281例急性非靜脈曲張性上消化道出血成人患者的臨床特點及預后在職碩士論文分

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281 例急性非靜脈曲張性上消化道出血成人患者的臨床特點及預后在職碩士論文分281 例急性非靜脈曲張性上消化道出血成人患者的臨床特點及預后在職碩士論文分是優(yōu)秀的碩士論文,文章有很好的參考價值,我們會不斷更新“281 例急性非靜脈曲張性上消化道出血成人患者的臨床特點及預后在職碩士論文分“相關(guān)文章,方便您使用。本文是一篇在職碩士論文，在職碩士按申碩的種類分為單獨考試、同等學力申碩和在職攻讀碩士。單獨考試是先考試后入學的形式，入學可以是全脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)、在職學習，修滿課程學分和考試及格及論文答辯完成后即可獲得碩士畢業(yè)證和碩士學位證書。（以上內(nèi)容來自百度百科）今天為大家推薦一篇在職碩士論文，供大家參考。引言急性非靜脈曲張性上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血[1]。本病常見病因有消化性潰瘍、上消化道腫瘤、急性胃粘膜病變等。作為臨床常見的危重癥之一，其年發(fā)病率為(19.4 ～57.0)/10 萬，發(fā)病后再出血率為13.9%，病死率 5-10%[2]。目前隨著消化道內(nèi)鏡的普及及技術(shù)的提高，內(nèi)鏡治療等在 ANVUGIB 的運用得到普遍的認可，研究顯示，急診內(nèi)鏡治療能顯著降低手術(shù)率，減少住院治療時間，提高出血病因檢出率[3]，此外，血管介入治療作為內(nèi)鏡下止血失敗的補救治療，其作用也得到了越來越多的認可，一項關(guān)于經(jīng)導管血管栓塞術(shù)的研究[4]表明，TAE 在病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間與手術(shù)相似，但隨著診療技術(shù)的提升，ANVUGIB 的死亡率并未能降低[2]。最新的國內(nèi)指南[5]建議在出血后 24 小時內(nèi)行胃鏡檢查明確消化道出血病因，但鑒于基層醫(yī)院的醫(yī)療資源有限，不能保證每個急性上消化道出血患者 24 小時內(nèi)完成胃鏡檢查，故識別 ANVUGIB 不良預后的高危因素，選擇合適的危險分層工具，快速的評估病人的情況，及早內(nèi)鏡下干預治療，有助于達到降低死亡率、節(jié)約醫(yī)療資源、減輕臨床醫(yī)生的負擔、減少醫(yī)療費用的目的。對于預后的判斷，一般根據(jù)血壓、心率、HB、癥狀及休克指數(shù)評估失血量，并根據(jù)上述指標將病情嚴重程度分為輕、中、重。目前國內(nèi)外多個指南均推薦使用經(jīng)過臨床驗證的預后評分體系評估患者的病情嚴重度，以指導臨床工作。其中廣為人知的有 Rockall 評分系統(tǒng)和 Blatchford 評分系統(tǒng)。多項研究證實了 Rockall 評分在急性上消化道出血患者發(fā)生死亡風險的預測能力[23][24]，然而也有研究顯示 Rockall 評分預測死亡風險的價值不如 AIMS65 評分[20] ，此外 Rockall 評分在內(nèi)鏡治療、再出血的預測價值上，多個研究存在著不同的結(jié)論[6][7][20]；Blatchford 評分在預測內(nèi)鏡干預上具有較好的價值，尤其是在排除不需要早期內(nèi)鏡干預治療上[24]，關(guān)于死亡率、再出血率的預測價值上，多項研究存在不同意見[7][23][24]，以上兩個評分的預測能力有待進一步驗證。2015 年 ESGE[8]關(guān)于 ANVUGIB 的指南建議運用 Blatchford 評分作為早期內(nèi)鏡檢查前的風險分層指標，建議 Blatchford1 時不需要早期內(nèi)鏡檢查或住院治療（強烈建議、中等質(zhì)量證據(jù)水平），在《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015 年 南昌）》[5]也建議使用 Rockall 評分、Blatchford 評分作為判斷 ANVUGIB 預后的評價指標。AIMS65 評分系統(tǒng)是近幾年新提出的一項評分指標，因其在臨床實踐中簡易實行而受熱捧，多個研究證實了 AIMS65 在死亡風險的預測價值[9][20]，但對于預測再出血、內(nèi)鏡干預治療，相關(guān)研究尚無統(tǒng)一定論[6][7]。目前國內(nèi)外關(guān)于 AIMS65 評分系統(tǒng)、Rockall 評分系統(tǒng)和 Blatchford 評分系統(tǒng)的預后預測能力的研究結(jié)論不一，其臨床有效性尚待更多研究證明。本文對 2015 年 09 月至 2016 年 09 月期間于我院住院治療的 281 例 ANVUGIB 成人患者的病歷資料進行回顧性分析，分析 ANVUGIB 的臨床特征，探究影響患者預后的獨立危險因素，比較 AIMS65 評分系統(tǒng)與 Rockall 評分系統(tǒng)、Blatchford 評分系統(tǒng)在死亡率、再出血率的預測能力及內(nèi)鏡干預治療的預測能力，為及早進行臨床干預提供依據(jù)。