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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,呼吸機撤離,1,機械通氣的撤機,機械通氣患者逐漸降低機械通氣支持水平,自主呼吸逐漸增強,/,自主呼吸做功逐漸增加,最終脫離呼吸機的過程,2,機械通氣的終極目標撤機,撤機時間占總機械通氣時間的,40,50,約,20,25%,的患者在撤機過程中會遇到種種困難,約,6,的患者呼吸機依賴,(,患者,3,次,SBT,失敗，或首次,SBT,失敗后超過,7,天方能撤機,),Eur Respir J.2007,29:1033-1056,Che
2、st.1994,106:1188-1193,3,撤機時機的選擇至關重要,盡早撤機并解除人工氣道,可減少,過早中斷通氣或拔管,可導致,VILI,風險,通氣性肌肉疲勞,院內感染肺炎,氣體交換失敗,ET,所致氣道損傷,氣道保護喪失,不必要的鎮(zhèn)靜,重復插管,其它器官發(fā)生,MV,副作用,通氣依賴,高,VAP,4,撤機難易程度分類,簡單或容易撤機,（,60%-70%,）,是指首次,SBT,即能成功撤機的患者,困難撤機（,20%-25%,）,直到三次,SBT,或第一次,SBT,后七天內才成功撤機的患者,呼吸機依賴（,5%-15%,）,需要,3,次以上,SBT,或第一次,SBT,后超過七天以上才撤機的患者,B
3、oles JM,Eur Respir J 2007;29:1033-1056,5,內容提要,簡單撤機,-,規(guī)范化撤機步驟,困難撤機的原因分析及臨床解決方案,呼吸機依賴患者的撤機策略,6,如何規(guī)范化的撤機,機械通氣患者的每日篩查,自主呼吸試驗,(SBT),氣道自潔能力和氣道通暢能力的評估,7,每日篩查,判定患者是否具備撤機條件,導致呼吸衰竭的基礎疾病好轉無新發(fā)疾病,氧合充分,血流動力學穩(wěn)定,患者有自主呼吸觸發(fā),氧合指數(shù),150,200mmHg;PEEP5-8cmH,2,O,；,FiO,2,0.4-0.5,；,pH7.25,MV15L/min,沒有活動性的心肌缺血,沒有臨床上的低血壓,(,患者無需
4、使用血管活性藥物維持血壓，僅使用小劑量的血管活性藥如多巴胺或多巴酚丁胺,35,次,/,分,SpO,2,85-90%,HR140,次,/,分；或,HR,變化,20%,收縮壓,180,或,90 105,氣道通暢,咳嗽反射足以清除氣道分泌物,拔管,繼續(xù)通氣,否,是,是,否,否,是,10,氣道通暢評估,Assist-control(10 ml/kg PBW),氣囊放氣，記錄六個連續(xù)呼吸周期，三個最小的呼氣潮氣量平均值和吸氣潮氣量的差值,套囊漏氣試驗陽性：,110,ml(140ml),或,10%,(15%/18%),Spontaneous with T-tube,氣囊放氣，堵塞管口，觀察自主呼吸時插管周
5、圍是否有氣流,套囊漏氣試驗陽性：管周沒有氣流,Intensive Care Med,Jul 2009;35(7):1171-9,11,缺少統(tǒng)一的標準,嗆咳、咳嗽情況,抽吸氣道分泌物的頻率及氣道分泌物量,氣道自潔能力評估,12,拔管前是否必需血氣分析？,SBT(n,100),主治醫(yī)師根據(jù),SBT,的情況對能否拔管作出判斷,同時在,SBT,結束時監(jiān)測患者血氣分析,將血氣分析結果告知該醫(yī)師，根據(jù)血氣分析結果對能否拔管重新判斷,93,例,血氣分析前后的判斷一致,Pawson SR.Respir Care,2004,49:1316-1319,能耐受,SBT,，拔管前不一定需要監(jiān)測血氣分析,13,標準撤機
6、步驟,每天判斷患者是否具備撤機前提,自主呼吸能力測試,SBT:,推薦級別：,A,級,拔除氣管插管,從患者接受機械通氣開始,failure,次日重新判斷患者是否具備撤機前提,尋找并糾正導致,SBT,失敗的原因，每,24h,進行一次,SBT,氣道開放和氣道自潔能力評估,success,success,failure,success,failure,人工氣道,Intensive Care Med.2004,30:536-555,14,撤機方案的優(yōu)勢,Marin K.Crit Care Med,1997,25(4):567-574,Gregory P.Chest,2000,118:459-467,Ni
