膽道疾病 課件 第八版 終審版.ppt

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外科學(xué) 膽道疾病 牟廷剛內(nèi)江市第一人民醫(yī)院普外一科 膽道疾病 第一節(jié)解剖生理概要 熟悉 第二節(jié)特殊檢查 熟悉 第三節(jié)膽道畸形 了解 第四節(jié)膽石癥 掌握 第五節(jié)膽道感染 掌握 第六節(jié)原發(fā)性硬化性膽管炎 了解 第七節(jié)膽道蛔蟲癥 了解 第八節(jié)膽道疾病常見并發(fā)癥 熟悉 第九節(jié)膽道損傷 熟悉 第十節(jié)膽道腫瘤 掌握 第一節(jié)解剖生理概要 第40章膽道疾病 肝內(nèi)膽管 肝內(nèi)膽管起自毛細膽管 繼而匯集成小葉間膽管 肝段 肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管 第40章膽道疾病 肝內(nèi) 膽管 肝動脈 門靜脈為Glisson鞘包裹 左 右肝管出肝后 在肝門部匯合形成肝總管 commonhepaticduct 肝總管直徑為0 4 0 6cm 長約2 4cm 其下端與膽囊管匯合形成膽總管 commonbileduct 膽總管長約7 9cm 直徑0 6 0 8cm 肝外膽管 第40章膽道疾病 第40章膽道疾病 肝外膽道包括 左 右肝管肝總管膽總管膽囊 第40章膽道疾病 膽總管分為四段 十二指腸上段 十二指腸后段 胰腺段 十二指腸壁內(nèi)段 第40章膽道疾病 第40章膽道疾病 80 90 人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合 膨大形成膽胰壺腹 亦稱乏特 Vater 壺腹 壺腹周圍有括約肌 稱Oddi括約肌 末端通常開口于十二指腸大乳頭 第40章膽道疾病 第40章膽道疾病 Oddi括約肌主要包括膽管括約肌 胰管括約肌和壺腹括約肌 它具有控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放 以及防止十二指腸內(nèi)容物返流的重要作用 第40章膽道疾病 膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi) 長8 12cm 寬3 5cm 容積40 60ml 膽囊壁由三層組織組成 粘膜層 肌層 外膜層 膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所產(chǎn)生的膽管下端阻力決定 膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi括約肌協(xié)調(diào)完成 膽囊 第40章膽道疾病 膽囊管由膽囊頸延伸而成 長2 3cm 直徑約0 3cm 膽囊管大多呈銳角匯入肝總管右側(cè)壁 但常有變異 了解這些變異 對手術(shù)中防止膽管損傷有重要意義 第40章膽道疾病 膽囊動脈正常時源自肝右動脈 約占85 也存在多種變異 第40章膽道疾病 膽囊三角 Calot三角 是由膽囊管 肝總管 肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū) 膽囊動脈 肝右動脈 副右肝管在此區(qū)穿過 是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域 第40章膽道疾病 第40章膽道疾病 膽管有豐富的血液供應(yīng) 主要來自胃十二指腸動脈 肝總動脈和肝右動脈 這些動脈的分支在膽總管相互吻合成叢狀 膽管的血供 第40章膽道疾病 膽管周圍動脈叢 第40章膽道疾病 第40章膽道疾病 膽囊的淋巴引流入膽囊淋巴結(jié)和肝淋巴結(jié) 并與肝組織內(nèi)的淋巴管有吻合 肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和膽總管后方的淋巴結(jié) 膽道淋巴 第40章膽道疾病 膽道神經(jīng) 膽道系統(tǒng)的神經(jīng)纖維主要來自由腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng) 術(shù)中過度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)受激惹 可誘發(fā)膽心反射 嚴重者可產(chǎn)生膽心綜合征 甚至發(fā)生心跳驟停 需高度重視 第40章膽道疾病 膽道系統(tǒng)的生理功能 膽汁的生成 分泌和代謝 成人每日分泌膽汁約800 1200ml 膽汁主要由肝細胞分泌 膽汁中97 是水 其他成分主要有膽汁酸 膽鹽 膽固醇 磷脂和膽紅素等 第40章膽道疾病 第40章膽道疾病 膽汁酸的腸肝循環(huán) 第40章膽道疾病 