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1、危重病人的護理風險管理,北京大學深圳醫(yī)院 丁小容,沒有危機感是最大的危機,斯坦福大學教授理查德帕斯卡爾,溫水煮青蛙,19世紀末，美國康奈爾大學做了一次著名得試驗。試驗人員捉來一只健碩的青蛙，冷不防把它丟進一個沸騰的開水鍋里，這只反應靈敏的青蛙在千鈞一發(fā)的生死關頭，用盡全力，躍出水鍋，安然逃生。半小時后，實驗人員把這只剛剛死里逃生的青蛙放進冷水鍋里，青蛙自在地在水中游來游去，接著試驗人員在鍋底偷偷地用炭火加熱，青蛙不知究底，自在地在微溫的水中享受“溫暖”。,溫水煮青蛙,慢慢地，鍋中的水越來越熱，青蛙覺得不妙了，但等到它意識到鍋中的水溫已經(jīng)不能忍受，必須奮力跳出才能活命時，為時已晚，它欲躍乏力，全
2、身發(fā)軟，呆呆躺在水里，坐以待斃，直至死在鍋里。,沒有危機感，其實就有了危機；有了危機感，才能沒有危機；在危機感中生存，反而避免了危機。,2,風險管理的基本流程,3,1,基 本 概 念,Agenda,國內(nèi)外護理風險管理概況,4,危重病人存在那些方面的護理風險（風險識別）,5,危重病人護理風險評估和處理,危重病人的定義,生命體征不穩(wěn)定,病情變化快 兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 病情發(fā)展可能會危及到病人生命,醫(yī)院管理年要求： 急危重病人的搶救成功率80% 危重病人的護理合格率90%,危重病人護理管理要求,什么是風險管理？,風險管理(Risk Management，RM) ： 源于銀行業(yè)，
3、 是指對經(jīng)濟損失風險予以發(fā)現(xiàn)、評估并尋求其對策的管理科學，以減少經(jīng)濟損失和法律訴訟為目的,什么是醫(yī)療風險？,醫(yī)療風險：醫(yī)療風險是指在醫(yī)療活動中醫(yī)務人員或醫(yī)療機構對他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權行為所負的法律和經(jīng)濟賠償責任的風險,什么是醫(yī)療風險管理？,醫(yī)療風險管理：是指醫(yī)院通過對現(xiàn)有和潛在醫(yī)療風險的識別、評價和處理，有組織地、系統(tǒng)地減少醫(yī)療事件的發(fā)生及風險事件對患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療工作的社會效益和經(jīng)濟效益的管理活動,什么是護理風險管理？,是一種管理程序，是對現(xiàn)有和潛在的護理風險的識別、評價和處理，以減少護理風險事件的發(fā)生及風險事件對患者、護理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失,
4、2,風險管理的基本流程,3,1,基 本 概 念,Agenda,國內(nèi)外護理風險管理概況,4,危重病人存在那些方面的護理風險（風險識別）,5,危重病人護理風險評估和處理,風險管理的基本步驟,風險識別的方法,生產(chǎn)流程分析法,保險調(diào)查法,財務表格分析法,風險識別,風險的識別,危重病人的住院處理流程識別,風險處理,風險滯留,風險轉(zhuǎn)移,風險預防,預防是解決危機的最好方法,有這樣一個寓言：一只野狼臥在草上勤奮地磨牙，狐貍對它說：“天氣這么好，大家都在休息娛樂，你也加入我們的隊伍中吧！”野狼沒有說話，繼續(xù)磨牙，把它的牙齒磨得又尖又利。狐貍奇怪地問道： “森林這么靜，獵人和獵狗已經(jīng)回家了，老虎也不在近處徘徊，又
5、沒有任何危險你何必那么用勁磨牙呢？”,預防是解決危機的最好方法,野狼停下來回答到：“我磨牙并不是為了娛樂，你想想，如果有一天我被獵人或老虎追逐，到那時，我想磨牙也來不及了。而平時我就把牙磨好，到那時就可以保護自己了?！?預防危機是危機管理的起點，危機最主要的目的是避免危機產(chǎn)生，因此，“預防是解決危機的最好方法?！?風險的預防,培養(yǎng)和樹立風險意識 建立和健全風險管理體系,建立和健全風險管理體系,建立高效的組織機構，明確風險處理機構的職責和任務 對風險進行識別、評估 健全風險預防程序，制定切實可行的防范措施 建立應急預案 訓練和演習,2,風險管理的基本流程,3,1,基 本 概 念,Agenda,國
