外科圍手術(shù)期的抗凝治療.ppt

外科圍手術(shù)期的抗凝治療,目錄,VTE的危害性 VTE預(yù)防的重要性 VTE風險評估-Caprini評分 骨科大手術(shù)后 DVT 的預(yù)防措施 普外科手術(shù)后 DVT 的預(yù)防措施 內(nèi)科患者VTE預(yù)防推薦 接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理,靜脈血栓栓塞癥（VTE）嚴重威脅人類健康,VTE是美國第三的最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后。,Carlo Giuntini, et al. Chest 1995;107;3S-9S.,NO.3,VTE發(fā)病率呈上升趨勢,VTE發(fā)病率（每100,000患者年）,M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 8591,韓國統(tǒng)計，亞洲VTE發(fā)病率在不斷上升,發(fā)病率4年上升56% p=0.0001,VTE每年奪去無數(shù)生命,因VTE相關(guān)疾病死亡,Russell D.Hull . ThrombHaemost 2008;99:502510. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost2007;98:756764.,美國1,歐洲*2,296,370患者/年,370,012患者/年,*歐洲統(tǒng)計包括法國，德國，意大利，西班牙，瑞典，英國6個國家,VTE每年死亡人數(shù)遠超乳腺癌+艾滋+交通事故,VTE,乳腺癌 + AIDS + 交通事故死亡,英國每年死亡人數(shù),5,BMJ 2007;334:1017-1018.,VTE包括DVT和PE,遷移,栓子,深靜脈血栓形成（DVT）,肺栓塞 （PE）,VTE嚴重影響患者生活質(zhì)量,DVT導(dǎo)致各種并發(fā)癥，嚴重影響病人的生活質(zhì)量，導(dǎo)致高額的醫(yī)療費用1：20-50%會發(fā)生PTS2，每年約3萬DVT患者因PE死亡3。 院內(nèi)死亡中，每10例中就有1例是PE導(dǎo)致的4。,1. David A, et al. American Journal of Health-System Pharmacy. 2006;63(20):S5-S15. 2. Clive Kearon. Circulation 2003, 107:I-22-I-30 3.英國下議院健康委員會2004-2005年度會議第二次報告. 住院患者的VTE預(yù)防 4. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S.,VTE形成的條件：Virchow三聯(lián)征,Rudolf Virchow (1821-1902),Emanuele P, et al. Blood Transfus 2011; 9 : 120-138.,血液 淤滯,血管壁損傷,Virchow三角,高凝 狀態(tài),術(shù)后VTE預(yù)防被我國衛(wèi)生部 列為骨科大手術(shù)質(zhì)量控制指標,1. http:/ 2. http:/ 髖部腿部骨折 髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 大型普外科手術(shù) 嚴重創(chuàng)傷 脊柱損傷,中危因素 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中央靜脈 化療 充血性心衰及呼衰 荷爾蒙替代療法 惡性腫瘤 口服避孕 癱瘓中風 懷孕/，產(chǎn)后 靜脈血栓病史 血栓形成傾向,低危因素 臥床3天 長期坐姿 年齡增長 腹腔鏡手術(shù) 懷孕/，產(chǎn)前 靜脈曲張,Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9I16.,獲益？,風險？,我們面臨的問題：哪些人群需要預(yù)防？,Caprini風險評估模型歷史悠久,A. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199: S3S10. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù),研究顯示：風險評估模型 可以有效識別VTE高危人群（以Caprini評分為例）,術(shù)后30天內(nèi)VTE發(fā)生率（%）,Caprini風險評分,Bahl V, et al. Ann Surg. 2010; 251(2): 344-350.,VTE發(fā)生風險隨 Caprini評分的增加而增加,納入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手術(shù)患者，患者來自歇根大學(xué)健康系統(tǒng)美國國家外科手術(shù)質(zhì)量改進計劃,對手術(shù)患者進行Caprini VTE風險評分,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,ACCP9根據(jù)Caprini評分對 普外科*，整形外科患者進行VTE風險分層,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù),ACCP9篩查手術(shù)患者的大出血及并發(fā)癥危險因素,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,是否預(yù)防？ 如何預(yù)防？,基本預(yù)防措施 機械預(yù)防措施 藥物預(yù)防措施,普外科手術(shù)后 DVT 的預(yù)防措施,ACCP9外科患者VTE預(yù)防策略,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. *William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.,普外科，婦產(chǎn)科大手術(shù)預(yù)防時程*： 推薦應(yīng)用血栓預(yù)防措施直至出院 如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術(shù)后28天,是否預(yù)防？ 