛煉v功能鍛煉：術(shù)后第一天即開(kāi)始進(jìn)行有規(guī)律肢功能鍛煉：術(shù)后第一天即開(kāi)始進(jìn)行有規(guī)律肢體功能鍛煉，運(yùn)動(dòng)范圍由小到大，次數(shù)由少體功能鍛煉，運(yùn)動(dòng)范圍由小到大，次數(shù)由少到多，時(shí)間由短到長(zhǎng)，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，活動(dòng)到多，時(shí)間由短到長(zhǎng)，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，活動(dòng)度以不感到疲勞為宜。原則主要以主動(dòng)活動(dòng)度以不感到疲勞為宜。原則主要以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。鍛煉方法：股四頭為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。鍛煉方法：股四頭肌等長(zhǎng)收縮：每次肌等長(zhǎng)收縮：

28、每次50下，每天下，每天3次。直腿次。直腿抬高抬高510，保持，保持15分鐘，每天分鐘，每天3次。前次。前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)：旋前、旋后練習(xí)。臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)：旋前、旋后練習(xí)。出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)v出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)v用藥指導(dǎo)：解釋藥物作用和副作用。用藥指導(dǎo)：解釋藥物作用和副作用。v活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)創(chuàng)傷的部位、性質(zhì)、手術(shù)方活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)創(chuàng)傷的部位、性質(zhì)、手術(shù)方式進(jìn)行活動(dòng)指導(dǎo)。式進(jìn)行活動(dòng)指導(dǎo)。v隨診指導(dǎo)：遵醫(yī)囑術(shù)后隨診指導(dǎo)：遵醫(yī)囑術(shù)后15天或天或1月返院復(fù)查，月返院復(fù)查，若創(chuàng)傷處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲液等不適若創(chuàng)傷處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲液等不適應(yīng)隨診。應(yīng)隨診。案例分析案例分析v 例例1：v患兒，男，患兒，男，9歲，

29、因從自行車(chē)上摔下致右肘部跌傷，歲，因從自行車(chē)上摔下致右肘部跌傷，X線(xiàn)線(xiàn)拍片證實(shí)拍片證實(shí)“右肱骨髁上骨折右肱骨髁上骨折”收住院。查體：右上肢腫收住院。查體：右上肢腫脹畸形，活動(dòng)受限，壓痛（脹畸形，活動(dòng)受限，壓痛（+），有骨擦音，右拇指背），有骨擦音，右拇指背伸受限，末稍血運(yùn)可。入院診斷：伸受限，末稍血運(yùn)可。入院診斷：.右肱骨髁上骨折；右肱骨髁上骨折；.右橈神經(jīng)損傷。先行右尺骨鷹嘴牽引，右橈神經(jīng)損傷。先行右尺骨鷹嘴牽引，2日后日后X線(xiàn)片線(xiàn)片示骨折對(duì)位不良，改行閉合整復(fù)小夾板外固定，后因患示骨折對(duì)位不良，改行閉合整復(fù)小夾板外固定，后因患兒煩躁、哭鬧及患肢疼痛難忍而放棄夾板改用石膏托外兒煩躁、哭鬧及患

30、肢疼痛難忍而放棄夾板改用石膏托外固定。固定。10天后患兒前臂腫脹明顯，皮膚緊張發(fā)亮，右橈天后患兒前臂腫脹明顯，皮膚緊張發(fā)亮，右橈動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，右手指運(yùn)動(dòng)功能欠佳，右手諸指血運(yùn)動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，右手指運(yùn)動(dòng)功能欠佳，右手諸指血運(yùn)及感覺(jué)均可，未作特殊處理。半月后患兒右肘腫脹明顯及感覺(jué)均可，未作特殊處理。半月后患兒右肘腫脹明顯減輕減輕,皮膚已無(wú)緊張發(fā)亮，手部感覺(jué)尚好，橈動(dòng)脈搏可觸皮膚已無(wú)緊張發(fā)亮，手部感覺(jué)尚好，橈動(dòng)脈搏可觸及，但較健側(cè)弱，背伸及屈曲、并指活動(dòng)受限，手指溫及，但較健側(cè)弱，背伸及屈曲、并指活動(dòng)受限，手指溫度較健側(cè)稍低，右手缺血腫脹潰爛，遂轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療。度較健側(cè)稍低，右手缺血腫脹潰爛，遂轉(zhuǎn)

