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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,*,創(chuàng)二級綜合醫(yī)院評審,護理組,主要內容,1,、醫(yī)院評審 護理標準,2,、護理質量指標運用,3,、護理質量臨床管理,4,、護理工作 迎評思考,護理標準,章,.,主要分布,.,第三章 患者安全,.,第五章 護理管理與質量持續(xù)改進,.,第五章以外,.,第一、二、三、四、六,.,涉及護理標準,68,款 核心標準,8,款,.,涉及護理內容,1,、護士配置問題,6,、患者安全問題,2,、護士資質問題,7,、患者告知隱私問題,3,、培訓職責問題,8,、工作崗位職責問題,4,、應急方面問題,9,、醫(yī)療護理質量問題,5
2、,、醫(yī)德醫(yī)風問題,10,、不良事件報告問題,第三章 患者安全,嚴格執(zhí)行身份核對制度，準確識別患者身份（含,),嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員問有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑,嚴格執(zhí)行手術安全檢查，防止手術患者，手術部位及術式錯誤（含,),嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實感控基本要求,第三章 患者安全,規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全,建立臨床“危急值”報告制度（含,),防范與減少跌倒、墜床等意外事件發(fā)生,防范與減少患者壓瘡的發(fā)生,主動報告醫(yī)療安全（不良）事件（含,),鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理,嚴查、杜絕否決項目和重大過錯項目,評審細則,中,33,項核心條款（其中護理,9,項），一條否決。同時提請關注：,優(yōu)質
3、護理服務,責任制整體護理,壓瘡發(fā)生率及嚴重程度,醫(yī)院內跌倒,/,墜床事件,醫(yī)源性意外損傷事件,通過追蹤檢查法可以評價,.,以病人實際感受了解與評價醫(yī)院服務質量,.,通過個別病人追蹤，評價醫(yī)院服務的連貫性,.,評價病人所感受的服務過程、環(huán)境設施，注重病人的安全、隱私、權益以及感染控制,.,評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力,追蹤折射出問題,通過護理,管理標準,復合可追,到蹤,醫(yī)院藥品,管理存在,的問題,醫(yī)院領導,層面護理,管理存在,的問題,醫(yī)院在精,細化管理,方面存在,的問題,醫(yī)生護士,在處理不,良事件中,存在的問題,能感受到,醫(yī)院是一,種什么文,化,醫(yī)院整體,管理狀況,存在
4、的問,題,醫(yī)院發(fā)展,思路和理,念存在的,問題,醫(yī)院人力,資源管理,存在的問,題,醫(yī)院信息,化建設存,在的問題,訪談法具體體現(xiàn),例如：醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結？,訪談科室護士長是否知曉護理工作中長期規(guī)劃和年度計劃,抽查科室護理工作計劃是否與護理部護理工作計劃相一致？,護士對科室工作計劃及工作重點了解嗎,?,完成情況如何,?,查閱護理部工作計劃完成情況如何？是否與醫(yī)院的發(fā)展相一致？,例如：查對制度執(zhí)行情況,?,.,實地訪視護士在進行采集標本、給藥、輸血等操作時如何執(zhí)行查對制度，檢查醫(yī)囑執(zhí)行單簽字情況？,.,訪談護士對昏迷、嬰幼兒、或不能溝通的患者如何進行身份識別？有沒有主管部門
5、的培訓和監(jiān)管？,.,查閱科室對查對制度執(zhí)行情況的培訓、監(jiān)管和持續(xù)改進記錄,.,查閱護理部的監(jiān)管和持續(xù)改進記錄,.,有數據顯示查對制度執(zhí)行情況良好,二、護理質量指標運用,“結構,-,過程,-,結果”模式,結構質量,：指醫(yī)療機構中基本結構的情況,過程質量,：指健康服務人員按照工作或技術,的要求規(guī)范執(zhí)行實際活動的過程,結果質量,：指健康服務人員在為服務對提供,干預后，服務對象呈現(xiàn)的反應與結果,結構質量：,組織結構人員配備及素質,知識經驗技術狀態(tài),規(guī)章制度技術標準的完善及執(zhí)行程度,藥品物質儀器設備的完好程度,環(huán)境設施的合理程度,護理人員的工作流程的科學程度,護理觀察及措施的及時性,過程質量：,護士護理