如何預(yù)防？,基本預(yù)防措施 機械預(yù)防措施 藥物預(yù)防措施,骨科大手術(shù)后 DVT 的預(yù)防措施,基本預(yù)防措施,在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷。 術(shù)后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。 鼓勵患者盡早開始經(jīng)常的足、趾的主動活動，并多作深呼吸及咳嗽動作。 盡可能早期離床活動，下肢可穿逐級加壓彈力襪。,機械預(yù)防措施,包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性襪。 抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施。 只用于有高危出血因素的患者，或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。,藥物預(yù)防措施,目前有下列三種方法（選其中之一）： 術(shù)前 12h 或術(shù)后 1224h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 24h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46h 開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。 戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后 68h 開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。 術(shù)前或術(shù)后當晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測，維持INR在 2.0 2.5，勿超過 3.0。 上述任一種抗凝方法的用藥時間一般不少于 710d。,藥物預(yù)防注意事項,上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。 不建議單獨應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預(yù)防血栓，不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。 維生素 K 拮抗劑（INR 2.03.0）也能有效預(yù)防 VTE，但出血危險較高。 如果手術(shù)延遲，建議自入院之日起到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時，建議選用機械性預(yù)防措施。術(shù)后持續(xù)用藥時間不少于 710d。 建議權(quán)衡藥物的抗凝療效與出血風險決定開始用藥的時機。 骨科大手術(shù)患者，一般抗栓治療往往于出院時停藥。 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血途徑持續(xù)激活可達 4 周，術(shù)后 VTE 的危險性可持續(xù) 3 個月。全髖關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)后 DVT 高?；颊叩念A(yù)防時間應(yīng)延長至 2835d。,藥物預(yù)防注意事項,采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說明。 對 DVT 高危患者應(yīng)采用基本預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血危險的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以機械預(yù)防措施為主，輔以基本預(yù)防措施。 不建議單獨采用阿司匹林預(yù)防 DVT。 決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時，應(yīng)考慮患者的肝、腎功能和血小板計數(shù)的情況。 應(yīng)用抗凝藥物后，如出現(xiàn)嚴重出血傾向，應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)的檢查，及時處理。 椎管周圍血腫雖然少見，但其后果嚴重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應(yīng)在用藥前做穿刺或置管；在藥物作用最小時（下次給藥前 2h）拔管或拔針；拔管或拔針后 2h 或更長時間再給低分子量肝素。 使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥和嚴重的凝血障礙。,ACCP9內(nèi)科患者VTE預(yù)防推薦,注：重癥患者 ACCP9指出目前尚無針對重癥患者的VTE風險評估模型。 對于重癥患者的VTE預(yù)防建議： 1. 不建議常規(guī)超聲檢查篩查DVT 2. 建議使用低分子肝素或LDUH進行VTE預(yù)防 3. 出血或高出血風險的患者，使用機械預(yù)防措施：IPC或GCS。出血風險降低后，建議用藥物預(yù)防替代機械預(yù)防,對于開始接受VTE預(yù)防措施的內(nèi)科住院患者，建議患者僅在制動或住院時進行VTE預(yù)防。