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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,多重耐藥菌感染,業(yè)務學習-李廷廷,資料回顧,19962003,年北京協(xié)和醫(yī)院分離的,AB,（,鮑曼不動桿菌,）,對于,亞胺培南,的耐藥率不到,5%,2004,年,CRAB,急劇增加，在,ICU,，,AB,對,亞胺培南,的耐藥,率高達,55.4%,，而在,普通病房,也達到,20.2%,。,2007,年,CHINET,監(jiān)測網的數(shù)據(jù)表明：我國臨床分離的,AB,對亞胺培南、美羅培南,的,耐藥,率分別達到,35.3,、,39.9
2、,。,中國感染與化療雜志，,2008,，,8(5),學習重點,什么是多重耐藥菌感染？,有哪些多重耐藥菌？,發(fā)現(xiàn)后怎樣核實上報？,我們能做什么？,多重耐藥菌感染,多重耐藥菌的,概念,：是對臨床使用,三類,（氨基糖苷類、紅霉素、,-,內酰胺類）,或三類以上,抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。,三類,:,是指,-,內酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、林可霉素類等這些大類中的三類，而,不是每一類中的三種,，如只有對一代頭孢、二代頭孢、青霉素都耐藥就不算,MDRO,，只能算對,-,內酰胺類耐藥。,耐藥菌增加原因,抗菌藥的不合理使用,：由于醫(yī)生過,多地使用抗生素,，造成對基因突變及耐藥基因轉移
3、的耐藥菌進行了篩選，耐藥菌產生增加（抗生素選擇性壓力）,耐藥菌傳播增加：,通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間,交叉寄生,造成耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播,耐藥機制,合成,滅活酶或鈍化酶,作用于抗菌藥物，使其失去活性,改變,細胞膜與抗菌藥物結合的,靶蛋白,，使抗菌活性消失,改變,細菌細胞壁的,通透性和主動外排機制,，對抗抗菌藥物,常見多重耐藥菌,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（,MRSA,）,耐萬古霉素腸球菌（,VRE,）,產超廣譜,-,內酰胺酶（,ESBLs,）細菌,耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（,CRE,）,耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動
4、桿菌（,CR-AB,）,耐藥,/,泛耐藥銅綠假單胞菌（,MDR/PDR-PA,),多重耐藥結核分枝桿菌等,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,MRSA,金葡菌感染的主要部位：皮膚軟組織、手術切口、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)。,MRSA,感染的暴發(fā)流行常出現(xiàn)在,ICU,、新生兒病房、產房等科室。,MRSA,最重要的,途徑,是通過,污染的手,，尤其是,醫(yī)務人員的手傳播,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,MRSA,一旦被確認為,MRSA,，應報告對所有的,-,內酰胺類抗生藥物耐藥，包括頭孢菌素和亞胺培南，（無論其體外試驗的結果敏感與否,治療,MRSA,首選：萬古霉素、去甲萬古,。,替考拉寧、利奈唑胺（斯沃）,也有,較好敏感性
5、,。,警惕,VRSA,的產生：國外已有報道，我國,h-VRSA,（萬古霉素異質性耐藥金黃色葡萄球菌）,VRE,：耐萬古霉素腸球菌,暴發(fā)流行于,ICU,和血液病房,等患有危重疾病和免疫功能低下的病人,腸球菌對,頭孢菌素，鏈陽菌素類，克林霉素和,SMZ/TMP,可在體外顯示活性但臨床無效，因此對上述藥物,不,應該報告為“,敏感,”。,VRE,：耐萬古霉素腸球菌,VRE,的治療藥物的,選擇范圍很窄,，抗生素治療無效。,連續(xù)性地輸入高劑量的,氨芐西林,(20g/d),或,氨芐西林,/,舒巴坦,(30g/d),并與氨基糖苷類聯(lián)合應用,治療,VRE,菌血癥,有成功地治療,6,名病人的報告,。,ESBLs:
