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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,急性腎損傷(,AKI,),-,諶霞,(2016.4),湖南醫(yī)藥學院第一附屬醫(yī)院,主要內(nèi)容,AKI,定義,AKI,的診斷思路,AKI,的預防和治療
2、,急性腎損傷(,AKI,)定義,AKI,的定義,RIFLE,標準,(風險、損傷、衰竭、喪失和終末期腎臟?。?急性腎損傷協(xié)作組(,AKIN,),AKI,危險因素的相關(guān)研究,RIFLE,和,AKIN,是兩個類似的,AKI,診斷標準,,均以,SCr,和尿量為指標,,并且經(jīng)過了臨床評估并推薦使用。,統(tǒng)一診斷標準是臨床實踐、科研和公共衛(wèi)生學的需要。,AKI,的定義,對于,AKIN,和,RIFLE,標準,只需兩個指標之一(血肌酐升高或尿量減少)即可診斷,AKI,。,分級以二者(,GFR,或尿量)較重之一為準。對于,AKIN,標準,血肌酐的升高必需發(fā)生在,48,小時以內(nèi)。而,RIFLE,標準對,AKI,診斷
3、的要求為快速(,1-7,天內(nèi))且持續(xù)(超過,24,小時)。,當基礎(chǔ)血肌酐已經(jīng)升高時,血肌酐快速升高至少,44.2,mol/l,(,0.5mg/dl,)至,354,mol/l,(,4mg/dl,)符合,RIFLE,衰竭的診斷標準,(,Methta,等修訂,23,,,ADQI,協(xié)作組發(fā)布,)。,AKI,的嚴重程度依照以下標準來分級,(KDIGO-2012),AKI,的分級,AKI,(紅色)定義為腎功能下降,包括,eGFR,降低以及腎臟衰竭。,AKI,診斷和嚴重程度,分期的標準均建立在,SCr,和尿量的變化,如圓圈上方的三角形標識所示。腎臟衰竭定,義為,eGFR,15ml/min/1.73m2,體表
4、面積,或者需要腎臟替代治療(盡管有時腎臟,替代治療可能在,AKI,進展的較早期即需要進行)。,AKI,的概念模型,紅色圓圈代表,AKI,的分期。,黃色圓圈代表可能發(fā)生,AKI,的前期狀態(tài),粉色圓圈代表中、,間狀態(tài)(尚未定義)。圓圈之間的粗箭頭代表可以引發(fā)或加重,AKI,疾病進展的危險因素,,可被發(fā)現(xiàn)并被干預。紫色圓圈代表,AKI,的結(jié)局。,“,并發(fā)癥,”,是指,AKI,的全部并發(fā)癥、,包括預防和治療措施相關(guān)并發(fā)癥以及其它器官系統(tǒng)的并發(fā)癥。,AKI,的分類,AKI,可分為三大類:,腎前性:,系指腎臟供血不足,腎實質(zhì)有效灌注減少導,致,AKI,,但是此時腎組織尚未發(fā)生器質(zhì)性損害。,腎后性:,系指尿
5、路。梗阻引起的,AKI,。,腎性:,系指各種腎臟組織病變導致的,AKI,。,腎小管性,AKI,如急性腎小管壞死,(ATN,),腎間質(zhì)性,AKI,如急性間質(zhì)性腎炎,腎小球性,AKI,如急進性腎炎或重癥急性腎炎,腎血管性,AKI,包括腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎、韋格內(nèi)肉 芽腫及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等。,此四種,AKI,較,常見此外還有,急性腎皮質(zhì)壞死及急性腎乳頭,壞死引起的,AKI,,但較少見。,病因,AKI,的診斷思路,良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提,,AKI,是一個腎內(nèi)科急癥,更需按正確診斷思路迅速做出診斷,以利治療。,AKI,及其病因可參考下列思路進行診斷,:,是不是
6、,AKI,?,是哪種,AKI,?,導致,AKI,病因是什么?,一 是不是,AKI,?,如果一個病人在醫(yī)師密切監(jiān)護下,觀察到腎功能迅速壞轉(zhuǎn),并達到,AKI,標準,則確診毫無困難。,但是,不少病人病史不清,無法判定既往有無腎臟病,而就診時已腎衰竭,那么,此時腎衰竭是急性或慢性腎衰竭即需認真鑒別。如下方法對此鑒別能有所幫助:,1.,臨床資料下面資料可供鑒別參考:,有否夜尿多病史?,夜尿多系指夜間尿量超過全日尿量,1/2,,提示遠端腎小管濃縮功能障礙,有此病史者多為,CRF,。,是否早期出現(xiàn)少尿?,少尿系指每日尿量少于,400,毫升。部分,AKI,病人腎衰竭尚欠嚴重即出現(xiàn)少尿,而,CRF,病例唯到終末
