泌尿系統(tǒng)PPT課件

《泌尿系統(tǒng)PPT課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《泌尿系統(tǒng)PPT課件（128頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

泌尿系統(tǒng),1,考情分析,泌尿系統(tǒng)屬臨床綜合中次重點科目，平均每年出題約27道，助理13道左右。 重點考察的內(nèi)容是腎小球腎炎的鑒別診斷、腎衰、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、結(jié)石、腫瘤及損傷等。,2,3,4,尿液檢查,（一）概念 在高倍顯微鏡下檢查紅細胞3個／高倍視野。 1.鏡下血尿：需經(jīng)顯微鏡才能確定者 2.肉眼血尿：當1L尿液中血液含量超過1ml尿液的顏色呈洗肉水樣 3.假性血尿：月經(jīng)污染尿、某些食物（紅辣椒、甜菜、番瀉葉等）、藥物（如利福平）,血尿,5,尿液檢查,（二）原因（尿三杯試驗） 初始血尿：前尿道病變 終末血尿：膀胱三角區(qū)、后尿道、精囊、前列腺病變等 全程血尿：膀胱、輸尿管及腎臟疾病等,血尿,6,尿液檢查,（三）來源分類：腎小球源性血尿和非腎小球源性血尿 （1）腎小球源性血尿（紅細胞經(jīng)過腎小球濾過）：血液來自腎小球內(nèi)的毛細血管破裂，見于腎小球病 特點：變形紅細胞(70%)，全程無痛，尿中無凝血 （2）非腎小球源性血尿：泌尿感染、結(jié)石、腫瘤、創(chuàng)傷等。,血尿,7,尿液檢查,（四）幾種疾病血尿特點腎腫瘤：全程無痛血尿 腎結(jié)核：終末血尿+膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛） 泌尿系結(jié)石：活動后腰背痛和血尿相繼出現(xiàn),血尿,8,尿液檢查,（一）概念 成人尿蛋白量超過150mg／d稱為蛋白尿，超過3.5g／d稱為大量蛋白尿（腎病綜合征）。 臨床上可分為生理性蛋白尿及病理性蛋白尿，后者指由器質(zhì)性疾病引起的蛋白尿。 高蛋白飲食導致的蛋白尿為病理性。,蛋白尿,9,尿液檢查,（分類）分類（發(fā)病機制分類） 1.腎小球性蛋白尿 2.腎小管性蛋白尿：多見于間質(zhì)性腎炎 3.溢出性蛋白尿：多見于多發(fā)性骨髓瘤 4.分泌性蛋白尿：IgA 5.組織性蛋白尿：小分子量蛋白尿 6.混合型蛋白尿：腎小球和腎小管同時損傷。多見于：糖尿病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡。,蛋白尿,10,腎小球的濾過膜有兩個屏障,選擇性蛋白尿：損傷電荷屏障，白蛋白為主。 非選擇性蛋白尿：損傷分子屏障，其他大分子蛋白為主,11,尿液檢查,（一）概念：由蛋白質(zhì)、細胞或細胞碎片在腎小管腔內(nèi)凝固形成的。正常人偶見透明管型。 若12小時尿中超過5000個，或鏡檢發(fā)現(xiàn)大量透明管型(1個／低倍視野)或其他管型，則被稱為管型尿。,管型尿,12,尿液檢查,（二）管型分類以及臨床意義,管型尿,13,尿液檢查,白細胞尿：高倍鏡下白細胞超過5個 細菌尿：培養(yǎng)菌落計數(shù)超過105/L,白細胞尿、細菌尿,14,腎小球疾病,（一）發(fā)病機制：免疫介導 1 . 免疫反應(yīng) 體液免疫主要指循環(huán)免疫復合物(CIC)和原位免疫復合物，細胞免疫在某些類型腎炎中的重要作用也得到肯定。（C3促進復合物排除，所以C3下降） 2 . 炎癥反應(yīng) 3 . 非免疫機制的作用,15,腎小球疾病,（二）原發(fā)性腎小球病的臨床病例分類1.臨床分類 急性腎小球腎炎 急進性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎 隱匿性腎小球腎炎［無癥狀性血尿和（或）蛋白尿］ 腎病綜合征,16,腎小球疾病,（二）原發(fā)性腎小球病的臨床病理分類 1.病理分型 (1)輕微病變性腎小球腎病。 (2)局灶性節(jié)段性腎小球病變。 (3)彌漫性腎小球腎炎 ①膜性腎病。②增生性腎炎③硬化性腎小球腎炎。 (4)未分類的腎小球腎炎,17,彌漫性腎小球腎炎 （增生性腎炎） 系膜增生性腎小球腎炎————慢性腎小球腎炎 毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎----急性腎小球腎炎 新月體性腎小球腎炎-----急進型腎小球腎炎,18,腎小球疾病,腎病確診：腎活檢 水腫原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血癥，導致水腫，從眼瞼開始。,19,腎小球疾病,急性腎小球腎炎 (簡稱急性腎炎)是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。 特點：以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可伴一過性氮質(zhì)血癥，C3下降 （一）病因：多見于β溶血性鏈球菌感染 (常見為A組12型等) 所致。常在上呼吸道感染（扁桃體炎）,20,腎小球疾病,急性腎小球腎炎 （二）臨床表現(xiàn) 多見于兒童，男性多于女性。通常于前驅(qū)感染后1～3周起病。本病起病較急，病情輕重不一。預后大多良好，?？稍跀?shù)月內(nèi)臨床自愈。 本病典型者具有以下表現(xiàn)：①尿異常：幾乎全部患者均有腎小球源性血尿，約30％患者可有肉眼血尿，常為首發(fā)癥狀。②水腫：80％以上患者有水腫，晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫,21,腎小球疾病,急性腎小球腎炎③高血壓：約80％患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓。④腎功能異常：起病早期可出現(xiàn)腎小球濾過率下降、水鈉潴留而尿量減少。⑤免疫學檢查異常：起病初期血清補體C3下降，于8周內(nèi)漸恢復正常，對提示本病意義很大。 