6、內(nèi)外護理風險管理概況,4,危重病人存在那些方面的護理風險（風險識別）,5,危重病人護理風險評估和處理,國外醫(yī)療護理風險管理的發(fā)展狀況,成立病人安全中心,建立全國性的醫(yī)療差錯報告系統(tǒng),決策系統(tǒng)和信息技術的應用,加強病人的安全教育，增強醫(yī)療差錯意識,在衛(wèi)生保健組織中貫徹執(zhí)行安全系統(tǒng),美國,制訂評價標準和體系,藥物和醫(yī)療設備的安全使用,國外醫(yī)療護理風險管理的發(fā)展狀況,英國,增加財政投入,發(fā)布為病人建立更加安全的NHS報告,制訂提高病人安全的全國計劃,成立國家病人安全中心,建立國家不良事件差錯分析處理系統(tǒng),國外醫(yī)療護理風險管理的發(fā)展狀況,加拿大,組建病人 安全協(xié)會,成立國家病人安全指導委員會,完善法律
7、法規(guī)程序,改善 信息和交流 程序,國外醫(yī)療護理風險管理發(fā)展狀況,新 西 蘭,通過法律賦予病人10 項權力 營造一種有效保護病人、支持醫(yī)生的醫(yī) 療環(huán)境 及時公開醫(yī)療安全事件 出臺衛(wèi)生從業(yè)人員資格認證法案和健康 與殘疾委員會修正案,國外醫(yī)療護理風險管理的發(fā)展狀況,日本,中國香港護理風險管理的發(fā)展狀況,醫(yī)管局風險管理委員會的成立 持續(xù)專業(yè)教育及培訓 臨床督導 臨床審核及質(zhì)量保證制度,事故申報制度 臨床制度的監(jiān)察和指引 促進以病人為中心的服務文化 公眾意見匯集制度,中國內(nèi)地護理風險管理的發(fā)展狀況,研究內(nèi)容 風險管理的概念、應用程序的闡述及國內(nèi)護理風險管理的現(xiàn)狀和體會 介紹國外醫(yī)院護理風險管理的概況和研
8、究進展 探討醫(yī)院各類護理風險事件發(fā)生的特點和原因及預防對策,中國內(nèi)地護理風險管理發(fā)展狀況,研究趨勢 研究內(nèi)容從理論性研究向應用性研究方向發(fā)展 研究方法向定性與定量研究相結合的方向發(fā)展 研究指標向社會經(jīng)濟效益的方向發(fā)展 風險管理效果評價方法向?qū)嵤┻^程科學化、計算過程簡單化方向發(fā)展,中國內(nèi)地護理風險管理發(fā)展狀況,研究重點 醫(yī)院護理風險管理信息系統(tǒng)和護理風險評估專業(yè)軟件的研發(fā) 醫(yī)院臨床護理新技術或新項目風險事件預警評估量表的設計與國外風險評估量表的引入,2,風險管理的基本流程,3,1,基 本 概 念,Agenda,國內(nèi)外護理風險管理概況,4,危重病人存在那些方面的護理風險（風險識別）,5,危重病人護
9、理風險評估和處理,風險識別方法,潛在風險識別方法 護理過程中哪些因素影響了治療護理效果 什么狀況常使我們處于尷尬的境地 什么常引起糾紛 什么使護理喪失信任度 曾經(jīng)發(fā)生過什么危機 其他醫(yī)院或其它專業(yè)發(fā)生過的潛在危機的現(xiàn)象 分析可能那些行為可能引發(fā)危機，等等,風險識別（按風險的種類來識別）,危重病人存在或潛在的風險 病情危重、復雜，變化快 護理業(yè)務水平低、病情觀察不到位 醫(yī)療設備與環(huán)境管理不善 服務態(tài)度與溝通不良 制度不健全或有章不循 醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準確,風險識別（按風險的種類來識別）,危重病人存在或潛在的風險 意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡 脫管 院內(nèi)感染 并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝
