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1、泉州市正骨醫(yī)院 康復科 陳文強 2021.07.18手是人類進化的產(chǎn)物，也是創(chuàng)造世界文明的特殊勞開工具，無論在工作或是日常生活中，我們的雙手都起著重要的感知、活動、握持、操控等作用。正因如此，手部外傷非常常見，隨著我國工業(yè)的飛速開展，手外科病人日益增多。目前我國手外科治療的技術也趨于成熟，然而大多數(shù)醫(yī)院僅局限于自身水平及條件所限，治療上停留于 消滅創(chuàng)面、組織修復、功能重建〞“消滅創(chuàng)面、組織修復、功能重建〞，對于手外科康復治療，大多只是囑咐“注意功能鍛煉〞科康復治療，大多只是囑咐“注意功能鍛煉〞或指導必要的康復訓練。其實，目前在世界上，包括手外科康復治療在內(nèi)的康復醫(yī)學已得到廣泛的重視，已提升至與
2、臨床、保健、預防同等重要的地位。歐美國家自60年代后期開始強調(diào)手康復的地位。歐美國家自60年代后期開始強調(diào)手康復的重要性，并有專門從事手治療的理療師及作業(yè)治重要性 并有專門從事手治療的理療師及作業(yè)治療師，由于康復治療的早期介入，手外傷病人的手術效果和功能恢復有了明顯的提高，取得了巨大的經(jīng)濟效益和社會效益。手康復是在手外科診大的經(jīng)濟效益和社會效益。手康復是在手外科診治的根底上研究手功能障礙原因、防治及如何恢復或補償手功能的學科，因此，從受傷到手術前后，從組織愈合到功能恢復，從職業(yè)訓練到重返社會，都需要康復治療?！惨弧呈植抗顷P節(jié)解剖學概要 手部骨關節(jié)由掌骨和指骨 構(gòu)成，掌骨近端為掌骨底，遠 端為掌
3、骨頭；指骨近端為底， 中間為體，遠端為滑車。指骨 分遠、中、近。拇指二節(jié)指骨， 其余指三節(jié)指骨。143 其余指三節(jié)指骨。143〔二〕手部動力裝置解剖概要 手指關節(jié)具備高度的靈活性， 其運動形式包括屈伸、收展， 其運動形式包括屈伸、收展， 各手指關節(jié)的運動還可聯(lián)動， 這與其周圍韌帶肌肉的分布位 置形式是分不開的?！踩成砉δ芘c解剖特點1、手部關節(jié)結(jié)構(gòu)特點：掌、指骨之 、手部關節(jié)結(jié)構(gòu)特點：掌、指骨之 間構(gòu)成掌骨間關節(jié)、掌指關節(jié)、指 間關節(jié)。掌骨間關節(jié)為平面關節(jié)， 間關節(jié)。掌骨間關節(jié)為平面關節(jié)， 僅有輕微活動。掌指關節(jié)由掌骨頭 與指骨底構(gòu)成，關節(jié)囊薄而松弛， 掌側(cè)和兩側(cè)均有韌帶加強137，掌 掌側(cè)
4、和兩側(cè)均有韌帶加強137， 側(cè)韌帶厚而堅韌，由纖維軟骨構(gòu)成， 兩側(cè)的側(cè)副韌帶從掌骨頭連至指骨 底的兩側(cè)，次韌帶在屈指時緊張， 伸指時松弛；掌指關節(jié)可作屈、伸、 伸指時松弛；掌指關節(jié)可作屈、伸、 收、展及小幅環(huán)轉(zhuǎn)運動。指骨間關 收、展及小幅環(huán)轉(zhuǎn)運動。指骨間關 節(jié)共有9個，拇指1個，其余各指2 節(jié)共有9個，拇指1個，其余各指2 個，由各相鄰指骨的底和滑車組成， 關節(jié)囊松弛，掌側(cè)和兩側(cè)由掌側(cè)韌 帶和側(cè)副韌帶加強；指間關節(jié)為滑 帶和側(cè)副韌帶加強；指間關節(jié)為滑 車關節(jié)，僅能做屈、伸活動。2、手部關節(jié)的穩(wěn)定性 掌骨關節(jié)的穩(wěn)定性來自于關節(jié) 囊和關節(jié)周圍的韌帶，掌骨之間存 在各方向韌帶包裹，掌骨與掌骨之 間相