膽汁的主要生理功能 乳化脂肪 膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成的作用 刺激腸蠕動 中和胃酸等 第40章膽道疾病 膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié) 迷走神經(jīng)興奮膽汁分泌增加 交感神經(jīng)興奮膽汁分泌減少 促胰液素 胃泌素 胰高糖素 腸血管活性肽等可促進膽汁分泌 其中最強的是促胰液素 生長抑素及胰多肽等則抑制膽汁的分泌 第40章膽道疾病 膽囊 膽管的生理功能 膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸 膽管還分泌膽汁 膽囊的主要功能 1 濃縮儲存膽汁2 排出膽汁3 分泌功能 第40章膽道疾病 第二節(jié)特殊檢查 第40章膽道疾病 超聲檢查 超聲是一種安全 快速 簡便 經(jīng)濟而準確的檢查方法 是診斷膽道疾病的首選方法 能檢出2mm以上的結(jié)石 診斷準確率達95 以上 診斷膽道結(jié)石 第40章膽道疾病 超聲顯示膽囊結(jié)石伴聲影 第40章膽道疾病 鑒別黃疸原因 根據(jù)膽管有無擴張 擴張部位和程度 可對黃疽進行定位和定性診斷 其準確率為93 98 膽管有擴張 梗阻性黃疸梗阻原因 結(jié)石 強回聲伴聲影腫瘤 不均勻強回聲或低回聲 不伴聲影 第40章膽道疾病 診斷其他膽道疾病 超聲還可診斷膽囊炎 膽囊及膽管腫瘤 膽道蛔蟲 先天性膽道畸形等其他膽道疾病 超聲檢查也可應(yīng)用于開腹手術(shù)中和腹腔鏡手術(shù)中 第40章膽道疾病 超聲顯示膽總管結(jié)石 第40章膽道疾病 放射學(xué)檢查 腹部平片 腹部平片對鑒別膽道和其他腹內(nèi)臟器疾病有一定意義 但單純腹部平片對膽道疾病的診斷價值有限 第40章膽道疾病 靜脈法膽道造影 緩慢靜脈注射30 膽影葡胺20ml 或?qū)?0 膽影葡胺20ml溶于10 葡萄糖250ml緩慢靜脈滴注 造影劑經(jīng)肝分泌進入膽道系統(tǒng) 觀察膽管有無狹窄 擴張 充盈缺損等病理改變 本法顯影常不清晰 且受多種因素影響 現(xiàn)已為核素膽道造影 直接膽管造影 磁共振膽胰管造影所取代 第40章膽道疾病 口服膽囊造影由造影劑顯示膽囊內(nèi)多面結(jié)石的輪廓 第40章膽道疾病 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影 percutaneoustranshepaticcholangiography PTC 在X線或超聲監(jiān)視下 經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管 再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影的一種方法 第40章膽道疾病 可顯示肝內(nèi)外膽管病變部位 范圍 程度和性質(zhì)等 有助于膽道疾病特別是黃疽的診斷和鑒別診斷 本法對有膽管擴張者更易成功 結(jié)果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響 但其可能發(fā)生膽汁漏 出血 膽道感染等并發(fā)癥 第40章膽道疾病 PTC顯示肝總管狹窄 第40章膽道疾病 另外 可通過造影管行膽管引流 PTCD 或置放膽管內(nèi)支架治療 第40章膽道疾病 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 endoscopicretrogradecholangiopancreatography ERCP 是纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳突將導(dǎo)管插入膽管和 或 胰管內(nèi)進行造影 可直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變 取材活檢 收集十二指腸液 膽汁 胰液 第40章膽道疾病 造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰管的解剖和病變 同時可行鼻膽管引流治療膽道感染 行Oddi括約肌切開 以及膽總管下端結(jié)石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療 第40章膽道疾病 ERCP可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎 診斷性ERCP已部分為磁共振胰膽管造影所替代 第40章膽道疾病 ERCP顯示膽總管結(jié)石 第40章膽道疾病 第40章膽道疾病 術(shù)中及術(shù)后膽管造影 