全科醫(yī)學(xué)概論社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康檔案的建立與管理ppt課件

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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康檔案的建立與管理,1,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是指以社區(qū)為基礎(chǔ)的，以居民需求為導(dǎo)向的，綜合、經(jīng)濟(jì)、方便和連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)，其服務(wù)內(nèi)容包括預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)。開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，首先要建立健康檔案，社區(qū)健康檔案的建立是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容和環(huán)節(jié)，是一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。,2,概 述,一、建立健康檔案和進(jìn)行有效管理的意義 社區(qū)開展“六位一體”的服務(wù)，必須建立一個(gè)功能合理，連續(xù)、方便、綜合性的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，而該網(wǎng)絡(luò)的特色是連續(xù)性，方便性和綜合性，而建立個(gè)人和家庭健康檔案是保障連續(xù)性，綜合性服務(wù)的前提和基礎(chǔ)。,3,（一）建立健康檔案意義,1、健康檔案是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的依據(jù)。 建立個(gè)人和家庭健康檔案是及時(shí)反映個(gè)人和家庭健康問題，并對服務(wù)內(nèi)容項(xiàng)目提出需求，從而使社區(qū)居民能得到及時(shí)的服務(wù)。,4,2、健康檔案是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)動(dòng)態(tài)管理的工具。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康檔案是進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理的工具，通過檔案的建立和電腦化管理，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。3、健康檔案是醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)。 個(gè)人和家庭健康檔案的計(jì)算機(jī)管理，不僅可實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，而且為醫(yī)學(xué)研究提供科學(xué)重要的資料。,5,（二）建立健康檔案的基本要求,1、資料的完整性：（1）所建的健康檔案一定要齊全,一份完整的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)檔案，應(yīng)包括個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)部分。（2）所記的內(nèi)容必須完整：能反映病情、就醫(yī)背景、病情變化，潛在的危險(xiǎn)因素，問題的評(píng)價(jià)結(jié)果，處理計(jì)劃等，并能從生物、心理、社會(huì)三個(gè)層次去記錄。,6,（3）資料的真實(shí)性,資料的真實(shí)性是一切資料必須具備的屬性，只有真實(shí)性才有可用性。社區(qū)健康檔案，由各種原始資料組成一定要如實(shí)地反映個(gè)人、家庭和社區(qū)的各種情況。3、資料的連續(xù)性： 健康檔案是以問題為導(dǎo)向的記錄方式，把個(gè)人的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而得到了資料的連續(xù)性。,7,4、資料的科學(xué)性：,資料的記錄必須規(guī)范：是健康問題的描述采用SOAP格式，內(nèi)容的取舍安排應(yīng)考慮是否合乎邏輯，是否便于歸檔、整理。,8,二、個(gè)人健康檔案,（一）、概念個(gè)人健康檔案的定義：記錄有關(guān)居民個(gè)體健康資料的系統(tǒng)化文件，包括病歷記錄、健康檢查記錄、保健卡以及個(gè)人和家庭一般情況記錄檔案等。,9,（1）個(gè)人健康檔案是全科醫(yī)師全面掌握社區(qū)居民健康狀況的工具。（2）個(gè)人健康檔案是對社區(qū)居民以問題為中心的健康記錄。