安全文化培育的關(guān)鍵在于培養(yǎng)正確的思維習(xí)慣.doc
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安全文化培育的關(guān)鍵在于培養(yǎng)正確的思維習(xí)慣中國廣東核電集團有限公司(以下簡稱“中廣核集團公司”)是以核能發(fā)電為主的大型獨立發(fā)電公司,擁有大亞灣和嶺澳兩個核電站共4臺百萬千瓦級核電機組。大亞灣核電站于1994年建成投產(chǎn),是我國第一座大型商用核電站。經(jīng)過近5年努力,從1999年開始,其業(yè)績已經(jīng)可以與國際先進(jìn)核電站媲美,嶺澳核電站更創(chuàng)造了自首次裝料直至第一循環(huán)結(jié)束不停機不停堆的業(yè)績。大亞灣核電站創(chuàng)造的一些良好實踐,已經(jīng)為國際原子能機構(gòu)OSART專家所肯定。中廣核集團公司所獲得的成功,其要素包括推廣核安全文化。它在這一方面的工作,正是其良好實踐之一。1991年,大亞灣核電站早在生產(chǎn)準(zhǔn)備的初期就引入了國際原子能機構(gòu)著力推廣的安全文化理念。安全文化中十分明確地指出1:人的意識在探測和消除潛在問題時是十分有效的,他們對安全有積極的貢獻(xiàn)?;诖耍藛T負(fù)有非常重要的責(zé)任。除了嚴(yán)格遵守確定的程序以外,他們必須按“安全文化”來行事。運行核電廠的單位,以及負(fù)有安全責(zé)任的其他單位,都必須建立安全文化來預(yù)防人因差錯,并從人的積極作用中獲益。經(jīng)過近10年的認(rèn)真思考,我們認(rèn)識到,如同良好的社會秩序除了必須有嚴(yán)格的法律外,同時還必須有社會倫理道德作補充一樣,優(yōu)秀的核電站業(yè)績必須依靠嚴(yán)格的規(guī)章制度,同時還要有良好的行為規(guī)范。安全文化就可以歸結(jié)為嚴(yán)格的規(guī)章制度加上良好的個人行為規(guī)范。安全文化既是融合于組織中的一種行為模式,它就首先必須表現(xiàn)為一種大家共同遵守的思維習(xí)慣。提倡核安全文化,就是要約束個人行為和人際關(guān)系,養(yǎng)成正確的思維習(xí)慣,從而實現(xiàn)電廠的創(chuàng)優(yōu)。實現(xiàn)核安全是一個總體的結(jié)果,它不可能用個別參數(shù)來代表,也不是個別人努力的結(jié)果。核安全要求從全局出發(fā),融會貫通,對于核安全問題,決不可掉以輕心,但也不可把個別安全問題絕對化、教條化。國際原子能機構(gòu)的INSAG-4中明確了對從業(yè)人員安全文化的要求,即謙虛好學(xué)的探索態(tài)度、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、合作的精神和互相交流的工作習(xí)慣。然而,根據(jù)我公司及我國的具體情況,我們有必要針對我國民族特點提出補充的要求,即個人的核安全文化素養(yǎng)要求應(yīng)當(dāng)包括責(zé)任心、正確的理解能力、良好的技能和健康的心理素質(zhì)。這幾條應(yīng)當(dāng)是不言而喻的,但是對我國相關(guān)從業(yè)人員來講很必需。1大亞灣核電站培育核安全文化的實踐核安全文化培育中必須考慮的若干因素有:社會管理方面的民族文化特征、民族傳統(tǒng)文化的影響、本國工業(yè)建設(shè)管理的成功經(jīng)驗以及本單位的管理特征。中廣核集團公司的安全文化培育工作是從學(xué)習(xí)開始的。19911992年開展了INSAG-4學(xué)習(xí)宣講,1992年3月1993年6月組織了全員安全質(zhì)量手冊學(xué)習(xí)。從1993年6月開始了活的安全文化教育,建立并實施事件分析與經(jīng)驗反饋體系,形成了安全保障的四大支柱,即主人翁意識、組織機構(gòu)保障、團隊精神和個人工作態(tài)度與作風(fēng)。