PTE 肺栓塞 下肢深靜脈血栓

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1、急性肺栓塞石河子市人民醫(yī)院麻醉科石河子市人民醫(yī)院麻醉科 吳秀玲吳秀玲概念肺栓塞（肺栓塞（PE）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支，使其所支配的肺組織供血中斷，引脈或其分支，使其所支配的肺組織供血中斷，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥。起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥。包括包括:肺血栓栓塞肺血栓栓塞（PTE）脂肪栓塞脂肪栓塞 羊水栓塞羊水栓塞 空氣栓塞空氣栓塞病因和發(fā)病機(jī)制PTE是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，血栓栓子幾乎都來(lái)是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，血栓栓子幾乎都來(lái)源于體循環(huán)系統(tǒng)，源于體循環(huán)系統(tǒng)，75%85%“母血栓母血栓”來(lái)自胸腔、來(lái)自胸腔、上肢及頭頸部，通

2、過(guò)循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈引起栓塞。上肢及頭頸部，通過(guò)循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈引起栓塞。血栓形成有三個(gè)主要條件：血栓形成有三個(gè)主要條件：血流緩慢淤滯血流緩慢淤滯 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷肺栓塞誘發(fā)因素長(zhǎng)期臥床和活動(dòng)減少：下肢骨折、截癱或偏癱等長(zhǎng)期臥床和活動(dòng)減少：下肢骨折、截癱或偏癱等年齡與性別：隨年齡的增加發(fā)病率上升，女性大年齡與性別：隨年齡的增加發(fā)病率上升，女性大于男性于男性血栓性靜脈炎、靜脈曲張：活動(dòng)期的血栓性靜脈血栓性靜脈炎、靜脈曲張：活動(dòng)期的血栓性靜脈炎血栓比較松軟，易于脫落。炎血栓比較松軟，易于脫落。心肺疾?。盒姆款潉?dòng)伴心力衰竭患者易發(fā)生。心肺疾?。盒姆款潉?dòng)伴心力衰竭患者易發(fā)生

3、。腫瘤：發(fā)生肺栓塞的第二位原因，可能與凝血機(jī)腫瘤：發(fā)生肺栓塞的第二位原因，可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)。制異常有關(guān)。創(chuàng)傷和手術(shù)：嚴(yán)重失血、失水、長(zhǎng)時(shí)間臥床患者。創(chuàng)傷和手術(shù)：嚴(yán)重失血、失水、長(zhǎng)時(shí)間臥床患者。肺栓塞誘發(fā)因素妊娠、分娩及避孕藥：孕婦發(fā)生率高妊娠、分娩及避孕藥：孕婦發(fā)生率高7倍，口服避倍，口服避孕藥發(fā)生率高孕藥發(fā)生率高47倍。倍。肥胖：超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重肥胖：超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%者發(fā)生率增加者發(fā)生率增加其它：長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞；其它：長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞；意外事故造成空氣栓塞；意外事故造成空氣栓塞；寄生蟲(chóng)及其它異物栓塞；寄生蟲(chóng)及其它異物栓塞；遺傳因素等。遺傳因素等。臨床表現(xiàn)小肺栓塞：無(wú)癥狀小肺栓塞：無(wú)

4、癥狀巨大肺栓塞：休克或猝死巨大肺栓塞：休克或猝死基本分四種臨床綜合癥：基本分四種臨床綜合癥：急性肺心?。阂?jiàn)于突然栓塞兩個(gè)肺葉以上：突然呼吸困急性肺心?。阂?jiàn)于突然栓塞兩個(gè)肺葉以上：突然呼吸困難、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓等難、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓等肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸腔積液肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸腔積液不能解釋的呼吸困難不能解釋的呼吸困難慢性反復(fù)性肺栓塞：起病緩慢、發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)重慢性反復(fù)性肺栓塞：起病緩慢、發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全臨床癥狀1、呼吸困難：、呼吸困難：84%90%，活動(dòng)后明顯，活動(dòng)后明顯2、胸痛：、胸痛：

5、70%88%，多于呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加重，多于呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加重3、咯血：、咯血：30%4、驚恐及瀕死感：、驚恐及瀕死感：55%5、咳嗽：、咳嗽：37%6、暈厥：、暈厥：13%7、腹痛、腹痛同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血者僅占同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血者僅占20%，稱之為，稱之為“三聯(lián)征三聯(lián)征”臨床體征1.一般檢查：低熱，呼吸、心率增快，發(fā)紺，低血壓一般檢查：低熱，呼吸、心率增快，發(fā)紺，低血壓2.心臟血管系統(tǒng)體征：急、慢性肺動(dòng)脈高壓，右心功心臟血管系統(tǒng)體征：急、慢性肺動(dòng)脈高壓，右心功能不全，心律失常。能不全，心律失常。3.呼吸系統(tǒng)體征：氣管移向患側(cè)，膈肌上抬。呼吸系統(tǒng)體征：氣管移向患側(cè)，膈肌上