7、期(肌酐清除率,10ml/min,)才呈現(xiàn)少尿,因此,,如果腎衰竭早期即出現(xiàn)少尿多提示為,AKI/ARF,。,是否出現(xiàn)貧血?,CRF,幾乎均有貧血,,腎小球性及腎血管性,AKI,也多出現(xiàn)貧血,,而,腎小管性及腎間質(zhì)性,AKI,則多無貧血或僅輕度貧血,因此不伴貧血的腎衰竭,多提示腎小管性或腎間質(zhì)性,AKI,。,這些資料對鑒別急、慢性腎衰竭雖有很大限局性,但仍有參考價值,不應(yīng)忽略。,2.,影像學檢查,臨床常用,B,型超聲檢查,,AKI,時腎臟常明顯充血、水腫,,故雙腎體積常增大;,而,CRF,時腎小球硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化,故,雙腎體積??s小。,為此,雙腎體積增大者多為,AKI,(,腎淀粉樣變
8、病或糖尿病腎病所致,CRF,早期,有時雙腎體積亦大,應(yīng)予鑒別,)。,雙腎體積縮小者均為,CRF,。,必須注意有時,AKI,及,CRF,早期,病人腎臟體積并無增大或縮小,此時影像學檢查對急、慢性腎衰竭鑒別則無幫助,而必須依賴其它檢查。,3,實驗室檢查,指甲(頭發(fā))肌酐,化驗常只在腎臟影象學檢查對鑒別,急、慢性腎衰竭無幫助時(即腎臟大小正常時)才應(yīng)用。,上,面介紹了急、慢性腎衰竭的鑒別方法,,其中影像學檢查意義最大,并最少出現(xiàn)檢查誤差。,但是在進行具體鑒別診斷時,仍必須考慮各種檢查結(jié)果,然后進行綜合分析,不可偏頗。在上述檢查仍不能準確鑒別急、慢性腎衰竭時,則必須進行腎活檢病理檢查。,指甲(頭發(fā))肌
9、酐,SCr,AKI,CRF,正常,增高,增高,增高,其他:血鈣、血磷、,iPTH,等。,二 是哪種,AKI,?,AKI,確診后,即應(yīng)鑒別它是哪,AKI,,是,腎前性、腎后性或腎性,?,這三種,AKI,的治療及預后十分不同,故鑒別非常重要。,是否腎前性,AKI,?,腎前性,AKI,有如下臨床特點:,具有導致腎臟缺血的,明確病因,(如脫水、失血、休克、嚴,重心力衰竭、嚴重肝功能衰竭或嚴重腎病綜合征等);,病人尿量減少(不一定達到少尿),,尿鈉排泄減少(,20mmol/L,),尿比重增高(,1.020,),尿滲透壓增高(,500mOsm/L,);,SCr,及血清尿素氮(,BUN,)增高,且二者增高不
10、成比例,,BUN,增高更明顯(當二者均以,mg/dl,做單位時,,SCr:BUN,為,1:,10,);,病人尿常規(guī)化驗正常。,長時間的腎臟缺血可使腎前性,AKI,發(fā)展成急性腎小管壞死(,ATN,),即從功能性,AKI,發(fā)展成器質(zhì)性,AKI,,二者治療方案及,預后十分不同,因此,,腎前性,AKI,常需與,ATN,鑒別。,1.,尿診斷指數(shù)化驗對此鑒別有很大幫助。,2.,除此而外,也可做補液試驗或速尿試驗幫助鑒別。,補液試驗:,1,小時內(nèi)靜脈點滴,5%,葡萄糖,1000ml,,觀察兩小時,若尿量增加至每小時,40ml,則提示為腎前性,ARF,,若無明顯增加則提示為,ATN,。,速尿試驗:補液試驗后尿
11、量無明顯增加者,還可再做速尿試驗進一步鑒別。 即靜脈注射速尿,200mg,,觀察兩小時,同補液試驗標準判斷結(jié)果。,甘露醇試驗,目前不推薦使用。,注意,是否腎后性,AKI,?,腎后性,AKI,常有如下臨床特點:,有導致尿路梗阻的因素存在。,尿路梗阻多由尿路器質(zhì)性疾病引起(如尿路內(nèi)、外腫瘤,尿路結(jié),石、血塊或壞死腎組織梗阻,前列腺肥大等),但也可由尿路功能性疾病導致(如神經(jīng)原性膀胱,)。,臨床上常突然出現(xiàn)無尿,(,每日尿量少于,50,100ml,即稱為無尿),部分病人早期可先無尿,與多尿交替,然后完全無尿,,SCr,及,BUN,迅速上升。,影象學檢查,常見雙側(cè)腎盂積水,及雙輸尿管上段擴張。若為下,