1995年1月開始著手完善經(jīng)驗反饋體系和事件分析方法。1996年1月開始了核安全文化自我評估。從2000年開始,以業(yè)務(wù)發(fā)展計劃、業(yè)績指標(biāo)體系為龍頭,堅持持續(xù)改進(jìn)。在學(xué)習(xí)INSAG-4的初期,人們曾經(jīng)有過疑慮。有人認(rèn)為安全文化是“引進(jìn)的外國文化”,懷疑它能否適應(yīng)我國的情況,能否在我國國情下發(fā)揮應(yīng)有的作用。為此,我們專門作了安全文化與我國傳統(tǒng)文化的對比。分析說明,安全文化是全人類先進(jìn)文化的結(jié)晶,其中也包括我國文化中先進(jìn)性的成分。而在具體工作中,除學(xué)習(xí)與宣講外,重點抓了加強經(jīng)驗反饋工作,抓事件的分析,分析結(jié)果反饋到培訓(xùn)工作中去,重視國內(nèi)外同行交流(包括學(xué)術(shù)會議、研討班、姐妹廠活動等),加強糾正行動的跟蹤工作,支持質(zhì)保部門行使監(jiān)督功能。針對我國企業(yè)管理的實踐特征,重點推動班組的安全文化建設(shè),提倡“三老四嚴(yán)”作風(fēng),實行明星自檢制度(停想做查),提倡透明度。同時,制定嚴(yán)密的安全文化建設(shè)計劃,定期跟蹤監(jiān)督。2核電企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人要首先正確認(rèn)識安全文化的內(nèi)涵與精髓安全管理是個動態(tài)過程。安全文化,在一定程度上可以說,它是企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人的意志與態(tài)度的物化形態(tài)。安全文化首先是領(lǐng)導(dǎo)人的文化,它對企業(yè)的業(yè)績表現(xiàn)是至關(guān)重要的。高層管理者的意識流中,占據(jù)第一位的常常是提升業(yè)績;然而,業(yè)績提升必須靠有效的安全文化建設(shè)作支撐。為了在一個核電企業(yè)內(nèi)建立良好的安全文化氛圍,領(lǐng)導(dǎo)人必須率先垂范,榜樣的力量是無窮的。1995年,在大亞灣核電機組實現(xiàn)首次換料大修后的啟動過程中,定期試驗發(fā)現(xiàn)53組控制棒中有7組的落棒時間超出了技術(shù)規(guī)格書的要求,有一兩組控制棒的落棒時間達(dá)到2.3s,超出2.15s的技術(shù)要求2。安全分析證明,這一超標(biāo)事件對核安全無直接影響。在大亞灣核電站面臨巨大的經(jīng)營風(fēng)險的時候,許多人,包括一些國際專家,都認(rèn)為大亞灣核電站可以繼續(xù)運行。而當(dāng)時的企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人從安全基本要求出發(fā),認(rèn)為猜測不能作為決定核安全事項的依據(jù),決定停機檢修。檢修結(jié)果證明,這是一起采用了“不成熟的改進(jìn)”而造成的意外事件。經(jīng)妥善處理,大亞灣核電站再也沒有出現(xiàn)過超標(biāo)準(zhǔn)事件。這一事件的處理,最大的收獲是表現(xiàn)了高層領(lǐng)導(dǎo)的安全意識與示范作用,這為剛剛投入商業(yè)運行的大亞灣核電站的全體員工,樹立了一個如何從安全的高度認(rèn)識問題的典范。安全文化是個人行為的集中體現(xiàn),但它在本質(zhì)上又是一種企業(yè)行為。安全文化的精髓,是追求卓越,實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。