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1、PICC置管患者的護理二十病區(qū)二十病區(qū)（綜合內(nèi)科）范記新（綜合內(nèi)科）范記新1學(xué)習(xí)幻燈PICC的全稱 經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherqlly inserted centeral catheter）。經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈穿刺插管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的中下段。2學(xué)習(xí)幻燈患者PICC情況 置管目的PICC適應(yīng)證：須長期靜脈輸液的病人;刺激外周靜脈藥物的輸入，刺激性或毒性藥、高滲藥液治療,如化療、強酸、強堿藥物；胃腸外營養(yǎng)（TPN）;外周靜脈血管條件差或缺乏外周靜脈通路，難以維持靜脈輸液者；長期需要間歇靜脈治療者；危重患者或早產(chǎn)兒。保護外周靜脈，預(yù)防化
2、學(xué)性靜脈炎和藥物滲漏性損傷。3學(xué)習(xí)幻燈上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全堵塞）；確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、菌血癥或膿毒血癥；感染性心內(nèi)膜炎；確診或疑似患者對器材的材質(zhì)過敏。PICC置管絕對禁忌證評估警警 告告4學(xué)習(xí)幻燈PICC置管相對禁忌證上腔靜脈綜合征（靜脈管腔部分壓迫）者；嚴重的出凝血功能異常；乳腺癌患側(cè)肢體；置管部位擬行放療；預(yù)置管部位有放射治療史、血管外科手術(shù)史；血栓栓塞史；預(yù)置管部位不能完成穿刺或固定；置管部位或全身皮膚感染；目前發(fā)生血栓性靜脈炎；安裝起搏器；拄拐杖。評估患者無禁忌癥患者無禁忌癥5學(xué)習(xí)幻燈部位的選擇：左貴要靜脈臂圍：患者左、右手上臂圍均為25.5cm導(dǎo)管的長度：預(yù)測長度
3、為38cm導(dǎo)管尖端定位：體表定位；參考定位標(biāo)準6學(xué)習(xí)幻燈頭靜脈頭靜脈肘正中靜脈肘正中靜脈貴要靜脈貴要靜脈90%的PICC放置于此；直、粗，靜脈瓣較少；當(dāng)手臂與軀干垂直時，為最直和最短的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈，達上腔靜脈。部位的選擇：該病人選擇的是左貴要靜脈7學(xué)習(xí)幻燈 臂圍：患者左手上臂圍25.5cm，右手上臂圍25.5cm 測量方法：肘窩上10cm處。8學(xué)習(xí)幻燈 置入導(dǎo)管的長度：此病人預(yù)測長度為38cm。測量方法：穿刺手臂擺放成90度，穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，返折至第三肋間長度（或加4-5cm）。9學(xué)習(xí)幻燈 導(dǎo)管尖端定位：導(dǎo)管尖端平胸五椎體下緣 定位參考標(biāo)準：右側(cè)第57后肋之間，即脊柱右側(cè)第6
4、胸椎水平上下處。10學(xué)習(xí)幻燈患者PICC的維護維護目的：維護目的：預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染；預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染；保持導(dǎo)管通暢。保持導(dǎo)管通暢。維護內(nèi)容：維護內(nèi)容：更換敷料；更換敷料；更換輸液接頭；更換輸液接頭；沖洗導(dǎo)管。沖洗導(dǎo)管。11學(xué)習(xí)幻燈置管后第一個24小時更換一次；無菌透明敷料應(yīng)至少每7天更換一次，紗布敷料應(yīng)至少每2天更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應(yīng)立即更換。導(dǎo)管敷料更換頻率導(dǎo)管敷料更換頻率PICC的維護12學(xué)習(xí)幻燈 治療間歇期每7天沖管一次；每次輸液前、輸液后及采血后；輸液過程中，液體明顯減速或?qū)Ч軆?nèi)回血；輸注脂肪乳、氨基酸及血液制