5、互緊密連接，限制了掌骨的活 動度。附著在掌骨上的骨間肌在掌 骨運動時也可以起到動力穩(wěn)定的作 用。掌指關節(jié)為杵臼關節(jié)，能夠進 用。掌指關節(jié)為杵臼關節(jié)，能夠進 行多方向活動，掌指關節(jié)兩側(cè)為堅 強的側(cè)副韌帶加強，上下分別有屈 伸肌腱動力性穩(wěn)定。指間關節(jié)除關 伸肌腱動力性穩(wěn)定。指間關節(jié)除關 節(jié)囊本身增強穩(wěn)定性外，兩側(cè)的側(cè) 副韌帶和掌側(cè)韌帶分別從三個方向 加強，末節(jié)指間關節(jié)周圍還有手指 屈伸肌腱在末節(jié)指骨附著點處得以 加強。3、手部的運動特點 根據(jù)手的功能， 手部骨關節(jié)系統(tǒng)大致可以分為四組： 第一組是手的固定局部，包括 第二三掌骨、小多角骨和頭狀骨。 他們是相對穩(wěn)定，是手部活動中心 和支柱。其他三組繞此
6、組進行活動， 故在臨床治療和康復訓練過程中， 恢復此組的正常解剖結(jié)構(gòu)和運動功 能至關重要。 第 組是拇指 第 掌骨和大 第二組是拇指、第一掌骨和大 多角骨，具有很大的活動度，大魚 際肌群、拇指的屈、伸、收、展肌 肉均附著在此組骨骼上，使拇指能 適應各種活動。從手的整體功能來 說，拇指占了50的功能。所以在 說，拇指占了50的功能。所以在 手外傷治療時，拇指的功能至關重 要。第三組是示指，他有單獨伸、屈肌，相對獨立，和拇指配合 能完成手部70—80的功能。 能完成手部70—80的功能。第四組是中、環(huán)小指，第4、5掌骨和鉤狀骨，對擴大手掌，第四組是中、環(huán)小指，第4 協(xié)助拇、示指的握、持等動作起配合
7、作用。 從手部各關節(jié)的整體分析，有休息位、功能位、保護位之 分。手的休息位是腕關節(jié)背伸10° 分。手的休息位是腕關節(jié)背伸10°，示指至小指如半握拳 狀，拇指局部外展，拇指間接近示指的遠側(cè)指間關節(jié)。手 狀，拇指局部外展，拇指間接近示指的遠側(cè)指間關節(jié)。手 的功能位是手進行勞動時最常采用和功能最大的姿勢，表 現(xiàn)為腕關節(jié)背伸20°—25°，拇指外展、對掌，其他手指 現(xiàn)為腕關節(jié)背伸20° 25° 略分開，掌指關節(jié)及近側(cè)指間關節(jié)半屈曲，而遠側(cè)指間關 略分開 掌指關節(jié)及近側(cè)指間關節(jié)半屈曲 而遠側(cè)指間關 節(jié)微屈曲，相當于握小球的體位，該體位使手能根據(jù)不同 需要迅速做出不同動作，發(fā)揮其功能。外傷后手的功能位 是
8、以此為標準的。保護位是為了保護和維持手部功能而設， 是以此為標準的。保護位是為了保護和維持手部功能而設， 如虎口攣縮畸形在手術松解后，需將拇指放在最大限度的 外展，后伸和對掌位進行固定，使日后拇指有較大的活動 范圍；又如掌指關節(jié)整復術后宜將掌指關節(jié)固定在屈曲 90° 90°體位以防止韌帶的攣縮?！菜摹尺\動康復方法的選擇 一、治療目的與運動康復方法選擇 手部骨折脫位的治療目的，是恢復手部的穩(wěn) 指的復雜功能。手部的運 定性，以適應手 指的復雜功能。手部的運 動的康復是以恢復手指靈活性為主要目的， 動的康復是以恢復手指靈活性為主要目的， 因此相對于手負重骨或其他主干骨，手部骨 折時間不宜過長，或在固
