心肺復(fù)蘇中腎上腺素的使用課件

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1、單擊此處編輯母版標題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,-,*,心臟驟停用腎上腺素，,不到,1%,的人,能,活著離開醫(yī)院？,1,-,心臟驟停用腎上腺素，不到 1%的人能活著離開醫(yī)院？1-,2,-,2-,腎上腺素是最早應(yīng)用的血管活性藥物之一，也是心肺復(fù)蘇的首選藥物。,那臨床上遇到患者心跳驟停，,腎上腺素真這么危險嗎？,雖然腎上腺素可以增加顱腦及冠狀動脈的血流，但微循環(huán)常常是受損的。一旦,ROSC,成功，血漿中過量的腎上腺素將會引起心動過速（增加氧需求）及心律失常，例如室性心動過速、室顫（,VF,）。,3,-,腎上腺素是最早應(yīng)用的血管活性藥物之一，也是心肺復(fù)蘇的首選藥物,腎

2、上腺素，因何被應(yīng)用于心肺復(fù)蘇？,正因如此，腎上腺素登上了心肺復(fù)蘇搶救的歷史舞臺,。,4,-,腎上腺素，因何被應(yīng)用于心肺復(fù)蘇？正因如此，腎上腺素登上了心肺,腎上腺素的心肺復(fù)蘇成名史,此后多項研究也表明：主動脈舒張壓低于,40 mmHg,時，幾乎全部復(fù)蘇失??；維持在,40 mmHg,以上。,80%,患者可復(fù)蘇成功。同時，冠脈灌注壓超過,15 mmHg,時，心肺復(fù)蘇的成功率也隨之增加。,Brown,等通過腦的區(qū)域血流測定，證實去氧腎上腺素不如腎上腺素導(dǎo)致的血流增加幅度大；,Jude,等比較各種縮血管活性藥物，發(fā)現(xiàn)不論其劑量大小，腎上腺素所產(chǎn)生的動靜脈壓力梯度最大，且除顫后室性心律失常發(fā)生率較去甲腎上

3、腺素等低。,1906,年，腎上腺素首次應(yīng)用于心肺復(fù)蘇。研究者,George Crile,明確提出：在心肺復(fù)蘇過程中，應(yīng)將患者舒張壓維持在,30,40 mmHg,水平以保證心肌的有效灌注。,1963,年，,Joseph S.Redding,等通過動物心肺復(fù)蘇實驗發(fā)現(xiàn)：單用腎上腺素或者腎上腺素與,受體阻滯劑聯(lián)合使用均可以獲得,100%,的復(fù)蘇成功，但若將,受體阻滯劑與腎上腺素聯(lián)合使用則僅有,27%,復(fù)蘇成功。腎上腺素雖然兼具,和,受體興奮作用的藥物，但在心肺復(fù)蘇時，其增加心、腦血供的作用主要是通過興奮,受體產(chǎn)生作用?？上噍^其他純,受體興奮劑，腎上腺素的心肺復(fù)蘇效果更為顯著。,5,-,腎上腺素的心肺

4、復(fù)蘇成名史此后多項研究也表明：主動脈舒張壓,患者心跳驟停，腎上腺素何時給？,AHA,和歐洲復(fù)蘇指南推薦：僅在第二次或第三次除顫無效后分別注射腎上腺素。目前已有多項關(guān)于患者存活情況與腎上腺素給藥時間關(guān)聯(lián)的臨床研究。,Donnino MW,等通過分析,25,095,例初始為不可除顫心律的院內(nèi)心臟驟停成年患者，結(jié)果表明：使用第一劑腎上腺素的中位時間為,3,分鐘，隨著腎上腺素間隔時間的增加，患者的出院存活率和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后均逐步下降,Andersen LW,等研究表明：在初次除顫,2,分鐘內(nèi)給予腎上腺素的患者，可能導(dǎo)致生存率下降。早期使用腎上腺素還與自主循環(huán)恢復(fù)幾率的降低以及器官功能的良好結(jié)局減少相關(guān)。

5、除了顱腦和冠狀動脈微循環(huán)血流減少外，在心臟驟停的前幾分鐘內(nèi)過早給藥，腎上腺素引起的心肌需氧量增加可能也是有害的,。,日本一項研究觀察研究，根據(jù)腎上腺素不同的給藥時間，將,20420,名應(yīng)用腎上腺素的院外心臟驟?；颊叻殖伤慕M，早期腎上腺素組（,5,18,分鐘），中期腎上腺素組（,19,23,分鐘），晚期腎上腺素組（,24,29,分鐘）和極晚期腎上腺素組（,30,62,分鐘）。結(jié)果表明：與晚期腎上腺素組相比，早期組患者的,CPC1-2,級恢復(fù)率最高，其次是中期組，而極晚期組患者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局是最差。,2014,2015,2016,6,-,患者心跳驟停，腎上腺素何時給？AHA 和歐洲復(fù)蘇指南推薦：僅

