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1、產(chǎn)后出血 (3)1產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 (3)2產(chǎn)后出血（產(chǎn)后出血（postpartum postpartum hemorrhage PPHhemorrhage PPH）一、定義一、定義 胎兒娩出后胎兒娩出后2424小時內(nèi)出血量小時內(nèi)出血量超過超過500ml 500ml 稱為產(chǎn)后出血。稱為產(chǎn)后出血。 晚期產(chǎn)后出血：胎兒分娩晚期產(chǎn)后出血：胎兒分娩24H24H以后以后至產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血至產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血；產(chǎn)后出血 (3)3產(chǎn)科出血：占孕產(chǎn)婦死亡原因的 48.5% 前置胎盤 8.3% 胎盤早剝 2.9% 胎盤滯留 44.6% 宮縮乏力 25.2% 子宮破裂 9.2% 軟產(chǎn)道裂
2、傷 5.6% 子宮內(nèi)翻 2.5% 凝血障礙:1.0% 其 它:0.7%產(chǎn)后出血 (3)4產(chǎn)后出血分為三個時期： 胎兒娩出后至胎盤娩出； 胎盤娩出后至產(chǎn)后2小時； 產(chǎn)后2小時至產(chǎn)后24小時；產(chǎn)后出血 (3)5常用估計出血量的方法有：(1)面積法 15*15=10ml；(2)容積法 彎盤及量杯收集計算量；(3)目測法 最不準確；（4）稱重法：產(chǎn)后出血 (3)6二、產(chǎn)后出血的分類(一)產(chǎn)后宮縮乏力：占產(chǎn)后出血發(fā)生的 90%。1.病因(1)產(chǎn)婦精神緊張；(2)分娩過程中過多應用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；(3)阻塞性難產(chǎn)，產(chǎn)程過長；產(chǎn)后出血 (3)7(4)子宮 發(fā) 育異 常 或肌 瘤 ；雙 胎 、巨 大 胎 兒、
3、 羊 水過 多 ；(5)多產(chǎn) 婦 ；2.特 點 ：(1)分娩 過 程中 有 宮縮 乏 力的 表 現(xiàn)；(2) 腹 部檢 查 摸不 到 宮底 ； 子宮 輪 廓不 清 ；(3)出血 多 者出 現(xiàn) 失血 性 休克 的 臨床 癥 狀 ；(4)間 歇 性 出 血 ， 擠壓 子 宮可 有 大量 凝 血塊 ；產(chǎn)后出血 (3)8(二)軟產(chǎn)道損傷1.病因(1) 胎兒過大，產(chǎn)力好，產(chǎn)程進展快；(2) 急產(chǎn)；(3) 催產(chǎn)素應用不當；(4) 會陰保護不當；(5) 粗暴陰道操作；產(chǎn)后出血 (3)92.特點：(1)胎兒娩出后即出血；(2)出血顏色鮮紅，淋漓不凈；（3）下段損傷時休克癥狀與外出血不呈比例；（4）可發(fā)生于下段、
4、宮頸、陰道穹窿、側(cè)壁、會陰部等；產(chǎn)后出血 (3)10宮頸裂傷 1cm 內(nèi)且無活動性出血不須處理陰道裂傷：會陰裂傷分為三度： ：會陰皮膚及陰道入口粘膜損傷； ：裂傷達會陰體肌層，累及陰道后壁；：肛門外括約肌斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前 裂傷產(chǎn)后出血 (3)11（ 三 ） 胎盤 因 素1.病 因 ：5 大 原 因：(1).胎 盤剝 離 不全 或 滯留 ；(2). 胎 盤 嵌頓 ： 粗暴 按 摩子 宮 或使 用 麥 角新 堿 致子 宮 下段 收 縮 ；(3).胎 盤 粘 連 ；產(chǎn)后出血 (3)12(4).胎盤植入：胎盤絨毛種植于子宮肌層，須通過 B 超與胎盤粘連相鑒別；分為完全性和部分性，前者不
5、出血(5).胎盤殘留，較多見，過早牽拉臍帶、過早用力按摩子宮所致，包括胎膜殘留2.特點：與胎盤剝離異常相關(guān)；產(chǎn)后出血 (3)13(四)、凝血功能障礙病因:(1)血液系統(tǒng)疾??；(2)妊娠并發(fā)癥：胎盤 早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久 ，重度妊高征并發(fā) HELLP 綜合征；(3)嚴重肝??；產(chǎn)后出血 (3)14三、治療： （一）對因治療：發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的病因1 子宮收縮乏力：加強宮縮、按摩子宮：產(chǎn)后出血 (3)15（ 1 ） 腹 部 按 摩 、 腹 部 陰 道 聯(lián) 合 按 摩（ 2 ） 縮 宮 素 ： 20 4 0 U催 產(chǎn) 素 ， 以2 50 50 0 ml/ h速 度 持 續(xù) 靜 脈 滴 注 ， 未
