高風(fēng)險行業(yè)事故管理根本原因探討.ppt

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1、高風(fēng)險行業(yè)事故管理(根本原因探討),我們將堅持執(zhí)行企業(yè)安全運(yùn)作的最高標(biāo)準(zhǔn),以保護(hù)環(huán)境、雇員、客戶和我們經(jīng)營場所所在地的社區(qū)居民。 我們將安全、健康和環(huán)境工作作為整個商業(yè)活動的一部分,并繼續(xù)努力使我們企業(yè)的行為與公眾的希望取得一致，以此達(dá)到促進(jìn)企業(yè)發(fā)展的目的,杜邦安全環(huán)境健康政策,火藥生產(chǎn)始于1802年 第一套安全準(zhǔn)則于1811年建立 各級管理層對安全負(fù)責(zé) 在最高管理層親自操作之前，任何員工不允許進(jìn)入一個新的或重建的工廠 安全數(shù)據(jù)統(tǒng)計始于1912年 20世紀(jì)40年代提出了“所有事故都是可以防止的 ” 20世紀(jì)50年代推出工作外安全方案,杜邦安全文化,對安全健康和環(huán)境的承諾,“We believe

2、 that all injuries and occupational illnesses, as well as safety and environmental incidents, are preventable, and our goal for all of them is zero. We will promote off-the-job safety for our employees.” 我們堅信所有工傷、職業(yè)病、安全和環(huán)境事故都是可以預(yù)防的,我們對以上各項的目標(biāo)是零。我們將促進(jìn)員工工作外安全” 我們的目標(biāo)是零事故,0,4.19,杜邦安全管理的十大基本原則,所有安全事故是可以防

3、止的,各級管理層對各自的安全直接負(fù)責(zé),安全是被雇傭的一個條件,所有安全操作隱患是可以控制的,員工必須接受嚴(yán)格的安全培訓(xùn),各級主管必須進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)的安全隱患必須及時更正,工作外的安全和工作中的安全同樣重要,良好的安全就是一門好的生意,員工的直接參與是關(guān)鍵,(Lost Work Cases per 200,000 man-hours)每200，000工時損工率,,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,,,DuPont ON THE JOB 工作時內(nèi),DuPont 工作時外,Year1916192619361946195619661976198619962006,,All Indust

4、ry Performance 所有企業(yè)的表現(xiàn),Incident Rate (Injuries per 200,000 Exposure Hours),DuPont Safety Performance 杜邦安全紀(jì)錄,,,,高風(fēng)險行業(yè)事故管理-根本原因探討,引言 石油天然氣和煉油生產(chǎn)是涉及高溫、高壓、易燃易爆的高風(fēng)險行業(yè)。近年來，該行業(yè)的安全事故連續(xù)不斷。例如，世界第二大石油公司BP公司，在去年三月至七月曾先后接連發(fā)生兩起煉油廠重大事故和一起油田重大事故，造成了重大人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失。 2005年3月23日，BP位于美國得克薩斯市的全美第三大煉油廠發(fā)生爆炸，事故導(dǎo)致了15人死亡超過17

5、0人受傷的嚴(yán)重后果。 調(diào)查組確定，爆炸事故是由于BP ISOM裝置的業(yè)主和作業(yè)者（承包商）在啟動該裝置時過量填注，進(jìn)而導(dǎo)致ISOM裝置中的殘油分離器過熱造成的，爆炸發(fā)生時塔內(nèi)的流體數(shù)量超出正常水平近20倍。,引言,2005年7月28日晚間，該煉油廠又一次發(fā)生爆炸，熊熊大火燃燒了整整9個小時。據(jù)BP初步調(diào)查顯示，此次事故是脫硫車間壓縮機(jī)和熱交換器之間的一根粗厚鋼管發(fā)生“內(nèi)部破裂”所致。慶幸的是，此次事故沒有造成人員傷亡。但爆炸對BP的原油生產(chǎn)帶來不小的影響，公司已將日原油和汽油產(chǎn)量分別削減了7萬桶和3.5萬桶。 同樣是7月28日，BP在其大本營英國北海的Schiehallion深水油田也發(fā)生了嚴(yán)

