新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書

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尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 1 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 目 錄 總體方案 ............................................................... 2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療概述 ................................................. 2 業(yè)務(wù)流程 ............................................................ 5 功能介紹 ............................................................ 5 系統(tǒng)特點 ........................................................... 10 相關(guān)案例 .............................................................. 13 陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級 平臺 ...................................... 13 山西省長治市醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng) .................................... 15 河北省承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng) ........................................ 20 吉林省白城市醫(yī)療（含工傷生育）保險信息系 統(tǒng) .......................... 22 廣東省社會保障信息系統(tǒng)（政務(wù)信息平臺）數(shù)據(jù)中心 ...................... 23 中國人民保險公司（ 國數(shù)據(jù)集中平臺系統(tǒng) ........................ 25 公司介紹 .............................................................. 28 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 2 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 總總 體體 方方 案案 隨著我國經(jīng)濟水平的不斷提高和發(fā)展， 解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題 越來越受到黨和政府的高度重視 。 從 1998 年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，之后又 相繼 啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療 保險 制度 和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度 。 至此 “ 廣覆蓋、多層次、保基本、可持續(xù) ” 的 全民醫(yī)療 社會 保障 體系 已經(jīng)初步建立。 全民醫(yī)保 是一個復(fù)雜工程，涉及到勞動與社會保障部門、衛(wèi)生部門、財政部門、銀行機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、藥店、 商業(yè)保險公司 等多方主體， 同時 加強保險基金監(jiān)管 ，保證基金安全 ，合理控制醫(yī)療費用，提高管理能力和服務(wù) 水平等問題也是這項“惠民工程”貫徹執(zhí)行的關(guān)鍵。 尚洋作為新農(nóng)合、醫(yī)療保險領(lǐng)域?qū)I(yè)的軟件服務(wù)商，提供了新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級監(jiān)控管理系統(tǒng)、市級業(yè)務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)、區(qū)縣（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)、定點醫(yī)療機構(gòu)墊付直報系統(tǒng)等系列產(chǎn)品以及完善的整體解決方案。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 概述 一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀 2002 年 10 月，黨中央、國務(wù)院頒布《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在吉林、浙江、湖北和云南四個省進行試點，并陸續(xù)在全國開展試點工作 。從 2003 年到 2007 年，國務(wù)院連續(xù)四次召開全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療（試點）工作會議 ， 積極推進新農(nóng)合制度健康發(fā)展 。 據(jù)統(tǒng)計，截至 2007 年 6 月 30 日，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達到 2429 個，占全國總縣（市、區(qū)）的 參加合作醫(yī)療人口 ，占全國農(nóng)業(yè)人口的 。 截至 2007 年 6 月 30 日，全國合作醫(yī)療基金本年度已籌集到位 元，其中，中央財政補助資金到位 元（中央財政上半年實際下?lián)?元），地方財政補助資金到位 民個人繳費 相關(guān)部門為救助對象參合繳費 其它渠道 元。 2007 年上半年全國合作醫(yī)療基金支出總額為 元。其中，用于住院補償 元（占基金支出總額的 ；以統(tǒng)籌基金形式進行門診補償 元（占基金支出總額的 ，以家庭賬戶形式進行門診補償 元（占基金支出總額的 ；其他補償 元（占基金支出總額的 ；體檢支出 元（。從受益情況看， 2007 年上半年全國累計受益 人次。其中 ，人次，門診補償 人次，其它補償 人次，體檢 人次。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 3 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 2009 年 衛(wèi)生部辦公廳 發(fā)布 了 《 關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理能力建設(shè)項目有關(guān)工作的通知 》 ，其 中明確指出了“ 實施新農(nóng)合管理能力建設(shè)項目的主要目的是通過中央公共衛(wèi)生專項資金支持，進一步加強新農(nóng)合管理能力和信息化建設(shè)，提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊伍的政策水平和管理、服務(wù)能力，促進新農(nóng)合的持續(xù)健康發(fā)展，確保農(nóng)民得到更多實惠。 ”通知中明確了加強新農(nóng)合管理能力和信息建設(shè)項目的“項目工作目標(biāo)”、“項目范圍”、“項 目 實施內(nèi)容和經(jīng)費安排 ”、“ 項目執(zhí)行時間 ”等相關(guān)要求。 二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前存在的問題 第一 、基金的管理、安全問題。如何有效的規(guī)范基金的核算和管理，規(guī)范基金封閉運行制度，健全基金支出的內(nèi)部控制；如何有效的健全基金監(jiān)督檢查制度，從而保障基金的安全運行。 第二 、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費用的監(jiān)管問題。定點醫(yī)療機構(gòu)如何建立健全疾病檢查、治療、用藥等方面的規(guī)范制度；各級衛(wèi)生行政部門如何有效開展對定點醫(yī)療機構(gòu)及其服務(wù)行為的外部監(jiān)管，及完善定點醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機制；如何有效監(jiān)管收費行為，控制醫(yī)藥費用 。 第三、統(tǒng)籌補償方案合 理制定問題。補償方案主要包括起付 線 、封頂線、補償比例和補償范圍等內(nèi)容。各級行政主管部門如何有效地獲取開展合作醫(yī)療的縣（市、區(qū)）人口結(jié)構(gòu)、收入消費水平等社會經(jīng)濟基礎(chǔ)數(shù)據(jù)并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析與決策，從而按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則制訂補償方案，達到既能提高參合農(nóng)民受益水平。又能夠有效合理的使用基金。 第四、融入整個公共衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)體系中的問題。