12、尿路梗阻,還可見膀胱尿潴留。,注意,但是又必須強調(diào),若,尿路梗阻發(fā)生非常迅速,(如雙腎出血血塊梗阻輸尿管,或雙腎結(jié)石碎石后碎塊堵塞輸尿管等),因腎小囊壓迅速增高,濾過壓迅速減少,,患者立即無尿,此時則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴張,對這一特殊情況要有所認識。,腎后性,AKI,主要應(yīng)與呈現(xiàn)無尿的腎性,AKI,鑒別,鑒別關(guān)鍵是檢查有無尿路梗阻因素及影象學表現(xiàn)存在。,是哪種腎性,AKI,?,在腎前性及腎后性,AKI,均被除外后,腎性,AKI,即成立,此后即需進一步鑒別是哪種腎性,AKI,?,常見的腎性,AKI,據(jù)病變部位可分為四種,即,腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性及腎血管性,AKI,。,在臨床表現(xiàn)上
13、,腎小管性及腎間質(zhì)性,AKI,有很多相似處,而腎小球性及腎血管性,AKI,也十分相似。,該兩組,AKI,的鑒別要點如下:,ATN,及,AIN,腎小球或腎血管性,多難找到明確病因。,基礎(chǔ)腎臟病病因,常有明確病因,。,腎衰竭發(fā)生速度,常迅速(數(shù)小時至數(shù)天),發(fā)生腎衰竭,腎衰竭發(fā)生相對較慢,,常需數(shù)周時間。,腎小管功能損害:,AIN,常出現(xiàn)明顯腎小管功能損害,其中腎性尿糖對提示,診斷很有意義,而其它各種腎性,AKI,幾無腎性尿糖出現(xiàn)。,尿蛋白排泄量,僅輕至中度蛋白尿,,絕不出現(xiàn)大量蛋白尿。,除了非甾類消炎藥導致的,AIN,外(該類藥在,導致,AIN,的同時,也能誘發(fā)腎小球微小病變病,,故可出現(xiàn)大量蛋
14、白尿,尿蛋白量超過,3.5g/d,),,尿蛋白量常較多,,急性腎炎綜合征,表現(xiàn),無,幾乎均有典型急性腎,炎綜合征表現(xiàn)。,上述各點可供臨床鑒別時考慮,確切的鑒別診斷當然仍需依賴腎穿刺病理檢查。,三 導致,AKI,的病因是什么?,在明確,AKI,的性質(zhì)(腎前性、腎后性或腎性)后,還應(yīng)力求明確其致病病因,如此將有利于制定治療措施及判斷疾病預后。,對于腎前性及腎后性,AKI,,若能明確病因并盡早去除,,AKI,??勺孕谢謴?;,由,ATN,和藥物過敏或感染相關(guān)性,AIN,引起的,AKI,,去除病因?qū)χ委?AKI,也很重要。,腎小球性,AKI,明確病因(導致,AKI,的基礎(chǔ)疾?。χ贫ㄖ委煼桨笜O重要,如急
15、進性腎炎常需進行強化治療,而重癥急性腎炎除透析外對癥治療即可,二者十分不同。,AKI,最新標志物,檢測,AKI,其敏感性及特異性可達,90%,以上,其水平與腎臟損傷程度呈正相關(guān),并在一定程度上可以反映,AKI,嚴重程度及判斷預后,急進性腎炎綜合征,臨床無法明確,AIK,病因,少尿,4,周腎功能,未見恢復,腎移植術(shù)后,發(fā)生的,AKI,AKI,與,CRF,難以鑒別,AKI,腎活檢,指,征,疑有腎微小血管、腎小球或腎間質(zhì)病變,AKI,腎活檢指針,腎小球,-,小血管病變:腎活檢絕對指針。,ANCA(+),,疑是,RPGN,即使腎臟縮小亦積極行腎活檢。,典型,ATN,無需活檢,少尿期,3,周懷疑腎皮質(zhì)壞
16、死需腎活檢。,鑒別非典型性,ATN,和,AIN,,因兩者治療與預后截然不同;,AIN,應(yīng)用激素,而,ATN,主要針對原發(fā)疾病和對癥支持治療為主。因擴大腎活檢指征,。,AKI,腎活檢指征共識,AKI,的預防和治療,(,KDIGO,),1.,如無明確出血性休克,建議在,AKI,高危患者或發(fā)生,AKI,的患者中,首,選等張晶體液而非膠體液,(白蛋白或淀粉)擴容。,(,2B,),2.,對血管擴張性休克合并,AKI,或,AKI,的高?;颊咧?,建議聯(lián)合使用,血管活性藥物及液體復蘇治療。(,1C,),3.,在圍手術(shù)期(,2C,)或存在感染性休克(,2C,)的,AKI,高?;颊咧?,,建議使用標準化操作流程來管