,內(nèi)科住院患者（非重癥）,Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理,術(shù)前長期口服維生素K阻斷劑 （華法林） 病人的處理原則 術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則 急診手術(shù)的緊急處理,術(shù)前長期口服維生素K阻斷劑 （華法林） 病人的處理原則,術(shù)前口服維生素K阻斷劑的病人， 若術(shù)中需要凝血功能正常， 建議提前5 d停藥。術(shù)后1224 h后重新開始服用。若術(shù)前12 d復(fù)查INR 仍延長， 可給予口服小劑量維生素K （12 mg）。 術(shù)前有房顫、 人工機械性心臟瓣膜、 人工生物瓣置換術(shù)或3個月內(nèi)曾行二尖瓣成形術(shù)或具靜脈血栓病史的高危病人， 在維生素K阻斷劑停藥期間推薦給予治療劑量的皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素作為過渡性治療。首選低分子肝素皮下注射。中危病人建議給予治療劑量的皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素或小劑量低分子肝素。低危病人則僅給予皮下小劑量低分子肝素或無過渡性治療 。 接受治療劑量低分子肝素的病人， 術(shù)前最后一次注射應(yīng)僅給予半量， 且在術(shù)前24 h進行； 接受治療劑量普通肝素的病人， 術(shù)前最后一次注射應(yīng)在術(shù)前4 h進行。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用治療劑量的低分子肝素或普通肝素12 d， 或直至INR達到治療范圍。 對于接受過渡性治療的病人， 中小手術(shù)后1224 h即可恢復(fù)應(yīng)用維生素K拮抗劑； 對于手術(shù)創(chuàng)傷大、 出血風險高的病人， 術(shù)后給予低分子肝素或普通肝素的時間可推遲至72 h或病人凝血狀態(tài)穩(wěn)定后。 治療劑量 低分子肝素： 100 IU/kg，每日2次， 或200 IU/kg， 每日3次； 伊諾肝素 （克塞， enoxaparin） 1 mg/kg， 每日2次， 或1.5 mg/kg，每日3次。肝素： 將aPTT延長至正常值的1.52.0倍。 預(yù)防劑量 低分子肝素： 5000 IU， 每日1次； 伊諾肝素30 mg，每日2次或40 mg， 每日1次。肝素： 5000 IU， 每日2次。,術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則,一般情況下， 對于擇期手術(shù)病人， 如術(shù)前服用阿司匹林或氯吡格雷， 建議停藥至少5 d， 最好10 d； 如病人術(shù)后無明顯出血征象， 24 h后可恢復(fù)服用。 對于血栓事件中高危病人， 建議繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林至手術(shù)； 服用氯吡格雷者則至少停藥5 d， 盡可能停藥10 d。 冠狀動脈放置金屬裸支架的病人， 建議擇期手術(shù)安排在支架術(shù)后6周后進行， 需同時繼續(xù)服用阿司匹林。若冠脈支架為藥物洗脫支架， 建議擇期手術(shù)安排在術(shù)后612個月后進行， 需繼續(xù)服用阿司匹林。如藥物洗脫支架術(shù)后6個月內(nèi)需行限期手術(shù)， 則建議圍手術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷； 發(fā)生嚴重出血者， 可輸注單采血小板或其他止血藥物 （如抗纖溶藥物、 重組凝血因子）。若需停用氯吡格雷， 是否可采用靜脈輸注替羅非班作為過渡性預(yù)防血栓仍需要研究。不建議使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷預(yù)防藥物支架內(nèi)亞急性血栓。 對于冠狀動脈放置支架的病人， 若已經(jīng)不再需要應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物， 不推薦過渡性治療。,急診手術(shù)的緊急處理,術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能， 一般INR1.5， 大部分手術(shù)均可安全進行， 而無需特殊處理。 術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的病人， 若需急診手術(shù)或發(fā)生大量出血， 可以給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、 重組凝血因子）。 對于術(shù)前口服華法林等藥物的病人， 若需急診手術(shù)， 而INR明顯延長， 可以給予輸注新鮮冰凍血漿 （ 58 mL/kg）或凝血酶原復(fù)合物 （因子、 、 和濃縮物， 或因子、和因子濃縮物及因子濃縮物）（50 U/kg）。 對于聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的病人， 可測定血小板動態(tài)功能 （血栓彈力圖）、 靜態(tài)功能 （血小板聚集）。但是， 需要強調(diào)的是， 檢驗結(jié)果僅供臨床參考， 而不作為手術(shù)決策依據(jù)。 外科醫(yī)師術(shù)前應(yīng)仔細詢問病史和查體， 以了解病人血小板和凝血功能， 如刷牙是否有出血， 皮下有無淤斑， 術(shù)前抽血后壓迫是否較易止血等。 對于特殊病人， 在抗血小板治療不可長期停藥的情況下， 建議優(yōu)先使用替羅非班， 起效快， 給藥后5 min對血小板抑制作用可達到96%； 其半衰期短， 僅2 h。停藥24 h后血小板功能即可恢復(fù)至基礎(chǔ)值的89%， 出血時間恢復(fù)正常。使用方法是將50 mg替羅非班溶于0.9%生理鹽水或5%葡萄糖100 mL， 初始30 min負荷劑量0.4 g/ （kgmin），以1 g/ （kg min） 的速率維持滴注。,1- 分析患者的風險因素,3- 判斷患者的風險等級,如何評估風險?,2- 計算患者的風險評分,謝謝！,