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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,床旁重癥超聲臨床應(yīng)用,吳立春,重癥超聲概況,急危重癥的快速評(píng)估、早期診斷和及時(shí)干預(yù)是急診醫(yī)師必須面臨的挑戰(zhàn)。,隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和普及，特別是肺部超聲的突破，床旁超聲為急診醫(yī)師提供了越來(lái)越多急危重癥患者的臨床信息，被譽(yù)為可視,“,聽(tīng)診器,”,。,心臟常用的探查部位包括,胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面,左室短軸切面,心尖四腔切面,心尖五腔和兩腔切面,劍突下四腔切面,劍突下下腔切面,胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面,胸骨上窩主動(dòng)脈弓短軸切面,心包無(wú)回聲區(qū),圖,1,心包積液,(,箭頭示心包無(wú)回聲區(qū),),心包積液,心包腔內(nèi)出現(xiàn)無(wú)
2、回聲區(qū),(,圖,1),，具體分級(jí)見(jiàn)表,1,。伴有右心腔塌陷,(,特別是右室游離壁塌陷,),、右房壓力升高和,/,或心臟擺動(dòng),(,鐘擺征,),時(shí)，常見(jiàn)于心臟壓塞。,左心室收縮功能亢進(jìn),圖,3,左心室高動(dòng)力改變,(,左圖為收縮期，右圖為舒張期,),胸骨旁左室短軸切面下，左室應(yīng)呈同心圓樣運(yùn)動(dòng)，左室內(nèi)徑變化率及室壁增厚率均大于,50%,，甚至出現(xiàn)收縮期心腔排空現(xiàn)象，提示左室高動(dòng)力改變,(,圖,3),左室收縮功能中度減低,圖,4,左心室收縮功能?chē)?yán)重減低,左室內(nèi)徑變化率,10%25%,、室壁增厚率,30%50%,，提示左室收縮功能中度減低；心室內(nèi)徑變化率小于,10%,、室壁增厚率小于,30%,，提示左室收
3、縮功能?chē)?yán)重減低,(,圖,4),心臟,EF,測(cè)定方法（,M,超）,左心室充盈減少,圖,5,箭頭示收縮末期左室前后壁幾乎貼近，稱為,“,親吻征,”,收縮末期左室前后壁幾乎貼近，稱為,“,親吻征,”,，高度提示左室充盈欠佳、容量不足，見(jiàn)于低血容量性休克,(,圖,5),。,右室擴(kuò)大、室間隔異常,圖,6,胸骨旁左心室長(zhǎng)軸：右室壓力負(fù)荷過(guò)重,右室擴(kuò)大、室間隔從右室偏向左室 圖,6,右室擴(kuò)大、室間隔異常,圖,7,左心室呈,“D”,型,胸骨旁短軸切面左心室呈,“D”,型,),為肺栓塞間接征象,(,圖,7),，很少能直接在肺動(dòng)脈主干及左右分支內(nèi)探及較大栓子這樣的直接征象。,肺部超聲,圖,8,正常肺部超聲征象：左
4、圖橫向箭頭所示為,A,線，其與胸膜平行等間距逐漸減弱。右圖為,M,超下,“,沙灘征,”,將探頭置于目標(biāo)肋間隙，于胸壁軟組織下可見(jiàn)一條隨呼吸滑動(dòng)的高回聲線，即為胸膜線，其后可見(jiàn)與之平行、等距、回聲強(qiáng)度不斷衰減的多條線,A,線,(,圖,8),。胸膜線隨呼吸往復(fù)運(yùn)動(dòng)的圖像稱為,“,肺滑動(dòng),”,，,M,型超聲表現(xiàn)為肋骨下方,0.5 cm,隨呼吸向探頭方向往復(fù)運(yùn)動(dòng)的高回聲,線，即,“,沙灘征,”,。,肺部超聲,圖,9,箭頭所示為,B,線,部分正常人膈肌上方最后一肋間隙可探及少于,3,條發(fā)自胸膜線、垂直延伸至屏幕邊緣而不發(fā)生衰減、隨呼吸往復(fù)運(yùn)動(dòng)的激光束樣圖像,B,線,(,圖,9),。,胸腔積液,臟、壁層胸