6、服務、護士操作,結果質量：,工作成效、身體功能恢復程度、病人滿意度、,院內感染率、不良事件發(fā)生率,現(xiàn)代護理質量的內涵,將優(yōu)質護理服務內涵融,入到臨床護理工作中,基礎護理,專科護理,以病人需求,為導向,病人,滿意,全面、全程、無縫隙,優(yōu)質護理（護理程序、,整體護理）,質量標準管理現(xiàn)狀,質量標準：,涉及內容部全面,不能有效評價日趨復雜的護理活動,重視結果標準，忽視過程標準,缺乏系統(tǒng)有效的功能質量標準體系,評價指標：,護理工作指標趨于一致,護理工作效率指標差異較大,評價形式：,主觀評價為主,構建質量評價指標體系,.,質量標準：建立國家統(tǒng)一的質量標準體系,不斷完善、不斷更新,.,評價指標：護理結構指標
7、,護理過程指標,護理結果指標,.,評價形式：主觀評價、客觀評價,護理質量指標的篩選,1.,指標是否直接反應或患者的護理結果,2.,是否反應了患者、政府和社會關注的問題,3.,指標的變化是否與護理服務管理相關,4.,改善服務管理是否正面影響該指標的變化,5.,統(tǒng)計該指標多個數據是否可得,6.,指標所提供信息的價值是否大于收集、統(tǒng)計和報告所付出的成本,例如：,1,、使用藥物錯誤的發(fā)生例次,2,、高危藥物外滲的發(fā)生率（,%,）,3,、輸血反應發(fā)生率（,%,）,基,4,、護士發(fā)生銳器傷的例數（例）,礎,5,、置管病人非計劃拔管發(fā)生率（,）,護,6,、壓瘡發(fā)生率（,%,）,理,7,、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率
8、（,%,）,質,8,、失禁病人皮膚損傷發(fā)生率（,%,）,量,9,、患者跌倒發(fā)生率（,%,）,指,10,、患者走失發(fā)生率（,%,）,標,11,、患者誤吸,/,誤食,/,窒息例數（例）,12,、運送患者意外事件發(fā)生率（,%,）,13,、患者足下垂、關節(jié)僵硬、跟腱孿縮及,肌肉萎縮的發(fā)生率（,%,）,14,、深靜脈血栓的發(fā)生率（,%,）,護理管理評價指標,分級護理正確率無菌物品合格率,基礎護理服務項目落實率手衛(wèi)生執(zhí)行率,住院病人手腕帶正確使用率搶救物品合格率,雙人核對執(zhí)行率急救技術合格率,臥床老年患者的口腔清潔合格率護理文書基本書寫合格率,輸液滴數正確率護理記錄項目欄填寫正確率,及維護達標率病人對護理
9、服務的滿意度,發(fā)藥到口執(zhí)行率病區(qū)護士服務禮儀管理,住院患者出入院流程執(zhí)行率,手術室室護理質量評價指標,手術安全核查,實際執(zhí)行率,手術病人錯誤、手術部位錯誤、手術標本遺失、物品遺留體內發(fā)生率,病人體位擺放正確率,壓瘡發(fā)生率,無菌物品合格率,急救物品合格率,感染控制制度與措施的執(zhí)行率,參觀制度目標值（控制參觀入室人數）達標,護理文書書寫合格率,不良事件上報率,病人、家屬、醫(yī)生對手術室的護理服務滿意度,消毒供應中心工作評價指標,器械清洗合格率,消毒物品合格率,滅菌物品包裝密閉合格率,無菌包內器械缺失發(fā)生率,無菌包內器械種類錯誤發(fā)生率,無菌包標識合格率,無菌物品發(fā)放合格率,滅菌失敗事件發(fā)生,不良事件上
10、報率,臨床科室對消毒供應中心服務的滿意度,不良事件發(fā)生報告,壓瘡發(fā)生率及其嚴重程度 呼吸機相關肺炎發(fā)生率,跌倒,/,墜床發(fā)生率及傷害程度 人工氣道意外脫出,住院患者自殺發(fā)生率,身份識別與給藥錯誤發(fā)生率 身份、部位識別錯誤發(fā)生率,手術過程異物遺留發(fā)生率,臥床病人深靜脈血栓發(fā)生率,留置導尿管相關泌尿系感染的發(fā)生率 新生兒產傷的發(fā)生率,誤吸發(fā)生率 陰道分娩產婦產傷發(fā)生率,輸血輸液反應發(fā)生率,靜脈輸液外滲率,中心靜脈置管相關感染發(fā)生率,人力配置（結構質量）,【C,級標準,】,臨床一線護士占護士 總數,95%,臨床護士總數與實際床位比,0.4,：,1,ICU,床護比,1:2.5-3,；手術間與護士比,1
11、:3,【B/A,級標準,】,，除達到“,C”,外,病房護士總數與實際床位比,0.5,：,1,（床位使用率,93%,，平均住院日小于,10,天,）,病房護士總數與床位比,0.6,：,1,（床位使用率,96%,，平均住院日小于,8,天,）,?？迫藛T素質（結構質量）,【C,級標準,】,手術室護士明確資質及崗位技術能力要求，有培訓和專業(yè)技術考核規(guī)定,抽查人員知曉相關技術能力要求的主要內容,手術室工作經歷,2,年內的護士比例,20%,【B/A,級,】,，除達到“,C”,外,手術室護士長具備主管護師以上和,10,年以上手術室工作經驗,年資,2,年內的護士比例,10%,優(yōu)質護理（過程質量）,【C,級標準,】