5、品等黏稠藥物之后；連續(xù)輸液12小時。導(dǎo)管沖洗頻率導(dǎo)管沖洗頻率PICC的維護13學(xué)習(xí)幻燈PICC的維護 生理鹽水-藥物-生理鹽水 給與肝素不相容的藥物、液體前后均使用生理鹽水沖洗，避免藥物配伍禁忌的問題，而最后用肝素溶液封管。封管方式封管方式14學(xué)習(xí)幻燈 輸液前：用10ml及以上的注射器抽10ml以上生理鹽水脈沖沖管后再輸液。輸液后：1020ml生理鹽水脈沖正壓封管，剩余2ml時邊直推邊分離注射器，剩余0.5ml時拔出注射器。10ml以下以下注射器注射器PICC的維護15學(xué)習(xí)幻燈PICC的維護 消毒范圍：穿刺點為中心上下10cm，左右至臂緣，酒精消毒3遍（順時針、逆時針、順時針方向），用力摩擦消
6、毒，同法絡(luò)合碘消毒3遍。16學(xué)習(xí)幻燈注意無菌操作維護注意事項維護注意事項消毒時酒精不能接觸導(dǎo)管，而絡(luò)合碘應(yīng)在穿刺點停留片刻應(yīng)每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性如果穿刺點有出血或滲液，穿刺點可放一小塊止血紗布如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有自由移位，不應(yīng)將導(dǎo)管體外部分人為移入體內(nèi)，防止導(dǎo)管相關(guān)性感染17學(xué)習(xí)幻燈維護注意事項維護注意事項無菌貼膜應(yīng)以穿刺點為中心，無張力粘貼，覆蓋整個導(dǎo)管外露部分，不能使用小于10cm12cm貼膜藍色導(dǎo)管擺放成“？”或“U”狀，無菌膠布固定灰色翼型部位導(dǎo)管、皮膚、貼膜一定要三者合一膠布不能直接貼在導(dǎo)管上，避免損壞導(dǎo)管；導(dǎo)管擺放要合理，不能有反折，避免損壞導(dǎo)管沖管和封管應(yīng)使用10ml以上注射
7、器或一次性10ml專用沖洗裝置，脈沖式正壓沖封管；不能用靜滴或推注的方式代替脈沖加正壓封管18學(xué)習(xí)幻燈用膠布固定尾端導(dǎo)管，膠布上標(biāo)明維護日期、維護者姓名、導(dǎo)管刻度、外留長度告知洗澡、活動、維護及并發(fā)癥觀察與應(yīng)急處理等注意事項維護注意事項維護注意事項禁止將連接器打開后重復(fù)安裝使用；禁止用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑；禁止用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，不強行沖管肝素帽或接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換19學(xué)習(xí)幻燈置管后并發(fā)癥與處理穿刺點滲血1、臨床表現(xiàn) 導(dǎo)管置入后，皮膚穿刺點滲血或出血可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，多發(fā)生在置管后1-3天。2、處
8、理24小時內(nèi)少量滲血時，不必及時處理，待到常規(guī)24小時內(nèi)更換貼膜時處理即可。由于活動過度或其它原因再出現(xiàn)滲血時，指導(dǎo)患者四指并攏按壓穿刺點局部10-15分鐘，更換透明貼膜后用繃帶加壓包扎。局部使用明膠海綿敷料或藻酸鹽敷料以阻止或減少出血。必要時拔除導(dǎo)管。20學(xué)習(xí)幻燈置管后繃帶加壓包扎，防穿刺點滲血；穿刺點滲血21學(xué)習(xí)幻燈導(dǎo)管脫出1、原因：固定不妥；患者因素；護士操作失誤2、預(yù)防：脫出的高危時期包括：首次置管后一周，患者不適應(yīng)；高溫、潮濕天氣，汗液會降低貼膜與導(dǎo)管皮膚之間的黏性；穿刺點出現(xiàn)滲血、滲液、皮膚過敏等異常情況時，貼膜固定受損；出院帶管期間。妥善固定導(dǎo)管：加強宣教：加強置管與維護護士的技
9、能培訓(xùn)：置管后并發(fā)癥與處理22學(xué)習(xí)幻燈 導(dǎo)管脫出23學(xué)習(xí)幻燈置管后并發(fā)癥與處理穿刺點滲液1、臨床表現(xiàn)穿刺孔周圍有滲液流出，敷料被污染或滲濕2、處理 纖維蛋白鞘形成者：遵醫(yī)囑使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘。低蛋白血癥者：適量補充人血清蛋白。導(dǎo)管破裂者：外留導(dǎo)管破裂剪除破裂部分，體內(nèi)導(dǎo)管破裂可拔出適宜長度，剪除破裂部分，重新X線導(dǎo)管尖端定位。淋巴管受損者：目前無特效方法，加強換藥，預(yù)防感染；嚴重者拔管。腫瘤、老年患者遵醫(yī)囑改善患者全身情況。(6)根據(jù)病情發(fā)展，予以保管或拔管。24學(xué)習(xí)幻燈置管后并發(fā)癥與處理導(dǎo)管自由進出體內(nèi)1、臨床表現(xiàn)PICC預(yù)留在體外的導(dǎo)管有長度改變。2、處理 貼膜污染、滲濕或卷邊、松脫
