利眾基金會(huì)【2009年度】高等教育獎(jiǎng)學(xué)金申請(qǐng)表

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1、132 Perry Street, Suite 2B, New York, New York 10014-2703 USAtel (212) 367-7380fax (212) 367-7383email Tracetrace.orgTrace Foundation TMHES Application # _Page 1 of 9利眾基金會(huì)【利眾基金會(huì)【2009 年度】高等教育獎(jiǎng)學(xué)金申請(qǐng)表年度】高等教育獎(jiǎng)學(xué)金申請(qǐng)表Trace Foundation Tibetan Medium Higher Education Scholarships申請(qǐng)獎(jiǎng)學(xué)金類別申請(qǐng)獎(jiǎng)學(xué)金類別（只可選一種，請(qǐng)參考獎(jiǎng)學(xué)金簡(jiǎn)介一

2、文）：考研強(qiáng)化培訓(xùn)獎(jiǎng)優(yōu)秀研究生獎(jiǎng)優(yōu)秀專業(yè)人才國(guó)內(nèi)獎(jiǎng)(身份證)姓名別名性別民族出生年月日出生地身份證號(hào)碼工 作 單 位（在職者）工作年限職務(wù)申請(qǐng)贊助攻讀校系專業(yè)學(xué)位入學(xué)年月方向是否公費(fèi)藏語(yǔ)、 藏文水平(請(qǐng)打勾選擇)聽說讀寫優(yōu)良一般不會(huì)優(yōu)良一般不會(huì)優(yōu)良一般不會(huì)優(yōu)良一般不會(huì)在校期間詳細(xì)聯(lián)系方式 (Contact Info at School)詳細(xì)通信地址（包括姓名及郵編）_郵編：_宿舍電話 _移動(dòng)電話 _傳真號(hào)碼 _電子郵件 _家庭詳細(xì)聯(lián)系方式 (Permanent Contact Info)詳細(xì)通信地址（包括姓名及郵編）_座機(jī)電話 _(若無請(qǐng)?zhí)峁┼従踊蚱渌?lián)絡(luò)人電話)移動(dòng)電話 _(若無請(qǐng)?zhí)峁┼従踊?/p>

3、其他聯(lián)絡(luò)人電話)以下僅供基金會(huì)工作人員填寫以下僅供基金會(huì)工作人員填寫 （For Office Use Only）無第一欄第一欄：學(xué)習(xí)目的及事業(yè)目標(biāo)學(xué)習(xí)目的及事業(yè)目標(biāo)（Statement of Purpose）請(qǐng)?jiān)诖颂幱貌匚氖謱懻w體寫入；中文版的另行加頁(yè)提交。若空間不夠請(qǐng)自行加頁(yè)。請(qǐng)參照利眾基金會(huì)高等教育獎(jiǎng)學(xué)金申請(qǐng)注意事項(xiàng)中有關(guān)說明撰寫。無學(xué)習(xí)目的及事業(yè)目標(biāo)（續(xù)頁(yè) 1）學(xué)習(xí)目的及事業(yè)目標(biāo)（續(xù)頁(yè) 2 - 若空間還不夠請(qǐng)另行加頁(yè)）無無第二欄：服務(wù)方案內(nèi)容概要第二欄：服務(wù)方案內(nèi)容概要 (Service Proposal)下表中提供您的服務(wù)方案的內(nèi)容梗概；全文請(qǐng)另行提交。服務(wù)項(xiàng)目名稱服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容概要

4、項(xiàng)目具體受益者服務(wù)項(xiàng)目預(yù)期達(dá)到的具體目標(biāo)服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施地點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目開始時(shí)間服務(wù)項(xiàng)目結(jié)束時(shí)間第三欄：個(gè)人簡(jiǎn)歷第三欄：個(gè)人簡(jiǎn)歷 (Resume)年份 自-至單位/學(xué)校地點(diǎn)職務(wù)職責(zé)（教師請(qǐng)注明所教課程名稱）無第四欄第四欄: : 從小學(xué)到目前為止所上過的學(xué)校詳情從小學(xué)到目前為止所上過的學(xué)校詳情 (Detailed info on schools attended)學(xué)校名稱授課模式系專業(yè)學(xué)歷/學(xué)位錄取類別藏+漢漢+藏漢注：請(qǐng)?zhí)顚懶W(xué)到目前為止所有相關(guān)學(xué)校?！安?漢”：以藏為主加授漢語(yǔ)；“漢+藏”：以漢為主加授藏語(yǔ)。請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)單元格中打勾選擇?！颁浫☆悇e”主要針對(duì)本科及功研學(xué)校，指自籌、公費(fèi)、委培等。無關(guān)單元

