急診科六大病種搶救流程圖匯總.doc

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急性創(chuàng)傷急診救治流程在接診創(chuàng)傷患者的第 1分鐘內(nèi)，完成意識(shí)狀態(tài)的判斷，依據(jù)足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈 、股動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)和張力初步判斷血壓的大致范圍;護(hù)士完成解剖創(chuàng)傷；保持氣道通暢，有損傷開放氣道，有呼吸減弱或呼吸消失給與呼吸支持靜脈通道的建立通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程：（l3 min內(nèi)完成）D基礎(chǔ)情況（年齡、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等）。C評價(jià)有證據(jù)的損傷機(jī)制和高能因素（汽車一同摔出或同一環(huán)境內(nèi)有死亡者）；A檢查生命體征和意識(shí)水平；B評價(jià)解剖創(chuàng)傷；特別是頸椎3min.系統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判斷按照（CRASH PLAN方法進(jìn)行）。37 min內(nèi)完成。簡單的骨折固定、包扎和止血10min.生命體征平穩(wěn)生命體征不穩(wěn)定附：CRASH PLAN中每一個(gè)字母代表一個(gè)臟器或解剖部位，c為心臟(cardic)，R為呼吸(respiration)，A為腹部(abdomen)，S為脊柱(spine)，H為頭顱(head)，P為骨盆(pelvis)，L為四肢(1imb)，A為血管(artery)，N為神經(jīng)(nerve)。呼吸和循環(huán)支持相關(guān)檢查 術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)和血型，凝血功能 請相關(guān)科室會(huì)診,通知手術(shù)室?？撇》克褪中g(shù)室急性心肌梗死急診救治流程懷疑缺血性胸痛l清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰l氣管切開或者插管氣道阻塞緊急評估l有無氣道阻塞l有無呼吸，呼吸的頻率和程度l有無脈搏，循環(huán)是否充分l神志是否清楚呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏心肺復(fù)蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后穩(wěn)定后l如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院l停止活動(dòng)，絕對臥床休息，拒探視l大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l阿司匹林160325mg嚼服l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效520g/min靜脈滴注l胸痛不能緩解則給予嗎啡24mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)l建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸20分鐘內(nèi)10分鐘內(nèi)是是否否l收住急診或者監(jiān)護(hù)病房：連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測反復(fù)查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護(hù)精神應(yīng)急評估診斷性冠脈造影是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性l收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高室性心動(dòng)過速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）胸痛發(fā)作時(shí)間12小時(shí)輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）l硝酸甘油l-受體阻滯劑l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l低危者GPb/a拮抗劑輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）l硝酸甘油l-受體阻滯劑l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素lGPb/a拮抗劑l血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）l他汀類輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）l-受體阻滯劑（禁忌時(shí)改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓1520mg緩慢靜脈推注）l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l血管緊張素酶抑制劑（ACEI）l他汀類l不能延遲心肌再灌注治療ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ST段和T波正?