血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高提示近期內(nèi)曾有鏈球菌感染,22,腎小球疾病,急性腎小球腎炎 （三）診斷標準 1.上呼吸道感染+血尿，蛋白尿，水腫，高血壓+C3下降，8周內(nèi)恢復=急性腎小球腎炎 2.1-2M全面好轉(zhuǎn) 3.診斷困難時：腎活檢，病理：毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎,23,腎小球疾病,急性腎小球腎炎 （四）治療 1本病治療以休息及對癥治療為主，不宜應(yīng)用激素及細胞毒類藥物——自限性疾??！ (1)一般治療：急性期應(yīng)絕對臥床休息，予低鹽(每日3g以下)飲食。明顯少尿的急性腎衰竭者需限制液體入量。氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。 (2)治療感染灶 反復發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后應(yīng)考慮做扁桃體摘除，術(shù)前、術(shù)后兩周需注射青霉素。,24,腎小球疾病,急性腎小球腎炎 （四）治療(3)對癥治療 包括利尿消腫、降血壓，預防心腦并發(fā)癥的發(fā)生。 (4)透析治療 少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時,25,腎小球疾病,急進性腎小球腎炎 （新月體和壞死性腎小球腎炎） （一）定義 以腎炎綜合征(血尿、蛋白尿、水腫和高血壓)起病、腎功能急劇惡化、短期內(nèi)出現(xiàn)少尿性急性腎功能衰竭為特征。,26,腎小球疾病,急進性腎小球腎炎 （二）免疫病理分型 ①Ⅰ型又稱抗腎小球基底膜(GBM)抗體型 ②Ⅱ型又稱免疫復合物型，血中存在循環(huán)免疫復合物，免疫熒光為IgG及C3呈顆粒樣沉積于系膜區(qū)和毛細血管壁。 ③Ⅲ型非免疫復合物型 抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性。,27,腎小球疾病,急進性腎小球腎炎 病理 1.腎體積增大 2.腎小球廣泛（＞50%）的大新月體（占囊腔＞50% ）形成 早期——細胞性，晚期——纖維性，最后腎小球硬化,28,腎小球疾病,急進性腎小球腎炎 （三）臨床表現(xiàn) 1.前驅(qū)感染，起病急，進展快 2.急性腎炎綜合征，進行性少尿、無尿，腎功能惡化,29,腎小球疾病,急進性腎小球腎炎 （四）診斷 急性腎炎綜合征+短期內(nèi)腎功能急劇惡化+大新月體=急進型腎小球病 Ⅰ型抗GBM（+） Ⅱ型C3下降 Ⅲ型抗ANCA（+）,30,腎小球疾病,急進性腎小球腎炎 （五）治療 及時腎活檢確定診斷及免疫病理分型 Ⅰ型 首選血漿置換 Ⅱ型Ⅲ型 激素沖擊療法 抗ANCA（+）相關(guān)性肺出血血漿置換，效果肯定1.盡早強化治療 強化血漿置換指每天或隔天應(yīng)用新鮮血漿或5%白蛋白將患者血漿置換出2～4L，直至血清抗體陰轉(zhuǎn)。,31,腎小球疾病,急進性腎小球腎炎 （五）治療 2.潑尼松、環(huán)磷酰胺沖擊療法 3.四聯(lián)療法 激素、細胞毒藥物、抗凝藥及血小板解聚藥 4.替代治療 透析、腎移植 5.對癥治療 水鈉儲留、高血壓、感染等,32,腎小球疾病,慢性腎小球腎炎 病因：系膜增生性腎炎臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，可伴有水腫、高血壓、腎功能不全，病情遷延（1年以上），腎功能逐步惡化，進入尿毒癥。診斷 急性腎小球腎炎+病情遷延（ 1年以上）+腎功能逐漸惡化=慢性腎小球腎炎,33,腎小球疾病,慢性腎小球腎炎 治療 以防止或延緩腎功能惡化，改善臨床癥狀，防止并發(fā)癥為目的，不以消除蛋白尿及血尿為目的。 1.飲食 低蛋白飲食（0.6g/kg.d以下） 2.積極控制血壓 限制鈉鹽攝入（＜3g/d） 尿蛋白＜1g/d，控制目標為130/80mmHg以下 尿蛋白≥1g/d，控制目標為125/75mmHg以下 首選具有保護腎臟的藥物為ACEI，高血鉀，血肌酐大于350禁用,34,腎小球疾病,腎病綜合征 腎小球病所致的臨床綜合征 （一）診斷標準 ①尿蛋白定量超過3 . 5g／d ②血漿白蛋白低于30g／L ③水腫 ④高脂血癥 其中①、②兩項為診斷所必需。,35,腎病綜合征,36,腎小球疾病,腎病綜合征 （三）臨床表現(xiàn) 1.原發(fā)病表現(xiàn) 2.循環(huán)障礙 低血壓、心率快及尿量 3.代謝異常和電解質(zhì)紊亂 電解質(zhì)紊亂 低血鉀、低血鈉及低血鈣 代謝異常 高血脂,37,腎小球疾病,腎病綜合征 腎小球病所致的臨床綜合征 4.合并癥表現(xiàn) （1）感染原因：營養(yǎng)不良，免疫功能紊亂，激素治療。部位：呼吸道多見 （2）血栓及栓塞并發(fā)癥原因：高凝因素+高粘因素判定指標：白蛋白＜20g/L高凝常見部位：腎靜脈最常見、下肢血管、肺血管,38,腎小球疾病,腎病綜合征 繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因和主要特點 紫癜性腎炎：好發(fā)于青少年。有典型的皮膚紫癜，關(guān)節(jié)痛，腹痛，黑便(消化道出血)。腎活檢以IgA沉積為主。 狼瘡腎炎：好發(fā)于青壯年女性。兩紅斑+三抗體+多系統(tǒng)。如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等陽性及滴度增高，補體C3降低。 糖尿病腎?。憾喟l(fā)生在中老年。,39,腎小球疾病,腎病綜合征 （四）治療 （1）一般治療1.臥床休息2.高能量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低鹽飲食。,40,腎小球疾病,腎病綜合征 （四）治療 （2）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 通過抑制免疫反應(yīng)及免疫介導的炎癥反應(yīng)減少滲出、細胞增生和浸潤，改善腎小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌達到利尿消腫，減少、消除尿蛋白的目的。