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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,骨筋膜室綜合征的觀察及護理,一、概念,骨筋膜室綜合征,:,由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的早期證候群,是一種嚴重損傷后的反應性疾病。,臨床表現(xiàn):患肢疼痛、麻木、手指或足趾不自覺屈曲,被動牽拉可引起劇烈疼痛,患肢腫脹、觸痛明顯。,多見于前臂掌側和小腿。,二、病因,(是由于骨筋膜室內壓力 增高所致),(,一)骨筋膜室容積驟減,1,)敷料包扎過緊:四肢損傷或骨折應用繃帶石膏或小夾板后,隨著患肢創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展,使原松緊適中的包扎物變得過緊而形成壓迫。如果早期包扎已經(jīng)較緊則本征可
2、能更早發(fā)生。,2,)嚴重的局部壓迫:在地震或建筑物倒塌,肢體長時間被重物擠壓,或者昏迷、安眠藥過量、酗酒等原因致肢體長時間被壓在身下。,二、病因,(二)骨筋膜室的內容物體積劇增:,1,、任何原因致肌肉缺血后,發(fā)生缺血、水腫的惡性循環(huán)。,2,、挫傷、擠壓傷等損傷性室內肌肉嚴重水腫。,3,、小腿的激烈運動和過度疲勞的長途跋涉。,4,、有凝血機制障礙或嚴重骨折移位,引起的骨筋膜室內大血腫。,5,、毒蛇、毒蟲咬傷而引起的嚴重水腫。,二、病因,(,三)血供障礙:,大血管受壓損傷痙攣梗塞、血栓形成,如伸直型肱骨髁上骨折并發(fā)肱動靜脈損傷,斷肢再植或血管術后血流不暢,止血帶使用時間過長等造成組織缺血滲血水腫惡
3、性循環(huán)而發(fā)生本征。,三、演變過程,由于各種原因使骨筋膜室內壓力達到一定程度(前臂,8.7Kpa,小腿,7.3Kpa),都可使供應肌肉的小動脈關閉,一般來說,神經(jīng)組織缺血,24,小時即發(fā)生感覺異常或過敏,完全缺血,812,小時發(fā)生不可逆損害。如果不及時有效解除室內壓力,病情將迅速惡化。,三、演變過程,按缺血程度和時間可產(chǎn)生下列演變過程:,1,、瀕臨缺血性肌攣縮,2,、缺血性肌攣縮,3,、壞疽,三、演變過程,(,1),頻臨缺血性攣縮,:,缺血早期,肌肉出現(xiàn)小量點狀壞死灶和間質纖維化,如能迅速及時搶救,適當處理,缺血局部能較快恢復血液環(huán),對肢體功能無影響,。,三、演變過程,(,2,)缺血性肌攣縮:,
4、組織缺血沒有得到及時救治,筋膜室內部分肌肉組織不可避免壞死,經(jīng)纖維組織修復后形成瘢痕攣縮,導致畸形(爪形手,爪形足),出現(xiàn)功能障礙。,三、演變過程,(,3),缺血壞死嚴重(壞疽):時間長、大范圍的組織缺血,使大量肌肉壞死或肢體壞疽而無法修復,導致截肢,甚至進一步引起全身不良反應而危及生命。,三、演變過程,神經(jīng)缺血30分鐘 暫時功能障礙,缺血12-24小時 永久性功能障礙,肌肉缺血4-12小時不可逆性功能喪失,四、觀察要點,一 局部情況:是否出現(xiàn)“,5p”,征象,(,1,)劇烈疼痛,(pain),:,發(fā)病部位出現(xiàn)持續(xù)性深部脹痛呈刀割樣、針刺樣、燒灼樣痛,且進行性加劇,為本征最早期的癥狀。要注意區(qū)
5、分,3,種疼痛:自覺痛、觸壓痛、牽拉痛。一般止痛藥不能緩解,晚期嚴重缺血后神經(jīng)麻痹即轉為無痛。,(,2,)肌肉麻痹(癱瘓)(,Paralysis,),(,被動牽拉疼痛):,患肢進行性腫脹,肌腹處發(fā)硬,肌肉僵硬似條索狀,肢體甚至呈圓筒狀僵硬,手指處于屈曲位,主動或被動牽伸時疼痛加劇。,一 局部情況:是否出現(xiàn)“,5p”,征象,(,3,),患肢蒼白(pallor)或發(fā)紺:,早期受累區(qū)遠側的指(趾)蒼白、發(fā)紺或潮紅,后期呈暗紅或暗紫色或成大理石花紋狀皮膚,菲薄光亮,可有水泡。,(,4)感覺異常(paresthesia):,患肢出現(xiàn)套狀感覺減退或消失,神經(jīng)缺血的另一早期表現(xiàn)是:患處筋膜室中通過的重要神經(jīng)
6、其遠端分布區(qū)出現(xiàn)感覺異常過敏或遲鈍,患處局部麻木感和異樣感,兩點分辯感覺消失和觸覺異常,(5)無脈(pulselessness):,橈動脈搏動減弱或消失。但是此項指標并非可靠,因為骨筋膜室內壓力上升時,首先阻斷毛細血管和小靜脈,但此壓力尚不足以影響肢體主要動脈的血流,因此肢體遠端脈搏依然存在,指(趾)毛細血管充盈時間仍屬正常,但肌肉可能早已發(fā)生缺血,只有大動脈損傷者一開始便無脈。,患肢蒼白,:,四、觀察要點,二、全身癥狀:,當組織缺血較久,肌肉壞死較廣泛嚴重時,將出現(xiàn)全身性反應,病人血壓下降,脈率增快,心律不齊,甚至死亡。,五,、,骨筋膜,間室綜合征預防,骨筋膜間室綜合征預防的形成,是一連續(xù)的
