常見緩慢與快速心律失常的處理

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,常見緩慢與快速心律失常的處理,1,內(nèi)容,心律失常的臨床癥狀,心律失常的診斷,心律失常的發(fā)生機(jī)制,心律失常給患者帶來的危害,心律失常的處理,2,心悸、心慌,早搏感,頭暈,乏力,胸悶、氣短,暈厥,無癥狀,心律失常的臨床癥狀,需要準(zhǔn)確判斷，意義重要,視情況判定臨床意義,心率快與慢均可，不具特異性,3,明確診斷需要心電記錄,持續(xù)性存在的心律失常，診斷容易,發(fā)作性的心律失常,癥狀存在時的心電記錄,24小時心電記錄,遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù),植入記錄裝置,進(jìn)一步分析,心律失常的診斷,12導(dǎo)聯(lián)心電圖,食道心電圖,腔內(nèi)心電圖,4,Adva

2、nced Technology Era(1995-2008):,Ambulatory ECG Recording,Holter,1948,2008 Outpatient Mobile Telemetry,Insertable,Loop,Recorders,5,緩慢心律失常,自律性下降,傳導(dǎo)阻滯,心律失常的發(fā)生機(jī)制,房室結(jié),竇房結(jié),希氏束,束支,浦肯野氏纖維,6,快速心律失常,自律性增強(qiáng),異常傳導(dǎo),心律失常的發(fā)生機(jī)制,Na,+,I,Kr,Ca,+,I,Ks,7,折返機(jī)制示意圖,8,生活質(zhì)量下降,加重基礎(chǔ)心臟疾病的危害,心臟擴(kuò)大、心力衰竭,猝死,無癥狀,心律失常給患者帶來的危害,醫(yī)生評價與指導(dǎo),積

3、極干預(yù)治療,9,原則,診斷是否準(zhǔn)確與完整,是否有心臟基礎(chǔ)疾病及狀況,安全性評價,藥物治療或介入治療的依據(jù),判斷預(yù)后,心律失常的處理,醫(yī)生應(yīng)該作出判斷，而實際上不容易作出,10,緩慢心律失常,竇性停搏,(1)心電圖上出現(xiàn)較長的P-P間歇，與短P-P間歇不成倍數(shù)及整數(shù)關(guān)系,(2在竇性停搏期間可出現(xiàn)交界性或室性逸搏及逸搏心律,11,竇房傳導(dǎo)阻滯,II度型,基本勻齊的PP間期中，突然出現(xiàn)一個間歇，長的,PP,間期恰是原來竇性心律PP間期的整倍數(shù),12,竇性心動過緩,心率38bpm,13,醫(yī)生決定,診斷分析,急性或慢性？,可逆或不可逆？,癥狀嚴(yán)重程度,暈厥？,循環(huán)干擾？,判斷是否需要立即干預(yù)或近期干預(yù),

4、決策下一步治療方案,14,心動過緩的處理方法,藥物治療,起搏器治療,其它療法,15,可用的藥物,阿托品,異丙腎上腺素,茶堿類,激素,中藥,必須認(rèn)識到用藥的目的、可能取得的效果、下一步治療方案,16,藥物治療及其局限性,藥物治療只能用于緊急情況或臨時挽救生命,藥物治療,不適于長期治療,(不能持久、也不可靠),有些心律失常,不適宜用藥物治療,器質(zhì)性心動過緩,不能完全通過藥物治療而徹底糾正,17,心臟起搏治療適應(yīng)癥推薦,2008年ACC/AHA/HRS 心臟節(jié)律異常裝置治療指南,竇房結(jié)功能異常,指南明確指出，癥狀性心動過緩和變時功能不全，臨床治療必須用的藥物導(dǎo)致有癥狀的竇房結(jié)功能異?；颊?必須植入永