目前 在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展趨勢日趨明顯， 二元結(jié)構(gòu)逐漸向一元化結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變 ， 資源日益統(tǒng)籌整合的背景下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療必然要與公共衛(wèi)生體系中的疾病預(yù)防控制、醫(yī)療救治、衛(wèi)生執(zhí) 法監(jiān)督等相關(guān)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)互通、數(shù)據(jù)共享，而我們要考慮到如何避免資源浪費，重復(fù)建設(shè)。 第五、信息化建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范問題。信息化管理作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的必要手段已經(jīng)被各級行政管理部門廣泛重視 ， 但是如何能夠行之有效的利用這一工具更好的為我們服務(wù) ， 這就需要我們在規(guī)范、業(yè)務(wù)模式、流程、技術(shù)等相關(guān)工作上做出相應(yīng)的努力。 三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療 有待 完善 的幾個方面 首先在基金的管理安全及統(tǒng)籌補償方案的合理制定問題上 ， 應(yīng)該 嚴(yán)把定點醫(yī)療機構(gòu)的收費關(guān)，嚴(yán)防因超標(biāo)收費、搭車收費、分解收費等原因加重參合農(nóng)民負擔(dān)；嚴(yán)把審核關(guān)，本著公平 、公正、公開的原則，嚴(yán)格按照審核程序和報銷比例，通過網(wǎng)上審核和現(xiàn)場審核相結(jié)合的方式進行審核，對費用達到封頂線標(biāo)準(zhǔn)的以及存在問題的實行審核室會審制度和請示報告制度；嚴(yán)把公示關(guān)，對于醫(yī)藥費用達到 起付 線 以上的要在 具體范圍內(nèi) 進行公示，便于群眾監(jiān)督；嚴(yán)把大病隨訪關(guān)， 核查患者身份 ， 對于大病患者及時進行隨訪，確定是否真正住院 ，冒名住院 ；嚴(yán)把督查關(guān)，定期或不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項工作進行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，做到獎罰分明。 同時要隨時掌握當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟狀況，地方病、傳染 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 4 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等相關(guān)衛(wèi)生資源信息， 并能夠及時做出統(tǒng)計分析與決策，從而靈活的制定統(tǒng)籌補償方案，保障基金的合理有效使用。 其次在 醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費用的監(jiān)管問題 上， 要作好醫(yī)療質(zhì)量和費用的監(jiān)控管理， 除了做好傳統(tǒng)的 解決四大目錄的管理難題（ 藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施目錄、住院疾病目錄 ） ，同時 必須 要 建立科學(xué)醫(yī)療質(zhì)量和費用的控制標(biāo)準(zhǔn)。在這點上我們可 以借鑒國際上的一些先進管理經(jīng)驗， 以病例結(jié)算方式代替 傳統(tǒng)的 項目結(jié)算方式。應(yīng)用病例分型費用稽核方法，通過對既往大量醫(yī)療質(zhì)量和費用數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，建立起按地區(qū)、按不同等級的醫(yī)院的病例分型質(zhì)量費用控制標(biāo)準(zhǔn)， 同時也能夠 滿足 管理 部門和定點醫(yī)療機構(gòu) 之間 信息共享，雙向監(jiān)控，共同受益的需要。既能使定點醫(yī)療機構(gòu)提高對病例病種質(zhì)量和費用的管理水平，實現(xiàn)對科室、醫(yī)生、病種病例的自我監(jiān)控管理；又能使 管理 部門 及 時準(zhǔn)確地了解和掌握醫(yī)療費用消耗和結(jié)構(gòu)，科學(xué)分析并確定病種醫(yī)療費用的合理標(biāo)準(zhǔn)。還能實現(xiàn)自動提取超標(biāo)病例，作為分析和監(jiān)控的對象，提高醫(yī)療費用監(jiān)控管理效率。通過參考數(shù)據(jù)庫的指標(biāo)體系，可增加醫(yī)院及病例之間醫(yī)療質(zhì)量費用的可比性 ，解決跨地區(qū)轉(zhuǎn)診的費用控制問題 。通過調(diào)節(jié)參考指標(biāo)值，引導(dǎo)醫(yī)院自覺規(guī)范醫(yī)療行為。建立病種病例分型醫(yī)療費用參考數(shù)據(jù)庫，用標(biāo) 準(zhǔn)數(shù)據(jù)引導(dǎo)醫(yī)院自覺規(guī)范醫(yī)療行為，從而促進定點醫(yī)療機構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療行為，主動認真履行服務(wù)協(xié)議，配合 管理部門 控制醫(yī)療費用，使 管理部門 對基金的管理和對定點醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)監(jiān)督更具有科學(xué)性、合理性及前瞻性。 隨 著 新型農(nóng)村合作 醫(yī)療保險制 度 的發(fā)展，參保人員越來越多，醫(yī)保部門對醫(yī)療費用監(jiān)控管理的工作量越來越大。對每個病人的醫(yī)療費用的審核控制耗費的人力物力相當(dāng)可觀。如果全面實行病例分型費用稽核 方法 ， 也 將 會 大大提高 管理部門 對費用監(jiān)控管理的效率。 第三在公共衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)體系的建設(shè)及信息化實施的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范問題上，國家也相繼出臺了 《衛(wèi) 生部關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見》 和 《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)基本規(guī)范（ 2008 年修訂版 ）》 等 一些指導(dǎo)意見和管理規(guī)范。各地不僅要在政策上，同時在軟硬件的投入上也應(yīng)該加大力度，建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)共享、綜合辦公、信息服務(wù)、安全可靠的公共衛(wèi)生信息服務(wù)系統(tǒng)。在 信息化 建設(shè)上， 根據(jù)國家 “ 統(tǒng)一平臺、網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、信息共享、數(shù)據(jù)挖掘 ” 的設(shè)計原則制定統(tǒng)一的系統(tǒng)開發(fā)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，并進行統(tǒng)一規(guī)劃。 四、省級平臺建設(shè)符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療的未來發(fā)展趨勢 從國 際上的相關(guān)先進管理模式和 經(jīng)驗來看， 實行基本醫(yī)療保障基金的全社會統(tǒng)籌是 必然選擇。在這種大趨勢下。謀劃新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)型 。 逐步實現(xiàn)農(nóng)村居民新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 體制 的 接軌和融合 。 在此基礎(chǔ)上進一步實現(xiàn)地區(qū)性統(tǒng)籌乃至全國統(tǒng)籌 。 同時正確引導(dǎo)商業(yè)保險公司的進入，改善醫(yī)療服務(wù)水平，實現(xiàn)由治療到預(yù)防的全民健康保障， 這是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展 的必然 趨勢。 在現(xiàn)階段各地區(qū)構(gòu)建覆蓋全省衛(wèi)生系統(tǒng)的信息網(wǎng)絡(luò)支撐平臺， 建設(shè) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 應(yīng)用系統(tǒng)，建立相關(guān)的信息資源數(shù)據(jù)庫，為 實現(xiàn)地區(qū)性統(tǒng)籌乃至全國統(tǒng)籌 的工作做好準(zhǔn)備，是 關(guān)鍵 的必要的 。