,41,腎小球疾病,腎病綜合征 用法： 1.足量起步，潑尼松1mg/kg.d，晨起頓服。 2.用量時間長，6-8周，必要時刻延長到12周； 3.緩慢減藥，總療程不少于1年治療反應(yīng)：激素敏感型（8-12周后緩解），激素依賴型（激素減量到一定程度復發(fā)），激素抵抗型（無效） 副作用：感染、骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死。,42,腎小球疾病,腎病綜合征 （3）免疫抑制劑及其他治療 （4）并發(fā)癥防治1.感染 呼吸道感染多見2.血栓形成 腎靜脈,43,腎小球疾病,IgA腎病 （一）定義 以系膜區(qū)顯著性IgA沉積為特征的以系膜增殖為主要病理改變的一組腎小球疾病。 （二）臨床表現(xiàn) 1.年輕人常見，發(fā)病前有上呼吸道、腸道感染 2.感染后數(shù)小時至1周內(nèi)出現(xiàn)血尿。 3.血尿突出，近100％有鏡下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常與上呼吸道、腸道感染相平行。 ④約40％患者可有一過性血IgA增高。,44,知識回顧,1 . 免疫機制是腎小球疾病的始發(fā)機制。 2 . 急性腎小球腎炎 感染后（鏈球菌）腎小球腎炎。病理：毛細血管內(nèi)增生性。臨床表現(xiàn)上呼吸道感染+血尿，蛋白尿，水腫，高血壓+C3下降，8周內(nèi)恢復。治療原則主要是休息以及對癥治療，不宜應(yīng)用激素以及細胞毒藥物。 3 . 急進性腎小球腎炎 病理：新月體性。臨床表現(xiàn)：急性腎炎綜合征+短期內(nèi)腎功能急劇惡化+大新月體。治療主要是血漿置換療法和甲潑尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺治療。 4 . 慢性腎小球腎炎 病理：系膜增生性。臨床表現(xiàn)：急性腎小球腎炎+病情遷延（ 1年以上）+腎功能逐漸惡化。治療的目的是積極控制血壓，延緩腎功能惡化等。 5 . 注意腎病綜合征的診斷標準，各種繼發(fā)性腎病綜合征的原因及主要特點。腎病綜合征的治療主要是糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用以及免疫抑制劑的應(yīng)用。,45,尿路感染,一、病因尿路感染95%以上由單一細菌引起。最常見為大腸埃希桿菌。多種細菌感染見于留置導尿管、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石、先天性畸形和陰道、腸道、尿道瘺等。 二、分類及鑒別上尿路感染 腎盂腎炎 有全身癥狀和白細胞管型下尿路感染 膀胱炎 膀胱刺激征,46,尿路感染,三、輔助檢查 尿培養(yǎng)及菌落計數(shù)對本病的診斷幫助較大。 ①典型尿路感染癥狀+膿尿（離心后鏡檢白細胞5個／視野） ②尿標本立即做細菌培養(yǎng)，菌落計數(shù)及藥物敏感試驗。中段尿培養(yǎng)桿菌含菌量≥105／ml有診斷意義 ③膀胱穿刺尿培養(yǎng)，如細菌陽性（不論多少） ④新鮮中段尿沉渣革蘭染色油鏡觀察，細菌1個／視野。,47,尿路感染,急性腎盂腎炎 （一）發(fā)病機制 女性多于男性 1.上行感染 最常見 大腸埃希菌 2.血行感染 3.直接感染 4.淋巴道感染,48,尿路感染,急性腎盂腎炎 （二）臨床表現(xiàn)1. 一般發(fā)熱等全身癥狀2.腰痛、腎區(qū)叩痛3.膀胱刺激征（尿頻，尿急，尿痛）,49,尿路感染,急性腎盂腎炎（三）診斷 真性菌尿 陽性 ＞105 /ml 可疑陽性 104-105 /ml 污染 ＜104 /ml 球菌 103 /ml 有意義；桿菌 105/ml有意義,50,尿路感染,急性腎盂腎炎（四） 治療 1.多飲水增加尿量 2.抗菌治療為主，對于泌尿系統(tǒng)G-首選喹諾酮類藥物，沒有選頭孢菌素，最少2周 3.停藥1周和1月后復查尿常規(guī)和尿菌一次，兩項檢查均為陰性者，為臨床治愈,51,尿路感染,慢性腎盂腎炎（腎小管和腎間質(zhì)的慢性化膿性炎癥） （一）診斷標準 反復發(fā)作時間超過半年 有以下三條中一條 1.靜脈腎盂造影 腎盂腎盞變形變窄 2.腎外形 表面凹頭不平、兩腎大小不等 3.持續(xù)性腎小管腎損，濃縮功能減退，夜尿增多，,52,尿路感染,慢性腎盂腎炎（二）治療1.尋找并去除易感因素（前列腺肥大、免疫力低下、尿道口炎癥）2.多飲水促排尿，增加營養(yǎng)3.兩種抗生素，2-4周，無效后藥敏試驗，用藥2-4個月。,53,尿路感染,急性膀胱炎（最多見的尿路感染） （一）臨床表現(xiàn) 以尿路刺激癥狀為主。 1.女性多見 2. 尿急、尿頻、排尿時燒灼樣痛、排尿困難，可有排尿時和排尿后恥骨弓上疼痛。 3.無腰痛、腎區(qū)叩痛及全身發(fā)熱或僅低熱,54,尿路感染,急性膀胱炎 （二）治療 1.多飲水，必要時堿化尿液或加用地西泮等緩解膀胱痙攣 2.抗感染治療（1） 單劑量療法：一次性服用較大劑量抗菌藥物即完成療程。目前認為此療法復發(fā)率高。（2） 3日療法：目前推薦療法。常用藥物同單劑量療法，只是用常規(guī)劑量。如氧氟沙星0 . 2g每日3次連續(xù)3天。（3） 7日療法：妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機體免疫力低下及男性患者推薦使用此方案。,55,尿路感染,無癥狀細菌尿 （一）臨床表現(xiàn) 無癥狀、細菌培養(yǎng)陽性，無尿路刺激征 （二）治療 1.一般不需要治療 2.孕婦、學齡前兒童、糖尿病患者需要抗生素治療,56,男性生殖系統(tǒng)感染,前列腺炎 1 . 急性細菌性前列腺炎 (1)臨床表現(xiàn)發(fā)病突然，寒戰(zhàn)和高熱，尿頻、尿急，排尿痛。會陰部墜脹痛?？砂l(fā)生排尿困難及尿潴留。可伴發(fā)急性膀胱炎。 (2)治療臥床休息，輸液，應(yīng)用抗菌藥物及大量飲水，應(yīng)用止痛、解痙、退熱等藥物緩解癥狀。 2 . 慢性細菌性前列腺炎 (1)臨床表現(xiàn) ①排尿改變及尿道分泌物 “滴白”。 ②疼痛：會陰部、下腹隱痛不適，有時腰骶部、恥骨上或腹股溝區(qū)酸脹感。 ③性功能減退：可有陽痿、早泄、遺精等。 (2)治療首選紅霉素、復方磺胺甲唑、強力霉素等具有較強穿透力的抗菌藥物。還可采用熱水坐浴及理療、前列腺按摩等綜合治療。忌酒及辛辣食物，避免長時間的騎、坐。中醫(yī)治療有效。,57,男性生殖系統(tǒng)感染,3 . 慢性非細菌性前列腺炎大多數(shù)前列腺炎屬于此類。由其他微生物，如沙眼衣原體、支原體、滴蟲、真菌、病毒等所致。 (1)臨床表現(xiàn)類似慢性細菌性前列腺炎癥狀，不同的是沒有反復尿路感染發(fā)作。盆腔、會陰部疼痛明顯，而前列腺液檢查正常，培養(yǎng)無細菌生長，稱為前列腺痛。 (2)治療致病菌為衣原體，支原體可用米諾環(huán)素、多西環(huán)素及堿性藥物。其他可用紅霉素、甲硝唑等。α-受體阻滯劑可以解痙、改善癥狀。熱水坐浴、前列腺按摩也有助于提高療效。,58,腎結(jié)核,泌尿男性生殖系感染分類1.非特異性感染：G-桿菌2.特異性感染：結(jié)核,59,腎結(jié)核,原發(fā)灶：肺結(jié)核，骨結(jié)核（少） ，腸結(jié)核（少） 傳播途徑：血行 蔓延途徑：輸尿管-膀胱-尿道,60,腎結(jié)核,病理 1.病理性腎結(jié)核：有結(jié)核感染，沒有癥狀，在尿中能查到結(jié)核桿菌 2.臨床腎結(jié)核：有癥狀 3.腎自裁：腎裁斷了，結(jié)核桿菌進不到膀胱。沒有膀胱刺激征，但是腎里面還有結(jié)核桿菌。全腎廣泛鈣化時，腎功能完全喪失，輸尿管完全閉塞，還有結(jié)核桿菌的尿液不能流入膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核病逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，膀胱刺激征也逐漸緩解甚至消失，尿液檢查趨于正常，病灶內(nèi)仍存有大量活的結(jié)核桿菌。 4.膀胱攣縮：容量小于50ml。,61,腎結(jié)核,臨床表現(xiàn) 1.慢性膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛半年以上） 2.血尿 終末血尿 3.膿尿 嚴重尿如洗米水樣，內(nèi)含有干酪樣碎屑和絮狀物 4.結(jié)核全身癥狀,62,腎結(jié)核,診斷 1.實驗室檢查： 抗酸染色：尋找結(jié)核桿菌 靜脈尿路造影：腎盞邊緣蟲蛀狀。 X線：鈣化 膀胱鏡：充血、水腫、結(jié)核結(jié)節(jié) 2.低熱盜汗+慢性膀胱刺激征+抗炎無效+抗酸染色=腎結(jié)核,63,腎結(jié)核,治療 治療原則：祛除病灶，保護腎功能，全身抗結(jié)核 1.全身支持：營養(yǎng)，休息 2.藥物： 適用于：早期，術(shù)前準備（2周），術(shù)后鞏固 首選：吡嗪酰胺，異煙肼，利福平，早期6-9個月 定期檢查肝功能,64,腎結(jié)核,3.手術(shù)：適用于：藥物治療6～9個月無效，腎結(jié)核破壞嚴重者，術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周。(1)手術(shù)原則①無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外活動性結(jié)核病灶。②手術(shù)前已使用足夠劑量和時間的抗結(jié)核藥物。③術(shù)中盡量保留正常腎組織。(2)手術(shù)方法及適應(yīng)證 腎結(jié)核手術(shù)方法：①病灶清除術(shù)：小的閉合性膿腫②腎部分切除術(shù)：病灶局限于一級③腎切除術(shù)：一側(cè)腎無功能 對側(cè)正常④腎造瘺術(shù)：一個腎無功能，一個腎衰或尿毒癥,65,腎結(jié)核,輸尿管狹窄手術(shù)治療：輸尿管結(jié)核致輸尿管狹窄并腎積水，如狹窄較局限，在抗結(jié)核3～6個月后，切除狹窄段輸尿管行對端吻合術(shù)；如狹窄鄰近膀胱，則行輸尿管膀胱吻合術(shù)，放置雙J形輸尿管支架引流管，術(shù)后1～2個月拔除。膀胱擴大術(shù)：結(jié)核性膀胱攣縮，切除病腎后，再經(jīng)3～6個月抗結(jié) 核治療。待膀胱結(jié)核完全愈合后，對側(cè)腎功能正常、無尿道狹窄的患者，可行腸膀胱擴大術(shù)。尿道狹窄治療：膀胱攣縮合并尿道狹窄，尤其并發(fā)對側(cè)輸尿管擴張腎積水明顯者，為了改善和保護積水腎的功能，應(yīng)施行以下手術(shù)治療：①輸尿管皮膚造口術(shù)。②直腸膀胱術(shù)。③回腸膀胱術(shù)。,66,尿路結(jié)石,（一）概述結(jié)石分為上尿路（腎臟和輸尿管）結(jié)石和下尿路（膀胱和尿道）結(jié)石尿結(jié)石的成分及特性 草酸鈣結(jié)石：最常見，棕褐色 磷酸鹽、碳酸鈣結(jié)石：與尿路感染梗阻有關(guān)的 尿酸鹽結(jié)石：平片不顯影碳酸鹽次之， 胱氨酸結(jié)石：罕見。,67,尿路結(jié)石,結(jié)石易嵌盾的地方1.腎盂輸尿管連接處2.輸尿管跨髂血管處3.輸尿管膀胱壁段以輸尿管下1/3處最多見,68,尿路結(jié)石,上尿路結(jié)石（腎和輸尿管結(jié)石） 臨床表現(xiàn) 1.疼痛后血尿、活動后血尿、活動后絞痛 2.腰腹部鈍痛（大結(jié)石） 3.絞痛：放射痛，伴惡心、嘔吐等（小結(jié)石），向下腹，會陰和睪丸放射，且與活動有關(guān)。 4.膀胱刺激征癥狀（膀胱壁段結(jié)石） 5.發(fā)熱寒戰(zhàn)（繼發(fā)感染） 6.無尿（雙側(cè)梗阻） 7.腰腹部腫物（腎積水）長期——腎功能惡化,69,尿路結(jié)石,上尿路結(jié)石（腎和輸尿管結(jié)石） 診斷： 1.活動后疼痛和血尿：腎區(qū)叩擊痛， 2.