7、進行性的病理過程,對于擠壓傷和嚴重創(chuàng)傷者,應立即給予護理干預處理。,傷后懷疑本征者,應松解一切敷料及外固定物。因為只要肌肉組織處于腫脹或受壓狀態(tài),即會發(fā)生微循環(huán)減弱,就會發(fā)生缺血、缺氧,只是程度不同而已,重者將發(fā)展為骨筋膜綜合征。,五,、,骨筋膜,間室綜合征預防,預防骨筋膜間室綜合征有以下幾點:,(1)冷療 損傷早期可局部冷敷,低溫可降低毛細血管通透性,減少滲出,減輕局部組織的充血、出血,減少局部組織耗氧量,達到減輕腫脹、阻止形成嚴重的肢體腫脹的目的。但要注意,冷敷時間不得超過30 min,一般為15 30 min。同時,注意觀察皮膚的溫度、感覺、顏色。,(2)熱療 損傷后3 4 d后可采用熱
8、敷或其他熱療方法,促進局部的血液循環(huán),減輕疼痛,改善供血。,五,、,骨筋膜,間室綜合征預防,(3)抬高患肢,體位引流 腫脹持續(xù)不消退,極易導致骨筋膜間室綜合征的發(fā)生,采用抬高患肢的方法,使患肢抬高15 30,利于血液、淋巴液回流。但抬高時間不宜過長,防止因體位性供血不足而加重缺血。如果出現(xiàn)患肢末端皮膚顏色變蒼白時,說明動脈供血不足,應放平患肢。筆者經(jīng)臨床實踐證實,在抬高患肢的同時,做患肢肌肉主動或被動收縮運動,利用肌肉收縮和舒展功能,促進血液回流,增加供血能力,可防止肢體抬高時造成的供血不足以加快消除肢體腫脹。,五,、,骨筋膜,間室綜合征預防,(4),應用藥物 早期可應用,20,甘露醇藥物,消
9、除組織水腫,減輕腫脹,減輕壓力。為保護腎臟功能,對甘露醇用量有學者做了研究,結論:應用甘露醇,125 ml,8 h,,半量甘露醇,(125 ml),與全量甘露醇,(250 ml),療效相同,并顯著降低了并發(fā)急性腎功能衰竭,(acute renal failure,,,ARF),的發(fā)病率,值得借鑒。但若患者無尿不得使用甘露醇;快速靜脈輸注生理鹽水已被推薦用于預防壓傷所引起的,ARF,。補液量不足、補液速度慢等成為汶川地震救治積壓傷綜合征傷員中腎功能損害發(fā)病率較高的原因之一。,六、護理要點,1,、受傷現(xiàn)場搶救時盡量避免使用止血帶,必須使用時盡快轉運病人,減少組織缺血時間,并注意按時松解止血帶。,2
10、,、對單純閉合性軟組織受傷者,急救時盡量減少患肢活動,嚴禁按摩,避免粗暴反復多次的整復,以免增加組織損傷,不可抬高患肢,因抬高患肢可使動脈壓降低,促使小動脈關閉,加重組織缺血。,3,、使用各種外固定時要注意觀察,及時調整外固定物的松緊度,防止在傷后因肢體腫脹而使固定物過緊。,4、一旦確診,應立即松解所有外固定物,將肢體放平,不可抬高,并盡量減少患肢活動。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥及脫水藥,觀察脫水劑治療效果,患肢癥狀有無改善。并及時做好筋膜開窗術的準備。,5、溫度增高可增加組織代謝和滲出,因此患肢避免熱敷、烘烤,盡可能使患肢溫度降低,必要時予冷敷,尤其在使用止血帶的情況下更為重要。,6、如果出現(xiàn)尿閉,肌
11、紅蛋白尿時應按急性腎功能衰竭護理。,六、護理要點,六、護理要點,7,、對某些疾病所致意識喪失者應注意了解當時的姿勢,肢體受壓的時間及局部的表現(xiàn),,2,小時翻身一次,避免長時間的壓迫而引起本征。,8,、在動脈和靜脈輸液、輸血時因操作不慎,護理不仔細,使液體或血液外滲,特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內,使其內容體積增加,毛細血管通透性增強,組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結果促使筋膜間室內壓力上升,引起本綜合癥。,所以我們在操作時應特別注意避免在同一部位反復穿刺,發(fā)現(xiàn)液體外滲時及時處理、更換部位。,六、護理要點,9,、在嚴重的燒傷,特別是手部的燒傷,可使血管的通透性劇增,水腫組織內壓升高,靜