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 5 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 業(yè)務(wù) 流程 新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)覆蓋了縣、鄉(xiāng)、村三級，具體業(yè)務(wù)流程如下： 參 合 農(nóng) 民以 戶 為 單 位鄉(xiāng) 所 鎮(zhèn) 財 管繳納結(jié)算材料送審鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 農(nóng) 合 基金 臨 時 賬 戶收繳暫存中 央 、 省 、市 、 縣 財 政指 定 國 有 商 業(yè)銀 行 農(nóng) 合 醫(yī) 療基 金 專 戶配 套 撥 付匯 劃縣 財 政 局 農(nóng)合 專 戶通知付款縣 農(nóng) 合 管理 中 心縣 定 點 醫(yī)療 機 構(gòu)參 合 患 者直接報銷直 接 撥 付申請撥付功能介紹 尚洋 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 ，主要包括標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系、 ?。ㄊ校┘壉O(jiān)管與輔助決策系統(tǒng) 、 省級平臺維護系統(tǒng)、 新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理系統(tǒng) 、關(guān)聯(lián)與增值應(yīng)用系統(tǒng)等幾大部分，體系結(jié)構(gòu)如圖所示： 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 6 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 省級平臺維護系統(tǒng)?。ㄊ校┘壉O(jiān)管與輔助決策系統(tǒng) 新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)補償管理基金管理變更管理證卡管理參合管理查詢統(tǒng)計權(quán)限管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系數(shù)據(jù)元規(guī)范代碼規(guī)范數(shù)據(jù)集中規(guī)范數(shù)據(jù)整合規(guī)范數(shù)據(jù)共享規(guī)范數(shù)據(jù)交換規(guī)范數(shù)據(jù)維護規(guī)范數(shù)據(jù)中心業(yè)務(wù)規(guī)范技術(shù)規(guī)范運行管理規(guī)范……基金監(jiān)管疾病信息監(jiān)測 統(tǒng)計分析報表參合情況統(tǒng)計 補償情況統(tǒng)計關(guān)聯(lián)與增值應(yīng)用系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同 公共服務(wù)聯(lián)合監(jiān)管 宏觀決策 信息門戶聯(lián)網(wǎng)辦公系統(tǒng)維護參數(shù)管理升級公告軟件下載 常見問題系統(tǒng)維護 操作指南在線幫助門診墊付直報定點醫(yī)院墊付直報系統(tǒng)住院墊付直報系統(tǒng)維護新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 體系結(jié)構(gòu) 一 、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系 尚洋省級平臺系統(tǒng)遵循 《衛(wèi)生部關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見》 和 《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系 統(tǒng)基本規(guī)范（試行）》 進行開發(fā)的 ，后又根據(jù)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)基本規(guī)范（ 2008 年修訂版）》進行了調(diào)整，目前所有系統(tǒng)已經(jīng)符合國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)總體規(guī)劃及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范 。 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系是 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 建設(shè)和運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，是各 公共衛(wèi)生 系統(tǒng)接入 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 所必須遵循的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和要求，在標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系的建設(shè)中，應(yīng)依照標(biāo)準(zhǔn)先行、急用先上的原則，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范應(yīng)具有良好的擴展性，并隨著實際應(yīng)用進行升級更新以適應(yīng)新的需求。同時，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系必須符合、兼容國家電子政務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等。主要包括： ——數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)； ——業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)； ——技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)； ——管理標(biāo)準(zhǔn)。 二 、 省（市）監(jiān)管與輔助決策系統(tǒng) 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 7 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 新農(nóng)合 ?。ㄊ校┍O(jiān)管與輔助 決策系統(tǒng)是借助現(xiàn)代信息技術(shù)，通過統(tǒng)計、調(diào)查以及數(shù)據(jù)挖掘等手段，構(gòu) 造 新農(nóng)合采集體系，對原始信息經(jīng)過匯總、調(diào)查以及數(shù)據(jù)挖掘等手段，重新構(gòu)造新農(nóng)合信息采集體系，對原始信息經(jīng)過匯總、整理、交換和分析等加工處理，形成宏觀決策數(shù)據(jù)庫，并建立新農(nóng)合基金監(jiān)測系統(tǒng)和決策支持系統(tǒng)，為政策的制定和調(diào)整提供支持，對政策執(zhí)行情況進行監(jiān)測。 ?。ㄊ校┍O(jiān)管與輔助決策系統(tǒng)主要 包括： ? 參合情況統(tǒng)計 ? 經(jīng)濟狀況統(tǒng)計 ? 參合情況分析 ?? ? 補償情況統(tǒng)計 ? 住院費用統(tǒng)計 ? 門診費用統(tǒng)計 ? 單病種費用排行 ?? ? 基金監(jiān)管 ? 統(tǒng)籌基金超限預(yù)警 ? 統(tǒng)籌基金節(jié)余預(yù)警 ? 資金使用情況環(huán)比分析 ?? ? 疾病信息監(jiān)測 ? 單病種發(fā)病期分析 ? 慢性病病種分析 ? 疾病人次統(tǒng)計 ?? ? 統(tǒng)計分析報表 ? 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) ? 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 8 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 三 、 省級平臺 維護系統(tǒng) 省級平臺 維護系統(tǒng) 負責(zé)對 省級公用數(shù)據(jù) 、 接口標(biāo)準(zhǔn) 、 程序 發(fā)布、維護等工作 。主要包括： ? 系統(tǒng)維護 ? 行政區(qū)劃設(shè)置 ? 權(quán)限管理 ? 備份管理 ?? ? 操作指南 ? 升級公告 ? 軟件下載 ? 接口標(biāo)準(zhǔn) ? 在線幫助 ? 常見問題 四 、 縣級新農(nóng)合業(yè)務(wù) 管理系統(tǒng) 縣級新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理系統(tǒng) 主要完成業(yè)務(wù)的采集、繳費、補償、基金管理以及統(tǒng)計報表等功能 ，覆蓋了縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級功能。 主要包括： ? 參合管理 ? 參合登記 ? 參合審核 ? 參合信息審核 ?? ? 證卡管理 ? 證卡辦理 ? 證卡掛失 ? 證卡解掛 ?? ? 變更管理 ? 家庭信息變更 ? 個人本地轉(zhuǎn)移 ? 家庭本地轉(zhuǎn)移 ?? 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 9 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - ? 基金管理 ? 參合農(nóng)民繳費 ? 農(nóng)民繳費上解 ? 資助登記管理 ? 資助分配 ? 各級補助登記 ?? ? 補償管理 ? 醫(yī)療費用審核 ? 