6、,腎上腺素標準劑量是多少？,目前指南推薦的用于心臟驟停復(fù)蘇的腎上腺素推薦用量為每,3,5 min,靜脈注射,1 mg,。,7,-,腎上腺素標準劑量是多少？目前指南推薦的用于心臟驟停復(fù)蘇的,大劑量腎上腺素的給藥方法有,3,種：,雖然大劑量腎上腺素可以提高心肺復(fù)蘇的自主循環(huán)恢復(fù)率，但,大劑量腎上腺素并不能明確提高心肺復(fù)蘇患者的存活率以及降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生率。,首劑就給予大劑量，以后則以相同劑量重復(fù)使用,持續(xù)法,首劑給予標準劑量，若無效則從第二劑開始以比上一劑,1,倍的劑量使用；,倍增法,首劑給予標準劑量，從第二劑開始以比上一劑增加,2 mg,的劑量使用。,遞增法,8,-,大劑量腎上腺素的給

7、藥方法有 3 種：雖然大劑量腎上腺素可以提,建議按推薦劑量使用，理由有三,這樣可以使心臟驟停發(fā)生時間短、腎上腺素能受體仍然敏感的患者盡量避免盲目大劑量應(yīng)用腎上腺素帶來的副作用。,1,大劑量腎上腺素強烈激動,1,受體可以加大心肌做功，增加心肌耗氧量，產(chǎn)生惡性心律失常，減少心內(nèi)膜下血供，以及復(fù)蘇后容易產(chǎn)生心功能不全；,2,腎上腺素亦可以提高,Na-K-ATP,酶活性使骨骼肌產(chǎn)生過量乳酸，不利于預(yù)后。,3,9,-,建議按推薦劑量使用，理由有三這樣可以使心臟驟停發(fā)生時間短、腎,腎上腺素的給藥間隔是多久,?,早期有關(guān)腎上腺素動物實驗結(jié)果顯示，腎上腺素對心律、血壓及主動脈舒張壓的峰值作用時間為靜脈注射后的

8、,1.5,2 min,，通常,5,6 min,代謝衰竭，因此，選擇間隔,3,5 min,給藥，這一標準一直延用至今,10,-,腎上腺素的給藥間隔是多久?早期有關(guān)腎上腺素動物實驗結(jié)果顯示，,近年一項系統(tǒng)評價中，將腎上腺素平均給藥間隔定義為初始腎上腺素給藥時間和復(fù)蘇終點之間的時間除以初次給藥后接受腎上腺素總劑量。與平均給藥間隔,4,5,分鐘相比，給藥間隔越長的患者出院存活率越高。這與臺灣的一項小型單中心研究結(jié)果相一致，也同樣發(fā)現(xiàn)腎上腺素給藥間隔縮短與臨床不良結(jié)局有關(guān)。,2017,年,Hoyme DB,等通過分析,1630,例院內(nèi)心臟驟停兒童，將平均給藥間隔分為,1,5 min,，,5,8 min,

9、和,8,10 min,組。結(jié)果顯示，與,1,5 min,給藥間隔相比，,5,8 min,和,8,10 min,給藥間隔組的出院存活率更高，分別為,1,5 min,給藥間隔組的,1.81,和,2.64,倍。從臨床觀察結(jié)果來看，腎上腺素的給藥間隔既不能太早也不能太晚，但這也僅限于觀察性研究，證據(jù)級別還不夠充分，,因此，指南還是基于當年的動物實驗結(jié)果，推薦每,3,5 min,給藥。,11,-,近年一項系統(tǒng)評價中，將腎上腺素平均給藥間隔定義為初始腎上腺素,BLS,和,ACLS,（使用腎上腺素）的結(jié)果對比差別？,Olasveengen,等人對,ACLS,中是否使用腎上腺素進行了評價，發(fā)現(xiàn)腎上腺素治療組,

10、ROSC,比例高于不接受腎上腺素組（,40%vs25%),，腎上腺素組住院率的確更高，但不幸的是，基于研究結(jié)果來看，出院存活率與神經(jīng)功能恢復(fù)的結(jié)果是大致一樣的。,Sanghavi,等人發(fā)布一項觀察性隊列研究，納入了,32000,患者，分為,BLS,組與,ACLS,組。結(jié)果,BLS,組出院存活率更高,(13.1%,比,9.2%),，,90,天存活率更長，神經(jīng)功能更好。,12,-,BLS和ACLS（使用腎上腺素）的結(jié)果對比差別？12-,結(jié)論,早期使用腎上腺素比延遲使用能帶來更好的臨床預(yù)后，但對于初始為可除顫心律的患者，在初次除顫,2,分鐘內(nèi)給予腎上腺素可能是有害的。,大劑量腎上腺素應(yīng)用不能提高存活率。心臟驟停復(fù)蘇的腎上腺素推薦用量為每,3,5 min,靜脈注射,1 mg,腎上腺素雖可增加自主循環(huán)恢復(fù)（,ROSC,）的幾率，但研究發(fā)現(xiàn)它還可能會損害顱腦微循環(huán)的血流。腎上腺素增加短期生存率很可能以加劇長遠預(yù)后為代價。它不但不能改善出院存活率及神經(jīng)功能，甚至可能會惡化這些結(jié)果。,在心臟驟停的治療中，最重要的是基本生命支持中的按壓和早期除顫。,13,-,結(jié)論早期使用腎上腺素比延遲使用能帶來更好的臨床預(yù)后，但對于初,