尿檢：鏡下血尿， 3.B超（首選） 4.X片：可發(fā)現(xiàn)95%結(jié)石 5.IVP發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石（尿酸結(jié)石） 6.CT：陰性結(jié)石 7.ECT：了解腎功能 8.內(nèi)鏡,70,尿路結(jié)石,上尿路結(jié)石（腎和輸尿管結(jié)石） 1.非手術(shù)治療 適用于：結(jié)石2.5cm 4.輸尿管鏡取石或碎石術(shù)：適用于中下段輸尿管 5 .開放手術(shù)：在上述治療失敗或無條件進行上述治療方法時。,71,尿路結(jié)石,上尿路結(jié)石（腎和輸尿管結(jié)石） 雙側(cè)上尿路結(jié)石治療原則上首先處理梗阻較重、腎功能易于恢復及較易處理結(jié)石的一側(cè)。 ①雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一般先處理梗阻嚴重側(cè)。 ②一側(cè)腎結(jié)石并對側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。 ③雙側(cè)腎結(jié)石：應(yīng)先處理易于取出結(jié)石且安全的一側(cè)。若腎功能極差，梗阻嚴重、全身情況差，應(yīng)先行腎造瘺引流尿液，改善和恢復腎功能，待情況好轉(zhuǎn)后再處理結(jié)石。 ④雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石致急性完全性梗阻無尿時，在明確診斷后，若全身情況允許，應(yīng)及時施行手術(shù)。如病情嚴重不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管，通過結(jié)石部位后留置導管引流尿液；不能通過結(jié)石部位時，則改行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。病情好轉(zhuǎn)后再選擇適當治療方法。,72,尿路結(jié)石,膀胱結(jié)石 繼發(fā)于前列腺增生 診斷：膀胱刺激征+排尿突然中斷，向陰莖頭部放射 檢查：首選B超 治療：膀胱鏡取石/碎石——2-3cm恥骨上膀胱切開取石—— ＞3cm尿道結(jié)石：局麻下——石蠟油——尿道鏡,73,泌尿、男性生殖系腫瘤,泌尿系腫瘤最常見的是膀胱癌，其次是腎癌腎腫瘤分類：腎癌、腎盂癌、腎母細胞瘤,74,泌尿、男性生殖系腫瘤,腎腫瘤 （一）腎腫瘤的病理 腎癌—起源于腎小管上皮細胞， 最常見的病理類型是透明細胞癌， 腎盂癌—起源于移行細胞乳頭狀腫瘤（膀胱癌） 腎母細胞瘤—胚胎組織,75,泌尿、男性生殖系腫瘤,腎腫瘤 （二）臨床表現(xiàn) 早期沒有癥狀 三大典型表現(xiàn)：血尿、疼痛、腫塊血尿占最主要的，間歇性無痛性肉眼血尿，說明腫瘤已經(jīng)侵入腎盂、腎盞。 3.腎外表現(xiàn)：消瘦、貧血、發(fā)熱等,76,泌尿、男性生殖系腫瘤,腎腫瘤 （三）診斷 1.40歲以上有間歇性無痛性肉眼血尿 2.腹部包塊、血尿、疼痛 3.B超 4.CT（確診率高，最可靠的影像學方法） 5.MRI 6.X線 7.IVU：腎盞不規(guī)則變形，狹窄，拉長或充盈缺損 8.活檢：最可靠方法,77,泌尿、男性生殖系腫瘤,腎腫瘤 （四）治療 1.根治性腎切除術(shù)，范圍：病腎，腎周脂肪及筋膜，腎周區(qū)域腫大的淋巴結(jié)（切腎不見腎） 2.術(shù)后配合放化療或免疫治療,腎周,78,泌尿、男性生殖系腫瘤,腎盂癌 病理：移行細胞乳頭狀癌，早期易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn)：間歇無痛性肉眼血尿 診斷：首選逆行腎盂造影（腎盂內(nèi)充盈缺損）膀胱鏡（輸尿管口噴血）尿檢癌細胞，IVU，CT,MRI 治療：切除患腎及全長輸尿管包括輸尿管開口部位的膀胱壁,79,泌尿、男性生殖系腫瘤,腎母細胞瘤最常見的小兒泌尿系實體瘤病理:胚胎組織診斷：5歲以下的小孩+腹部包塊=腎母細胞瘤治療：經(jīng)腹行患腎切除術(shù)、配合放化療效果最好的兒科腫瘤,80,泌尿、男性生殖系腫瘤,膀胱腫瘤 （一）病理：來源于移行細胞，泌尿系統(tǒng)最常見TNM分期 原位癌Tis； 乳頭狀無浸潤Ta； 限于黏膜固有層以內(nèi)T1；（固） 浸潤淺肌層T2；（肌） 浸潤深肌層或浸潤膀胱周圍脂肪組織T3；（周） 浸潤前列腺、子宮、陰道及盆腔等鄰近器官T4。（全） 臨床上習慣將Tis、Ta和T1期腫瘤稱為表淺膀胱癌。,81,泌尿、男性生殖系腫瘤,膀胱腫瘤 （一）病理：來源于移行細胞，泌尿系統(tǒng)最常見，好發(fā)于側(cè)壁，后壁TNM分期 原位癌Tis； 乳頭狀無浸潤Ta； 限于黏膜固有層以內(nèi)T1；（固） 浸潤淺肌層T2；（?。?浸潤深肌層或浸潤膀胱周圍脂肪組織T3；（周） 浸潤前列腺、子宮、陰道及盆腔等鄰近器官T4。（全） 臨床上習慣將Tis、Ta和T1期腫瘤稱為表淺膀胱癌。,82,泌尿、男性生殖系腫瘤,膀胱腫瘤 （二）臨床表現(xiàn) 1.間歇無痛性肉眼血尿，終末加重 2.膀胱刺激征：繼發(fā)感染 3.腎積水感染：輸尿管口堵塞 4.排尿困難：腫瘤堵塞尿道內(nèi)口 5.晚期：貧血、水腫,83,泌尿、男性生殖系腫瘤,膀胱腫瘤 （三）診斷 1.40歲以上出現(xiàn)血尿、膀胱刺激征 2.尿脫落細胞學 3.B超(首選) 4.膀胱造影 5.膀胱鏡活檢（確診） 6.CT、MRI 了解侵潤深度及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié) 7.IVP,84,泌尿、男性生殖系腫瘤,膀胱腫瘤 （四）治療 1.手術(shù)為主 原則： 1.尿道電切——Tis,Ta,T1， 2.膀胱部分切——T2分化良好，局限的腫瘤 3.膀胱全切——T3，較大，多發(fā)，復發(fā)，分化不良 總結(jié)：T1用電切，T3用全切，剩下的部分切,85,泌尿、男性生殖系腫瘤,2.