31、其他醫(yī)院治療。肌電圖檢查提示：右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)肘部病肌電圖檢查提示：右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)肘部病損可能，右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)遠(yuǎn)端病損，呈重?fù)p可能，右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)遠(yuǎn)端病損，呈重度。出院診斷為：右正中神經(jīng)、橈神、尺神經(jīng)損傷，右度。出院診斷為：右正中神經(jīng)、橈神、尺神經(jīng)損傷，右前臂缺血性肌攣縮。前臂缺血性肌攣縮。 鑒定分析意見(jiàn)鑒定分析意見(jiàn): 患兒肱骨髁上骨折移位明顯患兒肱骨髁上骨折移位明顯,骨折部位的出血、骨折部位的出血、水腫是引起骨筋膜室綜合征的重要原因，缺血性水腫是引起骨筋膜室綜合征的重要原因，缺血性肌攣縮是骨筋膜室綜合征發(fā)展后果。院方在本病肌攣縮是骨筋膜室綜合征發(fā)

32、展后果。院方在本病案醫(yī)療活動(dòng)中，存在以下過(guò)失行為：對(duì)可能形成案醫(yī)療活動(dòng)中，存在以下過(guò)失行為：對(duì)可能形成的骨筋膜室綜合征認(rèn)識(shí)不足，治療方法不當(dāng)，當(dāng)?shù)墓墙钅な揖C合征認(rèn)識(shí)不足，治療方法不當(dāng)，當(dāng)出現(xiàn)患肢嚴(yán)重腫脹時(shí)，未采取相應(yīng)的有效處理措出現(xiàn)患肢嚴(yán)重腫脹時(shí)，未采取相應(yīng)的有效處理措施，違反了相關(guān)診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，這些是導(dǎo)施，違反了相關(guān)診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，這些是導(dǎo)致患兒患肢致患兒患肢“缺血性肌攣縮缺血性肌攣縮”加重的原因。因此，加重的原因。因此，本病案構(gòu)成三級(jí)丙等醫(yī)療事故，院方承擔(dān)次要責(zé)本病案構(gòu)成三級(jí)丙等醫(yī)療事故，院方承擔(dān)次要責(zé)任。任。v例例2： 患者，男，患者，男，20歲。被摩托車(chē)撞傷，急送某醫(yī)院，經(jīng)歲

33、。被摩托車(chē)撞傷，急送某醫(yī)院，經(jīng)X線(xiàn)線(xiàn) 拍片檢查診斷拍片檢查診斷“右脛腓骨粉碎性骨折；全身多處軟組織右脛腓骨粉碎性骨折；全身多處軟組織 損傷損傷”收住院。查體：右小腿腫脹畸形，未見(jiàn)明顯傷痕收住院。查體：右小腿腫脹畸形，未見(jiàn)明顯傷痕 及反?；顒?dòng)。即抬高患肢，行石膏外固定治療。次日患及反?；顒?dòng)。即抬高患肢，行石膏外固定治療。次日患 者右膝部疼痛難忍，伴患肢明顯腫脹，足趾輕度發(fā)紫，者右膝部疼痛難忍，伴患肢明顯腫脹，足趾輕度發(fā)紫， 拆開(kāi)石膏繃帶，見(jiàn)右膝內(nèi)側(cè)大量水泡，大片皮下瘀血，拆開(kāi)石膏繃帶，見(jiàn)右膝內(nèi)側(cè)大量水泡，大片皮下瘀血， 小腿外側(cè)皮膚及足背外側(cè)前小腿外側(cè)皮膚及足背外側(cè)前1/2處皮膚痛覺(jué)遲鈍，足背處

