脊髓損傷基本概念及并發(fā)癥的處理 PPT課件

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脊髓損傷的基本概念,1,脊柱,功能：支撐軀干，保護脊髓 26個脊椎 頸椎7個 胸椎12個 腰椎5個 骶椎1（5節(jié)）個 尾椎1個,脊髓解剖和生理,2,脊髓,功能：神經(jīng)活動的上傳下達 30個節(jié)段，長45厘米 頸髓8節(jié) 胸髓12節(jié) 腰髓5節(jié) 骶髓5節(jié) 脊髓神經(jīng)：豆腐樣組織 脊髓包膜：堅韌的組織,,脊髓解剖和生理,3,脊髓橫斷面和結構,白質：神經(jīng)傳導束，包繞在中央灰質周圍。 灰質：神經(jīng)細胞體，前角-運動神經(jīng)細胞，后角-感覺神經(jīng)，內側和外側-中間神經(jīng)元，胸段脊髓包括交感神經(jīng)元。,脊髓解剖和生理,4,脊髓血供特點,脊髓解剖和生理,5,脊髓損傷的常見原因,創(chuàng)傷： 骨折 槍傷、刀傷 揮鞭樣損傷 疾?。?感染性：脊髓炎等。 血管性：動脈炎、靜脈炎等。 占位性：腫瘤、椎間盤突出等。 退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側索硬化癥等。,脊髓損傷病因和病理,6,脊柱骨折,,脊髓損傷病因和病理,7,脊髓損傷,,,,脊髓損傷病因和病理,8,即刻損傷,中央灰質出現(xiàn)小出血點（傷后3小時），可逆。 逐漸向外延伸并相互融合 從灰質中間延伸到白質的部分（傷后12小時白質出現(xiàn)出血灶）,脊髓損傷病因和病理,9,繼發(fā)性損傷,血壓降低+局部血管收縮及破壞 受傷組織血流下降--局部缺血 神經(jīng)毒性物質激/釋放 氧自由基 磷脂酶 蛋白酶 血管活性物質,脊髓損傷病因和病理,10,細胞改變的時間窗,損傷后幾分鐘--血管內皮細胞損傷--水腫 損傷后12小時--巨噬細胞浸潤等炎性反應 損傷后72小時--炎性反應達到高峰 通常脊髓損傷后6小時內是搶救的黃金時期,脊髓損傷病因和病理,11,細胞死亡過程,巨噬細胞吞噬細胞碎片 引起反應性神經(jīng)膠質細胞增生 中央壞死區(qū)域囊性分解 神經(jīng)元壞死 軸突變性/分解 損傷較輕部位軸突出現(xiàn)脫髓鞘病變,脊髓損傷病因和病理,12,脊髓再生,完全性脊髓損傷后脊髓神經(jīng)不能再生 頓挫(stunning) 冬眠(hibernating) 脊髓細胞有可能在一段時間之后恢復功能，造成脊髓損傷后各種復雜的功能預后情況,脊髓損傷病因和病理,13,壓縮性骨折穩(wěn)定性標準,脊柱后凸小于20° 側屈小于10° 椎體高度壓縮小于50%,脊髓損傷病因和病理,14,脊髓損傷定義,損傷程度 完全性 不完全性 損傷平面 截癱（胸段以下） 四肢癱（頸髓損傷）,脊髓損傷分類,15,SCI損傷程度評判標準（ASIA）,Ａ-完全性損害。骶段無任何感覺運動功能。 Ｂ-不完全性損害。神經(jīng)平面以下（包括骶段）存在感覺功能，但無運動功能。 Ｃ-不完全性損害。神經(jīng)平面以下存在運動功能，并且大部分關鍵肌的肌力小于3級。 Ｄ-不完全性損害。神經(jīng)平面以下存在運動功能，且大部分關鍵肌的肌力大于或等于３級。 Ｅ-正常。感覺和運動功能正常。