6、,產超廣譜,內酰胺酶細菌,ESBLs,不僅可以水解老的,內酰胺類藥物，而且可以,水解第二代、第三代頭孢菌素,而產生,耐藥,作用。,ESBLs,的耐藥基因編碼經常和其它耐藥基因聯(lián)結，如氨基糖苷類、磺胺類耐藥基因，因此對,氨基糖苷類、磺胺類,產生,耐藥,。,ESBLs:,產超廣譜,內酰胺酶細菌,ESBLs,的,治療,-,內酰胺,/,酶抑制劑：,派拉西林,/,他唑巴坦、,頭孢派酮,/,舒巴坦,碳青酶烯類抗生素：,亞安培南,（泰能）,頭霉素類抗生素：,頭孢西丁,（頭霉素）,耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（,CR-AB,）,產多種水解酶是,鮑曼不動桿菌,耐藥的主要機制，而,舒巴坦可以抑制,細菌產生的
7、多種-內酰胺酶和多數(shù)超廣譜-內酰胺酶的同時，它還可以直接作用于細菌的青霉素結合蛋白PBP2，從而顯示出它對不動桿菌的,獨特殺菌,作用。,理論如此，臨床研究5也證實鮑曼不動桿菌對,頭孢哌酮-舒巴坦,敏感性較高。,多重耐藥結核分枝桿菌,隨著結核分枝桿菌株的多重耐藥的抵抗出現(xiàn)，新的有效的治療方法急,需,來解決這種菌株引起感染的情況。,-,內,酰胺酶是證明結,合分,枝桿菌-內酰胺類抗生素抵抗的關鍵因素。,很少有動力去檢查-內酰胺類抗生,素,抗分支桿菌的效果，-內酰胺類穩(wěn)定性藥物已經產生，還有-內酰胺類藥物和-內酰胺酶抑制劑組合制品都在體外的敏感性測定的試驗中結核分枝桿菌的抑制起到有效的作用。,能夠被,
8、舒巴坦，他唑巴坦,所,抑制。,傳播途徑,接觸傳播,，包括直接接觸、間接接觸和共同媒介傳播,飛沫傳播,，飛沫核（5m）在空氣中1m內移動到易感人群的口、鼻、眼黏膜中,痰,污染環(huán)境,排泄物,皮屑,飛沫,定植者,飛沫,傳播,易感者,工作人員的手,傳播方式,污染的設備,接觸傳播,資料顯示,高危,場所,：,ICU,銅綠假單胞、鮑曼不動桿菌,其他病房 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌,高危,人群,嚴重基礎疾病病人、免疫力低下病人、,氣管插管者,、血管導管和使用人工材料者,多重耐藥菌（,MDRO,）感染后果,-,病死率增加,-,醫(yī)療花費增加,-,嚴重影響患者安全和醫(yī)療質量,發(fā)生MDR0時怎么辦？,多重耐藥警示點,1
9、,、所有進行細菌培養(yǎng)的化驗單，必須注意是否是多重耐藥菌。,監(jiān)測、發(fā)現(xiàn),2,、醫(yī)生下醫(yī)囑,上報、處理,3,、護理組：接觸隔離,措施、預防,案例,監(jiān)測、發(fā)現(xiàn),臨床科室及時,送檢,相應的病原學,標本,；及時發(fā)現(xiàn)，早期,診斷,。,微生物實驗室檢測到多重耐藥菌株，及時發(fā)出書面報告，并加蓋“多重耐藥菌株，請隔離，請?zhí)幚怼钡?紅章,；同時,第一時間通知,病區(qū)與院感科,，并做好,記錄,。,醫(yī)囑反饋、上報,臨床醫(yī)師接到“多重耐藥菌株”報告或院感監(jiān)控專職人員隔離反饋單后，,立即,報告科主任、護士長,并及時開出,“,接觸隔離,”,醫(yī)囑。并嚴格做好手衛(wèi)生和接觸隔離工作,。,確診,為醫(yī)院感染者，,24,小時內,填卡,上
10、報醫(yī)院感染,管理科,。,醫(yī)生醫(yī)囑,認真執(zhí)行抗菌藥物使用指導原則，根據(jù),細菌培養(yǎng)和藥敏用藥,。,使用抗生素必須,有效,控制感染，盡量使用,窄譜,抗生素，,避免超療程,用藥，病原菌不明或沒有其他有效抗生素時，,限制使用廣譜,抗生素。,手衛(wèi)生,+,標準預防,+,接觸隔離,標準預防,手衛(wèi)生,戴手套,不能,替代洗手！,脫掉手套后應立即洗手,手衛(wèi)生,醫(yī)務人員（,含護理員與保潔員,）,直接接觸病人前后,進行操作前后,接觸病人使用物品或處理其分泌物、排泄物,必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒,通過正確有效的洗手降低皮膚表面致病菌的數(shù)量,標準預防,診療護理時，帶帽子口罩。,可能接觸病人傷口、血液、體液、分泌物
11、及引流液時，戴手套。,可能污染工作服時，穿隔離衣。,可能產生氣溶膠的操作時，戴標準外科口罩及防護鏡。,標準預防,加強診療環(huán)境的管理：病人直接接觸的物品（如聽診器、血壓計、體溫表、便盆、輸液架等）,專人專用,并及時消毒；病人接觸的物體、醫(yī)療設施表面，,每班,用1000mg/L的含氯消毒劑進行清潔和擦拭消毒。,拖布、抹布專用，使用后消毒。,被血液、體液污染處,立即,消毒。,不能專用的輪椅擔架等物品，,每次,使用后，清洗消毒。,疑似有感染爆發(fā)時，,增加,清潔消毒的頻次。,標準預防,凡有該類病人手術時，,手術單,上必須注明，手術結束后，嚴格進行終末消毒處理。,凡該類病人,轉科,，必須,提前通知,所在科