34、皮膚痛覺(jué)遲鈍，足背 動(dòng)脈博動(dòng)正常，即抽吸水泡，外加無(wú)菌紗布覆蓋，抬高動(dòng)脈博動(dòng)正常，即抽吸水泡，外加無(wú)菌紗布覆蓋，抬高 患肢?；贾?日后患者右小腿仍腫脹疼痛、伴低熱，患肢感日后患者右小腿仍腫脹疼痛、伴低熱，患肢感 覺(jué)遲鈍、運(yùn)動(dòng)差，但末稍血運(yùn)尚可。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家會(huì)覺(jué)遲鈍、運(yùn)動(dòng)差，但末稍血運(yùn)尚可。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家會(huì) 診，診斷為骨筋膜室綜合征。診，診斷為骨筋膜室綜合征。 即行切開(kāi)減壓、抗感染、脫水、抬高患肢等治療。傷即行切開(kāi)減壓、抗感染、脫水、抬高患肢等治療。傷后后10日患者體溫日患者體溫39.0，右小腿腫脹、疼痛，切開(kāi)減壓處，右小腿腫脹、疼痛，切開(kāi)減壓處肌肉外露，顏色蒼白，切口換藥有鮮血流出，外側(cè)感

35、覺(jué)較肌肉外露，顏色蒼白，切口換藥有鮮血流出，外側(cè)感覺(jué)較內(nèi)側(cè)差，但末稍血運(yùn)可，應(yīng)家屬要求轉(zhuǎn)院治療。內(nèi)側(cè)差，但末稍血運(yùn)可，應(yīng)家屬要求轉(zhuǎn)院治療。 轉(zhuǎn)院時(shí)病歷記錄：脛前可見(jiàn)轉(zhuǎn)院時(shí)病歷記錄：脛前可見(jiàn)8cm6cm皮膚壞死區(qū)，肌肉皮膚壞死區(qū)，肌肉組織外露，部分壞死，傷口有膿性分泌物，右小腿多個(gè)減組織外露，部分壞死，傷口有膿性分泌物，右小腿多個(gè)減張切口，右足不能背伸，足背外側(cè)皮膚感覺(jué)喪失，無(wú)神經(jīng)張切口，右足不能背伸，足背外側(cè)皮膚感覺(jué)喪失，無(wú)神經(jīng)反射、足跟潰瘍形成。行手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)、骨髓炎開(kāi)窗減壓及植反射、足跟潰瘍形成。行手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)、骨髓炎開(kāi)窗減壓及植皮術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，植皮區(qū)大部分存活，足跟創(chuàng)面皮術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面愈合

36、良好，植皮區(qū)大部分存活，足跟創(chuàng)面大量肉芽組織生長(zhǎng)，待創(chuàng)面完全愈合后出院。數(shù)月后因大量肉芽組織生長(zhǎng)，待創(chuàng)面完全愈合后出院。數(shù)月后因“右足馬蹄內(nèi)翻畸形右足馬蹄內(nèi)翻畸形”行行“三關(guān)節(jié)融合跟腱延長(zhǎng)外固三關(guān)節(jié)融合跟腱延長(zhǎng)外固定支架固定術(shù)定支架固定術(shù)”。 鑒定分析意見(jiàn)：鑒定分析意見(jiàn)： 該醫(yī)院診斷右脛腓骨粉碎性骨折；全身多處軟組織損該醫(yī)院診斷右脛腓骨粉碎性骨折；全身多處軟組織損傷，采取石膏固定未違反醫(yī)療原則。但患者出現(xiàn)劇烈疼傷，采取石膏固定未違反醫(yī)療原則。但患者出現(xiàn)劇烈疼痛，檢查有小腿皮膚多個(gè)水泡，大片皮下瘀血，肢體腫痛，檢查有小腿皮膚多個(gè)水泡，大片皮下瘀血，肢體腫脹，小腿外側(cè)及足背感覺(jué)減退等表現(xiàn)時(shí)，對(duì)已發(fā)