膽道手術(shù)時可經(jīng)膽囊管插管 膽總管穿刺或置管行膽道造影 了解有無膽管狹窄 結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況 有助于確定手術(shù)方式 第40章膽道疾病 經(jīng)膽囊管放置造影導(dǎo)管 第40章膽道疾病 術(shù)中經(jīng)膽囊管造影 第40章膽道疾病 核素掃描檢查 靜脈注射99mTc標記的二乙基亞氨二醋酸被肝細胞清除并分泌 與膽汁一起經(jīng)膽道排泄至腸道 其在膽道系統(tǒng)流過徑路的圖像 可用 相機或單光子束發(fā)射計算機斷層掃描儀 SPECT 定時記錄行動態(tài)觀察 第40章膽道疾病 膽道梗阻時顯像時間的延遲 有助于黃疽的鑒別診斷 本法為無創(chuàng)檢查 輻射物劑量小 對病人無損害 突出優(yōu)點是在肝功能損傷 血清膽紅素中度升高時亦可應(yīng)用 第40章膽道疾病 核素掃描檢查顯示正常的肝 膽管 膽囊和小腸 第40章膽道疾病 核素掃描檢查顯示急性結(jié)石性膽囊炎病人膽囊不顯影 第40章膽道疾病 膽道鏡檢查 術(shù)中膽道鏡檢查適用于 疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留 疑有膽管內(nèi)腫瘤 疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄 經(jīng)膽總管切開處 采用纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡進行檢查 術(shù)中可通過膽道鏡利用網(wǎng)籃 沖洗等取出結(jié)石 還可行活體組織檢查 第40章膽道疾病 術(shù)后膽道鏡檢查可經(jīng)T管瘺道或皮下空腸盲袢插入纖維膽道鏡行膽管檢查 取石 取蟲 沖洗 灌注抗生素及溶石藥物 有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊行擴張治療 膽道出血時 可在膽道鏡下定位后 采用電凝和 或 局部用藥止血 還可經(jīng)膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術(shù) 第40章膽道疾病 膽管鏡顯示膽管內(nèi)結(jié)石 膽管鏡顯示膽管粘膜正常 第40章膽道疾病 CT MRI或磁共振膽胰管造影 MRCP 具有成像無重疊 對比分辨力高的特點 能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴張的范圍和程度 結(jié)石的分布 腫瘤的部位 大小 膽管梗阻的水平 以及膽囊病變等 CT及MRI檢查無損傷 安全 準確 但費用高 主要適用于超聲檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人 第40章膽道疾病 膽總管結(jié)石 膽囊結(jié)石 第40章膽道疾病 MRCP顯示膽總管內(nèi)和膽囊內(nèi)結(jié)石 第40章膽道疾病 CT顯示肝門部膽管癌 MRCP顯示肝門部膽管癌 第40章膽道疾病 第三節(jié)膽道畸形 自學(xué) 第40章膽道疾病 膽道閉鎖 膽道閉鎖是新生兒持續(xù)性黃疸的最常見病因 病變可累及整個膽道 亦可僅累及肝內(nèi)或肝外的部分膽管 其中以肝外膽道閉鎖常見 占85 90 發(fā)病率女性高于男性 第40章膽道疾病 病因 膽管閉鎖是一種進展性的膽管閉鎖和硬化性病變 很多患兒出生時能排泄膽汁 以后進展成為完全性膽管閉鎖 其病因主要有兩種學(xué)說 先天性發(fā)育畸形學(xué)說 病毒感染學(xué)說 第40章膽道疾病 病理 膽管閉鎖所致梗阻性黃疽 可致肝細胞損害 肝臟因淤膽而顯著腫大 變硬 呈暗綠或褐綠色 肝功能異常 若膽道梗阻不能及時解除 則可發(fā)展為膽汁性肝硬化 晚期為不可逆性改變 第40章膽道疾病 大體類型主要分為三型 型完全性膽管閉鎖 型近端膽管閉鎖 遠端膽管通暢 型近端膽管通暢 遠端膽管纖維化以 型常見 第40章膽道疾病 第40章膽道疾病 臨床表現(xiàn) 黃疸 梗阻性黃疽是本病突出表現(xiàn) 營養(yǎng)及發(fā)育不良肝脾腫大 是本病特點 第40章膽道疾病 診斷 凡出生后1 2個月出現(xiàn)持續(xù)性黃疽 陶土色大便 伴肝腫大者均應(yīng)懷疑本病 下列各點有助于確診 黃疽超過3 4周仍呈進行性加重 對利膽藥物治療無效 對苯巴比妥和激素治療試驗無反應(yīng) 血清膽紅素動態(tài)觀測呈持續(xù)上升 且以直接膽紅素升高為主 第40章膽道疾病 十二指腸引流液內(nèi)無膽汁 超聲檢查顯示肝外膽管和膽囊發(fā)育不良或缺如 99mTc EHIDA掃描腸內(nèi)無核素顯示 