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1、重癥患者的營養(yǎng)支持,中日聯(lián)誼醫(yī)院 ICU 王希,正常人的營養(yǎng)膳食特點(diǎn) 重癥患者的代謝和營養(yǎng)改變特點(diǎn) 重癥患者營養(yǎng)支持的必要性及目的 病人營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 重癥患者營養(yǎng)支持途徑與選擇原則 腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持并發(fā)癥及預(yù)防,中國居民膳食指南,1、食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配 2、多吃蔬菜水果和薯類 3、每天吃奶類、大豆或其制品 4、常吃適量的魚、禽、蛋、和瘦肉 5、減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食 6、食不過量，天天運(yùn)動(dòng)，保持健康體重 7、三餐分配要合理，零食要適當(dāng) 8、每天足量飲水，合理選擇飲料 9、如飲酒應(yīng)限量 10、吃新鮮衛(wèi)生的食物 中國營養(yǎng)學(xué)會(huì),微量元素占體重比,正常人機(jī)體內(nèi)的元素含量,人體中的
2、微量元素溶融在人體的血液里,微量元素雖然在人體中需求量很低，但其作用卻非常大。,正常人體內(nèi)的元素含量,能量,機(jī)體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要. 測(cè)定單位:千卡 (Kcal) 千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ) 作用：肌肉運(yùn)動(dòng)、代謝反應(yīng) 維持體溫、傳遞神經(jīng)沖動(dòng) 來源：1克蛋白質(zhì) 4 Kcal ( 1015%) 1克脂肪 9 Kcal ( 3545%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 4555%),二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)重要成就 營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療 抗生素 輸血技術(shù) 重癥監(jiān)護(hù) 麻醉技術(shù) 免疫調(diào)控 器官移植,營養(yǎng)支持,重癥患者代謝改變特點(diǎn),重癥患者機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊后在神經(jīng)內(nèi)分泌及炎癥介質(zhì)的作用下特別是
3、反調(diào)節(jié)激素（兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰島血糖素）的分泌增加，破壞了生理狀態(tài)下的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，表現(xiàn)為以分解代謝為突出的應(yīng)激代謝特點(diǎn)。,11,重癥患者營養(yǎng)改變特點(diǎn),嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列 代謝紊亂，體重丟失平均0.51.0kg/d，機(jī)體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失10%） 是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象，是影響預(yù)后的獨(dú)立因 素。,12,臨床營養(yǎng)支持的必要性,營養(yǎng)不良是ICU病人普遍存在的臨床現(xiàn)象，并成為一獨(dú)立因素影響重癥患者的預(yù)后； 及時(shí)、合理的營養(yǎng)支持有助于降低重癥患者營養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預(yù)后； 不當(dāng)（如延遲、過多）的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致累積能量負(fù)平衡的加重，從而影響患者的預(yù)后。,住
4、院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率,40-50%的住院病人存在營養(yǎng)不良 老年病人 50% 呼吸道疾病 45% 炎性腸病 50% 惡性腫瘤 85% 危重病人 40-100%,危重病人營養(yǎng)支持目的,供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能； 糾正已存在的營養(yǎng)不良,阻止進(jìn)行性蛋白質(zhì)- 熱量的消耗,調(diào)整和改善病人的代謝狀態(tài)(包括液體和電解質(zhì)),減少并發(fā)癥的發(fā)生率和縮短住院日； 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 。,15,營養(yǎng)不良的篩查和評(píng)價(jià),體質(zhì)指數(shù)（BMI） BMI=體重（kg）/身高（） 20-25：正常 30： 肥胖 18-20：可能
5、營養(yǎng)不良 18： 營養(yǎng)不良 男性BMI10，女性BMI12，死亡風(fēng)險(xiǎn)極大 BMI20，臨床轉(zhuǎn)歸不佳 老年人BMI22即可提示營養(yǎng)不良,16,血漿蛋白測(cè)定白蛋白(ALB)：半衰期長(zhǎng)，約為18天。轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)：肝臟合成的球蛋白，具有運(yùn)輸鐵的作用，半衰期8天。視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TTR)：半衰期短，約2-3天。,營養(yǎng)不良的篩查和評(píng)價(jià),危重病人能量需求的評(píng)估,經(jīng)驗(yàn)性估計(jì)： 輕度應(yīng)激：2030kcal/天； 中度應(yīng)激：3040kcal/天； 重度應(yīng)激：4050kcal/天； 特殊病例（嚴(yán)重復(fù)合傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染等）：6080kcal/天。 Harris-Bened
6、ict預(yù)計(jì)公式： 靜息能量代謝 REE(男)=66.47+13.75體重+5身高-6.76年齡 REE(女)=65.09+9.56體重+1.85身高-4.68年齡,1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正。 2、休克復(fù)蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定。 3、臨床無大出血情況。 4、血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)。 5、肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療 趨于穩(wěn)定； 6、膽道梗阻解除。,營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī),營養(yǎng)支持途徑的選擇原則,只要胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先、盡早考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)； 腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施（不能耐受)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人時(shí)才考慮應(yīng)用腸外營養(yǎng)。,20
7、,營養(yǎng)支持的分類,營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑） 腸外營養(yǎng)（PN，經(jīng)過外周成中心靜脈途徑） 全營養(yǎng)的概念 腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩途徑互補(bǔ)相輔相成,腸外營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn) 腸外營養(yǎng)禁忌癥 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及防治,腸外營養(yǎng)支持（ parenteral nutrition, PN）,腸外營養(yǎng)支持應(yīng)用指征,不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人包括： 胃腸道功能障礙的重癥病人 由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人 存在有尚未控制的腹部情況,腸外營養(yǎng)支持的途徑,1、經(jīng)中心靜脈包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈。 2、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）途徑。 首選鎖骨下靜脈。,腸外營養(yǎng)液成分,碳