,脊髓損傷分類,16,不完全損傷,存在骶段保留： 脊髓骶段保留部分感覺和運動功能 骶部感覺--肛門粘膜皮膚聯(lián)接處和深部肛門感覺 運動功能--肛門外括約肌自主收縮,脊髓損傷分類,17,完全損傷,無骶段保留,脊髓損傷分類,18,脊髓休克,脊髓受到外力作用后短時間內脊髓功能完全消失 持續(xù)時間一般為數(shù)小時至數(shù)周，偶有數(shù)月之久 不意味完全性損傷 此期間無法對損害程度作出正確的評估 脊髓休克消退以后中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質性損害才能表現(xiàn) 脊髓休克不是預后征象,脊髓損傷分類,19,判斷脊髓休克的指標,球-肛門反射bulbocavernosus reflex 刺激龜頭（男）或陰蒂（女）引起肛門括約肌反射性收縮 該反射一旦出現(xiàn)，提示脊髓休克已經(jīng)結束,脊髓損傷分類,20,臨床綜合癥-中央束綜合癥,central cord syndrome 常見于脊髓血管損傷 血管損傷時脊髓中央先開始發(fā)生損害，再向外周擴散 上肢運動神經(jīng)偏于脊髓中央 下肢運動神經(jīng)偏于脊髓外周 造成上肢神經(jīng)受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹,脊髓損傷綜合征,21,臨床綜合癥--半切綜合癥,Brown-sequard syndrome 常見于刀傷或槍傷 脊髓損傷半側 溫痛覺神經(jīng)在脊髓發(fā)生交叉-- 損傷同側肢體本體感覺和運動喪失 對側溫痛覺喪失,脊髓損傷綜合征,22,臨床綜合癥--前束綜合癥,anterior cord syndrome 脊髓前部損傷 損傷平面以下運動和溫痛覺喪失 本體感覺存在,脊髓損傷綜合征,23,臨床綜合癥--后束綜合癥,posterior cord syndrome 脊髓后部損傷 損傷平面以下本體感覺喪失 運動和溫痛覺存在 此癥最為少見,脊髓損傷綜合征,24,臨床綜合癥--脊髓圓錐綜合癥,conus medullaris syndrome 脊髓骶段圓錐損傷和椎管內腰神經(jīng)損傷 膀胱、腸道和下肢反射消失 偶爾可以保留骶段反射 （球－肛門反射和排尿反射）,脊髓損傷綜合征,25,臨床綜合癥--馬尾綜合癥,cauda equina symdrome 椎管內腰骶神經(jīng)根損傷 引起膀胱、腸道及下肢反射消失 不規(guī)則神經(jīng)平面 疼痛常見、顯著 大小便失禁,脊髓損傷綜合征,26,臨床綜合征--脊髓震蕩,spinal concusion 暫時性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失 見于只有單純性壓縮性骨折，甚至放射線檢查陰性的患者 脊髓沒有機械性壓迫/解剖損害 脊髓功能喪失是由于短時間壓力波所致 緩慢恢復過程提示反應性脊髓水腫的消退 病人可見反射亢進但沒有肌肉痙攣,脊髓損傷綜合征,27,神經(jīng)平面,脊髓具有身體雙側正常感覺、運動功能的最低節(jié)段 左側感覺節(jié)段、左側運動節(jié)段 右側感覺節(jié)段、右側運動節(jié)段,脊髓損傷平面,28,神經(jīng)平面評估,關鍵肌(key muscle) 關鍵點(key point)。 