ERCP和MRCP能顯示膽管閉鎖的長度 第40章膽道疾病 超聲表現(xiàn)為膽囊 GB 在空腹時不顯示 右 或顯示為小膽囊 膽囊長徑 15mm 左 第40章膽道疾病 手術(shù)治療是唯一有效方法 手術(shù)宜在出生后2個月進行 此時尚未發(fā)生不可逆性肝損傷 若手術(shù)過晚 病兒已發(fā)生膽汁性肝硬化 則愈后極差 治療 第40章膽道疾病 手術(shù)方式選擇 尚有部分肝外膽管通暢 膽囊大小正常者 可用膽囊或肝外膽管與空腸行Roux en Y型吻合 肝外膽管完全閉鎖 肝內(nèi)仍有膽管腔者可采用Kasai肝門空腸吻合術(shù) 第40章膽道疾病 第40章膽道疾病 肝移植 適于肝內(nèi)肝外膽道完全閉鎖 已發(fā)生肝硬化和施行Kasai手術(shù)后無效的病兒 膽道閉鎖是兒童肝移植的主要適應(yīng)證 第40章膽道疾病 先天性膽管擴張癥 先天性膽道擴張癥可發(fā)生于肝內(nèi) 肝外膽管的任何部分 好發(fā)于膽總管 本病好發(fā)于東方國家 尤以日本常見 女性多見 男女之比約為1 3 4 幼兒期即可出現(xiàn)癥狀 約80 病例在兒童期發(fā)病 第40章膽道疾病 病理 根據(jù)膽管擴張的部位 范圍和形態(tài) 分為五種類型 型 囊性擴張 臨床上最常見 型 憩室樣擴張 型 膽總管開口部囊性脫垂 型 肝內(nèi)外膽管擴張 型 肝內(nèi)膽管擴張 Caroli病 第40章膽道疾病 第40章膽道疾病 臨床表現(xiàn) 典型臨床表現(xiàn)為腹痛 腹部包塊和黃疽三聯(lián)癥 腹痛位于右上腹部 可為持續(xù)性鈍痛 黃疽呈間歇性 80 以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性腫塊 晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 囊腫破裂可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎 第40章膽道疾病 診斷 對于有典型 三聯(lián)癥 及反復(fù)發(fā)作膽管炎者診斷不難 但 三聯(lián)癥 俱全者僅占20 30 多數(shù)病人僅有其中1 2個癥狀 故對懷疑本病者需借助其他檢查方法確診 第40章膽道疾病 MRCP示膽總管下端偏一側(cè)見一囊狀高信號影 與擴張膽總管相通 第40章膽道疾病 CT MRCP顯示先天性膽管擴張癥 第40章膽道疾病 治療 本病一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù) 否則可因反復(fù)發(fā)作膽管炎導(dǎo)致肝硬化 癌變或囊腫破裂等嚴重并發(fā)癥 完全切除囊腫和膽腸Roux en Y吻合是本病的主要治療手段 療效好 第40章膽道疾病 第四節(jié)膽石病 重點 第40章膽道疾病 第40章膽道疾病 膽石的類型 膽固醇結(jié)石 最常見 膽色素結(jié)石混合性結(jié)石 第40章膽道疾病 膽囊結(jié)石 主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石 女性常見 男女比例1 3 形成的原因 膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化 膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài) 易于沉淀析出 結(jié)晶形成結(jié)石 膽汁中存在促成核因子 可分泌大量的糖蛋白促使成核和結(jié)石形成 膽囊收縮能力降低 膽囊內(nèi)膽汁淤積也有利于結(jié)石形成 第40章膽道疾病 臨床表現(xiàn) 無癥狀 靜止型膽囊結(jié)石 20 40 消化不良癥狀膽絞痛 典型癥狀 可伴惡心 嘔吐 需與胃病鑒別 膽囊積液其他 繼發(fā)性膽管結(jié)石 膽源性胰腺炎 十二指腸瘺 膽囊癌變等 第40章膽道疾病 臨床表現(xiàn) Mirrizi綜合征 膽囊管與肝總管伴行過長或匯合位置過低所至 表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)作膽囊炎 膽管炎 明顯的梗阻性黃疸 第40章膽道疾病 第40章膽道疾病 診斷 病史體檢特殊檢查B US 首選 CT口服法膽囊造影 第40章膽道疾病 超聲提示膽囊結(jié)石 第40章膽道疾病 急性胃腸炎急性胰腺炎右腎結(jié)石右下肺炎 第40章膽道疾病 鑒別診斷 治療 膽囊切除是首選方法 有癥狀和 或 并發(fā)癥患者 腹腔鏡膽囊切除 laparoscopiccholecystectomy LC 小切口膽囊切除溶石療法效果不佳 藥物 鵝脫氧膽酸 熊脫氧膽酸 第40章膽道疾病 第40章膽道疾病 治療 