這些資料反應(yīng)了居民心理、社會(huì)方面的問題具有連續(xù)性和邏輯性，可培養(yǎng)醫(yī)生的臨床思維和治療病人的能力。（3）規(guī)范完整的個(gè)人健康檔案是寶貴的科研資料和供司法工作重要參考資料。,10,（二）個(gè)人健康檔案的建立原則 建立個(gè)人健康檔案的目的是醫(yī)療保健和開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之需，所以在建檔時(shí)，應(yīng)體現(xiàn)出衛(wèi)生服務(wù)的原則和特點(diǎn)，要求健康檔案形式上統(tǒng)一、簡明、實(shí)用、在內(nèi)容上應(yīng)具備完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)肅性和規(guī)范化。（三）個(gè)人健康檔案的內(nèi)容 個(gè)人健康檔案是以問題為中心的個(gè)人健康問題記錄和以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康檢查記錄，會(huì)診、轉(zhuǎn)診記錄等。,11,1 、個(gè)人健康問題記錄,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中,個(gè)人健康問題記錄多采用以問題為中心的醫(yī)療記錄（problern-oriented medical record poMR）. poMR由基本資料、健康問題記錄、問題描述、病情流程表等組成。,12,(1)基本資料: 包括人口學(xué)資料，（年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、民族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等）健康資料行為資料（如吸煙、飲食習(xí)慣、行為、運(yùn)動(dòng)、就醫(yī)行為等），臨床資料（如過去史、個(gè)人史、(藥物過敏史、月經(jīng)史等、各種檢查結(jié)果、心理評(píng)估等資料）。,13,（2）問題記錄：健康問題一般包括主要健康問題和暫時(shí)性健康問題，前者是指慢性健康問題和健康危險(xiǎn)因素，后者是指的急性、一過性或自限性健康問題。,14,表1 慢性問題,問題序號(hào) 發(fā)生日期 記錄日期 問題名稱 解決日期和內(nèi)容轉(zhuǎn)歸1 200103 200107 高血壓2 200306 200306 喪 偶3 200403 200403 腦血栓,15,表2 急性問題,問題序號(hào) 問題名稱 發(fā)生日期 就診日期 處理及結(jié)果 1 關(guān)節(jié)傷 2005.04.12 2005.04.12 熱敷并治療 2 腹 瀉 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治療,16,（3）SOAP健康問題的描述 問題描述通常采用SOAP格式即按照S-病人的主觀資料 O-客觀資料 A-評(píng)估 P-計(jì)劃的順序進(jìn)行描述。S：病人的主觀資料（subjeci data):指病人提供的主訴、癥狀、病史、家屬史。O：客觀資料（objective data):是醫(yī)生診斷過程中所觀察的病人資料、包括體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，X先等以及病人的態(tài)度和行為。A：評(píng)估（assessment)是SOAP中最重要、最困難的醫(yī)生通過詢問，檢查獲得的主、客觀資料；通過綜合分析，對問題進(jìn)行全面評(píng)估。P：計(jì)劃（plon)是針對病人的健康問題所制訂的處理計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃，治療計(jì)劃，病人指導(dǎo)等。,17,（4）病情流程表：流程表以列表的形式描述病情（或其他問題）在一段時(shí)間內(nèi)的變化情況，包括癥狀、體征、檢驗(yàn)、用藥、行為等的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)。往往用在查各種慢性疾病或特殊疾病的病人。,18,2、周期性健康檢查表內(nèi)容包括:有計(jì)劃的健康普查（測血壓、乳房檢查、胃鏡檢查、尿液檢查等）計(jì)劃免疫和健康教育。3、會(huì)診和轉(zhuǎn)診記錄。4、特殊檢查等記錄：將實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果登記或粘貼、以利備查。,19,5、健康記錄,（1）老年保健適用于60歲以上老人。（2）兒童保健適用于7歲以下兒童。（3）婦女保健適用已婚婦女或20歲以上的未婚女性。 保健記錄根據(jù)建檔對象，以附錄活頁的形式附在個(gè)人檔案后。,20,三、家庭健康檔案,一、概念：家庭是個(gè)人生活的主要環(huán)境之一，它所影響到個(gè)人的遺傳和生長發(fā)育，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展，傳播及康復(fù)。