5、久起搏器,在清醒時心率40次/分，有相關(guān)心動過緩的相關(guān)癥狀下，建議植入永久起搏器,沒有相關(guān)心動過緩的相關(guān)癥狀下，不建議植入永久起搏器,無癥狀者不應(yīng)植入起搏器,對有不能解釋的暈厥患者，臨床上或電生理檢查發(fā)現(xiàn)顯著的竇房結(jié)功能異常，應(yīng)考慮植入永久性起搏器,18,比較特殊的心動過緩心電圖表現(xiàn)1,男，74歲，房顫發(fā)生在正常竇性心律時,不典型房撲終止后出現(xiàn)竇停搏和結(jié)性逸搏心律,I,IIIII,7.7 秒,Af,Af,I,II,19,女，65歲，房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏伴顯著竇緩,比較特殊的心動過緩心電圖表現(xiàn)2,I,IIIII,Af,bradycardia,I,IIIII,20,女，64歲，房顫終止后單純出現(xiàn)

6、竇性停搏，隨后穩(wěn)定竇律立刻恢復(fù),比較特殊的心動過緩心電圖表現(xiàn)3,I,IIIII,Af,Af,SR,SR,I,IIIII,21,圖女，44歲，房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏伴復(fù)發(fā)性房顫,比較特殊的心動過緩心電圖表現(xiàn)4,M1,M2,M3,女，64歲，無房顫發(fā)作時竇房結(jié)變時功能正常,6.5秒,M1,M2,M3,AF,100bpm,60bpm,22,女，48歲，房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏伴復(fù)發(fā)性房顫,I,IIIII,Af,Af,Af,Af,比較特殊的心動過緩心電圖表現(xiàn)5,I,IIIII,23,兩種選擇,最“安全”的選擇,植入起搏器，藥物治療或消融治療快速心律失常,最“理想”的治療,治療快速心律失常，依據(jù)穩(wěn)定竇性心

7、律后的情況決定是否起搏治療,起搏器有可能待用狀態(tài),有可能無法消除快速心律失常,有可能在無起搏器保護(hù)狀態(tài)下出現(xiàn)停搏,24,P,P,P,P,P,P,25,任何解剖部位的三度和嚴(yán)重二度房室阻滯患者，以下情況,必須植入永久性起搏器,1）,出現(xiàn)有癥狀,（包括心衰）的心動過緩或房室阻滯導(dǎo)致的室性心律失常或臨床治療必須用藥導(dǎo)致有癥狀時,2）清醒時，竇律下,無癥狀，記錄到3s,的心搏暫停，或,40,次/分的逸搏心律，或房室結(jié)水平以下的逸搏心律,3）伴有無癥狀的房顫和心動過緩時，至少有一次,心臟停搏時間5s,4）房室結(jié)消融后患者,5）心臟外科手術(shù)后，,沒有恢復(fù)的希望,6）神經(jīng)肌肉病如肌強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、卡恩斯-

8、塞爾綜合征、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，有或沒有相關(guān)癥狀,心臟起搏治療適應(yīng)癥推薦,2008年ACC/AHA/HRS 心臟節(jié)律異常裝置治療指南,26,以下情況,不應(yīng)植入永久性起搏器,：,1）房室傳導(dǎo)正常的,一過性,房室阻滯,2）孤立性左前分支傳導(dǎo)阻滯伴有一過性房室阻滯,3）新發(fā)現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯，沒有房室阻滯證據(jù),4）無癥狀持續(xù)性一度房室阻滯伴束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯,27,誰來制定適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)？,美國：ACC/AHA/NASPE（美國心血管學(xué)會/美國心臟病學(xué)會/北美起搏和電生理學(xué)會）,中國：CASPE中國心臟起搏與電生理學(xué)會,歐洲：ESC歐洲心臟病學(xué)會,28,起搏器植入后的