無癥狀膽囊結(jié)石的手術(shù)指征 1 結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑 2 3cm 2 膽囊壁鈣化或瓷性膽囊 3 伴有膽囊息肉 1cm 4 膽囊壁增厚 3mm 即有慢性膽囊炎 5 兒童膽囊結(jié)石 無癥狀者無需手術(shù) 膽總管探查絕對指征 1 膽總管內(nèi)觸及結(jié)石 2 黃疸合并膽管炎 3 手術(shù)時造影顯示結(jié)石陰影 4 手術(shù)前膽道造影顯示有膽總管結(jié)石 膽總管探查相對指征 1 有黃疸病史或胰腺炎病史 2 膽總管增粗直徑超1cm 3 膽囊內(nèi)僅有一個多面型的結(jié)石 4 膽囊內(nèi)有多個細小結(jié)石 第40章膽道疾病 切除的膽囊 內(nèi)見結(jié)石 第40章膽道疾病 膽管結(jié)石 分為原發(fā)性膽管結(jié)石 以膽色素類結(jié)石多見 繼發(fā)性膽管結(jié)石 膽囊結(jié)石墜入膽管 根據(jù)部位分為 肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石以左外葉 右后葉多見 第40章膽道疾病 CT示肝內(nèi)膽管結(jié)石 病因病理 膽管梗阻繼發(fā)感染膽管擴張膽道異物 蛔蟲殘體肝細胞損害膽源性胰腺炎 第40章膽道疾病 臨床表現(xiàn) 一般無癥狀或僅有上腹不適 Chartcot三聯(lián)征 腹痛 寒戰(zhàn)高熱 黃疸 查體 右上腹壓痛 感染嚴重可出現(xiàn)局部腹膜刺激征 實驗室檢查 血常規(guī) 白細胞及中性粒細胞升高 肝功 總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高 轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高 尿 膽紅素升高 尿膽原降低 影像學(xué) B US 首選 MRCP CT ERCP PTC 第40章膽道疾病 診斷 有典型Charcot三聯(lián)征診斷不難 如僅有三聯(lián)征1 2項表現(xiàn) 需借助實驗室和影像學(xué)檢查明確診斷 第40章膽道疾病 右腎絞痛腸絞痛壺腹部或胰頭癌 第40章膽道疾病 鑒別診斷 治療 治療原則 手術(shù)為主 術(shù)中盡可能取盡結(jié)石 解除膽道狹窄和梗阻 去除感染病灶 術(shù)后保持膽汁引流通暢 預(yù)防膽石再生 第40章膽道疾病 應(yīng)用抗生素解痙利膽糾正水電解質(zhì)紊亂加強營養(yǎng)護肝及糾正凝血功能等 非手術(shù)治療 第40章膽道疾病 手術(shù)方式 膽總管切開取石 T管引流膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù) 膽管空腸Roux en Y吻合 第40章膽道疾病 病因和病理 膽道感染 膽汁淤積 膽道寄生蟲 膽管解剖變異 肝膿腫 全身膿毒癥 膽道出血 膽管炎 肝硬化 膽管癌 第40章膽道疾病 肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石 臨床表現(xiàn)無癥狀可有膽管炎發(fā)作 寒戰(zhàn)高熱 腹痛并發(fā)癥表現(xiàn)肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化 門脈高壓B US CT PTC ERCP可見結(jié)石 第40章膽道疾病 臨床表現(xiàn) 第40章膽道疾病 影像學(xué)診斷 B超CT 平掃加增強 MR或MRCPPTC ERCP 可觀察到結(jié)石強回聲及后方聲影 能較直觀反映結(jié)石的部位 大小 膽管位置 合并的肝萎縮 肝硬化 門靜脈高壓等 并能及時發(fā)現(xiàn)膽管癌 能清晰顯示肝內(nèi)外膽管 但有創(chuàng) 僅用于診斷困難及準備手術(shù)的病人 第40章膽道疾病 第40章膽道疾病 第40章膽道疾病 肝尾狀葉結(jié)石 肝尾狀葉結(jié)石 第40章膽道疾病 治療原則 無癥狀 無局限性膽管擴張的三級膽管以上的結(jié)石 一般可不作治療反復(fù)發(fā)作膽管炎的肝內(nèi)膽管結(jié)石 主要采用手術(shù)治療 取凈結(jié)石去除病灶通暢引流防止復(fù)發(fā) 第40章膽道疾病 手術(shù)治療 膽管切開取石膽腸吻合術(shù)肝切除術(shù)術(shù)中輔助措施殘余結(jié)石處理肝移植 第40章膽道疾病 第五節(jié)膽道感染 第40章膽道疾病 急性膽囊炎 95 合并膽囊結(jié)石 結(jié)石性膽囊炎 第40章膽道疾病 病因膽囊管梗阻細菌感染 急性結(jié)石性膽囊炎 致病菌主要為革蘭氏陰性桿菌 