7、cholas S.Crit Care Med,2002,30(6):1224-1230,護士和呼吸治療師按照撤機方案脫機安全可行,與醫(yī)師導向脫機相比，可縮短,MV,時間，具有更高的脫機成功率,降低,VAP,的發(fā)生,減少住院費用,15,序貫通氣的應用范圍,慢性呼吸衰竭急性加重，特別是,COPD,其他急性呼吸衰竭（如術后患者）,時機,拔管后及時應用,情況惡化時再應用為時已晚,16,AECOPD,序貫脫機,出現(xiàn)“,PIC,窗”時,痰液引流問題已得到較好解決,嚴重呼吸衰竭得以糾正,仍存在呼吸肌疲勞和呼吸力學異常,PIC,VAP,Pulmonary Infection,17,如何評判撤機成功,無創(chuàng)通氣的
8、應用給撤機成功的評判帶來爭議,在撤機問題上,我們是在關注,“,拔管,”,而不是在關注,“,撤機,”,撤機成功,拔除氣管插管且在拔管后,48h,不接受機械通氣,撤機失敗,SBT,失敗,成功拔管后再次插管或機械通氣,拔管后,48h,死亡,Boles JM,Eur Respir J 2007;29:1033-1056,weaning in progress,18,困難撤機的原因及處理,困難撤機的原因,存在情況,處理方法,呼吸系統(tǒng),呼吸負荷增加,肺順應性下降,肺炎,肺水腫,肺纖維化,動態(tài)過度充氣,胸壁順應性下降,肥胖或腹脹壓迫肺,肺順應性下降,肺炎,肺水腫,腹脹,控制肺部感染,循環(huán)穩(wěn)定下利尿減輕肺水腫
9、,改善心臟舒張功能及強心,NPPV,時胃腸減壓及灌腸,氣道阻力增加,可逆的氣道痙攣,拔管后聲門水腫,氣道分泌物增加或痰液儲留,氣道阻力增加,可逆的氣道痙攣,氣道分泌物增加或痰液儲留,霧化解痙化痰,加強局部濕化,翻身拍背促進痰液排出,呼吸肌功能障礙,呼吸肌力量及耐力下降,代謝狀況,/,營養(yǎng)狀態(tài)不良,氧供不足氧耗過多,呼吸肌力量及耐力下降,營養(yǎng)狀態(tài)不良,早期機械通氣呼吸肌充分休息,腸內,+,外營養(yǎng),30Kcal/kg,氣體交換障礙,肺血管,通氣血流比例失調,通氣血流比例失調,NPPV,改善肺水腫，促進肺泡復張,19,困難撤機的原因,該患是存在情況,該患的處理方法,心臟功能,心肌儲備功能下降,Wea
10、ning,對心臟的影響,回心血量增加,胸腔負壓,-,左心后負荷增加,-,心肌氧耗增加,心功能,IV,級,負平衡降低心臟前負荷,NPPV,和控制血壓,-,減少后負荷,改善心肌舒張功能,強心,心肌負荷增加,增加心肌負荷的因素,內源性,PEEP-,肺血管阻力增加,-,右心充盈減少,-CO,下降,Weaning,過程中代謝需求的增加,潛在的全身性疾病,神經(jīng)肌肉功能,呼吸中樞驅動下降,腦的問題,代謝性堿中毒,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜,?,每日喚醒,周圍神經(jīng)肌肉病變,格林巴利綜合征,重癥肌無力等,危重病相關的神經(jīng)肌肉功能障礙,無,20,困難撤機的原因,該患是存在情況,該患的處理方法,心理因素,譫妄,焦慮、抑郁、睡眠障礙
11、,焦慮、抑郁,睡眠障礙,心理護理,夜間鎮(zhèn)靜,代謝和內分泌,代謝紊亂,激素的作用：,muscle weakness,？,營養(yǎng),超重,營養(yǎng)不良,？,加強營養(yǎng),VIDD,呼吸機相關的膈肌功能不全,膈肌萎縮、結構改變、氧化應激,?,盡量縮短控制通氣時間,貧血,以往指南要求,Hb8-10g/dl,Hb10-12g/dl,不降低,MV,時間,小規(guī)模研究顯示,COPD,患者輸血可導致分鐘通氣量和,WOB,的明顯下降,無,COPD(Hb11.2g/dl),尋找困難撤機的原因，將可逆性因素調整到最佳狀態(tài),21,呼吸機依賴,ICU,呼吸機依賴的流行病學,約占入,ICU,病人的,10%,有研究報道占內科,ICU,病人的,20%,當可逆性因素被調整到最佳狀態(tài)，患者能否撤機往往取決與原發(fā)疾病,COPD,患者比神經(jīng)肌肉疾病和胸壁疾病更易脫機,22,氣管切開,優(yōu)點,氣道更易管理,更舒適、易于交流,減少鎮(zhèn)靜,更早的脫機,更早的過度到經(jīng)口進食,口咽創(chuàng)傷更少，,VAP,發(fā)生率低,缺點,可能放置錯位,可能出血,梗阻,置管移位,損傷咽反射,晚期氣管狹窄,23,小 結,撤機過程,呼吸輔助逐步減低,多種通氣模式均可實現(xiàn),從機械通氣開始即應每日篩查判斷患者是否具備撤機條件,盡量采用規(guī)范化的撤機方案,對撤機困難及呼吸機依賴的患者,要積極,尋找困難撤機的原因,將可逆性因素調整到最佳狀態(tài),24,
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