37、生的骨脹，小腿外側(cè)及足背感覺(jué)減退等表現(xiàn)時(shí)，對(duì)已發(fā)生的骨筋膜室綜合征認(rèn)識(shí)不足，未及時(shí)切開(kāi)減壓，延誤了手術(shù)筋膜室綜合征認(rèn)識(shí)不足，未及時(shí)切開(kāi)減壓，延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致右小腿缺血性肌攣縮的后果。時(shí)機(jī)，導(dǎo)致右小腿缺血性肌攣縮的后果。 患者目前右脛前外側(cè)區(qū)肌肉缺損、足內(nèi)翻馬蹄畸形，患者目前右脛前外側(cè)區(qū)肌肉缺損、足內(nèi)翻馬蹄畸形，行關(guān)節(jié)融合術(shù)后，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)及足趾活動(dòng)已喪失。行關(guān)節(jié)融合術(shù)后，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)及足趾活動(dòng)已喪失。 院方的過(guò)失行為與其損害后果之間存在有因果關(guān)系。院方的過(guò)失行為與其損害后果之間存在有因果關(guān)系。 綜上分析，院方構(gòu)成三級(jí)丙等醫(yī)療事故，院方承擔(dān)主要綜上分析，院方構(gòu)成三級(jí)丙等醫(yī)療事故，院方承擔(dān)主要責(zé)任

38、。責(zé)任。 事故成因分析事故成因分析 3.1 只重視骨折而忽略了軟組織損傷只重視骨折而忽略了軟組織損傷 ,對(duì)四肢對(duì)四肢外傷患者，特別是有骨折存在時(shí)，醫(yī)護(hù)往往外傷患者，特別是有骨折存在時(shí)，醫(yī)護(hù)往往著重于對(duì)骨折本身的治療，而忽略了對(duì)軟組著重于對(duì)骨折本身的治療，而忽略了對(duì)軟組織情況的觀(guān)察與處理?？椙闆r的觀(guān)察與處理。 3.2 對(duì)骨筋膜室綜合征認(rèn)識(shí)不足，采取的措對(duì)骨筋膜室綜合征認(rèn)識(shí)不足，采取的措施不及時(shí)、欠妥當(dāng)，僅做抽吸水泡，抬高患施不及時(shí)、欠妥當(dāng)，僅做抽吸水泡，抬高患肢等處理未及時(shí)切開(kāi)減壓而耽誤了手術(shù)的最肢等處理未及時(shí)切開(kāi)減壓而耽誤了手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)佳時(shí)機(jī) 3.3 未能充分履行告知義務(wù)未能充分履行告知義務(wù)

39、 患者對(duì)自己的病情享患者對(duì)自己的病情享有知情權(quán)，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員所采取的醫(yī)療措施享有有知情權(quán)，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員所采取的醫(yī)療措施享有決定權(quán)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將傷后、術(shù)中、術(shù)后可能出決定權(quán)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將傷后、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及不良后果盡可能充分、客觀(guān)、通俗地現(xiàn)的情況及不良后果盡可能充分、客觀(guān)、通俗地告訴患方，并將可供選擇的治療方案提供給患者告訴患方，并將可供選擇的治療方案提供給患者及其家屬，由其進(jìn)行選擇，患方的選擇與承諾則及其家屬，由其進(jìn)行選擇，患方的選擇與承諾則意味著愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，例意味著愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，例2中該醫(yī)中該醫(yī)院的一位高年資醫(yī)生也曾告訴了患方骨筋膜室綜院的一位高年資

40、醫(yī)生也曾告訴了患方骨筋膜室綜合征的可能后果，但告知時(shí)輕描淡寫(xiě)，避重就輕，合征的可能后果，但告知時(shí)輕描淡寫(xiě)，避重就輕，患方不得要領(lǐng)，害怕手術(shù)，因而延誤了治療，院患方不得要領(lǐng)，害怕手術(shù)，因而延誤了治療，院方的告知沒(méi)有任何病程記錄，也沒(méi)有患方的知情方的告知沒(méi)有任何病程記錄，也沒(méi)有患方的知情同意簽名，教訓(xùn)相當(dāng)深刻，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的高同意簽名，教訓(xùn)相當(dāng)深刻，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。度重視。 v看了以上案例，我們?nèi)绾尾拍芊婪豆墙羁戳艘陨习咐?，我們?nèi)绾尾拍芊婪豆墙钅な揖C合征的發(fā)生，做到防患于未然，膜室綜合征的發(fā)生，做到防患于未然，那就需要我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，分析容易那就需要我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，分析容易發(fā)生的危