；蜃兓療o意義ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖快速評估（10分鐘）l迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖l簡捷而有目的詢問病史和體格檢查l檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能l必要時(shí)床邊X線檢查ST段壓低或T波倒置l急診PCI或溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時(shí)間30分鐘入院至球囊介入的時(shí)間90分鐘LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：l-受體阻滯劑：普奈洛爾1030mg/次，34次/日或13mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.2525mg Tidl氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天l普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kgh）靜脈滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，Bidl GPb/a拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10g/（kgh）靜脈滴注12小時(shí)；替羅非班10g/kg靜脈推注，繼以0.15g/（kgmin）維持48小時(shí)lACEI/ARB：卡托普利6.2550mg Tid ，氯沙坦50100mg Qd，厄貝沙坦 150300mg Qdl他汀類：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040mg Qn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀急性心衰急診救治流程若頻死啟動(dòng)CPCR急性左心衰建立靜脈通路l 半坐臥位l 心電圖l 心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測l 尿量監(jiān)測（必要時(shí)留置尿管）保持氣道通暢，吸氧4L/分液體復(fù)蘇給予生理鹽水或平衡液500ml觀察血壓、心率及尿量變化評估休克狀態(tài)（皮膚濕冷、脈壓減少、尿量減少、神志模糊、心肌缺血等）平均動(dòng)脈壓70mmHg病情趨穩(wěn)定后，收入心內(nèi)科或CCU進(jìn)一步治療基礎(chǔ)疾病和合并疾病治療抗感染治療、液體平衡、控制血糖若無反應(yīng)，考慮有創(chuàng)輔助循環(huán)治療（IABP）血管擴(kuò)張劑l 硝酸甘油，靜脈滴注10g/min起始，每10min評估反應(yīng)后加倍劑量l 硝普鈉，靜脈滴注0.3g/(kg.min) 起始,逐漸加量至5g/(kg.min)正性肌力藥或/和血管活性藥l 多巴酚丁胺，靜脈滴注2.520g/(kg.min)l 多巴胺，3g/(kg.min)擴(kuò)張腎動(dòng)脈作用；35g/(kg.min)正性肌力作用；5g/(kg.min)升壓作用繼續(xù)上述治療措施SBP：85110mmHgSBP大于110mmHgSBP85mmHg評估上述治療的效果及患者的臨床情況氣管插管，機(jī)械通氣l 進(jìn)一步評估心衰病因和并發(fā)癥l 明確基礎(chǔ)疾病和合并臨床狀況（完善床邊胸片，B超等）若出現(xiàn)l 呼吸肌疲勞l 呼吸頻率減少l 呼吸衰竭l 神志不清嗎啡嚴(yán)重焦慮/呼吸困難和缺血性胸痛者靜脈注射3mg利尿劑速尿，靜脈注射2040mg（注：泵衰竭時(shí)考慮與血管活性藥物合用）增加FiO2后仍SaO290%考慮無創(chuàng)通氣平均動(dòng)脈壓70mmHg血常規(guī)電解質(zhì)腎功能血糖腦鈉素心肌標(biāo)志物血?dú)夥治銎渌哟驠iO2，維持SaO2大于90%急性腦卒中急診救治流程疑似腦卒中患者進(jìn)入搶救室 醫(yī)生 護(hù)士 1 開立顱腦CT申請單2 開立化驗(yàn)單：血常規(guī)、生化、凝血四項(xiàng)3 通知CT室準(zhǔn)備4 督促整個(gè)流程實(shí)施卒中緊急評估：1 意識(shí)與瞳孔2 眼球凝視3 肢體肌力4 語言1. 建立靜脈通路（NS 250ml）2. 吸氧、心電監(jiān)護(hù)3. 測指尖血糖4. ECG5. 