9、定期間應及時更改 固定方式，以利于手指諸關節(jié)盡可能早的進 行功能鍛煉。 行功能鍛煉 手部運動康復的目的就是要在 行功能鍛煉。手部運動康復的目的就是要在 不影響穩(wěn)定的根底上盡快并最大限度地恢復 手的活動功能。對于穩(wěn)定性骨折，一旦腫脹 和疼痛減輕〔一般傷后57天〕，即可開始 和疼痛減輕〔一般傷后57天〕，即可開始 主動活動。例如：進行固定部位肢體的肌肉 主動活動。例如：進行固定部位肢體的肌肉 等長收縮練習，可減少組織水腫和肌肉失用 性萎縮；不穩(wěn)定性骨折一般在固定3周左右， 性萎縮；不穩(wěn)定性骨折一般在固定3 也可主動練習。1、第一掌骨基底部骨折 骨折分為兩種類型：〔一〕不經(jīng)過關節(jié)的第 骨折分為兩種類
10、型：〔一〕不經(jīng)過關節(jié)的第 一掌骨基底部骨折。復位后用石膏托固定4周， 一掌骨基底部骨折。復位后用石膏托固定4 陳舊性骨折即使有輕度移位和成角畸形對拇 指功能影響不大?！捕惩ㄟ^關節(jié)的第一掌 骨基底部骨折。復位容易，但固定困難，常 需手術治療，一般6周左右。 需手術治療，一般6 運動康復要點：固定期：患肢示、中、環(huán)、 運動康復要點：固定期：患肢示、中、環(huán)、 小指主被動運動。開始以被動運動為主，用 健手輔助傷手進行指間關節(jié)的屈伸運動。待 局部疼痛消失后，以主動活動為主，每日3次， 局部疼痛消失后，以主動活動為主，每日3 每次活動時間以局部無疲勞感為宜。并對傷 手進行局部按摩，至皮膚發(fā)熱為止。骨折愈
11、 手進行局部按摩，至皮膚發(fā)熱為止。骨折愈 合后：拇指外展、內(nèi)收、對掌及屈伸活動練 習。開始以被動活動為主，用健手握住拇指 練習，運動幅度不宜過大，以骨折課徊桓?疼痛為限，每日3次，每次30分鐘。1周以后 疼痛為限，每日3次，每次30分鐘。1 開始主動活動，運動幅度逐漸增大。2、掌骨干骨折 一般骨折固定 46周。在早期固定后即可開 46周。在早期固定后即可開 始指間關節(jié)運動，并逐漸增加 幅度和力量。 經(jīng)過手術內(nèi)固定后的患者， 術后即可開始主動活動手指指 間關節(jié)、被動活動掌指關節(jié)， 以促進水腫消除；23周可以 以促進水腫消除；23周可以 開始主動活動掌指關節(jié)和腕關 節(jié)；3周后可開始逐漸開始負 節(jié)；
12、3 重鍛煉；6周后根本可完全負 重鍛煉；6 重鍛煉。3、掌骨頸骨折 〔1〕骨折整復后：石膏或夾板固定36 〕骨折整復后：石膏或夾板固定36 周，維持腕關節(jié)15°20° 周，維持腕關節(jié)15°20°伸直位， MP關節(jié)70°屈曲，IP一般不固定〔假 MP關節(jié)70°屈曲，IP一般不固定〔假 設沒有指骨旋轉(zhuǎn)問題〕〔2〕固定期：以拇指和健指的被動活 動為主。一周后可以為主動活動，術 35天進行傷指的DIP和PIP的關節(jié) 后35天進行傷指的DIP和PIP的關節(jié) 被動活動，禁止MP關節(jié)的主動活動 被動活動，禁止MP關節(jié)的主動活動 和被動運動，防止骨折端剪力影響骨 和被動運動 防止骨折端剪力影響骨 折愈合。腕關