41、險(xiǎn)因素，并針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行嚴(yán)密觀(guān)察，采取切實(shí)可行的防范護(hù)理措嚴(yán)密觀(guān)察，采取切實(shí)可行的防范護(hù)理措施。施。骨筋膜室綜合征的危險(xiǎn)因素骨筋膜室綜合征的危險(xiǎn)因素v護(hù)士對(duì)早期診斷缺乏認(rèn)識(shí)：由于該綜合征多發(fā)生于護(hù)士對(duì)早期診斷缺乏認(rèn)識(shí)：由于該綜合征多發(fā)生于損傷骨折的病人，護(hù)理人員對(duì)早期癥狀損傷骨折的病人，護(hù)理人員對(duì)早期癥狀-患肢持續(xù)性患肢持續(xù)性疼痛，會(huì)誤認(rèn)為是骨折的一般表現(xiàn)。疼痛，會(huì)誤認(rèn)為是骨折的一般表現(xiàn)。v專(zhuān)科體檢不仔細(xì)：嚴(yán)重復(fù)雜的外傷，護(hù)士只重視對(duì)專(zhuān)科體檢不仔細(xì)：嚴(yán)重復(fù)雜的外傷，護(hù)士只重視對(duì)重要臟器的診治而忽略了對(duì)四肢外傷的觀(guān)察及有效重要臟器的診治而忽略了對(duì)四肢外傷的觀(guān)察

42、及有效處理，往往等病人生命體征平穩(wěn)或意識(shí)清楚后才發(fā)處理，往往等病人生命體征平穩(wěn)或意識(shí)清楚后才發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征的典型癥狀，而此時(shí)損害已達(dá)嚴(yán)現(xiàn)骨筋膜室綜合征的典型癥狀，而此時(shí)損害已達(dá)嚴(yán)重程度，不可逆轉(zhuǎn)。這表現(xiàn)在急診轉(zhuǎn)運(yùn)途中或昏迷重程度，不可逆轉(zhuǎn)。這表現(xiàn)在急診轉(zhuǎn)運(yùn)途中或昏迷病人有時(shí)肢體長(zhǎng)時(shí)間置于軀體下受壓而引發(fā)。病人有時(shí)肢體長(zhǎng)時(shí)間置于軀體下受壓而引發(fā)。v肢體包扎過(guò)緊：使用小夾板或石膏固定時(shí)包扎過(guò)肢體包扎過(guò)緊：使用小夾板或石膏固定時(shí)包扎過(guò)緊。緊。v長(zhǎng)時(shí)間過(guò)緊捆扎止血帶或使用驅(qū)血帶，而又無(wú)襯長(zhǎng)時(shí)間過(guò)緊捆扎止血帶或使用驅(qū)血帶，而又無(wú)襯墊。墊。v濫用鎮(zhèn)痛劑：外傷后病人疼痛難忍，而護(hù)士未做濫用鎮(zhèn)痛劑：外傷后

43、病人疼痛難忍，而護(hù)士未做仔細(xì)體檢和觀(guān)察，隨意使用鎮(zhèn)痛藥物，尤其是麻仔細(xì)體檢和觀(guān)察，隨意使用鎮(zhèn)痛藥物，尤其是麻醉類(lèi)強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥物，掩蓋了病情。醉類(lèi)強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥物，掩蓋了病情。v輸液外滲后處理不當(dāng)：液體外滲及藥物的刺激，輸液外滲后處理不當(dāng)：液體外滲及藥物的刺激，使局部血管通透性增加，而同時(shí)錯(cuò)誤使用熱敷、使局部血管通透性增加，而同時(shí)錯(cuò)誤使用熱敷、按摩加速了組織代謝和滲出，造成組織間壓力增按摩加速了組織代謝和滲出，造成組織間壓力增高，壓迫骨筋膜間隔而使容積變小，致使肌肉、高，壓迫骨筋膜間隔而使容積變小，致使肌肉、神經(jīng)受壓缺血缺氧而發(fā)生骨筋膜室綜合征。神經(jīng)受壓缺血缺氧而發(fā)生骨筋膜室綜合征。v對(duì)即將發(fā)生的骨筋