抽血：血常規(guī)、生化、凝血四項(xiàng) 20min醫(yī)護(hù)人員陪同，送CT室檢查，途中密切觀察病人生命體征通過圖文報(bào)告系統(tǒng)閱片初步判斷是否出血？ 45min1. 血壓管理2. 顱內(nèi)壓管理3. 止血藥使用缺血性出血性神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診神經(jīng)外科會(huì)診急診手術(shù)住院專科治療做好術(shù)前準(zhǔn)備60min醫(yī)護(hù)人員陪同送住院或手術(shù)室，途中密切觀察病人生命體征，做好交接班急性顱腦損傷急診救治流程急診醫(yī)護(hù)人員接診顱腦損傷患者判斷意識(shí)狀態(tài)和測血壓，了解病史心電監(jiān)護(hù)床頭抬高10-30度，躁動(dòng)患者給予約束保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道A 檢查意識(shí)水平，瞳孔，生命體征，肢體運(yùn)動(dòng)，反射改變，腦膜刺激征B 評價(jià)頭顱損傷情況（頭皮裂傷，頭皮血腫和瘀斑，腦脊液漏）C評價(jià)可能的顱腦損傷機(jī)制（沖擊傷和對沖傷）D基礎(chǔ)情況（年齡，心血管，呼吸，糖尿病，妊娠狀態(tài)等）E 顱腦損傷分型及格拉斯哥(GCS)評分5min.生命體征平穩(wěn)生命體征不平穩(wěn)進(jìn)一步穩(wěn)定生命體征，包括呼吸機(jī)支持，擴(kuò)容升壓，輸血等GCS 3-12分GCS 13-15分急診顱腦CT進(jìn)入綠色通道，請神經(jīng)外科會(huì)診建立靜脈通道（靜脈留置針，首選平衡鹽液）；急查血常規(guī)、血型、交叉配血，凝血功能、腎功能、電解質(zhì)、術(shù)前項(xiàng)目I檢查保持循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上對腦疝患者快速脫水降低顱內(nèi)壓初步明確診斷45min.必要時(shí)神經(jīng)外科會(huì)診心跳驟停病情允許時(shí)急診顱腦CT檢查有住院指征急診留觀或必要時(shí)住院治療無住院指征按心肺復(fù)蘇流程處理神經(jīng)外科住院治療急性呼吸衰竭急診救治流程可疑呼衰：呼吸困難、發(fā)紺、肺部啰音、神志障礙1. 立即一般評估、監(jiān)測生命體征（T、P、R、BP、SpO2）2. 建立靜脈通路3. 急查血?dú)夥治?、急診生化、血常規(guī)、D-二聚體、BNP、床邊胸片、ECG氣道梗阻l 清除氣道異物。保持氣道通暢；大管徑管吸痰呼吸異常心肺復(fù)蘇呼之無反應(yīng)，無脈搏 無上述情況或經(jīng)處理解除危機(jī)生命的情況后 穩(wěn)定氧療；了解病史；視血?dú)夥治鼋Y(jié)果初步判斷呼吸衰竭嚴(yán)重程度急分型；查找呼吸衰竭原因治療原則保持呼吸道通暢；改善和糾正缺氧和二氧化碳潴留；糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂；防治多器官功能損傷；治療基礎(chǔ)疾病及誘因II型呼衰I型呼衰l 合理氧療：嚴(yán)格控制FiO2，原則上應(yīng)低濃度（33%）持續(xù)控制性吸氧l 呼吸興奮劑治療l 確定是否需使用無創(chuàng)呼吸機(jī)或根據(jù)病情判斷有無氣管插管、有創(chuàng)通氣治療指征l 合理氧療：一般可吸入較高濃度的氧（35%50%），使SpO2提高到60mmHg或SaO2在90% 以上；但要注意防治氧中毒l 確定是否需要使用無創(chuàng)呼吸機(jī)或根據(jù)病情判斷有無氣管插管、有創(chuàng)通氣治療指征l 建立通暢的氣道 清除氣道分泌物：祛痰劑（按溴索）；霧化吸入（a-糜蛋白酶）促進(jìn)痰液排出；體位引流、吸痰等措施，必要時(shí)可行纖支鏡吸痰解除支氣管痙攣：首選短效2受體激動(dòng)劑，連用抗膽堿能藥物，嚴(yán)重患者，考慮靜脈使用茶堿，l 增加通氣量 呼吸興奮劑的應(yīng)用，II型呼衰病人出現(xiàn)肺型腦病時(shí)可以使用呼吸興奮劑。常用有：可拉明、洛貝林l 控制感染 檢驗(yàn)治療同時(shí)留取痰培養(yǎng)；根據(jù)藥敏調(diào)整用藥l 糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂l 糖皮質(zhì)激素l 防消化道出血 法莫替丁、PPIl 防休克 針對病因采取相應(yīng)措施當(dāng)經(jīng)上述綜合治療后，呼衰仍不緩解或病情進(jìn)一步加重，應(yīng)盡早施行機(jī)械通氣；待病情相對穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入ICU無創(chuàng)機(jī)械通氣（NPPV）指證1 神志基本清楚、依從性好，有一定配合和理解能力，氣道分泌物少或咳嗽咳痰能力較強(qiáng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或僅需少量的血管活性藥物維持。2 對于病情較輕（動(dòng)脈血pH7.35，PCO245mmHg）的患者宜早用NPPV。3 對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。