13、節(jié)和肘、肩關節(jié)可進行 主動運動。 36周后去除固定，傷指〔3〕活動期： 36周后去除固定，傷指 MP關節(jié)開始運動，先進行被動附加 MP關節(jié)開始運動，先進行被動附加 運動，松動關節(jié)，繼后改為被動加主 動運動，當MP關節(jié)活動范圍明顯改 動運動，當MP關節(jié)活動范圍明顯改 善時，可開始主動抗阻運動訓練。傷 后8周，進行肌力、耐力訓練。4、指骨骨折 〔1〕近節(jié)指骨骨折：骨折復位后， 掌指關節(jié)屈曲45°，近節(jié)指間關節(jié) 掌指關節(jié)屈曲45° 屈曲90°，用背側(cè)石膏條固定46 屈曲90°，用背側(cè)石膏條固定46 周。 〔2〕中節(jié)指骨骨折：骨折復位后， 向掌側(cè)成角者應屈曲位固定，向背 側(cè)移位者應伸直位固定46周。
14、側(cè)移位者應伸直位固定46周。 〔3〕末節(jié)指骨骨折：整復后用石 膏或夾板將近側(cè)指骨關節(jié)屈曲90°， 膏或夾板將近側(cè)指骨關節(jié)屈曲90° 遠節(jié)指間關節(jié)過伸位固定6周。 遠節(jié)指間關節(jié)過伸位固定6指骨骨折進行運動康復注意要點： 〕固定期：一、術后2 〔1〕固定期：一、術后2天開始健指主動活動。假設健指與傷 指的屈伸沒有牽連關系，可以進行主動運動。假設有牽連關系， 那么以被動活動為主。每次活動應到達最大活動范圍。二、固 定后即可開始腕關節(jié)、肘關節(jié)的主動活動。三、待傷指疼痛 定后即可開始腕關節(jié)、肘關節(jié)的主動活動。三、待傷指疼痛 腫脹開始消退，開始傷指被動屈伸活動，活動范圍應根據(jù)骨 折的部位、穩(wěn)定性、軟組織破
15、壞程度、固定的牢固程度綜合 分析。假設中節(jié)、遠節(jié)指骨骨折，MP關節(jié)活動范圍可稍微大一 分析。假設中節(jié)、遠節(jié)指骨骨折，MP關節(jié)活動范圍可稍微大一 些；假設近節(jié)指骨骨折，MP關節(jié)活動會影響骨折愈合，所以不 些；假設近節(jié)指骨骨折，MP關節(jié)活動會影響骨折愈合，所以不 宜活動ＭＰ關節(jié)?！玻病惩夤潭ㄈコ螅阂?、重點是指間關節(jié)屈曲練習。假設骨折〔２〕外固定去除后：一、重點是指間關節(jié)屈曲練習。假設骨折 愈合好，先進行被動附加運動。繼之以被動生理活動為主， 主動活動為輔。假設骨折愈合不滿意，活動時，應先固定保護 主動活動為輔。假設骨折愈合不滿意，活動時，應先固定保護 好骨折部位，然后進行指間關節(jié)的被動活動。二、
16、等指間關 好骨折部位，然后進行指間關節(jié)的被動活動。二、等指間關 節(jié)的攣縮粘連松動后，以主動運動為主，助動運動為輔。直 節(jié)的攣縮粘連松動后，以主動運動為主，助動運動為輔。直 至各關節(jié)活動幅度恢復到最大范圍。三、遠節(jié)指骨骨折，指 端常合并過敏，需脫敏治療，用各種不同物質(zhì)摩擦、敲打指 尖。５、肌腱損傷修復術后 5、1屈指肌腱損傷修復術后治療與運動康 復；術后用背側(cè)石膏托屈腕位固定，維持 腕關節(jié)45°屈曲，MP關節(jié)屈曲40°，IP 腕關節(jié)45°屈曲，MP關節(jié)屈曲40° 關節(jié)伸直位，肘關節(jié)屈曲90°位，被動屈 關節(jié)伸直位，肘關節(jié)屈曲90° IP關節(jié)。 伸IP關節(jié)。 13周的練習原那么是：主動伸直〔在 1