44、膜室綜合征及其后果未對(duì)對(duì)即將發(fā)生的骨筋膜室綜合征及其后果未對(duì)病人充分告知，得不到患者配合，措施落實(shí)病人充分告知，得不到患者配合，措施落實(shí)不力。不力。觀(guān)察與護(hù)理觀(guān)察與護(hù)理v提高警覺(jué)性：四肢骨折使用外固定時(shí)，注意包扎松提高警覺(jué)性：四肢骨折使用外固定時(shí)，注意包扎松緊適宜，石膏未干固前切勿隨意擠壓，防變形或凹緊適宜，石膏未干固前切勿隨意擠壓，防變形或凹陷引起壓迫。隨時(shí)觀(guān)察傷肢疼痛、腫脹、溫度、色陷引起壓迫。隨時(shí)觀(guān)察傷肢疼痛、腫脹、溫度、色澤，即便是手法整復(fù)復(fù)位的單純骨折也不可大意。澤，即便是手法整復(fù)復(fù)位的單純骨折也不可大意。v及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期表現(xiàn)：如持續(xù)性疼痛并進(jìn)行性加重，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期表現(xiàn)：如持續(xù)性疼痛并

45、進(jìn)行性加重，局部壓痛明顯，指局部壓痛明顯，指(趾趾)呈屈曲狀，被動(dòng)牽拉指呈屈曲狀，被動(dòng)牽拉指(趾趾)端端引起劇烈疼痛，這都是早期臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告引起劇烈疼痛，這都是早期臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取措施，必要時(shí)解除外固定，平置傷肢，如醫(yī)生采取措施，必要時(shí)解除外固定，平置傷肢，如肢體色澤蒼白，切勿抬高患肢，以免加重缺血，未肢體色澤蒼白，切勿抬高患肢，以免加重缺血，未仔細(xì)體檢，切勿隨意使用鎮(zhèn)痛劑。仔細(xì)體檢，切勿隨意使用鎮(zhèn)痛劑。v注意患肢腫脹的觀(guān)察：其腫脹為進(jìn)行性張力注意患肢腫脹的觀(guān)察：其腫脹為進(jìn)行性張力性腫脹，不同于一般的外傷腫脹或水腫，表性腫脹，不同于一般的外傷腫脹或水腫，表現(xiàn)為皮膚發(fā)亮，呈暗

46、紅色，觸及軟組織堅(jiān)硬，現(xiàn)為皮膚發(fā)亮，呈暗紅色，觸及軟組織堅(jiān)硬，缺乏彈性，甚至出現(xiàn)張力性水泡或瘀斑，此缺乏彈性，甚至出現(xiàn)張力性水泡或瘀斑，此時(shí)應(yīng)立即配合醫(yī)生做好切開(kāi)減壓準(zhǔn)備，切不時(shí)應(yīng)立即配合醫(yī)生做好切開(kāi)減壓準(zhǔn)備，切不可局部熱敷、按摩，以免加速組織壞死。可局部熱敷、按摩，以免加速組織壞死。v嚴(yán)密觀(guān)察傷肢遠(yuǎn)端變化：當(dāng)筋膜室壓力升高導(dǎo)嚴(yán)密觀(guān)察傷肢遠(yuǎn)端變化：當(dāng)筋膜室壓力升高導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)血供障礙時(shí)，遠(yuǎn)端會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)異致肌肉、神經(jīng)血供障礙時(shí)，遠(yuǎn)端會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)異常：如痛覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，感覺(jué)麻木或消失，皮常：如痛覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，感覺(jué)麻木或消失，皮膚變冷，甲床蒼白，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，但膚變冷，甲床蒼白，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或