10年來的安全運行中,大亞灣核電站積累的重要經(jīng)驗主要表現(xiàn)為:(1)高層領(lǐng)導(dǎo)設(shè)立安全的高標(biāo)準(zhǔn),并帶頭執(zhí)行;(2)要有預(yù)見性和多學(xué)科綜合的風(fēng)險分析;(3)把差錯作為學(xué)習(xí)的好機會;(4)對事件作深入分析;(5)學(xué)會學(xué)習(xí);(6)管好安全部門要求落實的情況,管好公司的承諾;(7)與國家安全部門保持良好關(guān)系;(8)全體員工共同參與;(9)合同商與供貨商共同參與;(10)與公眾保持密切溝通;(11)定期作自我評估,不斷改進(jìn);(12)設(shè)定安全目標(biāo),定期檢查。3努力養(yǎng)成正確的思維習(xí)慣安全文化所要求的制度、規(guī)定與個人工作態(tài)度,真正能夠落實的前提是把它變成每個人的思維習(xí)慣。而對于文化,我們必須十分謹(jǐn)慎。偉大的革命導(dǎo)師列寧曾經(jīng)說過(1923年)3:“在文化問題上,急躁冒進(jìn)是最有害的。在這種事情上,只有那些已經(jīng)深入文化、深入日常生活和成為習(xí)慣的東西,才能算作已達(dá)到的成就?!币欢ㄒ朔翱尚Φ难b腔作勢和可笑的妄自尊大”。他還說過:“千百萬人的習(xí)慣勢力是非??膳碌膭萘Α!?9世紀(jì)來華的美國傳教士明恩溥也說過4,習(xí)慣,“很容易使人得出一個基本的假定,這就是,存在的就是合理的。長期形成的習(xí)慣,是一種專制,無數(shù)人遵從它,卻沒有人知道這樣做的緣由”。我們要建立正確的思維習(xí)慣,就要和錯誤的固有思維習(xí)慣作斗爭,這并不是一件容易的事。正確的思維習(xí)慣是安全文化建設(shè)中最為重要又最為困難的部分。實踐告訴我們,形成良好的習(xí)慣并不容易,需要有足夠的面對壓力和挑戰(zhàn)的勇氣。當(dāng)我們面臨巨大經(jīng)營壓力或者某些業(yè)績指標(biāo)“滑坡”的時候,能否依然保持冷靜的頭腦和平和的心態(tài),而不是試圖用消防隊的方式急于扭轉(zhuǎn)不利的外部形象?當(dāng)我們?nèi)〉脴O為驕人的業(yè)績的時候,我們是否仍然愿意從成績和贊揚聲中查找自己的不足和有待改進(jìn)之處?當(dāng)外部的批評和內(nèi)部的不滿鋪天蓋地而來的時候,我們是否愿意承認(rèn)其中合理的成分而不是把它當(dāng)作惡意攻擊而拒之門外?能否準(zhǔn)確而不假思索地回答這些問題,是核電企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人核安全文化基本功的體現(xiàn)。下面幾則事例對我們學(xué)會如何養(yǎng)成正確的思維習(xí)慣可能會有所啟迪。(1)客觀認(rèn)識安全業(yè)績,盡力查找有待改進(jìn)的領(lǐng)域,實現(xiàn)持續(xù)進(jìn)步。我們對中廣核集團公司2003年前后的業(yè)績56作了一些簡單分析,從這一分析中我們能看到什么?通過這一案例分析,我們至少可以得到兩點啟示:第一,即使業(yè)績非常優(yōu)秀,仍然有改進(jìn)的余地;第二,我們所達(dá)到的成就與我們的要求總有差距,永遠(yuǎn)不能驕傲自滿。中廣核集團公司的總體安全形勢是好的。但是從表1我們?nèi)匀豢吹剑髞啚澈穗娬?000h反應(yīng)堆臨界運行自動停堆數(shù)經(jīng)過1998和1999年兩年的優(yōu)秀紀(jì)錄后,從20002002年3年間持續(xù)攀升。它說明我們在敏感設(shè)備的識別和管理以及人因失效的控制方面,還存在較大的改進(jìn)空間。