家庭與居民的健康息息相關(guān)。因此，家庭健康檔案是居民健康檔案的重要組成部分。,21,（一）家庭健康檔案的內(nèi)容 家庭健康檔案包括家庭基本資料、家系圖、家庭衛(wèi)生保健記錄、家庭評(píng)估資料、家庭功能、家庭成員健康資料等。1、家庭基本資料：包括家庭住址、人數(shù)及每個(gè)人的基本資料，建檔醫(yī)生、家庭和護(hù)士姓名、建檔日期。,22,2、家系圖：是將家庭的結(jié)構(gòu)資料及功能性資料用簡單的繪圖和文字方式表達(dá)，從家系圖可以看出一個(gè)家庭的概況。家系圖包括家庭三代或三代以上人的關(guān)系，家庭成員姓名、年齡；家庭人員中主要健康問題；結(jié)婚和離婚的時(shí)間，如果家庭成員中有死亡者（注明死亡年份或年齡，死亡原因）和在生活在一起的家庭成員等。3、家庭衛(wèi)生保健記錄：記錄家庭環(huán)境衛(wèi)生狀況、居住條件、生活起居方式、健康狀況等。,23,4、家庭評(píng)估資料：包括家庭結(jié)構(gòu)、功能、家庭生活周期等評(píng)估資料。（1）家庭結(jié)構(gòu)：一般可從家庭成員的基本情況或家系圖反映出來。主要有以下幾種類型：A：核心家庭：核心家庭指由父母及其未婚子女組成的家庭也包括無子女如和養(yǎng)父母及養(yǎng)子女家庭。,24,B、主干家庭：（又稱直系家庭）由一對已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹構(gòu)成的家庭。C、聯(lián)合家庭：（又稱復(fù)式家庭）是指由兩對或兩對以上同代夫婦及其未婚或已婚子女組成的家庭。D、其他家庭類型：包括單親家庭、單身家庭、群居家庭和同性戀家庭。,25,（2）家庭生活周期 家庭生活周期可分8個(gè)階段，每一個(gè)階段均有其特定的發(fā)展內(nèi)容及相應(yīng)的問題。A、新婚期 B、第一個(gè)孩子出生 C、有學(xué)齡前兒童 D、有學(xué)齡兒童 E、有青少年 F、空巢期 G、退休。（3）家庭功能評(píng)估A、家庭功能的好壞直接關(guān)系到每個(gè)家庭成員的身心健康，及疾病預(yù)后。家庭功能評(píng)估采用APGAR問卷：APGAR是代表家庭功能5個(gè)部分的首個(gè)字母，此問卷可分兩個(gè)部分：,26,第一部分：測量個(gè)人對家庭功能的整體滿意度,簡易APGAR問卷的名稱和含義 名 稱 含 義1、適應(yīng)度（Adaptation) 當(dāng)我遇到困難時(shí)，可以得到家人滿意的幫助2、合作度（Partnersirlp) 我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式3、成熟度（Growth) 我做的事情，家人都能接受且給予支持4、情感度（Affection) 我很滿意家人相互尊重、接受、重視等感情的表達(dá)5、親密度（Resolve) 很滿意家人與我攻讀時(shí)光的方式（旅游、娛樂等）,27,以上5個(gè)問題有3個(gè)答案可供選擇，若答“經(jīng)常這樣”得2分，“偶爾”得1分，“幾乎很少”得0分。將5個(gè)問題得分相加，總分710分表示家庭功能良好，46分表示家庭功能中度障礙，03分表示家庭功能嚴(yán)重障礙。另外，通過分析每個(gè)問題得分情況，可以粗略了解家庭功能障礙的基本原因，即哪一個(gè)方面的家庭功能出了問題。,28,P,第二部分：了解受測者與家庭其他成員間的個(gè)別關(guān)系，分良好、較差、惡劣3種程度。B、家庭圈：反映了病人主觀上對家庭的看法及其家庭關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。反映了家庭成員間關(guān)系及親密程度。 F:父親 M:母親 S:姐妹 P:病人,s,M,F,P,M,s,F,病人是一個(gè)38歲的單身男子，父親主宰全家，病人較自卑，極少請求家庭幫助。,病人是一位18歲的男青年，全家關(guān)系親密。,29,社區(qū)健康檔案,一、社區(qū)健康檔案基本內(nèi)容1、社區(qū)基本資料：包括 (1) 社區(qū)地理及環(huán)境狀況以及影響居民健康的危險(xiǎn)因素。(2) 社區(qū)產(chǎn)業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況以及影響居民的健康因素。(3) 社區(qū)各種組織的種類，配置及相互協(xié)同等情況 。(4) 社區(qū)動(dòng)員潛力指可動(dòng)員起來為居民健康服務(wù)的社區(qū)人力、財(cái)力和物力。,30,2、社區(qū)衛(wèi)生資源：包括(1) 衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)包括醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、私人診所、福利院、衛(wèi)生教育機(jī)構(gòu)等 (2 ) 衛(wèi)生人力資源包括：社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)量，結(jié)構(gòu)等狀況。