醫(yī)療費用年結(jié) ? 慢性病申請 ? 二次補償 ?? ? 權(quán)限管理 ? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)維護 ? 操作員維護 ? 菜單維護 ?? ? 查詢統(tǒng)計 ? 參合人員查詢 ? 住院補 償費用查詢 ? 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) ? 五、 定點醫(yī)院墊付直報系統(tǒng) 定點醫(yī)院墊付直報系統(tǒng)參合人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用進行實時墊付直報，主要包括以下功能 ： ? 門診管理 ? 門診 結(jié)算 ? 門診 結(jié)算 查詢 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 10 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - ?? ? 住院管理 ? 住院登記 ? 住院登記作廢 ? 住院結(jié)算 ? 住院 退結(jié)算 ?? ? 數(shù)據(jù)傳輸 六、關(guān)聯(lián)與增值應(yīng)用系統(tǒng) 關(guān)聯(lián)與增值應(yīng)用系統(tǒng)是基于 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 建立的直接面向 相關(guān)領(lǐng)域 最終用戶的各種應(yīng)用系統(tǒng)。主要包括： ? 跨部門、跨地區(qū)的業(yè)務(wù)協(xié)同，聯(lián)網(wǎng)辦公，聯(lián)合監(jiān)管應(yīng)用； ? 面向社會公眾的門戶網(wǎng)站、電話咨 詢服務(wù)中心、自助查詢服務(wù)終端等的公共服務(wù)應(yīng)用； ——面向政府宏觀管理和決策支持應(yīng)用等。 系統(tǒng)特點 一、安全高效的數(shù)據(jù)交換 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 基于服務(wù)實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換，必須支持數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)匯總、數(shù)據(jù)分發(fā)、數(shù)據(jù)更新通知、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)發(fā)、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。支持實時、定時、按需的數(shù)據(jù)交換方式。支持多種數(shù)據(jù)源，提供身份驗證、用戶授權(quán)、傳輸加密、數(shù)據(jù)完整性、數(shù)據(jù)可信性、數(shù)據(jù)有效性的支持。支持數(shù)據(jù)分段傳輸、數(shù)據(jù)壓縮 /解壓縮、數(shù)據(jù)緩存等。 二、增量數(shù)據(jù)采集 根據(jù)各類業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的特點，設(shè)定必要、有效的數(shù)據(jù)采集點，在數(shù)據(jù)采集點捕獲業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的變化。該處理方式可以在保證各種分析應(yīng)用需求的前提下，盡量減少不必要的數(shù)據(jù)傳輸，提高數(shù)據(jù)集中的效率。此外，采用這種捕獲機制不需要在大量的數(shù)據(jù)表上建立觸發(fā)器，從而保證了對業(yè)務(wù)系統(tǒng)運行性能的影響能夠降到最小。主要通過以下幾種增量采集方式：觸發(fā)器、時間戳提取、接口表轉(zhuǎn)換、記錄快照比對。 三、共享數(shù)據(jù)訪問 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 11 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 政府共享數(shù)據(jù)是一個公共的資源，可以供多個業(yè)務(wù)系統(tǒng)同時使用。對公共數(shù)據(jù)的訪問必須經(jīng)過用戶的驗證授權(quán)訪問。從技術(shù)上，共享數(shù)據(jù)服務(wù)的安全通過兩個層次實現(xiàn)：數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)服務(wù)平臺。 在數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的權(quán)限控制方面，首先 要進行存取權(quán)限的分類和劃分，賦于不同用戶不同的權(quán)限；其次是要依據(jù) “最小特權(quán)原則 ”劃分對象的權(quán)限。 在安全審計方面，通過用戶審計和系統(tǒng)審計的方式監(jiān)視各用戶對數(shù)據(jù)庫施加的動作，并利用這些信息用戶可以進行審計分析。 數(shù)據(jù)服務(wù)平臺通過的統(tǒng)一接口的數(shù)據(jù)共享服務(wù)對外共享數(shù)據(jù)，在服務(wù)一級采取安全措施進行數(shù)據(jù)訪問存取控制。 此外，還需要從 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 運作的流程、規(guī)程制度等方面確保共享數(shù)據(jù)不被用于非法途徑。 四、可靠數(shù)據(jù)傳輸 基于消息中間件構(gòu)造可靠的數(shù)據(jù)傳輸通道。正常情況下數(shù)據(jù)傳輸程序由操作系統(tǒng)工具定時啟動，無需 人工干預(yù)，也可通過手工啟動程序。如果傳輸成功，提交事務(wù)并進行傳輸日志記載，如果傳輸失敗，進行錯誤告警。數(shù)據(jù)提取程序?qū)⒁环N業(yè)務(wù)類型所造成的數(shù)據(jù)變化作為一個事務(wù)，從而保證數(shù)據(jù)集中的一致性、完整性。 五、安全性 由于 各級 業(yè)務(wù)部門間交換的數(shù)據(jù)文件含許多敏感信息，所以對數(shù)據(jù)交換過程中的安全要求就十分嚴(yán)格。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 必須提供安全機制保證數(shù)據(jù)交換信息的完整性、數(shù)據(jù)交換信息的機密性。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 必須能有效的與電子政務(wù)安全認證平臺結(jié)合，通過電子政務(wù)安全認證平臺，能夠保護交換信息內(nèi)容免遭攔截或非法修 改。 六、負載平衡 隨著 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 建設(shè)的推進，需要數(shù)據(jù)交換的部門會越來越多， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 需要對負載平衡的支持，在分布式的體系結(jié)構(gòu)上可以添加主機的方式提高整體計算能力，進行面向服務(wù)的適應(yīng)性負載平衡。 七、數(shù)據(jù)質(zhì)量 保證數(shù)據(jù)完整、有效是數(shù)據(jù)中心進行數(shù)據(jù)共享、交換和進一步數(shù)據(jù)分析的必要前提， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 必須提供有效的數(shù)據(jù)質(zhì)量保證機制： 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 12 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 非法數(shù)據(jù)過濾：由于各業(yè)務(wù)部門的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)存在一些不規(guī)范數(shù)據(jù)和垃圾數(shù)據(jù)，根據(jù)具體情況，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)過濾功能。 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)比對：提供業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)比對工具，定期對已 匯總集中的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與各業(yè)務(wù)部門源數(shù)據(jù)進行比對，有效保證集中數(shù)據(jù)的真實性和有效性。 非標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)檢查：自動檢查業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)合法性，對于不符合標(biāo)準(zhǔn)化要求的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，將傳輸狀態(tài)設(shè)置為作廢，不做傳輸。同時為業(yè)務(wù)部門提供數(shù)據(jù)清理的依據(jù)。 