多重耐藥菌感染課件

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,多重耐藥菌感染,業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)-李廷廷,資料回顧,19962003,年北京協(xié)和醫(yī)院分離的,AB,（,鮑曼不動(dòng)桿菌,）,對(duì)于,亞胺培南,的耐藥率不到,5%,2004,年,CRAB,急劇增加，在,ICU,，,AB,對(duì),亞胺培南,的耐藥,率高達(dá),55.4%,，而在,普通病房,也達(dá)到,20.2%,。,2007,年,CHINET,監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)表明：我國臨床分離的,AB,對(duì)亞胺培南、美羅培南,的,耐藥,率分別達(dá)到,35.3,、,39.9

2、,。,中國感染與化療雜志，,2008,，,8(5),學(xué)習(xí)重點(diǎn),什么是多重耐藥菌感染？,有哪些多重耐藥菌？,發(fā)現(xiàn)后怎樣核實(shí)上報(bào)？,我們能做什么？,多重耐藥菌感染,多重耐藥菌的,概念,：是對(duì)臨床使用,三類,（氨基糖苷類、紅霉素、,-,內(nèi)酰胺類）,或三類以上,抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。,三類,:,是指,-,內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、林可霉素類等這些大類中的三類，而,不是每一類中的三種,，如只有對(duì)一代頭孢、二代頭孢、青霉素都耐藥就不算,MDRO,，只能算對(duì),-,內(nèi)酰胺類耐藥。,耐藥菌增加原因,抗菌藥的不合理使用,：由于醫(yī)生過,多地使用抗生素,，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移

3、的耐藥菌進(jìn)行了篩選，耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）,耐藥菌傳播增加：,通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間,交叉寄生,造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播,耐藥機(jī)制,合成,滅活酶或鈍化酶,作用于抗菌藥物，使其失去活性,改變,細(xì)胞膜與抗菌藥物結(jié)合的,靶蛋白,，使抗菌活性消失,改變,細(xì)菌細(xì)胞壁的,通透性和主動(dòng)外排機(jī)制,，對(duì)抗抗菌藥物,常見多重耐藥菌,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（,MRSA,）,耐萬古霉素腸球菌（,VRE,）,產(chǎn)超廣譜,-,內(nèi)酰胺酶（,ESBLs,）細(xì)菌,耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（,CRE,）,耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)

4、桿菌（,CR-AB,）,耐藥,/,泛耐藥銅綠假單胞菌（,MDR/PDR-PA,),多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,MRSA,金葡菌感染的主要部位：皮膚軟組織、手術(shù)切口、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)。,MRSA,感染的暴發(fā)流行常出現(xiàn)在,ICU,、新生兒病房、產(chǎn)房等科室。,MRSA,最重要的,途徑,是通過,污染的手,，尤其是,醫(yī)務(wù)人員的手傳播,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,MRSA,一旦被確認(rèn)為,MRSA,，應(yīng)報(bào)告對(duì)所有的,-,內(nèi)酰胺類抗生藥物耐藥，包括頭孢菌素和亞胺培南，（無論其體外試驗(yàn)的結(jié)果敏感與否,治療,MRSA,首選：萬古霉素、去甲萬古,。,替考拉寧、利奈唑胺（斯沃）,也有,較好敏感性

5、,。,警惕,VRSA,的產(chǎn)生：國外已有報(bào)道，我國,h-VRSA,（萬古霉素異質(zhì)性耐藥金黃色葡萄球菌）,VRE,：耐萬古霉素腸球菌,暴發(fā)流行于,ICU,和血液病房,等患有危重疾病和免疫功能低下的病人,腸球菌對(duì),頭孢菌素，鏈陽菌素類，克林霉素和,SMZ/TMP,可在體外顯示活性但臨床無效，因此對(duì)上述藥物,不,應(yīng)該報(bào)告為“,敏感,”。,VRE,：耐萬古霉素腸球菌,VRE,的治療藥物的,選擇范圍很窄,，抗生素治療無效。,連續(xù)性地輸入高劑量的,氨芐西林,(20g/d),或,氨芐西林,/,舒巴坦,(30g/d),并與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用,治療,VRE,菌血癥,有成功地治療,6,名病人的報(bào)告,。,ESBLs:

6、,產(chǎn)超廣譜,內(nèi)酰胺酶細(xì)菌,ESBLs,不僅可以水解老的,內(nèi)酰胺類藥物，而且可以,水解第二代、第三代頭孢菌素,而產(chǎn)生,耐藥,作用。,ESBLs,的耐藥基因編碼經(jīng)常和其它耐藥基因聯(lián)結(jié)，如氨基糖苷類、磺胺類耐藥基因，因此對(duì),氨基糖苷類、磺胺類,產(chǎn)生,耐藥,。,ESBLs:,產(chǎn)超廣譜,內(nèi)酰胺酶細(xì)菌,ESBLs,的,治療,-,內(nèi)酰胺,/,酶抑制劑：,派拉西林,/,他唑巴坦、,頭孢派酮,/,舒巴坦,碳青酶烯類抗生素：,亞安培南,（泰能）,頭霉素類抗生素：,頭孢西丁,（頭霉素）,耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（,CR-AB,）,產(chǎn)多種水解酶是,鮑曼不動(dòng)桿菌,耐藥的主要機(jī)制，而,舒巴坦可以抑制,細(xì)菌產(chǎn)生的

7、多種-內(nèi)酰胺酶和多數(shù)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的同時(shí)，它還可以直接作用于細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白PBP2，從而顯示出它對(duì)不動(dòng)桿菌的,獨(dú)特殺菌,作用。,理論如此，臨床研究5也證實(shí)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì),頭孢哌酮-舒巴坦,敏感性較高。,多重耐藥結(jié)核分枝桿菌,隨著結(jié)核分枝桿菌株的多重耐藥的抵抗出現(xiàn)，新的有效的治療方法急,需,來解決這種菌株引起感染的情況。,-,內(nèi),酰胺酶是證明結(jié),合分,枝桿菌-內(nèi)酰胺類抗生素抵抗的關(guān)鍵因素。,很少有動(dòng)力去檢查-內(nèi)酰胺類抗生,素,抗分支桿菌的效果，-內(nèi)酰胺類穩(wěn)定性藥物已經(jīng)產(chǎn)生，還有-內(nèi)酰胺類藥物和-內(nèi)酰胺酶抑制劑組合制品都在體外的敏感性測定的試驗(yàn)中結(jié)核分枝桿菌的抑制起到有效的作用。,能夠被,

8、舒巴坦，他唑巴坦,所,抑制。,傳播途徑,接觸傳播,，包括直接接觸、間接接觸和共同媒介傳播,飛沫傳播,，飛沫核（5m）在空氣中1m內(nèi)移動(dòng)到易感人群的口、鼻、眼黏膜中,痰,污染環(huán)境,排泄物,皮屑,飛沫,定植者,飛沫,傳播,易感者,工作人員的手,傳播方式,污染的設(shè)備,接觸傳播,資料顯示,高危,場所,：,ICU,銅綠假單胞、鮑曼不動(dòng)桿菌,其他病房 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌,高危,人群,嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病病人、免疫力低下病人、,氣管插管者,、血管導(dǎo)管和使用人工材料者,多重耐藥菌（,MDRO,）感染后果,-,病死率增加,-,醫(yī)療花費(fèi)增加,-,嚴(yán)重影響患者安全和醫(yī)療質(zhì)量,發(fā)生MDR0時(shí)怎么辦？,多重耐藥警示點(diǎn),1