4 對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2小時(shí)）試用NPPV。有創(chuàng)通氣應(yīng)用指證1 危急生命的低氧血癥（PaO250mmHg或氧合指數(shù)小于200）；2 PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH7.20）；3 嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）；4 嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率40次/分）或呼吸抑制（如呼吸頻率8次/分）5 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；6 氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失；7 NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者。常用NPPV模式：CPAP、PSV+PEEP（通常所稱雙水平正壓通氣BiPAP即只要為此種通氣模式）。參數(shù)一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式，呼氣相壓力從24cmH2O、吸氣相壓力從48 cmH2O開始逐漸上調(diào)，待患者耐受后逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平。常用的模式：A/C、SIMV、PSV、SIMV+PSV；參數(shù)調(diào)節(jié)：呼吸頻率（f）依不同模式而各異，吸氣時(shí)間（Ti）或吸呼比（I：E），Ti0.81.2秒，I：E與f及Ti有關(guān)；潮氣量（Vt）：68ml/kg；吸氧濃度（FiO2）能達(dá)到目標(biāo)氧合的適宜濃度，注意避免氧中毒。人過四十，已然不惑。我們聽過別人的歌，也唱過自己的曲，但誰也逃不過歲月的審視，逃不過現(xiàn)實(shí)的殘酷。如若，把心中的雜念拋開，茍且的日子里，其實(shí)也能無比詩意。借一些時(shí)光，尋一處寧靜，聽聽花開，看看花落，翻一本愛讀的書，悟一段哲人的贈(zèng)言，原來，日升月落，一切還是那么美。洗不凈的浮沉，留給雨天；悟不透的凡事，交給時(shí)間。很多時(shí)候，人生的遺憾，不是因?yàn)闆]有實(shí)現(xiàn)，而是沉于悲傷，錯(cuò)過了打開心結(jié)的時(shí)機(jī)。有人說工作忙、應(yīng)酬多，哪有那么多的閑情逸致啊？記得魯迅有句話：“時(shí)間就像海綿里的水，只要擠總是有的。”不明花語，卻逢花季。一路行走，在漸行漸遠(yuǎn)的時(shí)光中，命運(yùn)會(huì)給你一次次洗牌，但玩牌的始終是你自己。坦白的說，我們遇到困擾，經(jīng)常會(huì)放大自己的苦，虐待自己，然后落個(gè)遍體鱗傷，可憐兮兮地向世界宣告：自己沒救了！可是，那又怎樣？因?yàn)?，大多?shù)人關(guān)心的都是自己。一個(gè)人在成年后，最暢快的事，莫過于經(jīng)過一番努力后，重新認(rèn)識(shí)自己，改變自己。學(xué)會(huì)了獨(dú)自、沉默，不輕易訴說。因?yàn)?，更多的時(shí)候，訴說毫無意義。傷心也好，開心也好，過去了，都是曾經(jīng)。每個(gè)人都要追尋活下去的理由，心懷美好，期待美好，這個(gè)世界，就沒有那么糟糕?；蛟S，你也會(huì)有這樣的情節(jié)，兩個(gè)人坐在一起，雜亂無章的聊天，突然你感到無聊，你渴望安靜，你想一個(gè)人咀嚼內(nèi)心的悲與喜。透過窗格，發(fā)著呆，走著神，搜索不到要附和的詞。那一刻，你明白了，這世間不缺一起品茗的人，缺的是一個(gè)與你同步的靈魂。沒有了期望的懂，還是把故事留給自己吧！每個(gè)人都是一座孤島，顛沛流離，浪跡天涯。有時(shí)候，你以為找到了知己，其實(shí)，你們根本就是兩個(gè)世界的人?；ǎ挥性诘蛄愕臅r(shí)候，才懂得永恒就是在落紅中重生；人，只有在落魄的時(shí)候，才明白力量就是在破土中崛起？.因?yàn)榉纻?，因?yàn)榻?jīng)歷，我們學(xué)會(huì)了掩飾，掩飾自己內(nèi)心的某些真實(shí)，也在真實(shí)中，揚(yáng)起無懈可擊的微笑，解決一個(gè)又一個(gè)的困擾。人生最容易犯的一個(gè)錯(cuò)誤，就是把逝去的當(dāng)作最美的風(fēng)景。所以，不要活在虛妄的世界，不要對曾經(jīng)存在假設(shè)，不要指望別人太多。有些情，只可隨緣，不可勉強(qiáng)；有些人，只可淺交，不可入深；有些話，只可會(huì)意，不可說穿?；蛟S，有這么一段情，陪你度過漫長冰冷的寒冬；有那樣一個(gè)人，給你抑郁的天空畫上了溫暖的春陽。但時(shí)光，總會(huì)吹散很多往事，把過去一片片分割，移植到不同區(qū)域，并貼上標(biāo)簽，印著不同的定義，也定義著自己的人生態(tài)度。正如莊子所說：“唯至人乃能游于世不避，順人而不失己?！蓖庠诘氖澜?，只是一個(gè)形式，而你內(nèi)在的世界，才是真正的江山。