八、可維護與可管理性 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 是一個長時間、大范圍應(yīng)用，使用過程中會發(fā)生各種各樣的異常 (如數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化、網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障等 )，保證系統(tǒng)的可維護性和可管理性非常重要： 中間件傳輸數(shù)據(jù)：有效利用通信中間件的管理功能。如事務(wù)管理、日志管理、網(wǎng)絡(luò)調(diào)度與通訊失敗的自動恢復(fù)等。 基于 傳輸監(jiān)控：集中地監(jiān)視和管理數(shù)據(jù)集中系統(tǒng)的運行，動態(tài)地修改系統(tǒng)配置。 完整的數(shù)據(jù)服務(wù)日志：在數(shù)據(jù)傳輸過程中發(fā)生網(wǎng)絡(luò)中斷或在數(shù)據(jù)更新過程中出現(xiàn)異常情況時，系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確記錄數(shù)據(jù)發(fā)送、接收、更新的中斷時間、中斷原因、中斷時狀態(tài) ,以便進行斷點恢復(fù)。通過數(shù)據(jù)服務(wù)日志可以記錄、跟蹤數(shù)據(jù)交換的細節(jié)。日志可以用于對系統(tǒng)的運行狀態(tài)進行監(jiān)控，亦可以用于對系統(tǒng)的運行情況進行審計、故障處理、系統(tǒng)開發(fā)調(diào)試、交易跟蹤。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 13 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 相相 關(guān)關(guān) 案案 例例 陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 一、 項目簡介 陜西省新農(nóng)合制度 覆蓋全省 11 個設(shè)區(qū)市（含楊凌示范區(qū)）、 104 個有農(nóng)業(yè)人口的縣（市、區(qū)）、 1580 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的 2700 多萬農(nóng)民。省、市、縣、鄉(xiāng)四級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)約 2300 家。隨著國家新農(nóng)合制度和增資機制的不斷完善，新農(nóng)合信息化建設(shè)應(yīng)動態(tài)地不斷改進完善。如：今年開始試點實行門診統(tǒng)籌等，屆時全省 26000 多村級衛(wèi)生室將考慮實施計算機管理等。 原有 的 新 農(nóng)合信息化建設(shè)尚處于基礎(chǔ)建設(shè)階段， 各縣（市、區(qū)） 農(nóng)合業(yè)務(wù)系統(tǒng)獨立運行 ，各縣（市、區(qū)）之間沒有數(shù)據(jù)交換和應(yīng)用交互，省廳到縣（市、區(qū)）尚未建立網(wǎng)絡(luò)連接。同時各縣（市、區(qū)）所使用的‘新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理應(yīng)用軟件’ 沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和 規(guī)范，技術(shù)上、功能上都存在一定的差異 。 陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)正是基于新農(nóng)合業(yè)務(wù)發(fā)展和信息化發(fā)展的需要應(yīng)運而生，通過省級平臺的建設(shè)， 建立數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)交互模式， 促進農(nóng)合業(yè)務(wù)和信息化更好更快的發(fā)展 。 二、 系統(tǒng)概述 為提高新農(nóng)合的科學(xué)管理水平，保障和促進新農(nóng)合制度持續(xù)健康發(fā)展，確保農(nóng)民參合信息的準(zhǔn)確性、及時性、安全性，達到衛(wèi)生部提倡 “省級建立信息平臺，縣級建立業(yè)務(wù)操作網(wǎng)絡(luò)，市級通過省級平臺建立轄區(qū)虛擬信息管理網(wǎng)絡(luò)的方式建立省以下新農(nóng)合信息系統(tǒng)。建設(shè)初期業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)至少要覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)和同級的定點醫(yī)療機構(gòu)，并 隨著業(yè)務(wù)的發(fā)展和管理的需要進行適當(dāng)擴展” 的目標(biāo)。結(jié)合 陜西 省的實際情況， 陜西新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺主要包括以下功能： 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 14 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 三、 客戶效益 通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè) ，在各級新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)以及其他相關(guān)部門間建立計算機網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接，全省實行統(tǒng)一規(guī)劃與信息標(biāo)準(zhǔn)，使用統(tǒng)一的應(yīng)用軟件，實現(xiàn)新農(nóng)合網(wǎng)上審核結(jié)算、實時監(jiān)控和信息匯總，實現(xiàn)新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理的數(shù)字化、信息化和科學(xué)化，提高新農(nóng)合工作效率和服務(wù)水平 ，并取得了以下效益： 1． 建立全省統(tǒng)一的新農(nóng) 合信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立覆蓋全省的新農(nóng)合業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)和覆蓋全省參合農(nóng)民的資源數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)，實現(xiàn)內(nèi)部信息共享。 2． 建立規(guī)范的新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理體系。利用信息技術(shù)，整合和優(yōu)化業(yè)務(wù)處理模式，實現(xiàn)新農(nóng)合登記、繳費、審核、支付等前臺業(yè)務(wù)的計算機處理和規(guī)范化管理，實現(xiàn)業(yè)務(wù)處理過程的電子化和自動化。 3． 建立完善的社會服務(wù)體系。充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)方式，以滿足新農(nóng)合服務(wù)對象的實際需要為宗旨，提供多種形式，全方位的信息查詢和政策咨詢，增進社會化服務(wù)的廣度和深度，構(gòu)筑方便實用、技術(shù)可靠、多層次、多樣化的社會化服務(wù)體系。 4． 建立科學(xué)的宏觀管理體系。通過建立決策支持數(shù)據(jù)庫，為科學(xué)定制和調(diào)整各項政策提供支持。通過信息系統(tǒng)為新農(nóng)合基金運行監(jiān)管提供全面和及時的支持，以降低基金運行風(fēng)險，保障基金安全運行。 5． 以新農(nóng)合基金管理為主線，探索農(nóng)村衛(wèi)生信息化建設(shè)思路，以達到為廣大農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健服務(wù)的目的。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 15 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 山西省長治市 醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng) 一、項目簡介 降低醫(yī)療費用、保證醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)療衛(wèi)生部門、醫(yī)療保險部門和病人的共同需求。 當(dāng)前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制三項改革，是關(guān)系我國經(jīng)濟社會全局和人民群眾切 身利益的大事。隨著改革的不斷深入，逐步開始涉及到諸多復(fù)雜、深刻的利益調(diào)整。尤其是醫(yī)療保險制度的實施，已成為非常敏感的社會熱點問題，它直接牽動了醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療單位、醫(yī)藥行業(yè)、企事業(yè)單位和參保人員等多方利益。如何更新觀念、完善政策、構(gòu)建新的利益格局，是醫(yī)療保障制度改革面臨的新問題，也是三項改革同時推進必須協(xié)調(diào)、解決好的重要課題。病例分型醫(yī)療費用管理就是在這樣的環(huán)境下提出的，它能夠在維護醫(yī)、患、保三方利益的前提下，積極配合醫(yī)療保障制度改革，并且在醫(yī)療費用調(diào)控管理中發(fā)揮更好地作用。 