8、水化合物 脂肪乳劑 谷氨酰胺 電解質(zhì) 維生素與微量元素,重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略： 葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50， 強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平。,26,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及防治,置管并發(fā)癥規(guī)范置管。 感染并發(fā)癥注意無菌操作，早期發(fā)現(xiàn)，必要時(shí) 拔除導(dǎo)管及使用抗生素。 代謝并發(fā)癥注意血糖監(jiān)測(cè)，輸注速度及營養(yǎng)成 分控制。 臟器并發(fā)癥盡早EN，終止PN,腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn) 腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及防治,腸內(nèi)營養(yǎng)支持（ enteral nutrition EN）,胃腸道的生理功能,腸內(nèi)營養(yǎng)支持（ enteral nutrition EN）,消化吸收功能 免疫器官 屏障功能 分泌功能,化學(xué)屏障
9、消化液，消化酶 免疫屏障 IgA, Kuffer細(xì)胞 機(jī)械屏障 完整上皮，蠕動(dòng)，粘液 生物屏障 腸道原籍菌,腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑,經(jīng)鼻胃管途徑,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù),經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù),經(jīng)鼻空腸置管,30,不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)及其適用病人,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟 促進(jìn)腸蠕動(dòng) 增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流 促進(jìn)胃腸道激素的釋放吸收 改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌滋生 對(duì)物質(zhì)的吸收有一定的選擇性,腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方法,.口服 口服每次1份(200300ml),一日610次 .管飼 (1)一次投給,（人工注射器）每次250400ml,一日46次 (2)間歇重力滴注,(輸液管輸入)每次250
10、400ml,一日46次 (3)連續(xù)經(jīng)泵滴注,連續(xù)滴注可持續(xù)1624小時(shí),腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估,重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙，經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每4小時(shí)后抽吸一次腔殘留量 如果潴留量前一小時(shí)飼入量的2倍，應(yīng)暫時(shí)停止輸注，兩小時(shí)后再測(cè)并可遵醫(yī)囑鼻飼胃動(dòng)力藥。,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估,重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。 經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量 如果潴留量前一小時(shí)輸入營養(yǎng)液量的1.5倍，維持原速度 如果殘留量前一小時(shí)輸入營養(yǎng)液量的1.
11、5倍，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥,嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定。 完全性機(jī)械性腸梗阻或嚴(yán)重麻痹性腸梗阻、嚴(yán)重腸道缺血，腸內(nèi)營養(yǎng)可能加重腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔。 嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥，腸內(nèi)營養(yǎng)可能增加腹腔內(nèi)壓力，使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化及導(dǎo)致返流誤吸。 頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、嚴(yán)重吸收不良綜合癥。 嚴(yán)重消化道出血。 嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染。 采取俯臥體位者。,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥 感染并發(fā)癥 喂養(yǎng)管引起的機(jī)械并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥 精神生理影響,并發(fā)癥的防治,選擇合適的輸注途徑 選擇合適的營養(yǎng)制劑 患者床頭抬高30 45 出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，注意調(diào)整輸
12、注速度、溶液濃度、營養(yǎng)制劑。 監(jiān)測(cè)胃殘余量，每4h抽吸1次.,總結(jié),經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營養(yǎng) 支持途徑。因?yàn)樗色@得與腸外營養(yǎng)相似的營養(yǎng)支持效果,并且 在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費(fèi)用方面較全腸外營養(yǎng)更具有優(yōu) 勢(shì)。 當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)存在禁忌且預(yù)計(jì)23 d內(nèi)無法開展時(shí)，入院后的病人應(yīng)在2448 h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持。 胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人,可采用 部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式,目 的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí),則逐漸減 少及至停止腸外營養(yǎng)支持,聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。,愛護(hù)自己，才能更好的關(guān)愛他人 在決定人的健康程度因素中，遺傳因素和環(huán)境因素只占15%和17%，醫(yī)療條件占8%，而生活態(tài)度、生活方式占了60%。人體健康有五大基石，分別是合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡、充足睡眠。心理平衡最為重要。養(yǎng)生第一要義就是心理平衡，這是最重要也最難做到的一點(diǎn)。人們往往被憂慮、懼怕、貪求、怯懦、嫉妒和憎恨等不良情緒困擾?？茖W(xué)研究顯示，情緒低落時(shí)人體的抗癌功能會(huì)衰退20%以上。 鐘南山,謝謝,
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