10、：重新更換貼膜，以穿刺點為中心，將貼膜舒展，排除貼膜中空氣，再從貼膜上以穿刺點及導(dǎo)管為中心，雙手同時用力由“中心”向?qū)Ч軆蓚?cè)將貼膜壓緊，使貼膜、導(dǎo)管及皮膚三者合一，牢固固定導(dǎo)管。外加輔助裝置固定導(dǎo)管；使用白色固定翼或施樂扣，將導(dǎo)管固定，緩沖外力的牽拉。正確指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)幕顒又霉軅?cè)肢體。25學(xué)習(xí)幻燈置管后并發(fā)癥與處理接觸性皮炎/過敏性皮炎1、臨床表現(xiàn)（1）輕癥時局部呈淡紅色至鮮紅色紅斑，稍有水腫，或有針尖大密集的丘疹，重癥時紅斑腫脹明顯、多數(shù)丘疹、水皰甚至大皰。（2）患者自覺癥狀大多有瘙癢和燒灼感或脹痛感。2、處理(1)一般治療a、確定過敏原，去除病因并避免再次接觸。b、針對過敏原，進行妥善處理
11、：(2)局部治療：外涂抗過敏藥物，覆蓋無菌紗布；有滲液時可用0.02呋喃西林、3硼酸或生理鹽水濕敷，可以持續(xù)濕敷或每次濕敷30-60分鐘，每日2-3次，晚間可用氧化鋅軟膏。(3)全身治療：抗過敏藥物治療，主要有抗組胺類藥物，糖皮質(zhì)激素類。26學(xué)習(xí)幻燈置管后并發(fā)癥與處理靜脈炎1、臨床表現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)紅斑、疼痛、水腫，形成條狀痕或紋，可觸及靜脈索。2、分類機械性靜脈炎細菌性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎血栓性靜脈炎3、處理 機械性靜脈炎：休息、抬高患肢；避免劇烈活動；輕微活動（握拳/松拳）；濕敷；水膠體敷料。細菌性靜脈炎：可常規(guī)按機械性靜脈炎處理；培養(yǎng)、抗生素，效果不佳考慮拔管。化學(xué)性靜脈炎：可常規(guī)按機械性靜
12、脈炎處理。血栓性靜脈炎：熱敷；尿激酶溶栓；效果不佳時拔管。27學(xué)習(xí)幻燈置管后并發(fā)癥與處理導(dǎo)管破裂或斷裂1、臨床表現(xiàn)體內(nèi)導(dǎo)管斷裂：導(dǎo)管栓塞，患者出現(xiàn)胸痛、心律不齊。體外導(dǎo)管破損或斷裂：可出現(xiàn)滲血、滲液。2、處理體內(nèi)導(dǎo)管斷裂：（1）立即在留置導(dǎo)管側(cè)上臂的最高部位用壓脈帶或止血帶結(jié)扎血管(2)通知醫(yī)生，止血帶應(yīng)由醫(yī)生取下(3)限制患者活動：取頭高足低位，觀察患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難，咳嗽、咯血、發(fā)紺，心動過速、面色蒼白、低血壓等休克癥狀，應(yīng)考慮肺栓塞，立即報告醫(yī)生及時處理。（4）立即攝胸片，確認導(dǎo)管斷端位置。（5）導(dǎo)管栓塞治療措施：靜脈切開取出；在導(dǎo)管室用抓捕器取出；開胸手術(shù)取出。28學(xué)習(xí)幻燈
13、置管后并發(fā)癥與處理體外導(dǎo)管部分斷裂：可修復(fù)導(dǎo)管，并再次進行X線導(dǎo)管尖端定位；導(dǎo)管于穿刺點處斷裂：應(yīng)立即夾住導(dǎo)管殘端，避免肢體活動，導(dǎo)致導(dǎo)管殘端進入血流，同時夾閉導(dǎo)管殘端開口，防止空氣栓塞。29學(xué)習(xí)幻燈置管后并發(fā)癥與處理導(dǎo)管堵塞1、臨床表現(xiàn)（1）部分堵塞：無法抽回血，但可注藥；或抽回血和注藥均困難（2）完全堵塞：不能注藥和抽回血，有時導(dǎo)管外露部分見凝固的血液2、處理血凝性堵塞的處理(1)回抽法：(2)尿激酶或肝素鈉溶栓法：(3)全身溶栓或靜脈切開取栓術(shù)。非血凝性導(dǎo)管堵塞的處理(1)油脂類引起的阻塞：輸注導(dǎo)管內(nèi)容積70%的乙醇，1-2小時效果顯著，可重復(fù)使用。(2)藥物沉淀引起阻塞：輸注與導(dǎo)管等容