6、經(jīng) 稀 釋 的 催 產(chǎn) 素 不 能 直 接靜 脈 注 射 ， 因 可 導 致 短 暫 但 嚴 重 的 低 血 壓 ；（ 3 ） 麥 角 新 堿 ： 0.2 mg直 接 肌 內(nèi) 注 射 ， 可 引 起 強 直性 子 宮 收 縮 ， 每 隔2 4 h 可 重 復 用 藥 ， 禁 用 于有 潛 在 心 血 管 病 變 者 ， 如 有 心 絞 痛 史 及 腦 血 管 疾病 者 。產(chǎn)后出血 (3)162軟產(chǎn)道裂傷：(1)按解剖層次逐層縫合，不留死腔；(2)活動性出血點單獨結(jié)扎；(3)應在裂傷上方 0.5cm 縫合第一針；(4)子宮下段裂傷或闊韌帶血腫應開腹止血;(5) 會陰陰道血腫應切開，清除血塊，閉合
7、死腔，或加壓止血；產(chǎn)后出血 (3)173 胎盤因素：(1) 胎盤剝離不全或滯留者給予縮宮素即可娩出胎盤；(2) 胎盤嵌頓可用乙醚吸入松弛子宮下段；(3) 懷疑胎盤粘連可行人工剝離胎盤；(4) 胎盤殘留，立即清除殘留胎盤，并應用縮宮素及抗生素；產(chǎn)后出血 (3)18(5)胎盤植入： 保守治療：要求保留生育能力，將臍帶盡可能在根部 結(jié)扎，將胎盤留在子宮內(nèi)，應用抗生素及 MTX 治療；部分剝離+縫扎； 切除子宮： 4凝血機制障礙：對因治療產(chǎn)后出血 (3)19(二)產(chǎn)后出血的進一步處理方法1. 藥物治療： (1)前列腺素 F2：催產(chǎn)素無效時采用。前列腺素 F2劑量為0.25 mg 肌內(nèi)注射。需要時可每
8、1590 min 重復用藥，總量不超過 2mg，可行宮腔灌洗；產(chǎn)后出血 (3)20 (2)米索前列醇：斷臍后，口服600 g，優(yōu)點：口服、經(jīng)陰道吸收。最快2.5 min、最慢20 min， 平均為6.7 min即可引起子宮收縮； 米索前列醇直腸用藥，能有效治療產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血 (3)21 (3)前列腺素E2(PGE2)： 5001 000 ml生理鹽水中加入PGE2 1 mg靜脈滴注；但PGE2可引起血管 擴張及加重低血壓；產(chǎn)后出血 (3)222子 宮 腔 填 塞 紗 條 止 血 法 ：適 應 征 ：因 宮 縮 乏 力 、胎 盤 植 入 及 前 置 胎 盤 引 起 的 難 治性 出 血 的
9、患 者 ；方 法 ： 從 宮 底 部 填 起 ， 均 勻 填 緊 至 陰 道 上 段 。 填 塞 后持 續(xù) 應 用 催 產(chǎn) 素 12 24 h， 并 于 24 36 h 后 取 出 全 部填 塞 紗 條 。產(chǎn)后出血 (3)233. 手術(shù)治療：子宮切除術(shù)是最有效方法盆腔血管結(jié)扎止血法：單側(cè)子宮動脈結(jié)扎；雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎；子宮動脈下行支結(jié)扎；單側(cè)卵巢動脈(骨盆漏斗韌帶)結(jié)扎；雙側(cè)卵巢動脈結(jié)扎。完成五步盆腔血管結(jié)扎者則成功率達 100%，且無明顯并發(fā)癥。產(chǎn)后出血 (3)24（ 2） 髂 內(nèi) 動 脈 結(jié) 扎 術(shù) ： 治 療 子 宮 破 裂 或 闊 韌 帶 血 腫 、子 宮 動 脈 結(jié) 扎 失 敗 而
10、強 烈 要 求 保 留 生 育 功 能 的 病例（ 3） 選 擇 性 動 脈 造 影 栓 塞 術(shù) ： 避 免 開 腹 手 術(shù) ； 適 用 于血 流 動 力 學 參 數(shù) 不 穩(wěn) 定 ， 麻 醉 有 一 定 危 險 性 的 病例 ； 其 主 要 適 應 證 為 ： 宮 縮 乏 力 (67% )； 下 生 殖 道裂 傷 ； 胎 盤 殘 留 及 子 宮 破 裂 。產(chǎn)后出血 (3)25并發(fā)癥：栓塞后缺血；盆腔感染及血管造影術(shù)本身的 并發(fā)癥（4） 子宮切除術(shù)：全子宮切除術(shù)是最快、最有效的措 施，胎盤植入則成為子宮切除術(shù)的主要 手術(shù)指征。產(chǎn)后出血 (3)26三、一般治療：抗休克治療出血量的估計決定輸血、輸液 出血量 輸血量 晶體（ml） 膠體（ml） 750 - 平衡鹽水 -7501000 依情 平衡鹽水1000 低右 500 或血漿10003000 70% 平衡鹽水 2000 低右 500 或血漿 3000 80%（鮮血）平衡鹽水2000 低右 500 或血漿 500產(chǎn)后出血 (3)27預防1.加強產(chǎn)前檢查，不宜妊娠者應在孕早期終止； 2.具有產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦作好早處理的準備；3加強產(chǎn)程管理，尤其是第二、第三產(chǎn)程，子宮收縮無力者應 4用縮宮素，正確處理第三產(chǎn)程；5產(chǎn)后嚴密觀察；6早期哺乳，促進子宮收縮；產(chǎn)后出血 (3)28謝謝謝謝
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