6、重火災(zāi)。據(jù)BP發(fā)言人證實(shí)，大火起于油田浮動式生產(chǎn)、儲存與卸載油輪（FPSO）上的員工儲物室，是由一個空調(diào)壓縮機(jī)發(fā)生故障引起的，雖然大火很快被撲滅，也沒有人員傷亡的報告，但BP還是臨時關(guān)閉了該油田的全部生產(chǎn)，并拒絕透露重新恢復(fù)生產(chǎn)的具體時間。,引言,連續(xù)不斷的安全事故的發(fā)生，震動了涉及石油天然氣開采、煉油行業(yè)的高層管理者和相關(guān)專家學(xué)者，他們提出了同一個值得思考的問題 “這一行業(yè)在安全管理上究竟出現(xiàn)了什么問題？”,為什么像BP這樣一家被外界認(rèn)為在安全管理上很不錯的公司會連續(xù)發(fā)生震驚外界的重大事故呢? 對此，國內(nèi)外許多相關(guān)專家學(xué)者進(jìn)行了研究，其初步的共識是 “在安全管理上，近年來公司忽略了許多最基本

7、面的管理”，而這些“最基本面”恰恰正是造成安全事故的根本原因。 那么，這些 “基本面”主要指的是什么呢？下面將從工藝技術(shù)、設(shè)備和操作人員三個方面進(jìn)行探討。,工藝技術(shù)安全管理,工藝安全信息 它描述了工藝或操作的技術(shù)。它為識別和理解相關(guān)風(fēng)險提供了依據(jù)。這是工藝安全管理的第一步。 應(yīng)充分分析物料和操作條件風(fēng)險， 工藝設(shè)計基礎(chǔ)文件保持完整，及時隨技術(shù)變更而更新。 每一設(shè)備的設(shè)計基礎(chǔ)應(yīng)文件化，及時隨設(shè)備變更而更新；應(yīng)列出關(guān)鍵設(shè)備清單；及時更新管道和儀表圖（P大型工程項目和大型新設(shè)備時，包括工藝技術(shù)選擇、設(shè)備選型、工藝設(shè)計、工藝安裝、設(shè)備開機(jī)前。 須制訂審核計劃，對高風(fēng)險工藝進(jìn)行定期的工藝危害審核，視風(fēng)險

8、高低，一般每三至五年進(jìn)行一次。,工藝設(shè)備安全管理,質(zhì)量保證 質(zhì)量保證旨在確保所有關(guān)鍵工藝設(shè)備均按設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)制造、運(yùn)輸和安裝。包括： 建立起質(zhì)量保證程序和實(shí)施計劃，并保證執(zhí)行； 質(zhì)量保證措施須應(yīng)用于工藝關(guān)鍵設(shè)備; 大型工程項目和大型新設(shè)備的全過程質(zhì)量保證。,工藝設(shè)備安全管理,啟動前安全檢查 啟動前安全評審和檢查包括對新的或大修后的工藝設(shè)備進(jìn)行最后的核查，以確認(rèn)所有工藝風(fēng)險因素以被確認(rèn)和受控，設(shè)備已經(jīng)處于安全狀態(tài)，可以運(yùn)行。其包括： 成立預(yù)開車審核小組，檢查和確認(rèn)： 結(jié)構(gòu)和設(shè)備符合設(shè)計規(guī)格； 以前設(shè)施狀況檢查發(fā)現(xiàn)的問題已被解決； 必要的操作規(guī)程已獲修改； 員工獲得培訓(xùn)。 在把危險物質(zhì)導(dǎo)入到設(shè)備內(nèi)