9、療效,無起搏治療,起搏治療,正常人,生,存,率,%,壽命線種類,有起搏治療適應(yīng)證、而未予起搏治療的完全性房室傳導(dǎo)阻滯病人，,一年死亡率50-60%!,40,50,60,70,80,90,100,0,1年,2年,29,快速心律失常,30,醫(yī)生需要考慮的問題,室上性？室性？,有無基礎(chǔ)心臟疾病？,有無循環(huán)干擾？,有無致命風(fēng)險？,可能的臨床過程？,是否需要立即處理？,對藥物治療的可能反應(yīng)？,31,可以提供的處理,指導(dǎo),藥物,基礎(chǔ)疾病的藥物,抗心律失常藥物,有創(chuàng)治療,消融治療,ICD,告訴病人應(yīng)該如何配合治療,物理療法,心理療法,充分了解可各種抗心律失常藥物作用機(jī)制,藥物的副作用,應(yīng)用后的可能的即刻與遠(yuǎn)

10、期效果,掌握適應(yīng)癥,了解手術(shù)方法,了解術(shù)前、術(shù)后相關(guān)的一般知識,32,抗心律失常藥的負(fù)性肌力作用,Na,+,I,Kr,Ca,+,I,Ks,抑制電壓依賴性的鈣通道,抑制傳導(dǎo)，使房室、室間和室內(nèi)收縮失同步,33,心律失常抑制試驗C,ardiac,A,rrythmia,S,uppression,T,rial,氟(英)卡胺 安慰劑,(n=730）(n=725),_,平均治療天 293 300,心律失常死亡 33(4.5%)9(1.2%),總死亡 56（7.7%）22(3.0%),_,Dr.Wyse,陳舊性心肌梗死+頻發(fā)室搏（,30次/h）,陳舊心梗合并EF,0.,35和nsVT，5年死亡率高達(dá)50%,

11、N Engl J Med 1991;324:781,34,心臟驟停,AAD,心衰,抗心律失常藥死亡率增加的原因,負(fù)性肌力作用,致心律失常作用,35,59歲，男，發(fā)熱、腹痛、黃疸3天 血壓增高12年,B超：膽總管結(jié)石梗阻,處理：ERCP，膽管引流，擇期取石,結(jié)果：腹痛緩解，發(fā)熱黃疸消退。,3天后出現(xiàn)室速伴暈厥，給予可達(dá)龍:150mgIV+150mgIV+600mg VD,反復(fù)室速，24h內(nèi)進(jìn)行電復(fù)律19次,心源性休克死亡,一級甲等醫(yī)療事故？,36,負(fù)責(zé)任的心內(nèi)科醫(yī)生-,不是能開抗心律失常藥,而是能告訴病人不必服用抗心律失常藥,37,增加藥物誘發(fā)TdP的因素,低血鉀,心動過緩,心室缺血,肥厚,衰竭

12、,大劑量,代謝抑制,房顫,女性,HERG,基因突變,38,既要以離子通道為靶點，又要與病因治療并重,抗心律失常作用強(qiáng)而廣譜,致心律失常作用及心外副作用小,負(fù)性肌力作用弱,有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù),理想AAD的特點,39,多離子通道,非離子通道,通過改善病因和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)抑制心律失常，減少死亡率。如阻滯劑、ACEI、ARB、他汀,對心臟Na、K、Ca等多個通道有不同程度調(diào)控作用；使失調(diào)離子通道功能恢復(fù)平衡，致心律失常作用弱,理想AAD的特點,40,非藥物治療適應(yīng)什么病人,消融治療,幾乎適用于所有類型的快速心律失常,室上速、房撲、房速、房顫、室速、室顫,41,方法成熟、效果理想,方法成熟，效果比較滿意,