47、消失，但必須注意有時(shí)肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充必須注意有時(shí)肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間雖正常，也不能排除骨筋膜室綜合征，盈時(shí)間雖正常，也不能排除骨筋膜室綜合征，這是因?yàn)榇藭r(shí)主干動(dòng)脈收縮壓明顯大于肢體組這是因?yàn)榇藭r(shí)主干動(dòng)脈收縮壓明顯大于肢體組織壓，主干動(dòng)脈血仍能通過(guò)所以仍可觸及動(dòng)脈織壓，主干動(dòng)脈血仍能通過(guò)所以仍可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間也正常。當(dāng)然若任其搏動(dòng)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間也正常。當(dāng)然若任其發(fā)展，組織壓越來(lái)越高，遠(yuǎn)端動(dòng)脈會(huì)逐漸減弱，發(fā)展，組織壓越來(lái)越高，遠(yuǎn)端動(dòng)脈會(huì)逐漸減弱，直至無(wú)脈，毛細(xì)血管充盈時(shí)間也隨之延長(zhǎng)或消直至無(wú)脈，毛細(xì)血管充盈時(shí)間也隨之延長(zhǎng)或消失。失。v嚴(yán)密觀(guān)察生命體征變

48、化：傷肢缺血時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)密觀(guān)察生命體征變化：傷肢缺血時(shí)間長(zhǎng)，組織壞死或繼發(fā)感染，大量毒素吸收，會(huì)出組織壞死或繼發(fā)感染，大量毒素吸收，會(huì)出現(xiàn)血壓下降，酸中毒，急性腎功衰。因此，現(xiàn)血壓下降，酸中毒，急性腎功衰。因此，應(yīng)密切觀(guān)察生命體征、尿量、尿色，定期復(fù)應(yīng)密切觀(guān)察生命體征、尿量、尿色，定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化及血?dú)夥治觯l(fā)現(xiàn)查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化及血?dú)夥治?，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。v加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理：對(duì)于行切開(kāi)減壓患者，注意加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理：對(duì)于行切開(kāi)減壓患者，注意觀(guān)察切口滲出液性質(zhì)、量、色。行觀(guān)察切口滲出液性質(zhì)、量、色。行VSD負(fù)壓負(fù)壓引流患者密切觀(guān)察負(fù)壓引流的有效性，保持

49、引流患者密切觀(guān)察負(fù)壓引流的有效性，保持引流通暢，預(yù)防出現(xiàn)減壓不徹底現(xiàn)象：如肢引流通暢，預(yù)防出現(xiàn)減壓不徹底現(xiàn)象：如肢端溫度仍持續(xù)降低，顏色紫紺，疼痛無(wú)減輕端溫度仍持續(xù)降低，顏色紫紺，疼痛無(wú)減輕應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)減壓處理。應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)減壓處理。v心理護(hù)理：骨筋膜室綜合征是骨折的嚴(yán)重并心理護(hù)理：骨筋膜室綜合征是骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，其致殘率高，后果嚴(yán)重，患者缺乏心發(fā)癥，其致殘率高，后果嚴(yán)重，患者缺乏心理準(zhǔn)備，因此，護(hù)理人員應(yīng)以高度同情心，理準(zhǔn)備，因此，護(hù)理人員應(yīng)以高度同情心，關(guān)愛(ài)患者，耐心開(kāi)導(dǎo)，使其積極配合治療，關(guān)愛(ài)患者，耐心開(kāi)導(dǎo)，使其積極配合治療，增強(qiáng)信心，正確指導(dǎo)功能鍛煉，改善預(yù)后，增強(qiáng)信心，正確指導(dǎo)功能鍛煉，改善預(yù)后，最大限度的使其恢復(fù)功能。最大限度的使其恢復(fù)功能。v相信通過(guò)大家的努力，能有效地預(yù)防骨筋膜室綜相信通過(guò)大家的努力，能有效地預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生，那么骨筋膜室綜合征患者也能得到合征的發(fā)生，那么骨筋膜室綜合征患者也能得到及早發(fā)現(xiàn)，診治，從而大大降低其致殘率。及早發(fā)現(xiàn)，診治，從而大大降低其致殘率。v 最后，我以一句結(jié)束語(yǔ)與大家共勉：最后，我以一句結(jié)束語(yǔ)與大家共勉： 定位自己，每天進(jìn)步定位自己，每天進(jìn)步!