5、格請(qǐng)劃斜杠注銷無關(guān)單元格請(qǐng)劃斜杠注銷。第五欄第五欄: : 入學(xué)考試及學(xué)習(xí)成績(jī)?nèi)雽W(xué)考試及學(xué)習(xí)成績(jī) (Transcripts)各類入學(xué)招生考試成績(jī)各類入學(xué)招生考試成績(jī) （請(qǐng)另附加考試成績(jī)通知單影印件或?qū)W校正式證明。外語(yǔ)請(qǐng)注明語(yǔ)種）博士碩士本科大專單科名稱分?jǐn)?shù)單科名稱分?jǐn)?shù)單科名稱分?jǐn)?shù)單科名稱分?jǐn)?shù)初試初試初試總分初試總分復(fù)試復(fù)試總分總分總分總分在校期間學(xué)習(xí)成績(jī)（在校期間學(xué)習(xí)成績(jī)（請(qǐng)另附加學(xué)校正式成績(jī)單請(qǐng)另附加學(xué)校正式成績(jī)單）：大學(xué)）：大學(xué)大專大?？荚嚳疾榉侄谓y(tǒng)計(jì)情況(不包含公共任選課)起始學(xué)期終止學(xué)期課程總門數(shù)優(yōu)(=90分) 良(80-89)中(70-79)及格(60-69)不及格(60)門數(shù)占%門數(shù)

6、占%門數(shù)占%門數(shù)占%門數(shù)占%1%碩士碩士考試考查分段統(tǒng)計(jì)情況(不包含公共任選課)起始學(xué)期終止學(xué)期課程總門數(shù)優(yōu)(=90分)良(80-89)中(70-79)及格(60-69)不及格(60)門數(shù)占%門數(shù)占%門數(shù)占%門數(shù)占%門數(shù)占%1%注注：“起始學(xué)期”為第一學(xué)期，填數(shù)字“1”，“終止學(xué)期”如普通大學(xué)四年，添“8”，依次類推。若申請(qǐng)時(shí)正置學(xué)習(xí)期間，“終止學(xué)期” 請(qǐng)?zhí)畹揭延谐煽?jī)的學(xué)期為止。例如：申請(qǐng)時(shí)已讀完研究生第一年、正在讀第二年第一學(xué)期，則“終止學(xué)期”請(qǐng)?zhí)睢?”?！罢n程總門數(shù)”為所有學(xué)期所修課的總數(shù)，而不是課程類別數(shù)。例如：若大學(xué)8個(gè)學(xué)期每學(xué)期均有英語(yǔ)課，則作為八門課來算，而不是一門課。 “占%”指

7、“優(yōu)”、“良”、“中”等課程數(shù)在總課數(shù)中的百分比。如：八個(gè)學(xué)期中總課程數(shù)為50，其中達(dá)到“優(yōu)”的課程數(shù)為5門，則其占總共50門課程中的百分比為10%。無學(xué)位論文學(xué)位論文題目名稱題目名稱語(yǔ)種語(yǔ)種成績(jī)成績(jī)導(dǎo)師姓名導(dǎo)師姓名學(xué)士學(xué)士碩士碩士博士博士注注：請(qǐng)?zhí)峁┱撐牡臉?biāo)準(zhǔn)格式內(nèi)容摘要、及論文前言的影印件。第六欄：語(yǔ)言及業(yè)務(wù)水平考試、專第六欄：語(yǔ)言及業(yè)務(wù)水平考試、專/ /執(zhí)業(yè)資格認(rèn)定執(zhí)業(yè)資格認(rèn)定 （請(qǐng)另附成績(jī)通知單復(fù)印件）（請(qǐng)另附成績(jī)通知單復(fù)印件）(Language and Professional Certification)考試名稱考試時(shí)間分?jǐn)?shù)所獲級(jí)別/等級(jí)托福TOEFL雅思 IELTS大學(xué)英語(yǔ)過級(jí)考

8、試(CET)公共英語(yǔ)等級(jí)考試(PETS)漢語(yǔ)水平考試 (HSK)計(jì)算機(jī)水平/等級(jí)考試職稱考試（請(qǐng)寫明類別）專/執(zhí)業(yè)資格考試（請(qǐng)寫明類別）其他第七欄：在職學(xué)習(xí)者同工作單位關(guān)系情況第七欄：在職學(xué)習(xí)者同工作單位關(guān)系情況 (Relationship to current employer)請(qǐng)回答、填寫下面內(nèi)容：請(qǐng)回答、填寫下面內(nèi)容：您學(xué)習(xí)期間是否同時(shí)在單位兼職？ 是 否若是，請(qǐng)說明具體職責(zé)及工作量：_您學(xué)習(xí)期間工資情況？ 全額發(fā)放 部分發(fā)放（發(fā)放百分比 _） 停發(fā) （“部分發(fā)放”和“停發(fā)”者請(qǐng)?zhí)峁﹩挝蛔C明）學(xué)習(xí)結(jié)束后您是否計(jì)劃返回原工作崗位： 是 否您單位是否對(duì)您學(xué)成返崗后的工作有具體安排： 是 否若