表1大亞灣核電站7000h反應(yīng)堆臨界運行自動停堆數(shù)(UA7)年份1994199519961997199819992000200120022003UA72.865.43.721.51000.50.91.4表2大亞灣核電站專設(shè)安全系統(tǒng)性能(SP)年份1997199819992000200120022003.42003.12高壓安注0.0040.01400.0030.00100.0000.000輔助給水0.0010.0070.0010.0090.00100.0360.002應(yīng)急柴油機0.0140.0030.0110.0080.00100.0010.002從19972002年的6年間,大亞灣核電站專設(shè)安全設(shè)施的總體性能狀況逐年改善(如表2所示),2002年其可用率達(dá)到了100%。但2003年頭幾個月該指標(biāo)明顯惡化,輔助給水系統(tǒng)的不可用率更是比目標(biāo)值高出36倍。這一指標(biāo)的變化立刻引起電站管理層的高度關(guān)注,從人員技能、設(shè)備狀況、質(zhì)量控制多方面入手,找出設(shè)備失效的根本原因,消除潛在的安全隱患。到2003年底,相關(guān)指標(biāo)得到了有效的控制。作為安全文化特征之一的現(xiàn)場設(shè)備不明原因的狀態(tài)改變,反映出人員的安全意識和透明度問題。針對2003年15月大亞灣核電站和嶺澳核電站高達(dá)40起不明原因設(shè)備狀態(tài)改變,且每月不明原因設(shè)備狀態(tài)改變數(shù)量的變化趨勢沒有明顯收斂的跡象,管理層努力查找原因。分析結(jié)果表明:不按管理規(guī)定執(zhí)行規(guī)程和操作設(shè)備、誤動誤碰、擅自操作設(shè)備,是造成現(xiàn)場設(shè)備不明原因狀態(tài)改變的直接原因。而從根上來看,透明度不夠是其中一個很重要的原因。這其中,基層管理層所表現(xiàn)出的安全文化意識起到非常重要的作用。這些事件反映出安全文化意識需要進(jìn)一步的培育和提升,包括工作態(tài)度的嚴(yán)謹(jǐn)性、執(zhí)行規(guī)定的嚴(yán)肅性、改不良工作習(xí)慣的堅定性、養(yǎng)成良好溝通意識的主動性和保持高透明度的一貫性。(2)冷靜處理突發(fā)事件,客觀看待人的行為。2004年是大亞灣現(xiàn)場生產(chǎn)任務(wù)十分繁重的一年,由于4臺機組在一年內(nèi)有首尾共5次大修,而廣東省經(jīng)濟發(fā)展對電力的需求壓力又很大,機組預(yù)留的強停時間非常緊。在這種情況下,上半年大亞灣核電站在機組大修過程中出現(xiàn)了一連串的人因失誤,造成大修工期的延誤,后果十分嚴(yán)重。在經(jīng)營與企業(yè)形象方面,中廣核集團公司面臨著前所未有的巨大壓力。在這一巨大壓力下,如何正確認(rèn)識形勢,正確應(yīng)對,也是對我們安全文化水平的一次測試。大亞灣2號機組大修時發(fā)生的燃料組件意外變形和負(fù)荷開關(guān)誤合閘造成發(fā)電機倒送電的事故,其直接原因是很清楚的,就是我們對安全文化中“嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)”和“責(zé)任心、正確的理解能力、良好的技能和健康的心理素質(zhì)”等基本要求沒有真正到位。好在現(xiàn)場的干部員工已經(jīng)對此作了積極快速的反思,態(tài)度也是冷靜的。這一事件告訴我們,我們提倡多時的安全習(xí)慣至今仍是很脆弱的,現(xiàn)場的不良習(xí)慣隨處可見,在文化問題上,我們的確不可妄自尊大;同時在這一事件的處理中,我們也看到了領(lǐng)導(dǎo)人在安全文化表現(xiàn)中的關(guān)鍵作用。核電企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該清醒地認(rèn)識到,文化體現(xiàn)為價值取向、知識范疇和行為方式,安全文化與民族文化和企業(yè)文化密切相關(guān)。