5、膜分離，其間出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)。,胸膜滑動(dòng)征消失,圖,10,條碼征及箭頭所示的,“,肺點(diǎn),”,M,型超聲下因肺滑動(dòng)消失而導(dǎo)致,“,沙灘征,”,被,“,條碼征,”,取代,(,圖,10),，多見(jiàn)于氣胸患者，單純胸膜滑動(dòng)征消失還可見(jiàn)于呼吸暫停、肺不張、右主支氣管插管或胸膜粘連患者。,胸膜改變,肺部炎癥還可引發(fā)胸膜改變，表現(xiàn)為胸膜增厚、不光滑或呈鋸齒狀改變,(,圖,11),。,圖,11,胸膜增厚、不光滑或呈鋸齒狀改變,肺部超聲呈,肝樣變,大片肺實(shí)變時(shí)，實(shí)變肺組織呈現(xiàn)類似肝實(shí)質(zhì)樣軟組織回聲,(,圖,12),。,圖,12,大片肺實(shí)變：箭頭示肺組織呈軟組織回聲改變,肺部超聲呈,碎片征,圖,13,小片肺實(shí)變：箭頭示
6、肺組織呈碎片樣改變,小片肺實(shí)變表現(xiàn)為不規(guī)則的碎片狀強(qiáng)回聲，即,“,碎片征,”(,圖,13),。,肺火箭征,超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強(qiáng)烈的混響,(,聲束在體內(nèi)形成多次反射,),，表現(xiàn)為,B,線,(,圖,14),。一個(gè)超聲視野出現(xiàn),3,根火箭樣發(fā)射的,B,線，稱為,“,肺火箭征,”,。提示肺水腫。,圖,14,肺水腫火箭征超聲圖像,(B,線代替,A,線，起于胸膜與胸膜垂直呈激光狀高回聲延伸至遠(yuǎn)場(chǎng),),肋骨骨折,圖,15,箭頭所示處為肋骨皮質(zhì)中斷,血管超聲,圖,16,加壓法辨別動(dòng)靜脈,(,左圖為加壓前；右圖為加壓后靜脈壓癟,),血管多普勒,圖,17,脈沖多普勒超聲辨別動(dòng)靜脈,(,左圖為頸動(dòng)脈血流圖；
7、右圖為頸靜脈血流圖,),主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈內(nèi)異?；芈?圖,18,箭頭所示為撕脫的腹主動(dòng)脈內(nèi)膜,主動(dòng)脈被撕脫內(nèi)膜,(,動(dòng)脈腔內(nèi)帶狀較強(qiáng)回聲,),分為真、假兩腔,(,圖,18),，此時(shí)可考慮主動(dòng)脈夾層。,下腔靜脈,(IVC),超聲影像,圖,19 IVC,長(zhǎng)軸切面,下腔靜脈,(IVC),超聲影像,圖,20 M,超顯示,IVC,隨呼吸直徑發(fā)生變化,下腔靜脈隨呼吸變異度,超聲檢查,IVC,內(nèi)徑及其隨呼吸的變異率不但能提供患者容量狀態(tài)的信息，有時(shí)還能評(píng)估液體反應(yīng)性,(,圖,19,、,20),。,ASE(,美國(guó)心超協(xié)會(huì),),指南的建議：用力吸氣時(shí)，,IVC,直徑,2.1 cm,伴隨呼吸變異率,50%,，對(duì)應(yīng)
8、于中心靜脈壓,(CVP),值,3 mmHg(05 mmHg),，,IVC,直徑,2.1 cm,伴隨呼吸變異率,50%,，對(duì)應(yīng)的,CVP,值為,15 mmHg(1020 mmHg),；,如,IVC,直徑,2.1 cm,伴隨呼吸變異率,2.1 cm,伴隨呼吸變異率,50%,，提示對(duì)應(yīng)的,CVP,值可能為,8 mmHg(510 mmHg),，此時(shí)應(yīng)考慮采用其他指標(biāo)來(lái)估測(cè),CVP,。,平靜呼吸時(shí)，,IVC,直徑,2 cm,伴隨呼吸變異率,50%,，對(duì)應(yīng)于,CVP,值,10 mmHg,，可見(jiàn)于低血容量和分布性休克患者；,IVC,直徑,2 cm,伴隨呼吸變異率,50%,，對(duì)應(yīng)的,CVP,值大于,10 mmHg,，可見(jiàn)于心源性和梗阻性休克患者,
床旁重癥超聲臨床