12、室，做好消毒隔離工作。,臨床癥狀好轉或治愈，耐萬古霉素金葡菌感染者連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性(每次間隔24小時)方可解除隔離，病人出院做好終末消毒處理。,衛(wèi)生部昨日發(fā)出指南，確定多重耐藥菌患者盡量單間隔離。多重耐藥菌指對臨床使用的三類及三類以上抗菌藥物同時耐藥的細菌，“超級細菌”就是一種。,2011,年,01,月,27,日,02:03,新京報,接觸隔離,1,：單間隔離,盡量選擇單間隔離，同類,MDRO,感染或定植患者安置在同一房間。,沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。,不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同,護士在床頭放置“接觸隔離”標識（藍色）
13、,護理時最后護理該類病人。,接觸隔離,2,：減少、避免設備共用,聽診器、血壓計、體溫表、輸液架、微量輸液泵,輪椅、擔架,CT,、超聲儀器,床旁心電圖,用后及時消毒,接觸隔離,3,：穿戴相關防護用品,個人防護用品,手套、隔離衣、面罩或口罩,穿戴相關防護用品應當將,高度疑似,或,確診,多重耐藥菌,感染,患者,或,定植,患者安排在,最后,進行,限制人員出入，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理（含護工及保潔工）,接觸隔離,4,：環(huán)境清潔與消毒,物表清潔消毒不重視，細菌污染更嚴重！,呼叫按鈕,床頭桌,床上托盤,床架和控制器,.,嚴格處理醫(yī)療廢棄物,銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置,雙層黃色垃圾袋,中，置入
14、運轉箱中，規(guī)范運送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地。,標本用防滲漏密閉容器運送,加強抗菌藥物合理使用管理,嚴格按照權限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。,避免,有于抗菌藥物的,濫用,而導致耐藥菌的產生,藥劑科積極開展,臨床藥師查房,，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物。,加強抗菌藥物合理使用管理,舉辦各種形式的抗菌藥物合理使用和分級使用的知識培訓，每季度對各臨床科室對抗菌藥物使用中存在的問題進行分析討論，提出整改意見。,檢驗科每季度公布ICU、呼吸科、兒科、血液科、燒傷科等重點科室,前五位的耐藥菌名稱和耐藥
15、率,。每季度向全院公布常見細菌菌株及藥敏情況,加強監(jiān)督與考核,醫(yī)務處定期進行,病例抽查,、業(yè)務院長藥事查房、召開合理用藥,工作小組會議,，對拒不合理用藥，違反“抗菌藥物臨床應用指導原則”者，予以公示并處罰。,院感科定期對臨床科室多重耐藥菌控制措施的落實情況進行,督查,，對發(fā)現(xiàn)的問題進行,反饋指導,，對多重耐藥菌的患者進行,跟蹤,，直至解除隔離。,加強監(jiān)督與考核,院感科定期組織召開由院長或常務副院長、醫(yī)務處、護理部、藥劑科、門診部、臨床科室及檢驗科等部門參加的,聯(lián)席會議,，并做好記錄。,不認真落實多重耐藥菌控制措施而造成醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的,臨床科室承擔相應的責任,。,案例,5B 神經外科,58
16、床尤麗娜 多重耐藥菌感染,處理措施,MDR,感染管理科專職人員登記,醫(yī)院感染管理科,臨床干預監(jiān)督指導,通知病房監(jiān)控醫(yī)生監(jiān)控護士，查看隔離消毒工作落實情況,病房護理,醫(yī)務人員,病房護理,病人床頭卡，病歷本粘貼接觸隔離標識（藍色）,隔離病房內探視陪護和控制人員流動,解除床旁隔離,病人兩次標本送檢陰性間隔,24,小時,/,次）,周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械（床頭柜、門把手等）須每天清潔消毒,終末消毒病房和病人所用醫(yī)療器具,病房護理,醫(yī)務人員,醫(yī)務人 員,先診療其他病人，最后診療,MDR,感染的病人,接觸病人前：手衛(wèi)生、手套，預計與病人或其環(huán)境（如床欄桿）有明顯接觸時，需加穿隔離衣,接觸病人中：診療器械專用（如體溫計、血壓計等），需共用的設備要做好用后消毒,接觸病人后：離開病人床旁或房間時，須把防護用品如手套、隔離衣等脫下，按規(guī)定處理醫(yī)療廢物，認真進行手衛(wèi)生,合理使用抗菌藥物,耐甲氧西林,/,苯唑西林的金黃色葡萄球菌,耐,萬古霉素,的金黃色葡萄球菌,其他多重耐藥菌,患者安置,單間或同種病原同室隔離,單間隔離,單間或同種病原同室隔離,人員限制,限制，減少人員出入,嚴格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療
多重耐藥菌感染課件
