腦出血病人護(hù)理查房ppt課件

腦出血病人護(hù)理查房,.,入院時(shí)間：2016年12月28日 病人床號(hào)：11床 病人姓名：楊海林 年齡：54歲 診斷：高血壓腦出血 入院生命體征： T37 P 74次/分 R24次/分BP180/100mmHg,病人病史：,患者有飲酒史30年，一日飲酒2-3斤，昨日夜間飲酒后突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，頭痛、惡心、嘔吐，嘔吐為內(nèi)容物不能言語(yǔ)，但能聽(tīng)懂他人所言并點(diǎn)頭示意，無(wú)抽搐、小便失禁，行頭顱CT檢查示：大面積腦出血。建議轉(zhuǎn)外院行手術(shù)治療，因家庭經(jīng)濟(jì)原因家屬要求在我院繼續(xù)治療。,入院后的治療及護(hù)理,治療上予以降顱壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍處理并病危通知家屬 護(hù)理上予以供氧、導(dǎo)尿、加床欄、監(jiān)測(cè)血壓、絕對(duì)臥床休息、協(xié)助定時(shí)翻身、保持患者肢體功能位等,系指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%。年發(fā)病率為（60-80）/10萬(wàn)人口，急性期病死率為30%-40%，在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。,1.腦出血（ICH）的定義:,病因：高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)靜脈畸形 其他：腦動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥（Moyamoya病）、血液?。ò籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血友病、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。,2.病因和發(fā)病機(jī)制:,發(fā)病機(jī)制,基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變 外加因素：用力和情緒改變,發(fā)病機(jī)制（續(xù)）,腦內(nèi)小動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)、無(wú)外彈力層、中層肌細(xì)胞較少 高BP腦小A硬化脂肪玻璃樣變微A瘤破裂出血 大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出深穿支豆紋動(dòng)脈，壓力易傳導(dǎo),3.臨床表現(xiàn),高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。 發(fā)病前無(wú)預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病。 起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷是四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶性神經(jīng)體征不易確定，此時(shí)需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不深，體檢時(shí)可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征 由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異,丘腦出血,4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1白細(xì)胞增高 2蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。 3頭部CT、MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)腦出血的部位、 范圍和出血量。 4腦脊液壓力常增高，多為血性腦脊液。,5.診斷要點(diǎn),50歲以上有高血壓史的病人 活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱、失語(yǔ)等體征 CT檢查（高密度灶）可明確診斷。,6.治療要點(diǎn),急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。 1. 調(diào)控血壓 急性期一般不應(yīng)用降壓藥物降血壓 2. 控制腦水腫 20%甘露醇、呋噻米（速尿）、布瑞得等。糖皮質(zhì)激素慎用。,治療要點(diǎn),3止血藥和凝血藥 EACA、止血環(huán)酸、止血敏、洛賽克、立止血等；并發(fā)消化道出血時(shí)，可經(jīng)胃管鼻飼或口服氫氧化鋁凝膠、冰牛奶、冰鹽水等。 4手術(shù)治療 開(kāi)顱清除血腫或血腫穿刺。 5早期康復(fù)（收入SU治療）。,7.腦出血的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估 常用護(hù)理診斷/問(wèn)題 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施及依據(jù) 護(hù)理評(píng)價(jià) 健康指導(dǎo),護(hù)理評(píng)估,1病史評(píng)估 起病情況：起病方式、速度及誘因。 病后主要癥狀 治療與用藥情況 既往史和個(gè)人史 心理-精神-社會(huì)狀況（病人、家屬及照顧者） 2身體評(píng)估 意識(shí)、瞳孔、語(yǔ)言功能、肌力、肌張力， BP、P、R、T、腦膜刺激征等。,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,瞳孔的觀察: 瞳孔的大小 瞳孔的形狀 瞳孔光反應(yīng) 兩側(cè)瞳孔是否相等,腦膜刺激征檢查,護(hù)理評(píng)估,3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血常規(guī)有無(wú)白細(xì)胞增高，血糖、尿糖檢測(cè)是否增高。 腰穿腦脊液壓力是否正常、腦脊液顏色是否為血性。 頭部CT檢查是否存在高密度灶。,常用護(hù)理診斷/問(wèn)題,急性意識(shí)障礙 潛在并發(fā)癥：腦疝 潛在并發(fā)癥：上消化道出血,護(hù)理目標(biāo),病人意識(shí)障礙程度逐漸減輕，或意識(shí)清楚 不發(fā)生腦疝、上消化道出血，或能及時(shí)腦疝的先兆表現(xiàn)和上消化道出血的癥狀和體征，能采取及時(shí)搶救措施 病人及家屬能夠理解絕對(duì)臥床休息的重要性，舒適感增強(qiáng)，生活需要得到滿足，不發(fā)生長(zhǎng)期臥床所致的各種并發(fā)癥,護(hù)理措施及依據(jù),1急性意識(shí)障礙 (1) 休息與安全： 急性期絕對(duì)臥床休息，可抬高床頭1530，以減輕腦水腫；譫妄、躁動(dòng)病人加床欄，適當(dāng)約束；保持情緒穩(wěn)定和環(huán)境安全、安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,(2) 生活護(hù)理： 營(yíng)養(yǎng)支持 高蛋白、高維生素的清淡飲食；發(fā)病3天后意識(shí)仍不清楚、不能自口進(jìn)食者，應(yīng)予鼻飼流汁。 協(xié)助翻身 協(xié)助口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理、眼部護(hù)理等 保持大便通暢和肢體功能位置,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,(3)保持呼吸道通暢：側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位，取下活動(dòng)性假牙，及時(shí)清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。 (4)病情監(jiān)測(cè)：意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營(yíng)養(yǎng)狀況等。,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,2潛在并發(fā)癥 腦疝 評(píng)估有無(wú)腦疝的先兆表現(xiàn)： 如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、BP升高、P減慢、R不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等。 配合搶救： 輸液、輸氧，快速脫水，監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備腦室穿刺、氣管切開(kāi)、輔助呼吸等。,護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）,3潛在并發(fā)癥 上消化道出血 觀察有無(wú)上消化道出血的表現(xiàn)：呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、柏油樣大便、尿量減少、血壓下降等。 心理支持: 解釋、安慰，保持安靜，保證休息 飲食護(hù)理: 防止損傷胃粘膜，禁食等 用藥護(hù)理,護(hù)理評(píng)價(jià),1病人意識(shí)障礙無(wú)加重或意識(shí)清楚。 2未發(fā)生腦疝、上消化道出血，或腦疝搶救成 功、消化道出血得到控制。 3病人和家屬能適應(yīng)長(zhǎng)期臥床的狀態(tài)，生活需 要得到滿足，未發(fā)生壓瘡、感染、肢體廢用 等并發(fā)癥，病情逐漸好轉(zhuǎn)。,其他護(hù)理診斷/問(wèn)題,1生活自理缺陷 與意識(shí)障礙、偏癱或 醫(yī)源性限制（絕對(duì)臥床）有關(guān)。 2潛在并發(fā)癥 感染、壓瘡。 3有失用綜合征的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng) 障礙或長(zhǎng)期臥床有關(guān)。,足下垂及下肢靜脈血栓防治,偏癱手及防治,健康指導(dǎo),飲食指導(dǎo) 避免誘因（防止BP驟升或驟降，避免情緒激動(dòng)和不良心理，保持大便通暢，避免突然用力和過(guò)度疲勞等） 康復(fù)指導(dǎo) 定期體檢 照顧者指導(dǎo),8.為偏癱病人翻身及癱瘓側(cè)肢體功能鍛煉演示,