9、,、所有進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的化驗(yàn)單，必須注意是否是多重耐藥菌。,監(jiān)測、發(fā)現(xiàn),2,、醫(yī)生下醫(yī)囑,上報(bào)、處理,3,、護(hù)理組：接觸隔離,措施、預(yù)防,案例,監(jiān)測、發(fā)現(xiàn),臨床科室及時(shí),送檢,相應(yīng)的病原學(xué),標(biāo)本,；及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期,診斷,。,微生物實(shí)驗(yàn)室檢測到多重耐藥菌株，及時(shí)發(fā)出書面報(bào)告，并加蓋“多重耐藥菌株，請(qǐng)隔離，請(qǐng)?zhí)幚怼钡?紅章,；同時(shí),第一時(shí)間通知,病區(qū)與院感科,，并做好,記錄,。,醫(yī)囑反饋、上報(bào),臨床醫(yī)師接到“多重耐藥菌株”報(bào)告或院感監(jiān)控專職人員隔離反饋單后，,立即,報(bào)告科主任、護(hù)士長,并及時(shí)開出,“,接觸隔離,”,醫(yī)囑。并嚴(yán)格做好手衛(wèi)生和接觸隔離工作,。,確診,為醫(yī)院感染者，,24,小時(shí)內(nèi),填卡,上

10、報(bào)醫(yī)院感染,管理科,。,醫(yī)生醫(yī)囑,認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物使用指導(dǎo)原則，根據(jù),細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏用藥,。,使用抗生素必須,有效,控制感染，盡量使用,窄譜,抗生素，,避免超療程,用藥，病原菌不明或沒有其他有效抗生素時(shí)，,限制使用廣譜,抗生素。,手衛(wèi)生,+,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,+,接觸隔離,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,手衛(wèi)生,戴手套,不能,替代洗手！,脫掉手套后應(yīng)立即洗手,手衛(wèi)生,醫(yī)務(wù)人員（,含護(hù)理員與保潔員,）,直接接觸病人前后,進(jìn)行操作前后,接觸病人使用物品或處理其分泌物、排泄物,必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒,通過正確有效的洗手降低皮膚表面致病菌的數(shù)量,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,診療護(hù)理時(shí)，帶帽子口罩。,可能接觸病人傷口、血液、體液、分泌物

11、及引流液時(shí)，戴手套。,可能污染工作服時(shí)，穿隔離衣。,可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩及防護(hù)鏡。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,加強(qiáng)診療環(huán)境的管理：病人直接接觸的物品（如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、便盆、輸液架等）,專人專用,并及時(shí)消毒；病人接觸的物體、醫(yī)療設(shè)施表面，,每班,用1000mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行清潔和擦拭消毒。,拖布、抹布專用，使用后消毒。,被血液、體液污染處,立即,消毒。,不能專用的輪椅擔(dān)架等物品，,每次,使用后，清洗消毒。,疑似有感染爆發(fā)時(shí)，,增加,清潔消毒的頻次。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,凡有該類病人手術(shù)時(shí)，,手術(shù)單,上必須注明，手術(shù)結(jié)束后，嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。,凡該類病人,轉(zhuǎn)科,，必須,提前通知,所在科

12、室，做好消毒隔離工作。,臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，耐萬古霉素金葡菌感染者連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性(每次間隔24小時(shí))方可解除隔離，病人出院做好終末消毒處理。,衛(wèi)生部昨日發(fā)出指南，確定多重耐藥菌患者盡量單間隔離。多重耐藥菌指對(duì)臨床使用的三類及三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌，“超級(jí)細(xì)菌”就是一種。,2011,年,01,月,27,日,02:03,新京報(bào),接觸隔離,1,：單間隔離,盡量選擇單間隔離，同類,MDRO,感染或定植患者安置在同一房間。,沒有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。,不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同,護(hù)士在床頭放置“接觸隔離”標(biāo)識(shí)（藍(lán)色）