正是基于上述考慮，山西省長治市勞 動局決定 以病例結(jié)算方式代替項目結(jié)算方式 ，實施醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)。 二、系統(tǒng)概述 （ 一 ） 、系統(tǒng)總體結(jié)構(gòu) 病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)（ 業(yè)務(wù)層上可分為醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)采集（前端）、醫(yī)療保險管理（后端）相對獨立的兩部分。數(shù)據(jù)源產(chǎn)生前端：可以生成標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)據(jù)并進行病例綜合分析；數(shù)據(jù)源接收端：可以接收從前端傳送來的數(shù)據(jù)，經(jīng)分型運算產(chǎn)生分型結(jié)果；直接從病案首頁中提取病例分型及其分析所需要的數(shù)據(jù)，完成必要的數(shù)據(jù)格式統(tǒng)一和有關(guān)代碼的轉(zhuǎn)換；后端以前端產(chǎn)生的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，運用醫(yī)保部門病例分型費用標(biāo)準(zhǔn)庫進行出院病例醫(yī)療 費用核查、統(tǒng)計分析和綜合預(yù)測。醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)（ 體結(jié)構(gòu)如圖所示。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 16 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 數(shù)據(jù)導(dǎo)入病例分型 病例明細查詢分析輸出報表標(biāo)準(zhǔn)值標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生上傳與接收醫(yī)院應(yīng)用 1醫(yī)院應(yīng)用 2醫(yī)院應(yīng)用 （ 二 ） 、系統(tǒng)功能介紹 病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)（ 的功能結(jié)構(gòu)如圖所示。 病例數(shù)據(jù)導(dǎo)入病例分型查詢綜合分析評價報表設(shè)置管理數(shù)據(jù)維護系統(tǒng)病例分型標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫生成調(diào)節(jié)查詢質(zhì)量費用綜合項目超限原因費用結(jié)構(gòu)統(tǒng)計預(yù)測高級選項自定義同期對比邏輯判斷醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu) 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 17 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 系統(tǒng)主要 功能 特性 如下： 1、參考值查詢 查詢系統(tǒng)生成的參考值數(shù)據(jù)。系統(tǒng)根據(jù)往年的病例數(shù)據(jù)，對與每個病例根據(jù)四種分型分別生成參考值。參考值的內(nèi)容包括住院日、醫(yī)療 費、藥品費、檢查費、治療費等項目，每個項目都有上限值、參考值和下限值。 2、病例數(shù)據(jù)查詢 病例數(shù)據(jù)查詢模塊主要用于用戶在各自職權(quán)范圍內(nèi)查詢病例的診斷、手術(shù)、費用等信息，并列出其中的超限病例和未達標(biāo)病例。 3、實時查詢 對病人的診療費用信息和病情進行查詢和監(jiān)控，主要包括如下內(nèi)容：查詢病人的基本信息、診斷信息、手術(shù)記錄、費用情況；顯示病例的轉(zhuǎn)型歷史；查詢病人的住院日和費用超限與否，對于超限項目填寫超限原因；根據(jù)住院日預(yù)測費用各項是否將會超限；查詢病人的近期醫(yī)囑明細；根據(jù)疾病提供相關(guān)的診療指南以供醫(yī)生參考。 4、 超限原因分析 對超限病例按醫(yī)生、科室和超限原因分別進行統(tǒng)計，并根據(jù)比例進行排名，由此可以分析出超限發(fā)生的原因，以利于改進醫(yī)療方式和提高醫(yī)療質(zhì)量。 5、病例質(zhì)量分析 統(tǒng)計某一段時間范圍、符合特定條件的出院病例數(shù)據(jù)，得出相應(yīng)的質(zhì)量分析指標(biāo)數(shù)據(jù)，對于這些指標(biāo)的分析，可以幫助管理者了解醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量情況。統(tǒng)計結(jié)果用表格和圖形兩種方式表示出來。主要的項目有優(yōu)良率、質(zhì)量均值、綜合值、治愈率、好轉(zhuǎn)率等。 6、超限病例分析 用來統(tǒng)計分析出院病例的超限情況，超限的項目有五種：住院日、醫(yī)療費、藥品費、檢查費、治療費；統(tǒng)計項目有 超限病例數(shù)、超限人占 %、超限日數(shù)、超限金額、超上限率等。 7、費用結(jié)構(gòu)分析 統(tǒng)計出某一段時間范圍內(nèi)、符合一定條件的出院病例數(shù)據(jù)的費用發(fā)生情況，著重于反映各種費用的結(jié)構(gòu)比例關(guān)系。主要分為粗結(jié)構(gòu)和細結(jié)構(gòu)兩部分，粗結(jié)構(gòu)的項目包括人均醫(yī)療費、日均醫(yī)療費、人均藥費、日均藥費、藥費占 %、人均檢查費、日均檢查費、檢查費占 %、人均治療費、日均治療費、治療費占 %等；細機構(gòu)主要是各明細項目的金額和人均等。費用結(jié)構(gòu)分析模塊可以使用戶了解所有病例分型的費用結(jié)構(gòu)情況。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 18 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 8、醫(yī)保費用分析 統(tǒng)計出某一段時間范圍內(nèi)、符合一定條件的出院病例 數(shù)據(jù)的醫(yī)保費用的發(fā)生情況，主要體現(xiàn)了各種醫(yī)保項目的費用明細。主要包括：統(tǒng)籌支付、貴重藥品、特殊檢查、特殊治療、個人支付等項目。醫(yī)保費用分析模塊主要是匯總出醫(yī)保費用的發(fā)生情況。 9、費用統(tǒng)計預(yù)測 統(tǒng)計以往某一段時間范圍內(nèi)、符合一定條件的出院病例數(shù)據(jù)，對統(tǒng)計出的數(shù)據(jù)進行調(diào)整分析，從而預(yù)測出下來年下一時間段的費用發(fā)生情況。它主要包括：住院日、醫(yī)療費、人均醫(yī)療費、日均醫(yī)療費、藥品費、人均藥品費、日均藥品費、檢查費、人均檢查費、日均檢查費、治療費、人均治療費、日均治療費等。 費用統(tǒng)計預(yù)測主要是根據(jù)上年度同期數(shù)據(jù)，預(yù)測 本年度有關(guān)費用，做在前饋管理。 10、成本效益分析 按照設(shè)定條件統(tǒng)計出各項費用的發(fā)生金額，并按照用戶設(shè)定的毛利率計算出成本、毛利、人均成本、人均毛利。從而對醫(yī)院或科室的經(jīng)濟效益進行評價和分析。 11、同期對比分析 設(shè)定統(tǒng)計項目、條件和多個比較日期，統(tǒng)計出各期質(zhì)量費用分析數(shù)據(jù)。通過對各時期數(shù)據(jù)的比較，可以了解醫(yī)療費用增長、質(zhì)量指標(biāo)變化等信息。 12、質(zhì)量費用綜合分析 它是對某一病例數(shù)據(jù)集從不同角度進行統(tǒng)計，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果進行綜合分析并得出一定的規(guī)律。該數(shù)據(jù)集可以是按照設(shè)定條件統(tǒng)計出來的，也可以是在統(tǒng)計報表中單擊 “分析 ”按紐傳遞過來的。 13、報表設(shè)置 它是用于設(shè)定自定義報表、修改原有報表（一般不予修改）、維護報表項目等功能。用戶可以根據(jù)自已的需要設(shè)置報表，從而達到近一步管理分析的目的。 14、自定義報表 對用戶在報表設(shè)置中新增的自定義報表進行統(tǒng)計分析。作為一個擴展性的功能，自定義報表可以幫助您創(chuàng)建除系統(tǒng)報表外的符合您管理需要的報表。 三、客戶效益 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 19 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)（ 是對醫(yī)療費用和質(zhì)量實現(xiàn)科學(xué)管理和監(jiān)控的先進方法和手段，以在病例分型領(lǐng)域研究多年的專家的研究成果為科學(xué)依據(jù)，能實現(xiàn)了對醫(yī)療費用和質(zhì)量的 科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)控管理的計算機信息系統(tǒng)。 總體上，醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)能夠通過對醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)“杠桿”的調(diào)節(jié)，有效兼顧“醫(yī)、患、?！