14、積的碳酸氫鈉溶液，20分鐘后抽回血，不成功可重復(fù)使用。(3)礦物質(zhì)沉淀引起阻塞：輸注導(dǎo)管等容積的鹽酸。處理無效者拔管30學(xué)習(xí)幻燈負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）脲激酶20ml空注射器31學(xué)習(xí)幻燈保留30分鐘負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）32學(xué)習(xí)幻燈20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）33學(xué)習(xí)幻燈固定：保持穿刺點周圍局部皮膚清潔、干燥及貼膜的完整性和密固定：保持穿刺點周圍局部皮膚清潔、干燥及貼膜的完整性和密閉
15、性，不應(yīng)擅自撕下貼膜。閉性，不應(yīng)擅自撕下貼膜。活動：不影響日常生活。活動：不影響日常生活。洗浴：可淋浴，但應(yīng)避免直接淋??；洗?。嚎闪茉。珣?yīng)避免直接淋?。粦?yīng)避免盆浴、泡浴等引起導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥。應(yīng)避免盆浴、泡浴等引起導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥。導(dǎo)管維護：導(dǎo)管維護：出現(xiàn)意外情況及并發(fā)癥的風(fēng)險及其處理：即使正常使用和維護，出現(xiàn)意外情況及并發(fā)癥的風(fēng)險及其處理：即使正常使用和維護，也可能發(fā)生意外情況及并發(fā)癥，盡早來院就診。也可能發(fā)生意外情況及并發(fā)癥，盡早來院就診。34學(xué)習(xí)幻燈置管側(cè)上肢可做適度、輕輕地握拳、旋腕等活動，但應(yīng)避免劇烈、過度的活動，以免穿刺點出血、導(dǎo)管移位等；抬高置管側(cè)肢體，促進靜脈血回
16、流；應(yīng)避免置管側(cè)手臂提過重物品、做引體向上、托舉啞鈴等執(zhí)重或抬舉活動，避免手臂過度外展、旋轉(zhuǎn)、頻繁抖動及屈肘運動等，如打球、游泳、開車、洗衣、切菜、抖被子等；宜避免影響置管側(cè)肢體靜脈血回流的操作或情況，如測量血壓、靜脈穿刺、向置管側(cè)側(cè)臥等；衣袖及衣袖口不宜過緊，以免影響靜脈血回流，引起肢體腫脹及穿脫衣服時將導(dǎo)管帶出；應(yīng)避免壓迫、牽拉PICC導(dǎo)管，宜使用彈力網(wǎng)套或繃帶或改良彈力襪固定，保護PICC導(dǎo)管體位部分；當(dāng)劇烈咳嗽、彎腰時，可將置管側(cè)手臂舉高，以免因胸腔壓力突然增高導(dǎo)致血液返流入導(dǎo)管，引起堵管；活動：活動：35學(xué)習(xí)幻燈PICC導(dǎo)管留置使用時間不能超過導(dǎo)管說明書推薦的使用時間（1年）治療期間
17、，非醫(yī)護人員不能調(diào)節(jié)PICC滴注速度，輸液管內(nèi)液體不應(yīng)滴空；治療間歇期，應(yīng)定期到醫(yī)院由專業(yè)護士進行導(dǎo)管維護，至少每周一次；妥善保管PICC維護手冊及PICC健康宣教單，每次維護時，應(yīng)攜帶維護手冊，以便護士進行評估和維護記錄用；治療間歇期首次使用PICC導(dǎo)管時，應(yīng)照胸片，進行導(dǎo)管前端定位；應(yīng)在導(dǎo)管留置有效期之前，由擁有PICC置管與維護資質(zhì)的專業(yè)護士拔管，拔管后穿刺點應(yīng)用10cm12cm無菌透明貼膜密封至少24小時；出現(xiàn)異常情況應(yīng)隨時回我科就診。維護：維護：36學(xué)習(xí)幻燈維維 護護5.即使正常維護，也可能發(fā)生意外情況及并發(fā)癥包括：導(dǎo)管內(nèi)回血；穿刺點滲液、滲血或出血、血腫等；導(dǎo)管脫出、異味、打折、堵塞等；PICC導(dǎo)管行程范圍內(nèi)局部皮膚組織紅、腫或起泡、發(fā)熱或燒灼感、疼痛，穿刺點有分泌物，如膿液、全身畏寒、發(fā)熱等感染不適癥狀；肢體或頸部疼痛、酸脹麻木等；突發(fā)呼吸困難、胸悶、胸痛、咯血等，分別提示有可能血栓形成、肺栓塞；如果出現(xiàn)導(dǎo)管折斷，接頭與導(dǎo)管分離，要迅速拽住導(dǎo)管殘端，勿使導(dǎo)管回縮入體內(nèi)，將導(dǎo)管向上反折并固定，立即聯(lián)系專業(yè)醫(yī)護人員處理；若導(dǎo)管已縮至體內(nèi)，應(yīng)立即用手或止血帶在置管側(cè)上肢腋部扎緊，并保持該上肢不動，防止導(dǎo)管繼續(xù)向體內(nèi)游走；同時立即聯(lián)系置管護士或科室護士長，指導(dǎo)處理。37學(xué)習(xí)幻燈
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