9、和設(shè)備開機(jī)前，檢查確定： 必要的操作許可已獲批準(zhǔn)； 必要的現(xiàn)場控制包括員工防護(hù)保護(hù)以落實(shí)； 對危險物質(zhì)測定符合要求； 對關(guān)鍵控制進(jìn)行再確認(rèn)。 總結(jié)開車過程、記錄開車數(shù)據(jù)文件，提出改進(jìn)建議。,工藝設(shè)備安全管理,機(jī)械完整性 需制訂一個全面的機(jī)械完整性計劃，內(nèi)容包括： 維修保養(yǎng)規(guī)程； 維修人員的培訓(xùn)； 設(shè)備測試和檢查要求； 工程可靠性保養(yǎng)等。 維修人員須接受以下培訓(xùn)：1）工藝概況；2）與工藝有關(guān)的工藝具體安全、健康和環(huán)境危險；3）應(yīng)急程序； 4）具體工作程序。 制訂一應(yīng)用于接受測試和檢查的關(guān)鍵設(shè)備和系統(tǒng)的清單； 對每一項重要維修作業(yè)都進(jìn)行了工作危險分析； 定期按照制造商的建議對工藝設(shè)備進(jìn)行檢查和測試

10、。并根據(jù)以前的操作經(jīng)驗決定增加檢查的頻率； 完整記錄每一項檢查與測試工作。,操作人員,人員變更 人員變更（包括新招聘的員工）都必須符合預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn)，這樣才能保證參與生產(chǎn)過程的人員在經(jīng)驗和知識方面達(dá)到最低要求，包括對人員變更的要求和控制； 為保持連續(xù)的安全操作，須考慮下列人員的變更： 操作員/維修人員； 技術(shù)人員； 生產(chǎn)主管/生產(chǎn)組長； 經(jīng)理/車間主任 任何人員的變更包括另時變更須獲上級部門或相應(yīng)部門的批準(zhǔn)； 制訂評估標(biāo)準(zhǔn)，要求新安排到涉及危險品或危險工藝崗位的主管人員在不超過3個月的時間內(nèi)達(dá)到最起碼的熟練程度； 為新指派到涉及危險品或危險工藝崗位負(fù)責(zé)危險品的生產(chǎn)線經(jīng)理、技術(shù)人員、操作工和維修

11、工等提供必要培訓(xùn)； 任何人員離崗3個月以上必須獲回顧性崗位培訓(xùn)后才能從新上崗。,操作人員,承包商管理 選擇一個合格的承包商,除了價格以外,以往的安全業(yè)績必須是選擇的關(guān)鍵要素; 對承包商的要求就應(yīng)該與對內(nèi)部部門的要求一樣; 對承包商的管理就應(yīng)該與對內(nèi)部部門的管理一樣; 對承包商員工的就要求應(yīng)該與對自己員工的要求一樣; 對承包商員工的管理就應(yīng)該與對自己員工的管理一樣.,造成事故的根本原因,如果我們對事故發(fā)生過程的現(xiàn)象和事實(shí)連問三個“為什么？”就不難發(fā)現(xiàn)和找出這些隱藏在眾多直接和間接原因后面的造成事故的根本原因。 如2005年3月23日，BP位于美國得克薩斯煉油廠的爆炸事故的直接和間接原因：ISOM

12、裝置的管理者和作業(yè)者（承包商）在啟動該裝置時過量填注，進(jìn)而導(dǎo)致ISOM裝置中的殘油分離器過熱，爆炸發(fā)生時塔內(nèi)的流體數(shù)量超出正常水平近20倍。根本原因至少有 承包商管理； 開車和啟動的審核和風(fēng)險分析； 業(yè)主的現(xiàn)場監(jiān)督等工藝安全管理的最基本面中的某些方面出現(xiàn)了嚴(yán)重漏洞。,造成事故的根本原因,又如2005年7月28日晚間，該煉油廠發(fā)生的爆炸事故的直接原因是:脫硫車間壓縮機(jī)和熱交換器之間的一根粗厚鋼管發(fā)生“內(nèi)部破裂”所致 根本原因可能有： 機(jī)械完整性； 設(shè)備的質(zhì)量保證； 工藝風(fēng)險分析； 承包商管理等工藝安全管理的最基本面中的某些方面出現(xiàn)了嚴(yán)重漏洞。,造成事故的根本原因,同日在英國北海的Schiehallion深水油田也發(fā)生了嚴(yán)重火災(zāi)事故的直接原因是; 由一個空調(diào)壓縮機(jī)發(fā)生故障引起的. 根本原因可能有： 機(jī)械完整性； 設(shè)備的質(zhì)量保證； 和承包商管理等工藝安全管理的最基本面中的某些方面出現(xiàn)了嚴(yán)重漏洞。,謝謝!,