10、,2,風險管理的基本流程,3,1,基 本 概 念,Agenda,國內(nèi)外護理風險管理概況,4,危重病人存在那些方面的護理風險（風險識別）,5,危重病人護理風險評估和處理,護理人員的權利和義務 第十七條 在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應當先行實施必要的緊急救護。,護士條例相關要求,護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范規(guī)定的，應當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構負責醫(yī)療服務管理的人員報告。,護士條例相關要求,第三十一條 護士在執(zhí)業(yè)活動中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)
11、職責分工責令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，暫停其6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書： (一)發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的,護士條例相關要求,(二)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報告的 (三)泄露患者隱私的 (四)發(fā)生自然災害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護的護士在執(zhí)業(yè)活動中造成醫(yī)療事故的，依照醫(yī)療事故處理的有關規(guī)定承擔法律責任,護士條例相關要求,護士守則,第一條護士應當奉行救死扶傷的人道主義精神，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康的專業(yè)職責 第二條護士應當對患者一視同仁，尊
12、重患者，維護患者的健康權益 第三條護士應當為患者提供醫(yī)學照顧，協(xié)助完成診療計劃，開展健康指導，提供心理支持,護士守則,第四條護士應當履行崗位職責，工作嚴謹、慎獨，對個人護理判斷及執(zhí)業(yè)行為負責 第五條護士應當關心愛護患者，保護患者的隱私 第六條護士發(fā)現(xiàn)患者的生命安全受到威脅時，應當積極采取保護措施,護士守則,第七條護士應當積極參與公共衛(wèi)生和健康促進活動，參與突發(fā)事件時的醫(yī)療救護 第八條護士應當加強學習，提高執(zhí)業(yè)能力，適應醫(yī)學科學和護理專業(yè)的發(fā)展 第九條護士應當積極加入護理專業(yè)團體，參與促進護理專業(yè)發(fā)展的活動 第十條護士應當與其他醫(yī)務工作者建立良好關系，密切配合、團結協(xié)作,危重病人病情觀察不到位,
13、風險評估 不能為醫(yī)生及時提供病人的病情變化，延誤了寶貴的搶救時機,危重病人病情觀察不到位,原因分析 危重病人病情危重、復雜、變化快，工作遇見性難，容易造成工作忙亂。 護士責任心欠缺 基礎知識缺乏 專科知識不足 不能正確的使用監(jiān)護儀器，或者監(jiān)護儀器運轉(zhuǎn)不良,危重病人病情觀察不到位,風險處理 嚴格按規(guī)章制度、護理常規(guī)的級別巡視、評估和護理病人。 正確的使用各種監(jiān)護儀器、相關量表(APACHE,GCS） 密切觀察生命體征、神志、瞳孔和?？瓢Y狀的改變 注重培養(yǎng)各級護理人員的評判性思維能力（護理程序、護理會診、護理三級查房）,護理評估注重內(nèi)容,危重患者的評價 主要癥狀、體征 急性生理及慢性健康狀況評估的