6、抬。4.深靜脈血栓形成的檢查：患肢疼痛、腫脹，周徑增深靜脈血栓形成的檢查：患肢疼痛、腫脹，周徑增粗粗實(shí)驗(yàn)室和其它檢查1.血常規(guī)及生化：白細(xì)胞增多，血沉增快；血漿血常規(guī)及生化：白細(xì)胞增多，血沉增快；血漿D-二聚體升高。血漿二聚體升高。血漿D-二聚體二聚體500g/l提示無(wú)急提示無(wú)急性肺栓塞。性肺栓塞。2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱酢⒌吞妓嵫Y，可正常動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱?、低碳酸血癥，可正常3.X線胸片：線胸片：1236小時(shí)出現(xiàn)，可正常小時(shí)出現(xiàn)，可正常4.心電圖：竇速、心律失常，多無(wú)特異性改變心電圖：竇速、心律失常，多無(wú)特異性改變5.超聲心動(dòng)圖：間接或直接提示肺栓塞存在征象超聲心動(dòng)圖：間接或直接提示肺栓塞存

7、在征象6.放射性核素肺通氣放射性核素肺通氣/灌注掃描：標(biāo)準(zhǔn)篩選檢查灌注掃描：標(biāo)準(zhǔn)篩選檢查7.肺動(dòng)脈造影：最準(zhǔn)確的檢查方法肺動(dòng)脈造影：最準(zhǔn)確的檢查方法實(shí)驗(yàn)室和其它檢查8.螺旋螺旋CT和電子束和電子束CT造影：確診手段之一造影：確診手段之一9.磁共振成像（磁共振成像（MRI）：為溶栓方案提供依據(jù)）：為溶栓方案提供依據(jù)10.纖維學(xué)管鏡：適用于慢性肺動(dòng)脈高壓患者纖維學(xué)管鏡：適用于慢性肺動(dòng)脈高壓患者11.深靜脈血栓形成的相關(guān)檢查：靜脈造影；放射深靜脈血栓形成的相關(guān)檢查：靜脈造影；放射性核素靜脈顯像；血管超聲多普勒檢查；肢體阻性核素靜脈顯像；血管超聲多普勒檢查；肢體阻抗容積圖等抗容積圖等。診斷肺栓塞臨床表

8、現(xiàn)多樣，缺乏特異性肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性提高診斷意識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)十分重要提高診斷意識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)十分重要診斷出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生：出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生：下肢無(wú)力、靜脈曲張、血栓性靜脈炎下肢無(wú)力、靜脈曲張、血栓性靜脈炎原發(fā)病發(fā)生突然變化，呼吸困難加重原發(fā)病發(fā)生突然變化，呼吸困難加重暈厥發(fā)作暈厥發(fā)作原因不明的呼吸困難原因不明的呼吸困難不能解釋的休克不能解釋的休克低熱、血沉增快、黃疸、發(fā)紺低熱、血沉增快、黃疸、發(fā)紺心力衰竭對(duì)洋地黃制劑反應(yīng)差心力衰竭對(duì)洋地黃制劑反應(yīng)差X線胸片肺野有圓形或楔形陰影線胸片肺野有圓形或楔形陰影肺掃描有血流灌注缺損肺掃描有血流灌注缺損“原因不明的肺

9、動(dòng)脈高壓原因不明的肺動(dòng)脈高壓”及右室肥大及右室肥大診斷 肺栓塞的診斷包括疑診、確診、求因三個(gè)步驟肺栓塞的診斷包括疑診、確診、求因三個(gè)步驟疑診包括：臨床特征、疑診包括：臨床特征、D-2聚體、血?dú)夥治?、心電圖、聚體、血?dú)夥治?、心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖、下肢深靜脈血栓檢查。線胸片、超聲心動(dòng)圖、下肢深靜脈血栓檢查。確診檢查包括：螺旋確診檢查包括：螺旋CT、放射性核素肺通氣、放射性核素肺通氣/血流灌注血流灌注掃描、磁共振顯像（掃描、磁共振顯像（MRI）、肺動(dòng)脈造影）、肺動(dòng)脈造影求因：首先明確有無(wú)求因：首先明確有無(wú)DVT，再進(jìn)一步尋找，再進(jìn)一步尋找DVT和和PTE的的誘發(fā)因素。誘發(fā)因素。治療治療目的：

10、治療目的：度過(guò)危急期，緩解心功能紊亂和防止再發(fā)；盡度過(guò)危急期，緩解心功能紊亂和防止再發(fā)；盡可能地恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。可能地恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。治療一、一般處理：一、一般處理：1.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓、血?dú)鈬?yán)密監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓、血?dú)夥治龊脱迕笇W(xué)等分析和血清酶學(xué)等2.安靜、保暖、迅速給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、保持大便通暢安靜、保暖、迅速給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、保持大便通暢3.必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因以鎮(zhèn)靜止痛。必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因以鎮(zhèn)靜止痛。4.靜脈注射阿托品，或罌粟堿皮下、肌內(nèi)及靜