13、方法成熟，有一定的效果,方法在不斷進(jìn)展中,陣發(fā)性室上速,常見起源部位特發(fā)性室速,典型房撲、房速,陣發(fā)性房顫,非常見部位的特發(fā)性室速、室早,持續(xù)性和慢性房顫,病理性室速,不典型房撲,室顫消融,特殊起源部位的快速心律失常,42,醫(yī)生需要對病人進(jìn)行治療與指導(dǎo)建議,收集基本資料,確立基本診斷,進(jìn)行必要的緊急或臨時治療,不進(jìn)行無意義的治療,正確的指導(dǎo)與建議進(jìn)一步治療,43,ICD的適應(yīng)癥,2008年ACC/AHA/HRS 心臟節(jié)律異常裝置治療指南,以下6種情況為植入ICD類適應(yīng)癥,有器質(zhì)性心臟病,者無論血液動力學(xué)是否穩(wěn)定有自發(fā),持續(xù)性VT,有暈厥史患者,電生理檢查明確誘發(fā)有血液動力學(xué)不穩(wěn)定的,持續(xù)性VT

14、或VF,心肌梗死40天后，左室射血分?jǐn)?shù)35%，NYHA II 或III級,非缺血性擴(kuò)張性心肌病，左室射血分?jǐn)?shù)35%,NYHA II 或III級,心肌梗死前有左室功能不全，心肌梗死40天后，左室射血分?jǐn)?shù)30%,NYHA I級,心肌梗死后，左室射血分?jǐn)?shù)40%，非持續(xù)性VT或電生理檢查誘發(fā)出VF或持續(xù)性VT,44,房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)證和禁忌證,-中國專家共識2008年,指南中將導(dǎo)管消融定位于二線治療，但對部分病例經(jīng)導(dǎo)管消融可作為一線治療。導(dǎo)管消融的禁忌證較少，僅左房/左心耳血栓是絕對禁忌證,建議,對于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療,對于病史較短、藥物治療無效、無明顯器質(zhì)性心臟病的持續(xù)

15、性房顫，導(dǎo)管消融可以作為首選治療,對于病史較長、伴有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為維持竇性心律或預(yù)防復(fù)發(fā)的措施之一,執(zhí)行上述建議時，需充分考慮到術(shù)者及所在中心的經(jīng)驗、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力,45,維持竇性心律,冠心病,氟卡胺、心律平,索它洛爾,無或伴輕度心臟病,多菲利特,索它洛爾,高血壓,心衰,胺碘酮,多菲利特,導(dǎo)管,消融,胺碘酮,多菲利特,顯著左室肥厚,有,無,氟卡胺、心律平,索它洛爾,胺碘酮,多菲利特,導(dǎo)管,消融,導(dǎo)管,消融,胺碘酮,胺碘酮,導(dǎo)管,消融,導(dǎo)管,消融,導(dǎo)管消融在維持竇律方面獲得了與胺碘酮幾近同等的地位,ACC/AHA/ESC 2006,Guidelines for A

16、F,46,初發(fā)性房 顫,其他病因診斷+治療,轉(zhuǎn)律失敗,房顫自動轉(zhuǎn)律,排除SND/WPW/AVNRT,藥物或電復(fù)律,維持竇律,房顫復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)因素評價與抗凝,永久性房顫,持續(xù)性房顫,陣發(fā)性房顫,環(huán)PV電隔離+CFAE/消融+線,LA增大/伴,器質(zhì)性心臟病,環(huán)PV電隔離,+其他觸發(fā)灶消融,+,-,伴心外科,治療疾病,外科術(shù)中消融/MAZE,右峽部消融,目前最佳適應(yīng)癥藥物無效，癥狀明顯的陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫（5年？）,47,小 結(jié),正確的診斷,確定病因,判斷安全性,進(jìn)行必要的臨時或緊急治療,明確下一步治療,藥物治療在很多情況下是臨時性的治療,目前對多數(shù)的心律失常的治療有很大的進(jìn)展,48,感謝參與，并歡迎參加,-6月，全國心血管病年會,-8月，國際心力衰竭論壇,-10月，全國心電學(xué)論壇,大連 2009,49,