采用積分方式-嚴重程度橫向比較,脊髓損傷平面,29,感覺關鍵點,身體兩側各28對皮區(qū)關鍵點 檢查：針刺覺和輕觸覺 ０＝缺失；１＝障礙 (部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏;２＝正常；ＮＴ＝無法檢查 正常者兩側感覺總積分為112分 選擇項目－位置覺和深壓痛覺，查左右側食指和拇指,脊髓損傷平面,30,感覺關鍵點,脊髓損傷平面,31,感覺關鍵點,Ｃ2 枕骨粗隆 Ｃ3 鎖骨上窩 Ｃ4 肩鎖關節(jié)的頂部 Ｃ5 肘前窩的外側面 Ｃ6 拇指 Ｃ7 中指 Ｃ8 小指,脊髓損傷平面,32,感覺關鍵點,Ｔ1 肘前窩的尺側面 Ｔ2 腋窩 Ｔ3 第三肋間 Ｔ4 第四肋間(乳線) Ｔ5 第五肋間(在Ｔ4與Ｔ6之間) Ｔ6 第六肋間(劍突水平),脊髓損傷平面,33,感覺關鍵點,Ｔ7 第七肋間(Ｔ6與Ｔ8之間) Ｔ8 第八肋間(Ｔ7與Ｔ9之間) Ｔ9 第九肋間(Ｔ8與Ｔ10之間) Ｔ10 第十肋間(臍水平) Ｔ11 第十一肋間(Ｔ10～Ｔ12之間) Ｔ12 腹股溝韌帶中部,脊髓損傷平面,34,感覺關鍵點,Ｌ1 Ｔ12 與Ｌ2 之間上1/3處 Ｌ2 大腿前中部 Ｌ3 股骨內上髁 Ｌ4 內踝 Ｌ5 足背第三跖趾關節(jié),脊髓損傷平面,35,感覺關鍵點,Ｓ1 足跟外側 Ｓ2 腘窩中點 Ｓ3 坐骨結節(jié) Ｓ4～5 肛門周圍(作為一個平面),脊髓損傷平面,36,運動損傷平面,最低的正常運動平面 身體兩側可以不同 每個節(jié)段的神經(jīng)根支配一塊以上肌肉 大多數(shù)肌肉受一個以上神經(jīng)節(jié)段支配 肌力為３級的關鍵肌確定運動平面 該平面以上的關鍵肌肌力必須正常,脊髓損傷平面,37,關鍵肌,神經(jīng)定位 可在仰臥位檢查 運動平面積分：增加評估可比性 肌力0～5分，然后將所得的分值相加 正常者兩側總積分為100分,脊髓損傷平面,38,上肢關鍵肌,C5 屈肘肌(肱二頭肌，旋前圓肌) C6 伸腕肌(橈側伸腕長肌和短肌) C7 伸肘肌(肱三頭肌) C8 中指屈指肌(指深屈肌) T1 小指外展肌(小指外展肌),脊髓損傷平面,39,下肢關鍵肌,L2 屈髖肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四頭肌) L4 踝背伸肌(脛前肌) L5 趾長伸肌(趾長伸肌) S1 踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚肌),脊髓損傷平面,40,腱反射與脊髓節(jié)段相應的反射弧,C5 ： 肱二頭肌反射 C6 ： 旋后肌反射 C7 ： 三頭肌反射 L3 ： 股四頭肌反射 S1 ： 腓腸肌反射 S2～4： 球－肛門反射,脊髓損傷平面,41,脊髓損傷的直接后果,身體癱瘓-不能活動 感覺麻痹-感覺喪失或感覺異常 骨關節(jié)功能障礙 大小便控制障礙 性功能障礙 自主神經(jīng)功能障礙,脊髓損傷康復原理,42,脊髓損傷的間接結果,壓瘡 攣縮 疼痛 感染 結石 心理障礙,派,派,脊髓損傷康復原理,43,脊髓損傷的康復機制,不能“痊愈”不等于功能喪失 神經(jīng)再生 “冬眠”神經(jīng)細胞蘇醒 功能代償 功能替代,脊髓損傷康復原理,44,脊髓損傷的康復途徑,功能訓練 提高肌肉收縮力量 改善關節(jié)活動 提高膀胱功能 代償適應 矯形器應用 清潔導尿 拐 輪椅,脊髓損傷康復原理,45,康復治療內容,康復護理 物理治療 主動功能訓練 理療 作業(yè)治療 矯形器應用 中國傳統(tǒng)康復治療 心理治療,脊髓損傷康復原理,46,脊髓損傷的預后,頸髓 C6：生活中度依賴 C7-8：生活大部分自理,47,脊髓損傷的預后,胸：上胸部損傷者用長腿矯形器扶拐短距離步行。生活大部自理。下胸部損傷者用 長腿矯形器扶拐步行，生活基本自理。 腰：短腿矯形器步行。部分患者可以不用拐。生活全部自理。 骶：步行無顯著障礙?？