17、〕13周的練習原那么是：主動伸直〔在 夾板范圍內(nèi)〕、被動屈指〔利用橡皮筋被 動屈曲〕、腕關節(jié)不能主動活動，每日數(shù) 次，逐漸增加運動次數(shù)。I、術后2天開始 次，逐漸增加運動次數(shù)。I、術后2 IP關節(jié)。II、在MP、PIP屈曲位，輕柔 伸IP關節(jié)。II、在MP、PIP屈曲位，輕柔 被動活動DIP關節(jié) III被動屈曲/伸直IP DIP關節(jié)。 被動活動DIP關節(jié) III被動屈曲/伸直IP 關節(jié)。III MP關節(jié)。IV、在MP屈曲90° 和MP關節(jié)。IV、在MP屈曲90°位，被動 屈曲IP關節(jié)。 屈曲IP關節(jié)。 46周練習的原那么是：I 2〕46周練習的原那么是：I調(diào)整背側(cè)石膏 托，維持腕關節(jié)0°伸指位
18、，MP關節(jié)屈曲、 托，維持腕關節(jié)0 伸指位，MP關節(jié)屈曲、 IP關節(jié)伸直位。II主動輕柔地屈曲〔伸直〕 IP關節(jié)伸直位。II主動輕柔地屈曲〔伸直〕 IP和MP關節(jié)。III被動屈曲/伸直IP和 IP和MP關節(jié)。III被動屈曲/伸直IP和MP IV第五周腕關節(jié)開始緩慢活動， 關節(jié)。 IV第五周腕關節(jié)開始緩慢活動， 屈指位伸腕；屈腕位伸直，但不能同時做 伸腕伸直練習。V逐漸開始抗阻力訓練。 伸腕伸直練習。V5、2、一期屈肌腱移植術后康復治 療〔II區(qū)〕 療〔II區(qū)〕1、術后用背側(cè)石膏托或Kleinert牽 、術后用背側(cè)石膏托或Kleinert牽 引夾板屈腕位固定4周。 引夾板屈腕位固定42、在夾板控
19、制范圍內(nèi)進行主動伸 指、被動屈指練習。3、預防指間關節(jié)僵硬，分別訓練 DIP和PIP關節(jié)屈曲 PIP關節(jié)屈曲。 DIP和PIP關節(jié)屈曲 關節(jié)屈曲。 46周主動練習運動。4、46周主動練習運動。5、7周抗阻練習。 89周被動牽伸運動或牽伸夾板，6、89周被動牽伸運動或牽伸夾板， 改善IP關節(jié)伸指活動范圍。 改善IP關節(jié)伸指活動范圍。II、二期屈肌腱移植術后康復方案II、二期屈肌腱移植術后康復方案 與一期肌腱修復相似。5、3 肌腱松解術后康復：1、松解術后24小時開始，去除敷 、松解術后24小時開始，去除敷 料，病人主動屈伸練習，練習 內(nèi)容有：指屈淺、深肌腱單獨 滑動，鉤指、握拳、直角握拳 等。2
20、、主動助動活動MCP、PIP、 DIP關節(jié)，使屈伸達最大范圍。3、疼痛和水腫是防礙練習的最主 要原因，必要時候給予對癥處 理。4、假設松解術后沒有肌腱滑動， 可在48小時給予功能性電刺激。5、術后兩周拆線，軟化瘢痕處理。6、術后23周進行功能性活動練 習。7、術后6周開始抗阻練習。5、4 伸指肌腱損傷修復術后治療與運動康復：手背伸肌腱表 淺，損傷率高，容易發(fā)生粘連。與屈指肌腱相比伸肌腱相對 較弱，開始主動時容易過分牽伸。因此在第一周必須要注意 較弱，開始主動時容易過分牽伸。因此在第一周必須要注意 保護。伸肌腱扁、薄、闊，更容易斷裂。伸肌腱活動范圍小 于屈肌腱，因而，在長度方面的代償能力小。伸肌
21、腱的改變 于屈肌腱，因而，在長度方面的代償能力小。伸肌腱的改變 或粘連會影響力的傳遞，從而改變關節(jié)活動范圍。另外，每 個關節(jié)伸肌腱有骨性連接部位，所以伸肌腱沒有自身調(diào)節(jié)能 力。伸肌腱修復術后，早期在控制范圍內(nèi)進行屈曲活動有助 于瘢痕組織重建塑性，使得伸肌腱有較大的活動幅度，也可 以防止粘連。 伸肌腱修復術后一般固定腕關節(jié)30°40°伸直位，同時用橡 伸肌腱修復術后一般固定腕關節(jié)30°40° 皮筋牽引所有指間關節(jié)。囑咐患者病人在固定范圍內(nèi)主動屈 皮筋牽引所有指間關節(jié)。囑咐患者病人在固定范圍內(nèi)主動屈 曲手指，依靠橡皮筋的彈力被動伸指。術后13周，在固定 曲手指，依靠橡皮筋的彈力被動伸指。術后13周