膀胱內(nèi)灌注：常用卡介苗、絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿等行膀胱內(nèi)灌注治療，可以預防或推遲腫瘤復發(fā)。 3.晚期浸潤性癌采用姑息性放射治療或化療可減輕癥狀，延長生存時間(T4)。,86,泌尿、男性生殖系腫瘤,前列腺癌病理：腺癌臨床表現(xiàn)： 1.多數(shù)無明顯癥狀，腫瘤較大時可出現(xiàn)膀胱頸梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢、尿流中斷、排尿不盡，甚至尿潴留或尿失禁。血尿少見。 2.前列腺癌轉(zhuǎn)移病灶可引起骨痛、脊髓壓迫神經(jīng)癥狀及病理性骨折。,87,泌尿、男性生殖系腫瘤,前列腺癌 診斷： 1.直腸指診 2.B超 3.(血清前列腺特異性抗原)PSA 4.穿刺活檢容易骨轉(zhuǎn)移（脊柱、骨盆）,88,泌尿、男性生殖系腫瘤,前列腺癌 治療 1.局限性Ⅰ期癌，一般病灶小，細胞分化好可以不做進一步處理，嚴密觀察隨診。 2.局限在前列腺包膜內(nèi)Ⅱ期癌可行根治性前列腺切除術(shù)，也是治療前列腺癌的最佳方法，但僅適用于年齡較輕，能耐受手術(shù)的患者。 3.Ⅲ、Ⅳ期（超過包膜）前列腺癌以內(nèi)分泌治療為主，切除雙側(cè)睪丸(外科去勢)+抗雄激素（藥物去勢）,89,泌尿系梗阻,概述病因機械性：結(jié)石、腫瘤、狹窄等等動力性：中樞或周圍神經(jīng)病引起的（截癱）先天性：狹窄后天性：結(jié)石上尿路：結(jié)石多見下尿路：尿道狹窄多見,90,泌尿系梗阻,腎積水病因：腎盂排尿受阻，神內(nèi)壓力增高，皮質(zhì)萎縮，功能減退巨大腎積水：積水容量超過1000ml或小兒超過其24小時尿液總量診斷 1腰腹部包塊光滑、且有波動感 2.合并感染—觸痛 3.雙側(cè)—少尿、無尿,91,泌尿系梗阻,腎積水 治療 （1）病因治療解除引起梗阻的病因保存腎臟是最理想的治療。 ①腎盂輸尿管連接部狹窄：做腎盂成形術(shù)。 ②腎、輸尿管結(jié)石：做碎石術(shù)或腎盂、輸尿管切開取石術(shù)。 ③前列腺增生致雙腎積水：作前列腺切除術(shù)。 ④尿道狹窄致雙腎積水：切除尿道狹窄瘢痕行對端吻合術(shù)，解除尿道狹窄病因。 （2）引流術(shù)適用于腎積水的病因暫時無法解除者。①腎造瘺術(shù)：腎、輸尿管梗阻者。②恥骨上膀胱造瘺術(shù)：由膀胱以下尿路梗阻所致雙腎積水者，行膀胱造瘺術(shù)或保留導尿等，待病情好轉(zhuǎn)、腎功能有所恢復、感染控制后再施行解除梗阻的手術(shù)。 （3）腎切除術(shù)對嚴重腎積水且腎功能喪失，或殘存腎實質(zhì)很少，并伴有嚴重感染，而對側(cè)腎功能正常者，可切除病腎。,92,泌尿系梗阻,前列腺增生 病因：老齡+有功能的睪丸 病理：前列腺增生主要部位——移行帶前列腺癌好發(fā)部位——外周帶 臨床表現(xiàn)： 1.尿頻（早期）：前列腺充血 2.排尿困難（最重要的癥狀）：排尿遲緩、尿流細而無力、淋漓不盡、時間延長，進行性加重 3.充溢性尿失禁（膀胱過度充盈，自動溢出） 尿潴留 4.膀胱刺激征：感染 5.并發(fā)癥：感染、結(jié)石、血尿、腎衰等,93,泌尿系梗阻,前列腺增生 診斷與鑒別診斷 1.50歲以上排尿困難 2.直腸指診（常用）：可觸到增大的前列腺表明光滑、質(zhì)韌、有彈性、中央溝消失或隆起 3.PSA（鑒別腫瘤） 4.B超（確診） 5.膀胱鏡 6.尿動力學：了解逼尿肌肉功能,94,泌尿系梗阻,前列腺增生 治療 1.等待觀察——癥狀輕微 2.藥物治療——排尿輕度困難α受體阻滯劑（非特異性）5α還原酶抑制劑（特異性）：一般在服用3個月之后有效，需長期服藥。常用藥物有保列治。 3.手術(shù)：切除增生部分 適用于：癥狀嚴重、殘余尿多、藥物治療不理想、反復尿儲留、繼發(fā)結(jié)石、梗阻、腎積水,95,泌尿系梗阻,前列腺增生 治療 3.手術(shù)手術(shù)方式①經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)，適用于絕大多數(shù)前列腺增生患者。②開放性前列腺切除術(shù)，但有手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后恢復時間長等缺點。 4.其他療法：激光治療，經(jīng)尿道熱療、球囊高壓擴張、前列腺網(wǎng)狀支架等有一定療效，僅適用于不能耐受手術(shù)的患者。,96,泌尿系梗阻,急性尿潴留 原因：機械性+動力性 治療原則：解除病因，恢復排尿狹窄、結(jié)石——切除 取石低K——補鉀1.導尿，留置1周 2.穿刺抽吸或造瘺注意：緩慢放尿，避免膀胱壓力驟降,97,泌尿系統(tǒng)損傷,腎的抗損傷保護機制 位于腹膜后 肋骨、脊柱、腰腹部肌肉保護 位于脂肪囊內(nèi)緩沖作用,98,泌尿系統(tǒng)損傷,腎損傷 （一）病因、病理臨床上最多見為閉合性腎損傷，根據(jù)損傷的程度可分為： ①腎挫傷:癥狀最輕，可以自愈，最常見 ②腎部分裂傷：可見到明顯的血尿 ③腎全層裂傷：廣泛的腎周血腫，血尿和尿外滲，癥狀明顯，后果嚴重，需手術(shù)治療 ④腎蒂損傷：最嚴重，短時間內(nèi)引起大出血、休克，甚至死亡，急診手術(shù),99,泌尿系統(tǒng)損傷,腎損傷（二）臨床表現(xiàn) 首先有一個外傷史 ①休克：嚴重腎裂傷、腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時，因創(chuàng)傷及出血常發(fā)生休克，甚至危及生命。 ②血尿：腎實質(zhì)損傷均可出現(xiàn)不同程度血尿。 ③疼痛：腎包膜下血腫、腎周軟組織損傷、出血或尿外滲引起腰腹部疼痛。 ④腰腹部包塊：腎周血腫及尿外滲使局部腫脹形成包塊，有明顯觸痛及肌緊張。 ⑤發(fā)熱：血腫和尿外滲易合并感染，甚至導致腎周膿腫或化膿性腹膜炎，伴有全身中毒癥狀。,100,泌尿系統(tǒng)損傷,腎損傷（三）診斷 （1）腎損傷病史及臨床癥狀無論是否有典型的腰、腹部疼痛、腫塊、血尿等，均要注意腎損傷的可能。 （2）體征傷側(cè)腰腹部壓痛或有腹膜刺激癥狀，有時可觸及傷側(cè)腰部包塊。 （3）化驗?zāi)蛑泻卸嗔考t細胞。血紅蛋白與血細胞比容持續(xù)降低提示有活動性出血。 （4）特殊檢查①B超：能提示腎損傷的部位和程度，有無腎包膜下和腎周血腫及尿外滲。②靜脈尿路造影：了解雙腎功能及形態(tài)有無改變，傷腎有無造影劑外溢。如尿路造影未能提供腎損傷的部位和程度，尤其是傷腎未顯影，做選擇性腎動脈造影可顯示腎動脈和腎實質(zhì)損傷情況。③CT（首選）、MRI：可顯示腎實質(zhì)裂傷、血腫、尿外滲范圍，并可了解與周圍組織和腹腔內(nèi)其他臟器的關(guān)系。,101,泌尿系統(tǒng)損傷,腎損傷（四）治療（1）緊急治療：輸血補液抗休克，做好手術(shù)探查的準備。（2）保守治療 ①絕對臥床休息2～4周，恢復后2～3個月不參加體力勞動。 ②密切觀察：定時測量血壓、脈搏、呼吸、體溫。 ③補充血容量，維持水電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量。必要時輸血。 ④應(yīng)用廣譜抗生素預防感染。 ⑤使用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。,102,泌尿系統(tǒng)損傷,腎損傷（四）治療(3)手術(shù)治療手術(shù)指征：①開放性腎損傷。②嚴重休克經(jīng)輸血、輸液仍不能糾正。③血尿逐漸加重，血紅蛋白及血細胞比容逐漸下降。④腰部包塊逐漸增大。⑤合并腹內(nèi)臟器損傷者。手術(shù)方法： ①腎修補術(shù)：范圍局限。 ②腎部分切除術(shù)：腎一極嚴重損傷和缺血者。 ③腎血管修補術(shù)：腎血管損傷或損傷性腎血管阻塞者。 ④腎切除術(shù)：腎廣泛裂傷無法修補或腎蒂血管損傷不能縫合而對側(cè)腎功能正常者。 ⑤清創(chuàng)引流術(shù)：適用于開放性腎損傷、傷口漏尿并嚴重污染及傷后時間較久，有嚴重尿外滲或并發(fā)感染者。,103,泌尿系統(tǒng)損傷,尿道損傷尿道損傷分類 部位分 前尿道損傷—會陰騎跨傷——球部 后尿道損傷——骨盆骨折——膜部,104,105,泌尿系統(tǒng)損傷,尿道損傷臨床表現(xiàn) ①疼痛：排尿時疼痛加重，會陰部疼痛，可放射至尿道外口。②尿道出血：傷后尿道外口有鮮血滴出或溢血，前尿道傷；全程血尿—后尿道傷（出血進入膀胱） ③排尿困難或尿潴留：傷后因尿道水腫和疼痛致括約肌痙攣，發(fā)生排尿困難。尿道完全斷裂時，則可發(fā)生尿潴留。 ④會陰部血腫、淤斑，會陰部和陰囊腫脹、淤斑及蝶形血腫。 ⑤尿外滲：前尿道傷常見部位—會陰淺袋 后尿道傷—泌尿生殖隔離未破（膀胱、前列腺周圍） 泌尿生殖膈撕裂（會陰、陰囊部滲）腸道或陰道創(chuàng)口流出，形成尿瘺。,106,泌尿系統(tǒng)損傷,尿道損傷治療 前尿道損傷處理 （1）緊急處理：壓迫止血，輸血補液抗休克 （2）多飲水，防治感染——挫傷，部分裂傷能排尿者 （3）導尿管引流1-2周--排尿困難或疼痛影響排尿者 （4）尿道斷裂：經(jīng)會陰尿道修補術(shù)或斷端吻合術(shù)，留置導尿管2-3周 （5）尿道斷裂嚴重者，會陰或陰囊形成大血腫，膀胱造瘺術(shù)，3-6個月后再行尿道重建。,107,泌尿系統(tǒng)損傷,尿道損傷治療 后尿道損傷處理 1.恥骨上膀胱造瘺(早期）——在傷后3~6個月行經(jīng)尿道或會陰切除瘢痕狹窄組織及尿道端端吻合術(shù)。 2.完全斷裂：經(jīng)會陰尿道修補術(shù)或斷端吻合術(shù)，留置導尿管2-3周 3.嚴重休克——只做恥骨上膀胱造瘺,108,泌尿男性生殖系統(tǒng)先天性畸形及其他疾病,隱睪 睪丸引帶異常 影響生精 睪丸對促性激素不敏感，失去其促下降作用 診斷：陰囊內(nèi)空虛，單側(cè)多見 治療：防惡變 1.1歲以內(nèi)睪丸有自行下降的可能 2.1-2歲,可短期采用絨毛膜促性腺激素治療 3.2歲內(nèi)睪丸下降固定術(shù) 4.2歲以后睪丸切除術(shù)。,109,泌尿男性生殖系統(tǒng)先天性畸形及其他疾病,鞘膜積液 病因及病理：鞘膜囊內(nèi)積聚的液體增多而形成囊腫。 診斷 1.睪丸鞘膜積液（做常見）：透光試驗陽性，觸不到睪丸 2.交通性鞘膜積液：站立位時陰囊腫大，臥位時積液流入腹腔（可變） 3.精索鞘膜積液：透光試驗陽性，睪丸可觸及,110,泌尿男性生殖系統(tǒng)先天性畸形及其他疾病,鞘膜積液,111,泌尿男性生殖系統(tǒng)先天性畸形及其他疾病,鞘膜積液 臨床表現(xiàn)：陰囊內(nèi)腫塊，鈍痛，影響排尿、行走 治療： 嬰兒——自行吸收 小無癥狀——觀察 癥狀明顯——手術(shù)（鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)） 交通性——高位結(jié)扎,112,腎功能不全,基本概念 1.氮質(zhì)血癥：腎臟產(chǎn)生尿液，可以排除毒素，腎功能不全了，細菌進入血里，形成氮質(zhì)血癥。 2.水腫：腎能調(diào)節(jié)水平衡，腎功能不全導致液體積聚，導致水腫。 3.代酸：腎可以調(diào)節(jié)酸堿平衡，腎臟有排酸功能，腎功能不全酸無法排除導致酸中毒。 4.高鉀血癥：腎功能不全，排鉀障礙，導致高鉀。 5.腎性貧血：腎功能不全，腎臟分泌EPO（促紅細胞生成素）減少 6.腎性骨病：腎功能不全，分泌維生素D3減少，導致低鈣血癥，刺激甲狀旁腺，分泌升鈣素，從骨頭里提鈣，導致腎性骨病。,113,腎功能不全,急性腎衰竭 各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低 廣義急性腎衰竭 1.腎前性：和血容量有關(guān)，如休克 2.腎后性：泌尿系的梗阻 3.腎實質(zhì)性：腎本身的疾病，中毒 狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死,114,腎功能不全,急性腎小管壞死 （一）病因 缺血+中毒 1.