梢曰謴腿展ぷ鳌?,損傷平面與預后,48,小結,脊髓解剖和生理 脊髓損傷病因和病理 脊髓損傷分類 脊髓損傷綜合征 脊髓損傷平面 脊髓損傷康復原理 損傷平面與預后,49,,謝謝,50,脊髓損傷常見并發(fā)癥的處理,四川省人民醫(yī)院川港康復中心 李怡,51,常見并發(fā)癥,肺部感染 泌尿系感染 神經(jīng)原性膀胱 神經(jīng)原性大腸 植物神經(jīng)過反射 痙攣 疼痛 壓瘡 易位骨化 骨質疏松癥 深靜脈血栓形成,52,肺部感染,是脊髓損傷急性期死亡的主要原因（頸胸段） 原因：膈肌及肋間肌功能下降，呼吸道局部防御及免疫功能減低；呼吸道痰液積聚難以清除；醫(yī)院內感染。 治療：依據(jù)藥敏試驗結果選擇敏感的抗生素，療程通常為10-14天。 護理：及時清除氣道內分泌物，加強翻身、拍背，多飲水。鼓勵患者咳嗽咳痰，必要時吸痰。,53,泌尿系統(tǒng)感染,診斷要點：病史、癥狀、尿常規(guī)、尿培養(yǎng) 處理要點： 對癥支持治療：休息，補充足夠的液體及營養(yǎng)，維持尿量1500ml/每天。 抗感染治療：經(jīng)驗用藥，然后根據(jù)藥敏試驗調整用藥維持到體溫正常，尿培養(yǎng)陰性后1-2W。,54,神經(jīng)原性膀胱（治療從略）,神經(jīng)原性膀胱的危害 排尿障礙→膀胱高壓→泌尿系感染、腎積水、腎功能減退→危及生命 治療目標： 低壓膀胱； 保持膀胱容量； 選擇合理排尿方式； 保持無泌尿系感染。,55,神經(jīng)原性大腸,評估（分類）：損傷平面檢查+直腸指檢。 反射性大腸：S2-S4以上的脊髓損傷，刺激可反射性排便，但缺乏主動控制能力，解便時間<30分鐘，間隔固定。 弛緩性大腸：S2-S4以下的脊髓損傷，刺激無反射性排便，解便時間﹥30分鐘，間隔不固定（失禁）。肛門內外擴約肌功能均喪失。,56,,治療： 大腸功能訓練 原則：急性期過后，一旦腸鳴音恢復，預示著麻痹性腸梗阻的消失，不論損傷平面如何，都應鼓勵患者進行排便訓練。,57,自主神經(jīng)過反射（AD）,是一種脊髓損傷特有、需緊急處理的、可能導致腦出血和死亡的、威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥。 通常發(fā)生在T6以上損傷的患者。 發(fā)生率在高敏患者為48-90%。 大部分患者在1年內發(fā)現(xiàn)。 必須讓患者及家屬了解和掌握該并發(fā)癥的特點和基本處理方法。,58,,主要癥狀：頭痛，呈劇烈的跳痛，視物不清、惡心、胸痛和呼吸困難。 主要體征：突發(fā)性高血壓，脈搏緩慢或變快，面部潮紅、多汗，有時有皮疹。通常收縮壓增加20-30mmHg，可視為AD發(fā)作。 嚴重后果：顱內出血、視網(wǎng)膜剝脫、癲癇、死亡。 完全性損傷的患者出現(xiàn)AD的概率更高（3倍）。,59,誘因：對脊髓損傷平面以下麻痹區(qū)域刺激是主要誘因，如導尿、灌腸、壓瘡、膀胱結石、泌尿系感染、急腹癥、性沖動，甚至穿衣過緊或床單有皺褶等。 發(fā)生機制：上述刺激產(chǎn)生的沖動通過傳入神經(jīng)傳至脊髓，刺激脊髓的交感神經(jīng)元，產(chǎn)生血管收縮，導致血壓升高。,60,處理要點,,取直坐位及松開過緊的衣物。 盡快找出并消除誘因。（85%的患者是因為尿潴留或腸內糞便阻塞） 在發(fā)作過程中應每5分鐘檢測一次血壓。 如上述處理后血壓仍保持在150mmHg以上，則必須使用藥物以緩解癥狀，避免并發(fā)癥。,61,膀胱操作過程中AD的預防：尿道膀胱刺激是SCI患者AD的主要誘因。膀胱處理計劃是SCI患者醫(yī)療處理的重要組成部分。 