14、危重病評價評分（APACHE） A項：急性生理學評分（APS）（見圖） B項：年齡評分（見表） C項：慢性健康狀況（CPS） GCS評分（見表）,急性生理參數(shù)評分表,年齡（歲） 44 45-54 55-64 65-74 75 分值（分） 0 2 3 5 6 慢性健康狀況（cps）指有嚴重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值為2-5分。非手術或急診手術者加5分，選擇性手術加2分。 器官系統(tǒng)功能不全的標準：肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎 免疫抑制狀態(tài),年 齡 記 分 表,意識障礙 GCS昏迷分級計分法,14-15分為正常 8-13分為意識障礙 7分為淺昏迷 3分為深昏迷,APACHE II總分
15、A項B項C項， 其中A項APS（15GCS評分） APACHE II總分越高，病情越重。在患有這些慢性病的基礎上，不僅急診手術的病死率較選擇性手術高，而且未手術者的死亡率也較后者高。,危重病人的?？朴^察要點,關注以下?？?呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 傷口的觀察 引流管的護理,危重病人基礎護理不到位,風險評估 病人清潔衛(wèi)生不到位 嚴重時院內(nèi)感染發(fā)生（肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、傷口感染等） 院內(nèi)壓瘡發(fā)生 脫管、墜床、摔倒等風險事件 延長了住院日 發(fā)生了意外死亡,原因分析 護士責任心不強 護士無菌觀念不強 護士人手不足 病人及家屬重視不夠,危重病人基礎護理不到位,風險處理 嚴格各種規(guī)章制度
16、：分級護理制度、消毒隔離制度 正確評估病人，及時做好各項基礎護理，防止壓瘡等各種并發(fā)癥的發(fā)生。 抓好關鍵病人、關鍵事件、關鍵環(huán)節(jié)和關鍵時間 加強各項病人告知與溝通 按相關要求配備護士,危重病人基礎護理不到位,加強感染的控制,危重患者因為病情嚴重,器官功能不全甚至衰退,影響自身免疫力,而且因為各種有創(chuàng)的監(jiān)護和治療,容易感染.對于這群失去自身保護功能的病人,與他們密切接觸的醫(yī)護人員就得做好防護,杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生 作好細菌學的監(jiān)測 ICU的感染控制措施 醫(yī)護人員在做各種操作前后要注意流動水洗手 采取有效的消毒隔離措施，預防醫(yī)源性感染 限制人員出入，執(zhí)行家屬探視制度 遇有嚴重感染（如MRSA）、傳
17、染、免疫功能低下等病人應住隔離房間 需隔離的病人應有專人護理，必要時其用物與其他病人要分開,危重病人搶救措施不及時,風險評估 各項護理搶救措施、治療未能做到及時、有效 搶救治療達不到預期效果或無效 病人因搶救不力死亡,原因分析 用藥錯誤（時間、劑量錯誤） 急救藥品失效或品種、數(shù)量配備未能滿足臨床需求，藥品的儲存不符合要求 急救設備、設施配備不充分或功能不全。 醫(yī)護人員應急處理能力不足 ?？铺幚砹鞒滩缓侠?、職責不明確,危重病人搶救措施不及時,風險處理 建立健全各種規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行各種制度，如搶救工作制度、查對制度各項搶救流程等。 建立各項搶救流程及工作指引。 護理人員?？茡尵饶芰Φ呐囵B(yǎng) 搶救物
18、品做好“四定”等管理 搶救綠色通道的建立 搶救藥品、設備設施的配置能滿足臨床的需求,危重病人搶救措施不及時,危重病人轉(zhuǎn)運過程中護理風險評估,院外接診病人的護理風險 院外接診護士缺乏經(jīng)驗，運送方法不當 護士在接診途中責任心不強，觀察病情不仔細 急救設備不完善，固定不牢,風險評估,危重病人轉(zhuǎn)運過程中護理風險評估,院內(nèi)轉(zhuǎn)運病人的護理風險 轉(zhuǎn)運時未及時采取防護措施 轉(zhuǎn)運前未充分評估病情，搶救設備和藥品準備不足，未能及時發(fā)現(xiàn)病情變化 醫(yī)護人員專業(yè)基礎知識薄弱，急救技能及應變能力差 夜間值班人員少 醫(yī)護人員未履行告知義務 未能有效設計轉(zhuǎn)運路徑,風險評估,危重病人轉(zhuǎn)運過程中風險處理對策,加強法律知識學習，強