安全是集體行動的成果,它有賴于每一個人的努力。安全問題通常是從不為人所注意的微小差異開始的。絕大部分安全問題是人的差錯。制度不是萬能的,高的安全水準(zhǔn)有賴于全體員工的積極投入。但人的注意力不可能長期維持不變,不能請求、要求或強迫人不犯錯誤。減少人因差錯,主要應(yīng)從組織體制和程序上下功夫,要依靠集體團隊按規(guī)程處理意外故障,要靠事先的充分準(zhǔn)備,決不能靠耍小聰明,靈機一動,把已有的規(guī)章與良好習(xí)慣破壞殆盡。關(guān)鍵是堅持不懈的教育和學(xué)習(xí),包括個人操作技能的培訓(xùn)學(xué)習(xí),從經(jīng)驗中學(xué)習(xí)尤為重要。(3)正確把握安全文化理解要點。我們提倡STAR(Stop-Think-Act-Review)過程,要求全體員工在作業(yè)中注意自我檢查,爭取“做事一次做好”。為什么在今年發(fā)生的2號機組大修中的一些人因差錯未能及時得到制止?STAR過程為什么失效了?成功STAR的前提是:我們首先應(yīng)當(dāng)承認(rèn)自己會犯錯誤。自以為能力很強“不信邪”的人,自我感覺良好,遇到問題是不會甘心停下來的,他們總想靠自己的能耐試一把,而完全忘記了團隊作業(yè)與及時交換信息的要求。這是一種非常有害的思維陷阱。職工的行為習(xí)慣是領(lǐng)導(dǎo)人作風(fēng)的一面鏡子。從領(lǐng)導(dǎo)者來說,我們更要把握住安全文化理解的要點:無后果不等于無重要性;主抓自查自省自糾,眼睛向內(nèi)而不是向外;糾正行動先從領(lǐng)導(dǎo)開始,矛頭向上而主要不是向下;不能只問結(jié)果不管過程,不能不擇手段。安全管理架構(gòu)必須是全局性的一體化系統(tǒng):全過程(從設(shè)計到退役)、全方位、全員參與,相互割裂的安全管理是不可取的。(4)辯證地處理好各有關(guān)范疇。要學(xué)會辯證地處理好各有關(guān)范疇,其中最重要的有核安全管理與核保安管理、領(lǐng)導(dǎo)示范與職工廣泛參與、結(jié)果評定與過程管理、近期目標(biāo)與遠(yuǎn)期規(guī)劃、監(jiān)督獨立性與有效性以及透明度與責(zé)任追究制等方面。在過程與結(jié)果的關(guān)系上,首先要認(rèn)識到無后果不等于無問題。在核電站,沒有后果的行為不一定就是不嚴(yán)重的,沒有后果的事件也不一定就不能產(chǎn)生經(jīng)驗和教訓(xùn)。三哩島事故之前,Davis-Besse核電廠就已經(jīng)出現(xiàn)過泄壓閥開啟無法回座的情況,只是操縱員及時發(fā)現(xiàn)并手動關(guān)閉了隔離閥,防止了事態(tài)的發(fā)展。但由于當(dāng)時認(rèn)為沒有產(chǎn)生后果就不重要,該廠就沒有將此事件進(jìn)行通報。于是出現(xiàn)了接下來的三哩島事故??梢?,在核電站,每一個操作意外,每個異常事件,不管有沒有后果,都值得去分析、總結(jié)和提高.其次,不能只顧結(jié)果而不管過程。只顧結(jié)果不管過程,或者說為了達(dá)到結(jié)果而不擇手段,也是一種極為有害的不良思維習(xí)慣和行為方式。某一次操作其結(jié)果可能是不壞的,但這種操作的手段卻有可能損壞該系統(tǒng)或其他系統(tǒng)后續(xù)功能的發(fā)揮。這樣久而久之就有可能導(dǎo)致不良后果。安全文化要求每一個行動,哪怕是微小的,都要建立在可知可控的基礎(chǔ)之上。安全管理重在過程控制,保障每個屏障的有效性和不被突破是保證安全的前提。只有過程可控,結(jié)果才是可信的。一個屏障突破就意味著安全可靠性下降,它不一定馬上產(chǎn)生后果,但如果不及時處理,多個隱蔽性故障迭加就可能產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。