常合并厭氧菌 病理1 膽囊管梗阻2 粘膜充血水腫3 囊內(nèi)滲出 張力大4 血供障礙5 壞疽穿孔 第40章膽道疾病 臨床表現(xiàn) 腹痛 夜間或脂餐后 消化道癥狀 惡心 嘔吐 感染癥狀 寒戰(zhàn)高熱 黃疸 Murphy s征 深壓膽囊區(qū)同時讓病人深吸氣 可有觸痛反應(yīng) 腹膜炎 第40章膽道疾病 輔助檢查 血常規(guī) 白細胞及中性粒細胞升高 肝功 轉(zhuǎn)氨酶 轉(zhuǎn)氨酶升高 膽紅素可升高 彩超 囊壁水腫 呈 雙邊征 囊內(nèi)可見結(jié)石影 CT MRI等 第40章膽道疾病 治療 非手術(shù)療法禁食 補液 糾正水電解質(zhì)平衡 抗感染控制病情后擇期手術(shù)手術(shù)療法適當選擇手術(shù)時機膽囊切除術(shù) 膽囊造口術(shù) PTBD引流 第40章膽道疾病 1 非手術(shù)療法2 手術(shù)治療 1 手術(shù)時機的選擇 急診手術(shù)適用于 發(fā)病在48 72小時以內(nèi)者 經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者 有膽囊穿孔 彌漫性腹膜炎 急性化膿性膽管炎 急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者 2 手術(shù)方式 LC或OC 膽囊減壓術(shù) 第40章膽道疾病 治療 病因尚不十分清楚 可能為多種因素所致病理與急性結(jié)石性膽囊炎相同 但膽囊壞死和穿孔的發(fā)生率較高 臨床表現(xiàn)與診斷 急性非結(jié)石性膽囊炎 第40章膽道疾病 第40章膽道疾病 多數(shù)學(xué)者認為 本病一經(jīng)診斷 應(yīng)及早手術(shù)治療 根據(jù)病人情況選用膽囊切除或膽囊造口術(shù) 對病情嚴重難以耐受手術(shù)的病人可采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流手術(shù) 對于病情較輕者 可在嚴密觀察下施行積極的非手術(shù)治療 一旦病情惡化 及時改行手術(shù)治療 治療 第40章膽道疾病 慢性膽囊炎 急性膽囊炎的后果 70 95 合并膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)膽絞痛病史右上腹痛影像學(xué) 壁增厚 膽囊縮小 功能減退 可顯示結(jié)石治療膽囊切除術(shù)膽囊有功能 可消炎利膽 制酸治療 第40章膽道疾病 急性梗阻性化膿性膽管炎 ASOC 原因 膽管結(jié)石 膽道蛔蟲 膽道狹窄 膽管腫瘤 原發(fā)性硬化性膽管炎 膽腸吻合術(shù)后 經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起 病理 膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染 第40章膽道疾病 急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段 AOSC為急性重癥型膽管炎 ACST 目前在國內(nèi)書刊上AOSC與ACST互為通用病因病理 結(jié)石 寄生蟲和腫瘤 膽道梗阻 膽管粘膜壞死糜爛 膽小管破裂 肝壞死 膽道梗阻 細菌繁殖 菌血癥 膽血反流 全身炎癥反應(yīng) MODS 第40章膽道疾病 臨床表現(xiàn) Charcoat征 休克 精神癥狀 Reynold五聯(lián)征 腹膜炎征可出現(xiàn)代謝性酸中毒 PO2低診斷 Reynold五聯(lián)征 不典型者如T 39度 P 120次 分 WBC 20 109 L 第40章膽道疾病 輔助檢查 血白細胞和中性粒細胞均明顯增高尿膽紅素陽性血膽紅素升高血培養(yǎng)有細菌生長 超聲檢查是AOSC的主要輔助診斷方法 第40章膽道疾病 Charcot三聯(lián)征 黃疸 劇烈腹痛 神志改變 休克 寒戰(zhàn)高熱 Reynolds五聯(lián)征 第40章膽道疾病 結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn) 實驗室及影像檢查?？