9、是，請(qǐng)說明具體內(nèi)容：_您和單位是否簽定有學(xué)習(xí)結(jié)束后返回工作崗位的合同書？ 是 (請(qǐng)?zhí)峤挥坝〖? 否第八欄：業(yè)績(jī)第八欄：業(yè)績(jī) (Professional Achievments)無列出主要科研成果、出版物、論文等列出主要科研成果、出版物、論文等名稱/內(nèi)容形式（獨(dú)作或合著、專著或文章）寫作語(yǔ)種出版時(shí)間出版單位（或刊物名稱）注：若此欄空間不夠請(qǐng)另加頁(yè)。最好隨表寄來著作樣品；若篇幅過長(zhǎng)可寄來作品復(fù)印件若干頁(yè)，如前言或結(jié)論。獎(jiǎng)勵(lì)、榮譽(yù)記錄獎(jiǎng)勵(lì)、榮譽(yù)記錄（若空間不夠可另加頁(yè)；請(qǐng)加附獎(jiǎng)狀、證書影印件）獎(jiǎng)勵(lì)名稱、內(nèi)容學(xué)校/單位名稱獎(jiǎng)勵(lì)日期第九欄：家庭情況第九欄：家庭情況 (Family Background)

10、家庭人口情況（包括申請(qǐng)人本人）家庭人口情況（包括申請(qǐng)人本人）姓名同本人關(guān)系職業(yè)單位年收入本人本人第十欄：其他第十欄：其他 (Other Misc)是否申請(qǐng)、獲得過其他高等教育獎(jiǎng)學(xué)金？如是，請(qǐng)列出是否申請(qǐng)、獲得過其他高等教育獎(jiǎng)學(xué)金？如是，請(qǐng)列出獎(jiǎng)學(xué)金名稱獎(jiǎng)學(xué)金提供者時(shí)間注社會(huì)實(shí)踐經(jīng)歷社會(huì)實(shí)踐經(jīng)歷（如： 義務(wù)活動(dòng)、自助經(jīng)歷、專業(yè)社團(tuán)等?？闪砑禹?yè)）內(nèi)容時(shí)間注無第十一欄：推薦人及聯(lián)系方式第十一欄：推薦人及聯(lián)系方式 (Reference Providers)請(qǐng)注意：請(qǐng)注意：申請(qǐng)材料至少需包括三封推薦信。推薦應(yīng)由了解你的為人、學(xué)習(xí)、工作能力者承擔(dān)。推薦信必須使用利眾基金會(huì)統(tǒng)一格式推薦表。推薦人須親筆添寫推

11、薦表、并直接寄給基金會(huì)獎(jiǎng)學(xué)金辦公室推薦人須親筆添寫推薦表、并直接寄給基金會(huì)獎(jiǎng)學(xué)金辦公室。在未收到推薦信之前申請(qǐng)不予審理。在未收到推薦信之前申請(qǐng)不予審理。推薦者推薦者及其聯(lián)系方式及其聯(lián)系方式姓名工作單位職務(wù)通信地址其他聯(lián)系方式電話電子郵件電話電子郵件電話電子郵件本人保證以上所提供的全部?jī)?nèi)容以及所有隨表附加的材料內(nèi)容均屬實(shí)。 若本人有意提供虛假內(nèi)容材料， 則本人的申請(qǐng)資格或已獲得的獎(jiǎng)學(xué)金將會(huì)自動(dòng)取消，且今后無資格再申請(qǐng)任何利眾基金會(huì)的獎(jiǎng)學(xué)金。申請(qǐng)人簽字：_簽字日期：_請(qǐng)將本申請(qǐng)表格及其所有規(guī)定附帶材料寄至以下地址：四川省成都市高新區(qū)新光路 7 號(hào)風(fēng)華苑 12 棟 3 樓 11 號(hào)利眾基金會(huì)高等教育

12、獎(jiǎng)學(xué)金項(xiàng)目辦郵編：610041電話：(028) 85182531傳真：(028) 85159287電郵: Dsptrace.org (國(guó)內(nèi)獎(jiǎng)學(xué)金)電郵: Ifcmptrace.org (國(guó)際獎(jiǎng)學(xué)金)Trace Foundation Higher Education ScholarshipsRm 11, Flr 3, FenghuayuanNo. 7 Xinguang LuChengdu, Sichuan 610041, Peoples Republic of ChinaTel: (028) 85182531Fax: (028) 85159287Email: Dsptrace.org (Domestic)Email: Ifcmptrace.org (International)