12、,有優(yōu)質護理活動工作方案，各部門工作職責和措施，現(xiàn)場提問,有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制,隨機抽查知曉優(yōu)質護理活動主要內容，相關管理人員執(zhí)行率,80%,，護士知曉率,100%,【B/A,級標準,】,，除達到“,C”,外,改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式，有證可查,每名責任護士平均負責患者數量不超過,8,個,優(yōu)質護理服務病房覆蓋率,50%,三、護理質量臨床管理,臨床重點質量,保障病人安全，提高護理質量,健全,制度職責,專業(yè),素質教育,質量服務,意識教育,三級質量,管理體系,安全,防范措施,一、加強重要標識管理，保證工作質量,目標：規(guī)范完善臨床重要標識，提高工作準確性
13、及效能，保障每一位患者的安全。,1,、腕帶標識制度,尤其對于手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，重癥監(jiān)護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等（護士加強宣教，病人理解接受）,2,、床頭信息標識,【,效果,】,做到識別患者至少同時使用,2,種方法，提高護理人員對患者身份識別的準確性，保證所執(zhí)行的治療護理活動準確無誤。,二、加強執(zhí)行查對制度，減少不良隱患,目標,:,將“三查七對”貫穿于護理工作的全過程，加強環(huán)節(jié)控 制，培養(yǎng)良好習慣，杜絕“發(fā)錯藥、打錯針”。,雙聯(lián)輸液卡：配藥室,/,床邊,治療雙人查對簽字：查對者,/,執(zhí)行者,環(huán)節(jié)：執(zhí)行單核對、擺藥核對、床邊核對,重要治療,2,人同時床邊查對：,
14、應用血管活性藥物、皮試、輸血等,三、提高藥品安全管理、關注藥療效果,目標：加強藥品的儲存、使用、觀察各個環(huán)節(jié)管理，確保每一 位患者用藥安全、達到最佳藥療效果。,領取管理：必備藥限量領取,存放管理：不同途徑、不同劑量藥物分開放置，相似藥物區(qū),分放置，性能要求規(guī)范放置（冷藏、避光、高濃,度藥、毒麻藥、精神類藥等）,標識管理,:,統(tǒng)一、清新、規(guī)范、清除“三無藥品,”,效期管理,核查管理：普通藥、急救藥,登記管理,處方管理,三、提高藥品安全管理、關注藥療效果,口服藥管理：,擺藥環(huán)節(jié)質量控制：減少污染，確保藥品質量,發(fā)放環(huán)節(jié)控制：根據藥物性能，發(fā)藥到手，看服到口，,服完再走,注射藥物安全管理：,輸液：,
15、規(guī)范輸液操作標準及要求；,配藥環(huán)境與安全；,遵守藥物配置有效時間；,混合配置避免配伍禁忌；,合理選擇輸液器材、血管通路；,完善規(guī)范的輸液治療醫(yī)囑；,加強輸液（輸血）速度的安全管理，規(guī)范簽字；,四、嚴格執(zhí)行技術規(guī)范，加強?？乒芾?目標：,完善技術規(guī)范要求，組織每一位護理執(zhí)行者學習掌握并嚴,格遵守，提高目標管理意識，確?；颊叩闹委熥o理安全、,有效執(zhí)行,加強血管通路治療的維護管理：留置針、外周靜脈置管,加強各類引流管的安全管理：標識、固定、維護、觀察及,記錄,四、嚴格執(zhí)行技術規(guī)范，加強專科管理,加強侵入性操作的安全管理：,以高度的責任心為病人提供安全、輕柔、舒適、有,效的技術服務,.,完善安全告知，
16、掌握溝通技巧,.,完善組織管理，嚴格質量控制,.,熟練操作技術，管理不斷更新,穿刺及維護，氣管通道管理，吸痰技術、,導尿技術、鼻飼技術、透析病人血管通路管理、內,鏡病人護理,五、完善有效溝通機制，正確執(zhí)行醫(yī)囑,目標：,完善醫(yī)護人員間的有效溝通機制，增強責任意識，,確保每一位患者能夠獲得最安全、人性化的醫(yī)療服務,權力。,完善在特殊情況下醫(yī)護溝通的有效性，如搶救時口頭醫(yī)囑，,電話或口頭通知“危急值”或其它重要檢查結果等,提高法律意識，解除疑問方可執(zhí)行醫(yī)囑,落實責任護士、責任醫(yī)師負責制,落實首診負責制,完善各項告知制度，學習溝通技巧,護士長、責任護士查房制度，經常征求病人意見,口頭搶救醫(yī)囑執(zhí)行五部曲：,口述認真聽,手寫當場記,復述說完整,確認再執(zhí)行,核對后補記,六、嚴格消毒管理規(guī)范，控制醫(yī)院感染,目標：,嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范，符合醫(yī)院感染控制的基本 要求,加強醫(yī)護人員無菌觀念及預防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生方法，保證洗手及手消毒效果。,以實際行動減少醫(yī)院感染的風險，確保每一位患者能夠獲得,最清潔、最安全的醫(yī)療服務的權利。,六、嚴格消毒管理規(guī)范，控制醫(yī)院感染,.,緊抓院感工作，緊密結
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