腸道處理過程中AD的預防：腸道內刺激是AD發(fā)生的第二個原因。利多卡因肛門括約肌阻斷可以減少AD的發(fā)生。 常規(guī)手術中AD的預防：麻醉問題 功能性電刺激時AD的預防：,預防策略,62,痙攣,一般在脊髓損傷3-6周開始發(fā)生，6-12個月達到高峰。 誘因：膀胱充盈或感染、結石、尿路阻塞、壓瘡等。 影響：增加運動阻力，使隨意運動難以完成；由于阻力增加，運動遲緩，難以控制，難以完成精細動作；反應遲鈍，容易摔倒；強直痙攣，不便護理；影響步態(tài)和日常生活活動。,63,痙攣的康復處理,處理原則：當痙攣影響ADL才行處理。 去除誘因：如發(fā)熱、結石、尿路感染、壓瘡、骨折、便秘、內生趾甲。 物理治療：某些姿勢可減輕肌痙攣；冷熱療法可使肌痙攣產(chǎn)生一過性放松，也可緩解疼痛，在運動前使用；痙攣肌的拮抗肌的適度運動。 藥物治療: 神經(jīng)阻滯：用于局灶性肌痙攣。包括A型肉毒毒素注射、神經(jīng)溶解技術等。,64,痙攣的康復處理,正弦調制中頻電流刺激痙攣肌的拮抗肌。 手法牽伸。 冰水浸泡及冰按摩、水療。 手術治療：上述方法不能緩解者。,65,疼痛,急性期的疼痛：傷害感受性疼痛+神經(jīng)病理性疼痛 處理要點： 藥物治療：鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥 非藥物治療：運動療法、物理因子治療（TENs）、推拿與按摩、針灸等。 心理治療+放松訓練,66,壓瘡,分度及處理（略）： I度：有紅斑出現(xiàn)，但皮膚完好。 II度：深度皮膚有破壞，累及表皮或真皮； III度：破壞深達皮膚全層，但未穿透皮下組織，在深筋膜之上。 IV度：深達肌肉或骨。,67,異位骨化,臨床表現(xiàn) 早期 關節(jié)周圍疼痛 發(fā)熱 紅腫 漸出現(xiàn)關節(jié)活動受限 臨床表現(xiàn)缺乏特異性 與蜂窩組織炎、血栓性靜脈炎等類似 最早出現(xiàn)于傷后3周、最晚可達傷后12周,68,,預防：避免暴力地過度活動關節(jié)。 治療： 如不影響功能，仍可適度 牽伸及關節(jié)活動度訓練。 如影響功能可手術摘除。 術后2-3天引流管拔除后 即可開始PROM訓練,69,骨質疏松,診斷：明確的脊髓損傷病史+骨密度測量 治療： 被動運動忌暴力，主動運動為主，轉移時注意保護。 每天站立≥2h 人工紫外線照射 藥物治療,70,藥物治療,鈣而奇D1# qd.或1# Bid，或樂力膠囊1#qd或1# Bid a-D3 ：0.25ug,Bid 抗骨質疏松治療（福善美、益蓋寧等）,71,深靜脈血栓形成（DVT）,原因：靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)、靜脈血流滯緩。 表現(xiàn)：好發(fā)于下肢。出現(xiàn) 腫脹、疼痛，肢體局部溫度升高、體溫升高。 診斷：癥狀＋彩色多普勒血管檢查,72,深靜脈血栓形成,早期治療： 1.普通肝素的應用 2.低分子肝素的應用 3.溶栓治療 4.手術取栓 5.下肢靜脈濾網(wǎng) 6.體位治療：,73,關于體位治療：早期DVT患者在進行抗凝治療的同時，推薦進行一段時間嚴格的臥床休息，以防止血栓脫落造成肺栓塞。但對慢性患者，運動和腿部加壓的患者比臥床休息的患者其疼痛和腫脹的消除速率顯著要快。因此，對慢性DVT患者并不要求臥床休息。,74,深靜脈血栓形成,預防： 手術應輕巧； 盡量避免在下肢輸液； 適當抬高床腳有助于靜脈回流，但不宜在膝 下墊枕頭； 壓力襪 、氣壓治療。,75,,謝謝,76,