材料與方法1 研究對象選取 2015 年 09 月至 2016 年 09 月期間于廈門大學附屬中山醫(yī)院住院治療的非靜脈曲張性上消化道出血成人患者的病歷資料進行回顧性分析。1.1 入組標準診斷符合 2015 年修訂的《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015 年南昌）》[5]中急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）的診斷標準：出現(xiàn)嘔血和(或) 黑便癥狀，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象（包括部分僅表現(xiàn)為血便或周圍循環(huán)衰竭者），內(nèi)鏡檢查無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診 ANVUGIB，此外，已有明確的影像學及血清學證據(jù)證實為上消化道惡性腫瘤患者發(fā)生嘔血、黑便等消化道出血表現(xiàn)者亦納入其中。1.2 排除標準年齡＜18 歲，胃鏡診斷為胃底食管靜脈曲張破裂出血者，口、鼻咽部、呼吸道出血咽入消化道而有消化道出血表現(xiàn)后經(jīng)檢查證實為非消化道出血者，食用可導致黑糞的藥物或食物如鐵劑、鉍劑或豬血經(jīng)證實為非消化道出血者，部分不明原因消化道出血且無明確證據(jù)證實為上消化道來源者亦排除在本研究外。最終入組 281 例急性非靜脈曲張性上消化道出血納入研究。2 觀察指標查閱既往病歷資料，記錄患者姓名、性別、年齡、發(fā)病病因、生命征，入院時的癥狀，入院后 24 小時內(nèi)的相關(guān)抽血指標，包括 HB、INR、ALB、BUN 等指標，及內(nèi)鏡檢查結(jié)果等，多次測量者取最差值，并記錄是否合并重要器官疾患（定義為：包括缺血性心肌病、COpD 、糖尿病、肝腎功能衰竭等身體重要器官病變），觀察指標：1、把達到行內(nèi)鏡干預治療（Forrest 分級 IIB 以上以及其他需要內(nèi)鏡治療的）的部分病例認定是高危人群患者，把全部病人分為高危組和低危組，2、根據(jù)住院期間或出院后 1 月內(nèi)死亡把人群分為死亡組和生存組。根據(jù)是否再出血分為再出血組與非再出血組（其中再出血定義為消化道出血停止，病情穩(wěn)定 24 小時以上至出院后 1 月內(nèi)發(fā)生再次出血者）。結(jié)果與分析.111 ANVUGIB 的臨床特征 112 ANVUGIB 的危險因素評估.112.1 高危風險評估.12.2 死亡風險評估.132.3 再出血風險評估.16 討論 201 病例特征 202 評分系統(tǒng)及危險因素分析.202.1 ANVUGIB 相關(guān)危險因素.202.2 各評分對 ANVUGIB 的預測價值 .223. 不足與展望 23討論1 病例特征急性非靜脈曲張性上消化道出血是一種消化內(nèi)科常見的臨床急癥。據(jù)相關(guān)文獻報道，我國引起 ANVUGIB 的首要病因是消化性潰瘍，其次為急性胃粘膜病變和胃癌，以上三者在 ANVUGIB 病因中占 80-90%左右[10] 。在本研究中納入的 281 例患者中，大部分為消化性潰瘍，這與我國的 ANVUGIB 感染流行程度相符，消化性潰瘍所占比例比相關(guān)研究結(jié)果更高，考慮與病例選擇時排除的部分病例中有可能為消化道出血患者但未能診斷出有關(guān)（排除了部分不明原因消化道出血而無明確證據(jù)表明出血來源為上消化道者，其中可能存在如急性胃粘膜病變等未能明確診斷），但第二位為消化道惡性腫瘤，而不是急性胃粘膜病變，可能與急性胃粘膜病變多發(fā)生于急性重大打擊后如使用 NSAIDS 藥物或者燒傷、嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)病變，這些病變多數(shù)本身一般情況不佳，無法耐受胃鏡檢查而遺漏該部分病歷的診斷，此外，因急性胃粘膜病變多數(shù)在 1-2 天甚至數(shù)小時即可消失，一旦錯過檢查時機，很容易遺漏。納入的 281 例患者中，男性比例占 211 人，比例高達 75.1%，與有關(guān)流行病學文獻報道一致[11]，這可能與男性患者在飲食、生活習慣上有許多如吸煙、飲酒、熬夜等不良習慣有關(guān)。本研究中患者的年齡分布為 51（37-64 ）歲，最大 90 歲，最小 18 歲，病死率為 2.8%(8/281),死亡病例多來自老年患者(平均年齡在 69.9 歲)，其中有 7 例為腫瘤患者，僅 1 例為潰瘍性病變患者，主要是中老年發(fā)生消化道腫瘤并出血的概率增加。結(jié) 論1、消化性潰瘍?nèi)允?ANVUGIB 的主要病因；2、HB、ALB 、重要器官合并癥是 ANVUGIB 死亡的獨立影響因素；HB、重要器官合并癥為再出血獨立影響因素；3、Blatchford8 分時需要內(nèi)鏡干預治療的概率增加；Rockall 、 Blatchford 、AIMS65 評分在死亡風險、再出血風險的預測價值相當。目前關(guān)于 Rockall、Blatchford 、AIMS65 評分的研究很多，但研究結(jié)論仍有不同意見，利用大樣本、多中心、前瞻性研究來尋找更準確、 客觀、靈敏的預后模型仍是今后臨床工作的重點。