11、脈注射以緩解迷走神經(jīng)靜脈注射阿托品，或罌粟堿皮下、肌內(nèi)及靜脈注射以緩解迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣。張力過(guò)高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣。5.合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素以糾正低血壓合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素以糾正低血壓及改善心肌收縮力。及改善心肌收縮力。6.如有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿等支氣管擴(kuò)張劑和黏液如有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑溶解劑7.低氧血癥嚴(yán)重并發(fā)呼吸衰竭者可應(yīng)用機(jī)械通氣治療低氧血癥嚴(yán)重并發(fā)呼吸衰竭者可應(yīng)用機(jī)械通氣治療治療二、溶栓治療二、溶栓治療1.適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：只要沒(méi)有溶栓治

12、療禁忌癥則應(yīng)給予溶栓治療。對(duì)于血壓正常，無(wú)只要沒(méi)有溶栓治療禁忌癥則應(yīng)給予溶栓治療。對(duì)于血壓正常，無(wú)右心室功能不全者不宜溶栓。右心室功能不全者不宜溶栓。溶栓治療的時(shí)間窗一般定為溶栓治療的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)。天以內(nèi)。2.禁忌癥：禁忌癥：絕對(duì)禁忌癥：絕對(duì)禁忌癥：（1）活動(dòng)性內(nèi)出血；（）活動(dòng)性內(nèi)出血；（2）近期自發(fā)性顱內(nèi)出血）近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥：難于控制的高血壓；外科大手術(shù)；胃腸道出血；分相對(duì)禁忌癥：難于控制的高血壓；外科大手術(shù)；胃腸道出血；分娩或器官活檢；近期的心肺復(fù)蘇；嚴(yán)重肝、腎功能不全；潛在的娩或器官活檢；近期的心肺復(fù)蘇；嚴(yán)重肝、腎功能不全；潛在的出血性疾??；血小板技術(shù)出血性疾病

13、；血小板技術(shù) 100109/L等等3.藥物及用法：藥物及用法：尿激酶（尿激酶（UK）：最常用）：最常用鏈激酶（鏈激酶（SK）阿替普酶（阿替普酶（rt-PA）：效果最好）：效果最好治療三、抗凝治療：三、抗凝治療：1.肝素和低分子肝素：注意復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；肝素和低分子肝素：注意復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；可用魚(yú)精蛋白對(duì)抗?？捎敏~(yú)精蛋白對(duì)抗。2.華法林：長(zhǎng)期抗凝治療，口服，常用。根據(jù)華法林：長(zhǎng)期抗凝治療，口服，常用。根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)整劑量（控制在）調(diào)整劑量（控制在23）。）?？捎镁S生素可用維生素K拮抗。拮抗。治療四、手術(shù)治療四、手術(shù)治療1.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：死亡率較高肺動(dòng)脈血栓摘除

14、術(shù)：死亡率較高2.肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治療禁忌患者肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治療禁忌患者3.安裝下肢靜脈濾器：預(yù)防安裝下肢靜脈濾器：預(yù)防預(yù)后在美國(guó)：年發(fā)病率：在美國(guó)：年發(fā)病率：630000700000例，例，11%死死于發(fā)病于發(fā)病1小時(shí)以內(nèi)。小時(shí)以內(nèi)。得到診治的僅占得到診治的僅占29%。治療后肺栓塞總的歸轉(zhuǎn)是再溶解治療后肺栓塞總的歸轉(zhuǎn)是再溶解80%，肺梗死，肺梗死10%，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈高壓5%，死亡，死亡5%。預(yù)防1.避免術(shù)前長(zhǎng)期臥床避免術(shù)前長(zhǎng)期臥床2.下肢靜脈曲張病人應(yīng)用彈力襪，促進(jìn)下肢血液循環(huán)下肢靜脈曲張病人應(yīng)用彈力襪，促進(jìn)下肢血液循環(huán)3.治療心率市場(chǎng)，糾正心力衰竭治療心率市場(chǎng)，糾正心力衰竭4.對(duì)紅細(xì)胞比容過(guò)高的病人，益行血液稀釋對(duì)紅細(xì)胞比容過(guò)高的病人，益行血液稀釋5.對(duì)血栓性靜脈炎的病人，預(yù)防性使用抗凝藥對(duì)血栓性靜脈炎的病人，預(yù)防性使用抗凝藥6.保持良好體位，避免影響下肢血流保持良好體位，避免影響下肢血流7.避免應(yīng)用下肢靜脈進(jìn)行輸液或輸血避免應(yīng)用下肢靜脈進(jìn)行輸液或輸血8.一旦有下肢或盆腔血栓性靜脈炎，手術(shù)治療一旦有下肢或盆腔血栓性靜脈炎，手術(shù)治療