17、理血流動力學及氧合參數(shù),以避免,AKI,的發(fā)生或加重。,4.,在重癥患者中,推薦使用胰島素治療將,血糖控制在,。(,2C,),5.,在各期,AKI,患者中,建議,總能量攝入達到,20-30kcal/kg/d,。,(,2C,),AKI,的預防和治療,6.,建議不限制蛋白攝入,,即使其目的是預防或延遲啟動,RRT,。(,2D,),7.,對無需透析治療的非分解代謝的,AKI,患者中,建議蛋白質(zhì)攝,入為,(,2D,);在進行,RRT,的,AKI,患者中,建議,蛋白質(zhì)攝入量為 (,2D,),在高分解代謝和進行持,續(xù)腎臟替代治療(,CRRT,)的患者中,蛋白質(zhì)攝入量可達,1.7g/kg,(,2D,)。,8
18、.,建議對,AKI,患者優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持。(,2C,),9.,推薦,避免利尿劑來預防,AKI,。(,1B,),10.,建議避免利尿劑治療,AKI,,除非是為了控制容量過負荷,(,2C,),11.,推薦避免低劑量多巴胺來預防或治療,AKI,。(,1A,),患者存在存在高分解代謝:,尿素每日上升,10.1mmol/L,、,Scr,每日上升,176.8umol/L,、血,K,每日上升,1mmol/L,、血、,HCO,3,-,每日下降,2mmol/L,?,AKI,的預防和治療,12.,建議避免非洛多泮來預防或治療,AKI,。(,2C,),13.,建議避免心房尿鈉肽(,ANP,)來預防(,2C,)或
19、治療(,2B,),AKI,。,14.,建議避免重組人(,rh,),IGF-1,來預防或治療,AKI,。(,1B,),15.,出現(xiàn)圍產(chǎn)期嚴重窒息的,AKI,高危的新生兒,建議使用單劑氨茶堿,治療。,(2B),16.,建議避免氨基糖苷類藥物治療感染,,除非沒有其他恰當?shù)?、腎毒,性更輕的藥物可供選擇。,17.,在病情穩(wěn)定且腎功能正常的患者中,建議氨基糖苷類每日單次給,藥,而非每日多次。(,2B,),AKI,的預防和治療,18.,如果每日多次給藥的方案使用超過,24,小時,建議監(jiān)測氨基糖,苷類藥物的濃度。(,1A,),19.,每日單次給藥的方案使用超過,48,小時,建議監(jiān)測氨基糖苷類,藥物的濃度。(,
20、2C,),20.,建議在可行且恰當?shù)那闆r下,外用或局部應(yīng)用(即霧化吸入、,浸藥的抗生素串珠)而非靜脈輸注氨基糖苷類藥物。(,2B,),21.,建議使用脂質(zhì)體兩性霉素,而非傳統(tǒng)配方。(,2A,),22.,在治療全身性真菌感染或寄生蟲感染時,若療效相當,建議,使用唑類抗真菌藥物和,/,或棘白菌素,而非傳統(tǒng)的兩性霉素,B,。(,1A,),AKI,的預防和治療,23.,不建議單純?yōu)榱藴p少圍手術(shù)期,AKI,或,RRT,需求的目的而,選擇不停跳的冠狀動脈搭橋手術(shù)。(,2C,),24.,病情危重且合并低血壓的患者中,不建議使用,NAC,來預防,AKI,。(,2D,),25.,不推薦使用口服或靜脈,NAC,來
21、預防術(shù)后,AKI,。(,1A,),26.,造影劑誘導的,AKI,共識,1,),.,對需要血管內(nèi)(靜脈或動脈)使用含碘造影劑的患者評價,CI-AKI,的風險,特別是要篩查既往存在的腎功能不全。(未分級),2,),.,對,CI-AKI,高危的患者,應(yīng)考慮其他的顯像方法。(未分級),AKI,的預防和治療,3,),.,對存在,CI-AKI,風險的患者,應(yīng)使用最小劑量的造影劑。(未分級),。,4,),.,對,CI-AKI,高危的患者,,推薦使用等滲或低滲含碘造影劑,,而非高滲造影,劑。(,1B,),5,),.,對,CI-AKI,高危的患者,推薦不單獨使用口服補液。(,1C,),6,),.,對,CI-AKI,高危的患者,建議使用口服,NAC,,聯(lián)合靜脈輸注等張晶體液。,(,2D,),7,),.,不建議使用氨茶堿來預防,CI-AKI,。(,2C,),8,),.,不建議使用非洛多泮來預防,CI-AKI,。(,1B,),9,),.,對,CI-AKI,高危的患者中,,建議不預防性應(yīng)用間斷血液透析(,IHD,)或血,液濾過(,HF,)來清除造影劑,。(,2C,),10,),.,對,CI-AKI,高危的患者,推薦使用等張氯化鈉溶液或碳酸氫鈉溶液擴容。,(,1A,),謝謝,