22、，在固定 控制范圍內(nèi)練習主動屈指、被動伸指，禁止被動屈指和主動 伸指。3周以后去除外固定，囑咐患者繼續(xù)主動屈指練習， 伸指。3 繼續(xù)依靠彈力橡皮筋進行被動伸指鍛煉，并逐漸開始伸指主 動練習。67周后，開始伸指抗阻力練習，阻力由小逐漸增 動練習。67周后，開始伸指抗阻力練習，阻力由小逐漸增 大。6、屈指肌腱和正中神經(jīng)、尺神經(jīng)修 復術后的康復6、1術后處理：術后用背側(cè)石膏托 Kleinert牽引夾板屈腕位固定， 或Kleinert牽引夾板屈腕位固定， 維持腕關節(jié)45°屈曲，MCP關節(jié) 維持腕關節(jié)45°屈曲，MCP關節(jié) 屈曲40°，IP關節(jié)伸直位，肘關 屈曲40° IP關節(jié)伸直位，肘關 節(jié)屈曲90°
23、位。 節(jié)屈曲90°6、2術后康復 2.1術后03周6、2.1術后03周 1〕練習原那么是： 主動伸指，被動屈指，腕關節(jié)不 能主動活動。〔在夾板范圍進行 練習〕每日數(shù)次逐漸增加運動次 數(shù)；2〕術后第二天開始伸IP關節(jié)； 數(shù)；2〕術后第二天開始伸IP關節(jié)； 〕在MCP、PIP屈曲位，輕柔被 3〕在MCP、PIP屈曲位，輕柔被 動活動DIP關節(jié)；4〕在MCP屈曲 動活動DIP關節(jié)；4〕在MCP屈曲 位被動完全伸直PIP關節(jié)；5〕在 位被動完全伸直PIP關節(jié)；5 MCP關節(jié)屈曲90° MCP關節(jié)屈曲90°位，被動屈曲 IP關節(jié)。 IP關節(jié)。 2.2術后46周6、2.2術后46周1〕調(diào)整背側(cè)石膏 托，維
24、持腕關節(jié)0°伸直位，MCP 托，維持腕關節(jié)0 伸直位，MCP 關節(jié)屈曲、IP關節(jié)伸直位； 2〕 關節(jié)屈曲、IP關節(jié)伸直位； 主動輕柔地屈曲/伸直IP和MCP關 主動輕柔地屈曲/伸直IP和MCP關 節(jié)； 3〕被動屈曲/伸直IP；4〕 〕被動屈曲/伸直IP； 第五周腕關節(jié)開始緩慢活動，屈 指位伸腕；屈腕位伸指，但同時 不能做伸腕、伸指練習，也不能 過分的牽伸神經(jīng)縫合部位； 5〕 第六周可去除石膏托或夾板。6、3術后78周 主動屈伸練習，從 術后78周 小到大分級進行抗阻練習屈伸。6、4術后9周運動和感覺的在訓練。 術后97、斷指再植術后的運動康復 〕早期運動康復：術后01周，此時一 〔1〕早期運動
25、康復：術后01周，此時一 般不宜進行運動康復，可進行全身功能鍛 煉，如深呼吸、健肢運動等，可有效防止 血栓形成和提高機體氧交換能力。術后24 血栓形成和提高機體氧交換能力。術后24 周，對未加制動的關節(jié)，可以開始進行作 被動屈伸活動，同時進行健側(cè)的主動肩、 肘關節(jié)活動，以免長期制動影響其他關節(jié) 的活動。 〔2〕中期運動康復：中期康復自解除制動 〕中期運動康復：中期康復自解除制動 開始，一般在術后58周，運動康復的主要 開始，一般在術后58周，運動康復的主要 目的是減輕水腫，防止關節(jié)僵硬和肌腱粘 連。此時可逐漸開始練習患指的屈、伸和 鉤指握拳動作。動作應由輕到重，以患者 自身能夠耐受為度，防止過度活動損傷修 復的組織。
手部運動的康復 2011年07月18日 綜合課件