腎臟低灌注：血容量下降、心排出量減少有效循環(huán)血量減少 血壓下降 腎血流量減少交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+）ADS、ADH↑ GFR↓ 尿量↓，尿鈉↓，尿比重↑,,,,,,,115,腎功能不全,急性腎小管壞死 2.中毒： 外源性毒物 腎毒性藥物（氨基糖苷類），重金屬，有機毒物，生物毒素等； 內(nèi)源性毒物 肌紅蛋白、血紅蛋白和尿酸等,116,腎功能不全,急性腎衰竭 （二）臨床表現(xiàn) 1.少尿期（5-7天） 特征：三高三低/兩中毒高K，高Mg，高P，低Na，低Cl，低Ca酸中毒、水中毒,117,腎功能不全,急性腎衰竭 （二）臨床表現(xiàn) 2.多尿期（少尿期后7-14天） 腎小管壞死得到及時正確的治療，腎小管上皮細胞得以再生、修復。尿量明顯增多，晝夜排尿可達到3-5L。但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，因而可伴有脫水、低鉀、低鈉等。 特征：所有的電解質(zhì)均低。 3.恢復期,118,腎功能不全,急性腎衰竭 （三）實驗室檢查 （1）.血液檢查 1.輕、中度貧血 2.血肌酐和尿素氮進行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2umol/L 3.血清鉀≥5.5mmol/L 4.血pH值＜7.35 5.血碳酸氫根＜20mmol/L,119,腎功能不全,急性腎衰竭 （三）實驗室檢查 （2）影像學檢查 B超：尋找梗阻原因 KUB IVP CT、MRI ECT 血管造影 （3）腎活檢,120,腎功能不全,急性腎衰竭 治療少尿期的治療 ①預防及治療基礎(chǔ)?。盒┝慷喟桶房商岣吣I血流量，可試用袢利尿劑。 ②營養(yǎng)療法：每日熱量30～45kcal，蛋白質(zhì)0 . 6～1 . 2g／kg。 ③限制水鈉攝入，量出為入。 ④處理電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥、水中毒、低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥。 ⑤糾正代謝性酸中毒。 ⑥控制心力衰竭。 ⑦治療貧血和出血。 ⑧預防和治療感染。 ⑨透析療法。,121,腎功能不全,急性腎衰竭 治療透析療法透析治療指征：①急性肺水腫。②血鉀≥6 . 5mmol／L。③血尿素氮≥21 . 4mmol／L或血肌酐≥442μmol／L。④高分解狀態(tài)，血肌酐每日升高≥176 . 8μmol／L或血尿素氮每日升高≥8 . 9mmol／L，血鉀每日上升1mmol／L。⑤無尿2天或少尿4天。⑥酸中毒，pH7 . 25或二氧化碳結(jié)合力13mmol／L。 治療高血鉀： 1.首先保護心臟，用葡萄糖酸鈣 2.斷其來源，糾正酸中毒，用碳酸氫鈉 3.高唐（50%）+胰島素促K細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,122,腎功能不全,慢性腎衰竭 腎損害或GFR＜60ml/（min-1.1.73m2）3個月 常見病因原發(fā)和繼發(fā)性腎小球疾病、慢性間質(zhì)性疾病、梗阻性腎病、先天性和遺傳性腎病及腎血管病等。在我國最常見引起慢性腎衰竭的病因按順序為原發(fā)性慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和高血壓腎病等。 腎功能惡化的誘因 腎功能不全患者有以下因素出現(xiàn)時，可導致腎功能急驟惡化。如果能得到及時、恰當?shù)奶幚?，腎功能有望恢復到原來的水平，故稱這些為可逆性因素。如最常見的是血容量不足(出血或液體入量不足及丟失過多)，飲食不當，過度勞累，各種感染，血壓增高，尿路梗阻及不適當藥物的應(yīng)用等。,123,腎功能不全,124,腎功能不全,慢性腎衰竭 臨床表現(xiàn)(1)水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 三高三低/兩中毒 （2）消化系統(tǒng)：最早出現(xiàn)的癥狀，提示進入慢性腎衰 （3）心血管系統(tǒng) ：慢性腎衰竭最常見的死亡原因--急性左心衰；急性腎衰竭最常見的死亡原因—高血鉀 （4）血液系統(tǒng)：有程度不等的貧血，多為正常細胞正色素性貧血。 （5）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：尿毒癥性腦病 （6）腎性骨營養(yǎng)不良：繼發(fā)性的甲狀旁腺功能亢進。 （7）呼吸系統(tǒng)：肺水腫 （8）內(nèi)分泌系統(tǒng)：多種內(nèi)分泌功能受損（胰島素、胰高血糖素，甲狀旁腺素）。 （9）代謝紊亂慢性腎衰竭患者的蛋白質(zhì)氨基酸、脂肪、碳水化合物代謝均不正常。 （10）其他：皮膚瘙癢，面色較暗且萎黃并稍有水腫感。,125,腎功能不全,慢性腎衰竭 治療 （一）非透析性治療 （1）營養(yǎng)治療給予優(yōu)質(zhì)蛋白，還可以補充維生素D3 （2）維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒 當血鉀5 . 5mmol／L時，可用聚磺苯乙烯(降鉀樹脂)口服。 （3）控制高血壓：首選ACE抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。不但可以降低系統(tǒng)性高血壓且可降低腎內(nèi)高壓(無論有無系統(tǒng)性高血壓)，故可使用。但如患者血肌酐增高達275～350μmol／L時，或單腎、腎動脈狹窄及老年人，使用該類制劑可致急驟腎功能惡化，故應(yīng)慎用或不用。 （4）清除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物口服吸附劑或甘露醇鹽水制劑，通過腸道增加毒性代謝產(chǎn)物的排泄。 （5）其他如對貧血患者應(yīng)用促紅細胞生成素治療，絕大多數(shù)患者可取得良好效果。,126,腎功能不全,慢性腎衰竭 治療 （二）透析性治療 毒血鉀留酸+血尿素氮大于28.6mmol/L，血肌酐大于707umol/L,127,