13、,護(hù)理時(shí)最后護(hù)理該類病人。,接觸隔離,2,：減少、避免設(shè)備共用,聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架、微量輸液泵,輪椅、擔(dān)架,CT,、超聲儀器,床旁心電圖,用后及時(shí)消毒,接觸隔離,3,：穿戴相關(guān)防護(hù)用品,個(gè)人防護(hù)用品,手套、隔離衣、面罩或口罩,穿戴相關(guān)防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)將,高度疑似,或,確診,多重耐藥菌,感染,患者,或,定植,患者安排在,最后,進(jìn)行,限制人員出入，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理（含護(hù)工及保潔工）,接觸隔離,4,：環(huán)境清潔與消毒,物表清潔消毒不重視，細(xì)菌污染更嚴(yán)重！,呼叫按鈕,床頭桌,床上托盤,床架和控制器,.,嚴(yán)格處理醫(yī)療廢棄物,銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置,雙層黃色垃圾袋,中，置入

14、運(yùn)轉(zhuǎn)箱中，規(guī)范運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地。,標(biāo)本用防滲漏密閉容器運(yùn)送,加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理,嚴(yán)格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。,避免,有于抗菌藥物的,濫用,而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生,藥劑科積極開展,臨床藥師查房,，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報(bào)告和趨勢分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。,加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理,舉辦各種形式的抗菌藥物合理使用和分級(jí)使用的知識(shí)培訓(xùn)，每季度對(duì)各臨床科室對(duì)抗菌藥物使用中存在的問題進(jìn)行分析討論，提出整改意見。,檢驗(yàn)科每季度公布ICU、呼吸科、兒科、血液科、燒傷科等重點(diǎn)科室,前五位的耐藥菌名稱和耐藥

15、率,。每季度向全院公布常見細(xì)菌菌株及藥敏情況,加強(qiáng)監(jiān)督與考核,醫(yī)務(wù)處定期進(jìn)行,病例抽查,、業(yè)務(wù)院長藥事查房、召開合理用藥,工作小組會(huì)議,，對(duì)拒不合理用藥，違反“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”者，予以公示并處罰。,院感科定期對(duì)臨床科室多重耐藥菌控制措施的落實(shí)情況進(jìn)行,督查,，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行,反饋指導(dǎo),，對(duì)多重耐藥菌的患者進(jìn)行,跟蹤,，直至解除隔離。,加強(qiáng)監(jiān)督與考核,院感科定期組織召開由院長或常務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥劑科、門診部、臨床科室及檢驗(yàn)科等部門參加的,聯(lián)席會(huì)議,，并做好記錄。,不認(rèn)真落實(shí)多重耐藥菌控制措施而造成醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的,臨床科室承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,。,案例,5B 神經(jīng)外科,58

16、床尤麗娜 多重耐藥菌感染,處理措施,MDR,感染管理科專職人員登記,醫(yī)院感染管理科,臨床干預(yù)監(jiān)督指導(dǎo),通知病房監(jiān)控醫(yī)生監(jiān)控護(hù)士，查看隔離消毒工作落實(shí)情況,病房護(hù)理,醫(yī)務(wù)人員,病房護(hù)理,病人床頭卡，病歷本粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)（藍(lán)色）,隔離病房內(nèi)探視陪護(hù)和控制人員流動(dòng),解除床旁隔離,病人兩次標(biāo)本送檢陰性間隔,24,小時(shí),/,次）,周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械（床頭柜、門把手等）須每天清潔消毒,終末消毒病房和病人所用醫(yī)療器具,病房護(hù)理,醫(yī)務(wù)人員,醫(yī)務(wù)人 員,先診療其他病人，最后診療,MDR,感染的病人,接觸病人前：手衛(wèi)生、手套，預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境（如床欄桿）有明顯接觸時(shí)，需加穿隔離衣,接觸病人中：診療器械專用（如體溫計(jì)、血壓計(jì)等），需共用的設(shè)備要做好用后消毒,接觸病人后：離開病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品如手套、隔離衣等脫下，按規(guī)定處理醫(yī)療廢物，認(rèn)真進(jìn)行手衛(wèi)生,合理使用抗菌藥物,耐甲氧西林,/,苯唑西林的金黃色葡萄球菌,耐,萬古霉素,的金黃色葡萄球菌,其他多重耐藥菌,患者安置,單間或同種病原同室隔離,單間隔離,單間或同種病原同室隔離,人員限制,限制，減少人員出入,嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專人診療