比降睦?，使醫(yī)療保險費用達成“合理支付”的平衡點。 醫(yī)療保險參保人醫(yī)療機構(gòu)合理支付管理互動標(biāo)準(zhǔn)制衡費用稽核醫(yī)保政策數(shù)據(jù)引導(dǎo)制衡動力醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)的總體效益 醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)體現(xiàn)的效益如下： （ 一 ） 、病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)的雙向適用性 病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)的設(shè)計，也是立足醫(yī)療保險和醫(yī)療機構(gòu)信息共享、共同受益、雙向監(jiān)督，促進雙方互相信任，形成共同受益的利益共同體，更好的為病 人服務(wù)。既能使定點醫(yī)療機構(gòu)提高對病例病種質(zhì)量和費用的管理水平，實現(xiàn)對科室、醫(yī)生、病種病例的自我監(jiān)控管理；又能使醫(yī)保部門即時準(zhǔn)確地了解和掌握醫(yī)療費用消耗和結(jié)構(gòu)，科學(xué)分析并確定病種醫(yī)療費用的合理標(biāo)準(zhǔn)。還能實現(xiàn)自動提取超標(biāo)病例，作為分析和監(jiān)控的對象，提高醫(yī)療費用監(jiān)控管理效率。 （ 二 ） 、運用病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)建立費用控制標(biāo)準(zhǔn) 使用該系統(tǒng)，通過對住院病例按病情的科學(xué)分型，建立全部病種的病例分型醫(yī)療質(zhì)量和各項費用標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)同類醫(yī)院同病種同型病例質(zhì)量費用監(jiān)控。通過對既往大量醫(yī)療費用和質(zhì)量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，可以建立 起適合醫(yī)院使用的，按不同等級的醫(yī)院的病例分型費用控制標(biāo)準(zhǔn)，這樣的標(biāo)準(zhǔn)才具有科學(xué)性和適用性。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 20 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 制定科學(xué)的費用控制標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)該考慮按宏觀政策，物價（藥價）的變化，生活醫(yī)療水平的提高等因素的影響，對標(biāo)準(zhǔn)進行調(diào)控。 （ 三 ） 、病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)的實時監(jiān)控 病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)，既可以作病人出院后的事后監(jiān)控，也可在病人住院時實時控制。事后監(jiān)控作為一種審核控制手段是必要的，但最好的手段是在病人住院期間的實時監(jiān)控。 通過使用該系統(tǒng)，可動態(tài)實時監(jiān)控醫(yī)療行為，控制不合理醫(yī)療消費，使醫(yī)院和醫(yī)保部門建立起目標(biāo)一致 、利益相關(guān)、互相信任的利益共同體，可避免事后監(jiān)控的造成的失控，更好的引導(dǎo)醫(yī)療行為，加強質(zhì)量管理，為病人提供優(yōu)質(zhì)高效、低耗的醫(yī)療服務(wù)。 （ 四 ） 、病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)對提高醫(yī)保管理效率的作用 隨著社會醫(yī)療保險制的發(fā)展，參保人員越來越多，醫(yī)院和醫(yī)保部門對醫(yī)療費用監(jiān)控管理的工作量越來越大。對每個病人的醫(yī)療費用的審核控制耗費的人力物力相當(dāng)可觀。如果全面實行病例分型醫(yī)療保險費用稽核，將大大提高醫(yī)保對費用監(jiān)控管理的效率。 實施病例分醫(yī)療保險型費用稽核后，費用和質(zhì)量控制已經(jīng)在病人住院時完成，醫(yī)院和醫(yī)保部門一般只需抽 查或?qū)Τ瑯?biāo)病例進行審查。而超標(biāo)病人僅占住院病人的 20％左右，提高管理的效率是不言而喻的。 綜上所述，病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)，是科學(xué)規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用的科學(xué)方法，是醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展方向，并將促進醫(yī)療保險和醫(yī)療機構(gòu)事業(yè)健康發(fā)展。 河北省承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng) 一、項目簡介 由尚洋公司承接的承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)繼 2001 年年初開通以來，在承德市勞動局及醫(yī)保中心有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)專家的共同努力下，相繼開通了近百家定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，實現(xiàn)了參保人員 “一卡在手，看病無優(yōu) ”的醫(yī)療保險就醫(yī)服務(wù)。 系統(tǒng)設(shè) 計思想新穎，實現(xiàn)方法先進，應(yīng)用功能完備，達到了國內(nèi)領(lǐng)先水平。系統(tǒng)堅持標(biāo)準(zhǔn)性原則，符合國家、勞動保障部、河北省、承德市有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系；系統(tǒng)堅持一切以用戶體驗為本，界面友好，操作簡便，所有的操作更直觀、科學(xué)，關(guān)鍵業(yè)務(wù)相互制約。在項目實施的過程管理和售后服務(wù)中，更嚴(yán)格遵循 量標(biāo)準(zhǔn)，始終貫徹 “服務(wù)即產(chǎn)品，品質(zhì)即生命 ”的理念。系統(tǒng)開通以來，運行效果良好，得到了各方面的好評，被譽為 “河北省醫(yī)療保險信息化建設(shè)樣板工程 ”。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 21 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 二、系統(tǒng)概述 承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)包含了醫(yī)療保險中心端業(yè)務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)療保險醫(yī)院藥店 端結(jié)算系統(tǒng)；并通過插件式的醫(yī)療保險配套業(yè)務(wù)模塊實現(xiàn)基本醫(yī)療保險以外的補充醫(yī)療保險、大病醫(yī)療統(tǒng)籌、離休公費醫(yī)療、困難企業(yè)醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保、慢性病醫(yī)保、特殊疾病醫(yī)保等多層次醫(yī)療保險業(yè)務(wù)功能。另外，還建成了 “承德醫(yī)療保險電話查詢系統(tǒng) ”、 “承德醫(yī)療保險觸摸屏查詢系統(tǒng) ”和 “承德市醫(yī)療保險信息發(fā)布查詢網(wǎng)站系統(tǒng) ”，從而為廣大社會保障對象提供社會化的公共服務(wù)。 承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu)如圖所示： 指標(biāo)代碼服務(wù)對象機構(gòu)管理安全管理價表管理門診收費醫(yī)療報銷綜合查詢住院收費數(shù)據(jù)傳輸社保參數(shù)待遇管理統(tǒng)計報表統(tǒng)計報表信息采集系統(tǒng)電話查詢社區(qū)服務(wù)觸摸屏查詢信息發(fā)布查詢網(wǎng)站大屏幕發(fā)布承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu) 三、客戶效益 尚洋醫(yī) 療保險信息系統(tǒng)在承德醫(yī)保的再次成功應(yīng)用，標(biāo)志著河北省和承德市醫(yī)保管理水平的進一步提高。承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的全面開通規(guī)范了醫(yī)保業(yè)務(wù)，提高了工作效率，同時為承德市廣大社會保障對象提供了多樣、高效、優(yōu)質(zhì)的社會化服務(wù)。