國內(nèi)外發(fā)生的重大安全事故,很難找出與過程控制不當(dāng)不相關(guān)的事例。如果什么事情都等到產(chǎn)生嚴(yán)重后果后再去總結(jié),代價就太大了。我們要學(xué)會對每一個細(xì)小的失誤從最終可能導(dǎo)致的后果的高度來認(rèn)識它,并建立有效的學(xué)習(xí)和反饋機制,使過程和結(jié)果可控。在指標(biāo)與過程的統(tǒng)一問題上,要認(rèn)識到指標(biāo)反映的是結(jié)果信息,但不能全面真實地反映過程信息。只有指標(biāo)與過程信息的統(tǒng)一,才能客觀真實地反映電站、系統(tǒng)、設(shè)備的狀態(tài)。重視過程就要求我們重視潛在的、隱蔽性的問題。如果什么問題都等到對指標(biāo)產(chǎn)生影響了才去管理,那永遠(yuǎn)只能被指標(biāo)牽著走。我們應(yīng)該在有萌芽征兆時就主動去管理,這也就是通常大家強調(diào)的“預(yù)”。在長遠(yuǎn)與眼前的問題上,要注意事件(包括指標(biāo))背后隱藏的中長期問題,開闊視野,不要夜郎自大。對電站主設(shè)備上暴露出的一些問題,不能有短視的心態(tài),要從根本上分析清楚事件原因,保持高度的警覺,并采取切實有效的措施推動問題朝前走。強調(diào)長遠(yuǎn)與眼前,要求我們在決策過程中不要犧牲根本應(yīng)付眼前,要有長治久安的思維和心態(tài)。4中廣核集團推進(jìn)安全文化建設(shè)的經(jīng)驗經(jīng)過十多年的運行,中廣核集團公司在安全文化建設(shè)的推進(jìn)方面積累了一些基本經(jīng)驗,可歸納為:(1)安全文化是全人類的共同財富,但是在推動落實安全文化建設(shè)時,要結(jié)合我國情況,抓主攻方向。根據(jù)我國的情況,安全文化建設(shè)必須從高層抓起,重點是建立健全規(guī)章制度,提高全員守法的自覺性;(2)安全文化的基本要求與現(xiàn)代企業(yè)制度是相輔相成的,安全文化的培育過程,可以與企業(yè)治理結(jié)構(gòu)的改革相一致;(3)安全文化的要求內(nèi)涵非常豐富,只用幾個簡單的口號或詞語來涵蓋總會有欠缺。當(dāng)然口號有其能為員工耳熟能詳?shù)墓π?,提適當(dāng)?shù)目谔柌皇橥茝V核安全文化的有力之舉。然而,在不降低標(biāo)準(zhǔn)的前提下,安全文化的要求口號應(yīng)民族化、本土化;同時,安全有關(guān)的口號不能只停留在口號上,須有相應(yīng)的業(yè)績指標(biāo)相配套使之落實到管理過程中去;(4)安全文化建設(shè)的要求,必須落實到班組;(5)要抓好針對事件和經(jīng)驗反饋的透明度,要著重從錯誤和失敗中學(xué)習(xí),同時肯定和推廣好的經(jīng)驗。5結(jié)束語正確的安全思維習(xí)慣應(yīng)當(dāng)是:牢固樹立“安全第一、質(zhì)量第一”的思想,時刻警惕可能危及安全的風(fēng)險,決不放過任何一點可以改進(jìn)安全的地方。處理核安全問題,必須固守核安全的基本要求不動搖,同時應(yīng)當(dāng)以唯物辯證法的系統(tǒng)化思考方法,時時注意克服形而上學(xué)和片面性。培育核安全文化是一個十分長期的漸進(jìn)過程,來不得任何的急躁與冒進(jìn)。希望我們從事核電領(lǐng)域工作的同仁,能不斷提高培育安全文化的自覺性。第 12 頁 共 12 頁- 1.請仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預(yù)覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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