12、脈回流受限,此外燒傷后皮膚瘢痕和深部組織纖維化粘連,這些因素都可使筋膜間室內壓力增高。,所以我們必須及時切除焦痂以增加深部組織血流量,減輕皮膚瘢痕,避免由于認識不足延誤時機而發(fā)生本綜合征。,早期發(fā)現(xiàn)與及時救治,骨筋膜室綜合征的診斷貴在一個“早”字,就是,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期治療,。早期護理觀察必須做到細致入微。對四肢骨折患者,應高度關注傷肢皮膚的色澤、溫度、末梢血運情況以及腫脹程度,特別是夾板或石膏固定最初,72,小時以內,應密切觀察患肢的末梢血液循環(huán),特別是動脈搏動的情況,通常每,15-30,分鐘檢查,1,次患肢的末梢動脈搏動情況,要與健側肢體對比,要反復檢查固定的松緊度,以及有無壓迫現(xiàn)象,
13、傾聽患者對肢體疼痛的主訴,詢問疼痛是否加劇,尤其在受傷早期。,如發(fā)現(xiàn)患肢在短時間內出現(xiàn)下列任一情況時:,1,)局部持續(xù)、劇烈的疼痛,用止痛藥也很難緩解;,2,)患肢高度腫脹,觸之皮膚張力變大,無彈性,皮色變紫發(fā)亮;,3,)受累肌肉呈緊張狀態(tài),肌力明顯減弱,屈肌攣縮,遠側關節(jié)呈屈曲狀態(tài),伸肌攣縮關節(jié)呈伸直狀態(tài),被動向反方向牽拉發(fā)生劇烈疼痛;,4,)患肢感覺減退或過敏,感覺消失;,5,)患肢遠端動脈搏動逐漸減弱或消失。應立即報告醫(yī)生,立即解除患肢局部壓力,同時應反復測量筋膜間室內壓力,做好皮膚切開減壓等手術的術前準備,當壓力達到,30mmHg,時,就應及時切開減壓。不要等,5P,癥狀,即疼痛(,p
14、ain,)、蒼白,(pallor),、感覺異常,(paresthesia),、麻痹,(paralysis),和無脈,(pulseless),均出現(xiàn)時,才報告醫(yī)生。對其寧可過早報告,而不可延誤。,六、護理要點,總結:骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護,:,1,、觀察疼痛特點,2,、觀察肢體感覺功能,3,、觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤,4,、觀察和監(jiān)測肢體遠端脈搏及毛細血管充盈時間,5,、監(jiān)測筋膜室內壓力,七、治療,治療原則:,及時、果斷、堅決、徹底地減壓,猶豫、遲疑、延誤均后患無窮!,方法:,保守治療,切開減壓,七、治療,保守治療:去除危險因素,改善微循環(huán),降低組織壓。,、患肢制動,應平放患肢而不能抬高
15、肢體,、盡早使用甘露醇:250ml VD,2小時后可再用,后沒6小時一次。,、必要時可加地塞米松(清除氧自由基,防止再灌注損傷),、禁止使用止血藥,保守治療過程中應密切觀察及行組織壓檢測,七、治療,切開減壓,時機:越早越好,指征:,、經(jīng)甘露醇治療,6h內局部癥狀無改善,ICP不降低或下降不明顯,及早切開,、患肢明顯脹痛、麻木,被動牽拉痛,組織壓升高或與舒張壓之差只有10-30mmhg,盡早切開。,七、治療,要求:,長切口,全間隔區(qū)肌腹部筋膜充分切開,徹底減壓,切口選擇:,前臂掌側S形切開或掌背側同時切開,小腿目前多采用小腿外側單皮膚切口,同時切開4個筋膜室,八、藥物使用:,甘露醇的應用問題,應
16、用甘露醇,可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力,增加血流及氧的利用,使組織壓力盡快降低并促進組織功能恢復。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基,有利于防止缺血,-,再灌注損傷。,應用甘露醇對早期病人有效,但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉。,八、藥物使用:,1,、應用甘露醇應注意以下問題,:,早期使用,最多不超過,10h,。,明確診斷為主要血管損傷和嚴重軟組織損傷者不用。,密切觀察病情變化。無效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解,尿量未增加。,與,654-2,合用有協(xié)同作用。,對筋膜減壓術的患者,術中、術后應用甘露醇,可以防止或減輕并發(fā)癥。,八、藥物使用:,2,、,低分子右旋糖酐的應用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周圍循環(huán)阻力、改善微循環(huán)。,3,、罌粟堿能擴張血管、改善微循環(huán),并能預防肢體擠壓傷后血管內膜損傷引起的血栓形成。,謝謝!,