19、化風險意識 健全風險管理制度，完善轉(zhuǎn)運流程 加強急救技能培訓，提高護士應變能力 尊重病人的知情權 ，認真履行告知義務 堅持預防為主，重視事前控制 明確夜值班護士長職責，保證夜間急診轉(zhuǎn)運通道暢通 加強職業(yè)道德教育，減少護理糾紛發(fā)生,風險處理,轉(zhuǎn)送的原則,轉(zhuǎn)送的決定 與接收醫(yī)院直接溝通 估計轉(zhuǎn)送的時間 選定轉(zhuǎn)送團隊 準備轉(zhuǎn)送儀器,轉(zhuǎn)送的原則,藥物 沿途監(jiān)察 醫(yī)療記錄 傳染病控制,注重細節(jié)管理、完善檢查流程,開辟危重病人檢查綠色通道，設計最短的轉(zhuǎn)運路徑并確保暢通 尊重病人的知情同意權、實現(xiàn)檢查風險醫(yī)患共擔 檢查前做好風險的評估和防范 送檢人員配備,風險處理,病人及家屬、工作人員心理因素的風險處理,疾
20、病發(fā)展的打擊 情緒轉(zhuǎn)化為憤怒并遷怒于工作人員 工作人員本身的壓力容易給工作帶來失誤,風險評估,加強工作人員的心理調(diào)控,工作人員心理壓力主要來源 個人方面 工作環(huán)境方面 工作性質(zhì)方面 社會環(huán)境方面,風險處理,心理壓力應對措施,減輕護理人員過度的工作負荷，維持護患適當?shù)谋壤?加強專業(yè)培訓，提高?？谱o理技術 在適宜的時間、空間下，適當抒發(fā)自己的情緒 安排適當?shù)男蓍e及社交活動多給予正向支持 適當給予獎賞與贊美 積極支持或提供進修和再教育的機會 管理者的獎懲要客觀且公正 管理者要通過正常渠道為ICU護士爭取相關的待遇,風險處理,我院危重病人具體管理方法的分享,危重病人護理質(zhì)控評分標準,對病情掌握的程度
21、護理記錄及時、準確、完整和規(guī)范 生活護理落實情況 治療急救及時準確,2004年12月，經(jīng)護理部討論決定，各臨床科室對死亡病例要開展護理討論，要求以病區(qū)為單位，在患者死亡后兩周內(nèi)對該病例進行討論，還對討論方法、討論內(nèi)容、記錄要求作出了具體的規(guī)定。 自2005年1月開始在各個病區(qū)開展死亡病例討論，這些討論總結了危重病人的護理經(jīng)驗與教訓，逐步提高了護士對危重病人的病情觀察能力和解決疑難護理問題的能力,死亡病例討論制度,護理系統(tǒng)ISO9001護理系統(tǒng)通用作業(yè)指導書之護理會診制度要求,凡遇科室無法解決問題的疑難護理病歷,應及時申請護理會診。 科間會診：由病區(qū)護士長提出,填寫護理會診單,提交所屬科護士長負
22、責組織相關人員進行會診,一般要求在兩天內(nèi)完成； 院內(nèi)會診：由病區(qū)護士長提出,經(jīng)科護士長同意,填寫護理會診單,提交護理部,護理部負責組織相關人員會診； 會診要求：提請會診科室要認真填寫護理會診單明確會診目的,詳細介紹病情,做好會診前準備和護理記錄參與會診人員要詳細檢查,明確提出會診意見。,疑難病歷護理會診制度,自2004年8月起我院護理部特設了一名護理督導員，專司監(jiān)管全院危重病人、大手術后三天病人的護理工作落實情況。,危重病人專人監(jiān)管護理制度,危重病人護理質(zhì)量的比較,培訓護理人員風險防范意識和能力,提高對風險的認識 加強急救技能的培訓 加強專業(yè)培訓、提高業(yè)務水平 增強護士責任心、加強病情觀察,謝謝!,聯(lián)系電話：13828711636 E-mail:dxr8811,
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