勺鞒鲈\斷 對于不具備典型五聯(lián)征者 當其體溫持續(xù)在39 以上 脈搏 120次 分 白細胞 20 109 L 血小板降低時 即應(yīng)考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎 診斷 第40章膽道疾病 原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流 及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力 1 非手術(shù)治療 6h 既是治療手段 又可作為術(shù)前準備 主要包括 聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生家 糾正水 電解質(zhì)紊亂 恢復(fù)血容量 改善和保證組織器官的良好灌流和氧供 對癥治療 包括降溫 支持治療 吸氧等 治療 第40章膽道疾病 2 手術(shù)治療膽總管切開減壓 T管引流3 非手術(shù)方法置管減壓引流常用方法有PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù) endoscopicnasobiliarydrainge ENBD 如經(jīng)PTCD或ENBD治療 病情無改善 應(yīng)及時改行手術(shù)治療 治療 第40章膽道疾病 第六節(jié)原發(fā)性硬化性膽管炎 自學(xué) 第七節(jié)膽道蛔蟲病 自學(xué) 第40章膽道疾病 第八節(jié)膽道疾病常見并發(fā)癥 第40章膽道疾病 1 膽囊或膽管穿孔須急診手術(shù) 切除膽囊 修補膽管及瘺口2 膽道出血周期性發(fā)作的特點 3 膽源性細菌性肝膿腫4 膽管炎性狹窄5 膽源性急性胰腺炎 第40章膽道疾病 第九節(jié)膽管損傷 第40章膽道疾病 創(chuàng)傷性膽管損傷 traumaticbileductinjury 醫(yī)源性膽管損傷 iatrogenicbileductinjury 第40章膽道疾病 造成膽道損傷的原因 將膽總管或肝總管誤認為是膽囊管而切斷結(jié)扎膽囊切除術(shù)中膽囊牽拉過度 鉗夾膽囊管過多電刀解剖膽囊三角區(qū)造成熱源性損傷匆忙止血中損傷肝總管或右肝管膽總管下端探查 取石或擴張造成膽總管損傷第一肝門的結(jié)構(gòu)保護不夠十二指腸殘端縫合過程中將膽總管下段縫閉 第40章膽道疾病 術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷非常重要 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁漏出膽囊切除標本剖開后 發(fā)現(xiàn)膽囊管處出現(xiàn)2個開口或喇叭形開口術(shù)中膽道造影顯示膽管影像中斷 狹窄或造影劑外溢病人術(shù)后高熱 黃疸 腹脹 從腹腔引流管有膽汁引出等 醫(yī)源性膽管損傷的后果是很嚴重的 有時是災(zāi)難性的 第40章膽道疾病 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理 小裂傷 50 或橫斷傷可直接修補或?qū)Χ宋呛?并長期支撐膽管損傷范圍大 缺損多 應(yīng)施肝門部膽管與空腸Roux en y端側(cè)吻合術(shù)轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院 第40章膽道疾病 術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理 1 膽囊管漏或者膽管的小損傷2 肝外膽管橫斷損傷3 肝外膽管損傷致膽管狹窄 可經(jīng)內(nèi)鏡置入支撐管 多不必開腹手術(shù)處理夾閉傷應(yīng)盡早手術(shù)解除夾閉切斷結(jié)扎傷應(yīng)在術(shù)后近3周再手術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡擴張膽管狹窄并置入支撐管支撐狹窄段手術(shù)治療 效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療 第40章膽道疾病 第十節(jié)膽道腫瘤 第40章膽道疾病 膽囊息肉樣病變 又稱 膽囊隆起性病變 分為兩大類腫瘤性息肉樣病變 腺瘤和腺癌 其他如血管瘤等罕見 非腫瘤性息肉樣病變 大部分為此類 第40章膽道疾病 超聲須了解 息肉大小及增長快慢數(shù)目形狀部位良性者定期觀察 疑為惡性或癥狀明顯或息肉直徑超過1cm則切除膽囊 膽囊息肉 第40章膽道疾病 膽囊腺瘤 癌變率6 36 臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎相似 確診即行膽囊切除術(shù) 尤其腺瘤 5mm 或為廣基者 注意檢查手術(shù)標本的病理 術(shù)中冰凍 癌變者按照膽囊癌處理 第40章膽道疾病 手術(shù)指征 有癥狀者蒂粗 體積大 有惡變可能者影響膽囊排空者伴有膽囊結(jié)石者年齡大于60歲者 第40章膽道疾病 病理膽囊癌多發(fā)生在膽囊體部和底部 82 為腺癌 Nevin將膽囊癌分為5期 I期 粘膜內(nèi)原位癌 期 侵犯粘膜和肌層 期 侵犯膽囊壁全層 期 侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 V期 侵及肝和 或 轉(zhuǎn)移至其他臟器 膽囊癌 第40章膽道疾病 TNM分期 I期 侵犯粘膜和肌層 T1N0M0 期 侵犯膽囊壁全層 T2N0M0 期 侵犯肝 2cm 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 T3N1M0 期 侵犯肝 2cm T4N0M0 TxN1M0 期 遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或臟器轉(zhuǎn)移 TxN2M0 TxN0M1 第40章膽道疾病 膽囊癌的臨床表現(xiàn)因其分期而不同 早期臨床表現(xiàn)無特殊 或僅有類似膽石癥 慢性膽裹炎的臨床表現(xiàn) 腫瘤侵犯膽囊漿膜和膽囊床 可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 引起腹痛并放射至肩背部 腫瘤侵犯 阻塞膽囊頸或膽囊管后 可產(chǎn)生類似結(jié)石梗阻和急性膽囊炎的表現(xiàn) 晚期癌腫已廣泛轉(zhuǎn)移 主要表現(xiàn)有腹痛 黃疽 惡心 嘔吐 體重減輕 腹部包塊 腹水等 臨床表現(xiàn) 第40章膽道疾病 實驗室檢查 CA19 9影像學(xué)檢查 超聲 CT MRI等 第40章膽道疾病 超聲CTMRI肝動脈造影內(nèi)鏡超聲 術(shù)中對切除的膽囊標本剖開仔細檢查是非常必要的 常可以發(fā)現(xiàn)膽囊微小癌灶 診斷 第40章膽道疾病 侵犯膽囊壁全層 侵及肝和 或 轉(zhuǎn)移到其他臟器 侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 侵犯黏膜和肌層 黏膜內(nèi)原位癌 侵犯范圍 姑息治療 單純膽囊切除術(shù) 擴大的膽囊切除術(shù) extendedcholecystectomy 治療 第40章膽道疾病 病因病理大體形態(tài) 乳頭狀癌 結(jié)節(jié)狀癌 彌漫性癌組織學(xué)類型最主要是腺癌 其他罕見的有鱗狀細胞癌 類癌等 膽管癌 第40章膽道疾病 1 黃疸2 膽囊腫大3 肝大4 膽道感染5 實驗室檢查6 影像學(xué)檢查 臨床表現(xiàn)與診斷 第40章膽道疾病 膽總管腫瘤的MRCP圖像 肝內(nèi)外肝管擴張 膽囊增大 擴張的肝外膽管在膽囊管匯合后中斷并可見一不規(guī)則的低密度灶 膽總管下段和主胰管不擴張 第40章膽道疾病 膽總管腫瘤的MRCP圖像 此病人第一次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管下段有占位未能切除 放T型管引流 術(shù)后兩個月經(jīng)T型管照影顯示 肝內(nèi)外膽管明顯擴張 膽總管于下段中斷呈鳥嘴樣 第40章膽道疾病 膽總管上段癌的MRCP 肝內(nèi)膽管輕度擴張 肝總管擴張 膽囊明顯腫大 此例病人由于膽囊管會合點高 肝總管短 其圖像又與肝門膽管癌相似 第40章膽道疾病 肝門膽管癌的MRCP 型 顯示肝內(nèi)膽管擴張 肝總管擴張 肝總管距左右肝膽管會合點約2cm處突然中斷 膽囊未顯示 第40章膽道疾病 肝門膽管癌的MRCP 型 顯示肝內(nèi)膽管明顯擴張 膽囊未顯示 膽總管不擴張 第40章膽道疾病 肝門膽管癌的MRCP 型 顯示肝內(nèi)膽管明顯擴張 左右肝膽管未會合 肝總管和膽囊未顯示 膽總管不擴張 第40章膽道疾病 手術(shù)切除腫瘤是主要的治療手段1 膽管癌根治性切除術(shù)2 擴大根治術(shù)3 減黃手術(shù)4 胃空腸吻合術(shù)不能切除的膽管癌5 非手術(shù)膽道引流術(shù) 治療 第40章膽道疾病 膽管癌分型I型 肝總管 未侵潤左右肝管匯合部II型 腫瘤侵犯匯合部上段膽管癌IIIa型 侵犯右肝管IIIb型 侵犯左肝管IV型 同時侵犯左右肝管中段膽管癌 R Y吻合術(shù)下段膽管癌 胰十二指腸切除術(shù) 第40章膽道疾病 治療 上段膽管癌膽管切除 肝門切除 半肝切除 方葉或尾葉切除 中段膽管癌腫瘤局部切除肝十二指腸韌帶淋巴清掃肝總管 空腸R Y吻合術(shù) 下段膽管癌 胰十二指腸切除術(shù) 第40章膽道疾病 上1 3 50 75 中1 3 10 25 下1 3 10 20 第40章膽道疾病 肝門部膽管癌及其分型 第40章膽道疾病 肝十二指腸韌帶的清掃 第40章膽道疾病 肝門部膽管癌手術(shù)切除標本 合并左半肝切除 第40章膽道疾病 1 膽囊結(jié)石的治療原則2 何為Charcot三聯(lián)征 Reynolds五聯(lián)征 3 何為膽囊三角 Mirizzi綜合征 4 何謂肝膽管結(jié)石 治療原則是什么 思考題 第40章膽道疾病