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1、,護(hù)理不良事件,護(hù)理部,,,,,,,護(hù)理不良事件定義,（廣義）在護(hù)理服務(wù)中出現(xiàn)的由于護(hù)理以及患者等方面原因?qū)Щ蛘呋颊邆Φ氖录?（狹義）護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件,,護(hù)理不良事件的分級 0級：事件在執(zhí)行前被制止 級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害 級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理 級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理 級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理 級：永久性功
2、能喪失 級：死亡,,護(hù)理不良事件原因分析,發(fā)生嚴(yán)重的不良事件后，要積極采取補(bǔ)救措施，各種有關(guān)記錄、檢查報(bào)告及造成事故的藥品、物品、器械均英妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。,,,2017年護(hù)理不良事件截止10月上報(bào),26例,,排名前三,,跌倒/墜床典型案例分析,,跌倒（Falls）是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面。,,跌倒墜床不良事件發(fā)生原因分析,,跌倒墜床整改及防范措施,做好預(yù)防措施（防滑墊） 重點(diǎn)科室高度關(guān)注（老年病科、內(nèi)科等），其他同樣重視 重點(diǎn)時(shí)段高度關(guān)注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） 重點(diǎn)“入廁”高度關(guān)注，加強(qiáng)告知，強(qiáng)調(diào)家屬陪同,,重
3、視重點(diǎn)人群（ 60歲） 開拓有效告知的方法，監(jiān)督患者或家屬的行為，提高患者依從性 加強(qiáng)對科室工作人員（醫(yī)、護(hù)、患、后勤等）進(jìn)行防跌倒知識培訓(xùn)，全員動(dòng)員，關(guān)注跌倒，降低跌倒發(fā)生率,跌倒墜床整改及防范措施,,非計(jì)劃性拔管分析,,,非計(jì)劃性拔管整改及預(yù)防措施,加強(qiáng)人員培訓(xùn) 制定管理方案：加強(qiáng)健康宣教，做好心理護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)患溝通，及早預(yù)防拔管 及時(shí)評估，做好二次固定，做好交接班，及時(shí)檢查；進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，做好各種管道標(biāo)識、刻度，加強(qiáng)病人監(jiān)測，針對性的方案制定 合理選擇固定工具及方法，制定標(biāo)準(zhǔn) 對煩躁患者做好鎮(zhèn)靜、約束,,查對不嚴(yán)分析,找找下面這些壞習(xí)慣我有嗎？,今天醫(yī)囑只對新病人的，老病人不對了。,X
4、xx藥都是5mg一顆的，沒問題。,經(jīng)驗(yàn)性錯(cuò)誤,工作責(zé)任心不強(qiáng)、偷懶,找找下面這些壞習(xí)慣我有嗎？,1床，打針了。,亂七八糟,同學(xué)！把藥發(fā)了。,李醫(yī)生讓我給5床打針，等會(huì)補(bǔ)醫(yī)囑。,下面這些好習(xí)慣你能做到嗎？,上過的藥都勾了！,1床伯伯，請問您叫什么名字？,勤整理，對起來方便。（6S),一個(gè)人上班，也要對清楚。,防止遺忘性錯(cuò)誤,工作責(zé)任心和慎獨(dú)精神,防止 混亂中出錯(cuò),防止患者身份錯(cuò)誤,下面這些好習(xí)慣你能做到嗎？,按規(guī)范做，一步都不能錯(cuò)！,下班前想想都做好了嗎？,,細(xì)節(jié)決定品質(zhì)，細(xì)節(jié)決定成敗,,加強(qiáng)關(guān)鍵問題的管理,護(hù)理不良事件管理制度,堅(jiān)持非懲罰性、主動(dòng)、保密性報(bào)告的原則。,護(hù)理部鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)、自
5、愿報(bào)告不良事件, 包括報(bào)告本人的或本科室的, 也可以報(bào)告他人的或其他科室的, 可以實(shí)名報(bào)告也可以匿名報(bào)告。對主動(dòng)報(bào)告的科室和個(gè)人的有關(guān)信息, 護(hù)理部將嚴(yán)格保密。 護(hù)理不良事件遵循由當(dāng)事人護(hù)士長護(hù)理部的逐級上報(bào)制度。嚴(yán)重的不良事件要立即報(bào)告有關(guān)部門；、級護(hù)理不良事件(事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、事情經(jīng)過、不良后果等)正常上班時(shí)間報(bào)告護(hù)理部，非正常上班時(shí)間報(bào)告護(hù)理總值班，通過書面、電話、網(wǎng)絡(luò)三種形式上報(bào)。,報(bào)告時(shí)限及形式,不良事件發(fā)生后，不及時(shí)報(bào)告，雖然未形成醫(yī)療糾紛，但 被職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的，給予處罰50--100元/次。,1,2,科室對不良事件發(fā)生的原因及性質(zhì)進(jìn)行認(rèn)真分析討論，提出處理意見，制定防范措施。,LOREM,3,科室對不良事件發(fā)生的原因及性質(zhì)進(jìn)行認(rèn)真分析討論，提出處理意見，制定防范措施。,LOREM,4,護(hù)理部每季度對全院安全工作進(jìn)行總結(jié)分析，定期在護(hù)士長會(huì)議上講評。,LOREM,5,護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理安全教育及不良事件報(bào)告知識培訓(xùn)。,LOREM,6,（二）護(hù)理不良事件處理制度,,謝 謝！,
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