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 22 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 吉林 省 白城 市醫(yī)療 （含工傷生育） 保險信息系統(tǒng) 一、項目簡介 由尚洋 公司承接的 白城 市醫(yī)療 （含工傷生育） 保險信息系統(tǒng)繼 2004 年開通以來，在 白城 市勞動 保障 局及醫(yī)保中心有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)專家的共同努力下，相繼開通了 幾十家 定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，實現(xiàn)了參保人員 “一卡在手，看病無優(yōu) ”的醫(yī)療保險 、工傷保險、 生育保險的 就醫(yī)服務(wù)。 二、系統(tǒng)概述 白城 市醫(yī)療保險信息系統(tǒng) 是覆蓋醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險的“大醫(yī)療保險”信息系統(tǒng)，劃分為 中心端業(yè)務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)院藥店端結(jié)算系統(tǒng)；并通過插件式的醫(yī)療保險配套業(yè)務(wù)模塊實現(xiàn)基本醫(yī)療保險以外的 補充醫(yī)療保險、大病醫(yī)療統(tǒng)籌、 困難企業(yè)醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保、 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險等 多層次醫(yī)療保險業(yè)務(wù)功能。 指標(biāo)代碼服務(wù)對象機構(gòu)管理安全管理價表管理門診收費醫(yī)療報銷綜合查詢住院收費數(shù)據(jù)傳輸社保參數(shù)待遇管理統(tǒng)計報表統(tǒng)計報表信息采集系統(tǒng)醫(yī)療保險工傷保險 生育保險白城 市醫(yī)療 （含工傷生育） 保險信息系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu) 三、客戶效益 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 23 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 尚洋醫(yī)療 （含工傷生育） 保險信息系統(tǒng) 在 白城市 的再次成功應(yīng)用，標(biāo)志著 白城市 醫(yī)保管理水平的進一步提高。 白城 市醫(yī)療 （含工傷生育） 保險信息系統(tǒng)的全面開 通規(guī)范了 醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險 業(yè)務(wù)，提高了工作效率，同時為 白城 市廣大社會保障對象提供了多樣、高效、優(yōu)質(zhì)的社會化服務(wù)。 廣東省社會保障信息系統(tǒng)（政務(wù)信息平臺）數(shù)據(jù)中心 一、項目簡介 由于廣東省社會保障信息系統(tǒng)是一個跨部門的、復(fù)雜的系統(tǒng)，社會保障業(yè)務(wù)之間有著千絲萬縷、錯綜復(fù)雜的關(guān)系，這種關(guān)系最直接的體現(xiàn)就是數(shù)據(jù)的相關(guān)性。如何有效的管理這些相關(guān)的數(shù)據(jù)并盡可能的發(fā)掘數(shù)據(jù)的價值，將是廣東省社會保障數(shù)據(jù)管理的一個重要的任務(wù)。 廣東省社會保障信 息系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心建設(shè)項目就是要構(gòu)建一個安全而開放的社會保障數(shù)據(jù)的共享和交換平臺，橫向連接勞動、社會保險、民政三大核心業(yè)務(wù)部門以及衛(wèi)生、公安、工商、地稅、財政、質(zhì)監(jiān)、金融、藥監(jiān)、審計等多個相關(guān)業(yè)務(wù)部門，縱向連接省市系統(tǒng)，使數(shù)據(jù)信息能在社會保障信息系統(tǒng)核心業(yè)務(wù)部門和相關(guān)業(yè)務(wù)部門范圍內(nèi)高度安全地共享和交換，并且面向全省提供社會保障數(shù)據(jù)備份和安全管理；同時，也將形成廣東省電子政務(wù)數(shù)據(jù)中心的雛形。 二、系統(tǒng)概述 數(shù)據(jù)中心是社會保障信息系統(tǒng)中的最重要的公共系統(tǒng)之一，與網(wǎng)絡(luò)中心、公共服務(wù)中心、社會保障卡管理中心和安全認證中 心并列為社會保障信息系統(tǒng)五大中心。數(shù)據(jù)中心是社會保障信息系統(tǒng)的 “郵局 ”和 “倉庫 ”，是實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和數(shù)據(jù)共享的關(guān)鍵基礎(chǔ)平臺，在社會保障信息系統(tǒng)中占有非常重要的地位。 廣東省社會保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心體系結(jié)構(gòu)如圖所示： 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 24 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 數(shù)據(jù)交換數(shù)據(jù)傳輸數(shù)據(jù)共享運行管理安全控制勞動衛(wèi)生公安工商地稅財政質(zhì)監(jiān)金融藥監(jiān)審計相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng) 心社保政 數(shù)據(jù)中心系統(tǒng)采用 用架構(gòu)，以及 息隊列等技術(shù)進行設(shè)計開發(fā)，分為中心端系統(tǒng)（ 客戶端系統(tǒng)（ 部分，主要包括 數(shù)據(jù)傳輸、傳輸安全、數(shù)據(jù)交換、數(shù)據(jù)共享、運行管理、數(shù)據(jù)接口、日志服務(wù)器和監(jiān)控等八個子系統(tǒng)。 數(shù)據(jù)共享子系統(tǒng)運行管理子系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換子系統(tǒng)日志服務(wù)器日志服務(wù)器數(shù)據(jù)接口子系統(tǒng)傳輸安全子系統(tǒng) 傳輸安全子系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳輸子系統(tǒng) 數(shù)據(jù)傳輸子系統(tǒng)監(jiān)控子系統(tǒng)監(jiān)控子系統(tǒng)中心端系統(tǒng) 客戶端系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu) 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 25 頁 / 共 35 頁 品質(zhì)是生命 - 按照社會保障信息系統(tǒng)總體設(shè)計，構(gòu)筑省級和地市級數(shù)據(jù)中心，是廣東省兩級數(shù)據(jù)中心體系的建設(shè)目標(biāo)。 基于全省兩級數(shù)據(jù)中心體系，通過各級數(shù)據(jù)中心，實現(xiàn)省本級或市本級的不同部門之間的橫向數(shù)據(jù)交換與共享；通過兩級數(shù)據(jù)中心的互聯(lián)互通，實現(xiàn)省、市兩級之間的縱向數(shù)據(jù)交換與共享。 三、客戶效益 廣東省通過社會保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心提供的數(shù)據(jù)服務(wù)，實現(xiàn)了在社 會保障領(lǐng)域內(nèi)的信息交換、資源共享與業(yè)務(wù)協(xié)同。 1．有利于社會保障體系的建立，提高社會保障覆蓋率，擴大服務(wù)范圍。 2．有利于加強政府的管理，防止企業(yè)利用信息不通等漏洞。 3．加強對職能部門的審計，防止腐敗。 4．社會保障對象能更方便地了解社會保障業(yè)務(wù)，有利于建立服務(wù)型政府，提高社會穩(wěn)定性。 5．通過資源整合，有利于提高信息化的效益，為廣東省電子政務(wù)建設(shè)作出貢獻。 中國人民保險公司（ 國數(shù)據(jù)集中平臺系統(tǒng) 一、項目簡介 中國人民保險公司與尚洋公司合作，于 2002 年 8 月中旬，成功實現(xiàn)了全國 400 多個地市 級分公司到省級分公司財產(chǎn)險數(shù)據(jù)集中全國推廣工作， 9 月底順利完成全國 36 個省級分公司的財產(chǎn)險數(shù)據(jù)到總公司的集中工作。于 2003 年 11 月底，已實現(xiàn)全國的財產(chǎn)險、車險、船貨險、客戶關(guān)系系統(tǒng)、收付費系統(tǒng)和財務(wù)系統(tǒng)等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的全國集中。 中國人民保險公司把數(shù)據(jù)集中項目作為信息化建設(shè)中最重要的基礎(chǔ)工作之一。數(shù)據(jù)集中平臺在中國人民保險公司全國推廣實施，各級領(lǐng)導(dǎo)給予了大力的關(guān)注和支持。目前，系統(tǒng)運行穩(wěn)定，效率完全可以滿足工作要求，達到了預(yù)期效果。 尚洋數(shù)據(jù)集中平臺項目組編寫了《數(shù)據(jù)集中平臺使用手冊》，為中國人民保險公司編寫了《 據(jù)集中平臺實施指南》。全國推廣實施前，組織了現(xiàn)場培訓(xùn)，以提高客戶自身的日常維護能力。在推廣期間全力投入，派專人在總公司進行現(xiàn)場技術(shù)支持。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 26 頁 / 共 35 頁