,31,3、衛(wèi)生服務(wù)情況,（1）門診統(tǒng)計(jì)：包括門診量（人次）、門診常見健康問題及構(gòu)成，門診疾病的種類及構(gòu)成等。（2）轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)：包括轉(zhuǎn)診病人數(shù)（轉(zhuǎn)診）患病種類及構(gòu)成，轉(zhuǎn)診單位。（3）住院統(tǒng)計(jì)：包括住院病人數(shù)（住院中）患病種類及構(gòu)成，住院起至?xí)r間等。,32,4、居民健康狀況,（1）人口學(xué)資料 a 人口數(shù)量：絕對數(shù)、相對數(shù)（人口密度) b 人口性別構(gòu)成，各年齡組性別比 c 人口年齡構(gòu)成 d 人口文化構(gòu)成 e 人口職業(yè)構(gòu)成 f 社區(qū)婚姻構(gòu)成 g 社區(qū)家庭構(gòu)成：可分為單身家庭、核心家庭、主干家庭、聯(lián)合家庭及其他五種類型。h 出生率 i 死亡率 j 人口自然增長率,33,（2）患病資料： a 社區(qū)疾病譜 b 疾病分布：包括年齡、性別、分布與職業(yè)分布等。（3）死亡資料：a 死亡水平：分年齡、性別、職業(yè) b 社區(qū)死因譜：將社區(qū)居民死因進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)并按死因構(gòu)成情況排列順序，得出社會(huì)死因譜。,34,二、社區(qū)居民健康狀況評(píng)價(jià)指標(biāo),（一）群體指標(biāo)：1、絕對數(shù)指一定群體范圍內(nèi)所有個(gè)體總和。2、相對數(shù)和人口密度：指單位面積上人口數(shù),常用單位是人/平方千米。（二）結(jié)構(gòu)指標(biāo)：1、性別比 2 、年齡構(gòu)成 3 、城鄉(xiāng)構(gòu)成 4、職業(yè)構(gòu)成 5、社會(huì)階層構(gòu)成 6、婚姻家庭結(jié)構(gòu),35,（三）再生產(chǎn)指標(biāo)：,1、出生指標(biāo)：（1）出生率：一定地區(qū)一年內(nèi)平均每千人的出生（活產(chǎn)）人數(shù)。（2）生育率及總生育率：總和生育率=某年出身人數(shù)/同年平均育齡婦女?dāng)?shù)1000%2、死亡指標(biāo)：（1）死亡水平指標(biāo)：a 死亡率又稱總死亡率。它表示的某地某年每1000人口中死亡數(shù)。,36,b 年齡別死亡率：表示某地某年齡組每1000人口中死亡人數(shù)。c 標(biāo)準(zhǔn)化死亡率：消除人口年齡構(gòu)成不同對死亡率的影響，可計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化死亡率。d 嬰兒死亡率：表示某年某地未滿1歲的人口死亡數(shù)與同年齡活產(chǎn)嬰兒數(shù)的比值。e新生兒死亡率：表示某年未滿28日的新生兒死亡數(shù)與同年活產(chǎn)嬰兒數(shù)的比值。,37,f 圍生期死亡率：表示某地某年從孕期第28周以后至不滿7日的死胎、死產(chǎn)數(shù)和新生兒死亡數(shù)與同年死胎死產(chǎn)數(shù)。新生兒死亡數(shù)和活產(chǎn)數(shù)之和的比例.g 孕產(chǎn)婦死亡率：是某年內(nèi)出生每1000名活嬰兒的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)。h 平均壽命：它表示同時(shí)出生的一代人到全部死亡時(shí)為至，每個(gè)人存活的平均年齡。,38,（2）死亡原因指標(biāo)：主要有以下3種：a 死因別死亡率：該率反映某地某年每10萬人口中死于某疾病的人數(shù)。b 死因別死亡百分比：表示某年因某種疾病而死亡的人數(shù)占該年死亡總數(shù)的百分比。c 死因別死亡率比例：以女性為1計(jì)算男性某死因死亡率與女性死亡率的比值。為病因研究提供線索。,39,3 人口增長指標(biāo)：它反映健康水平高低一種指標(biāo)，凈增長是健康水平高的一種標(biāo)準(zhǔn)，而過高表示健康水平低下。四、疾病、傷殘指標(biāo)：患病率、發(fā)病率、疾病構(gòu)成等指標(biāo)、明確反應(yīng)該群體的健康狀況及健康狀況的變化。（略）,40,社區(qū)健康檔案的管理,一、一般管理：居民健康檔案記錄居民一生中有關(guān)健康問題的全部信息，所以應(yīng)集中存放、專人負(fù)責(zé)，有條件可發(fā)展微機(jī)化管理。,41,二、健康檔案的動(dòng)態(tài)管理：,1、社區(qū)居民要每人建1份個(gè)人健康檔案。家庭健康檔案一般在首次建立檔案時(shí)完成主要內(nèi)容的紀(jì)錄，待家庭發(fā)生變動(dòng)時(shí)結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況再補(bǔ)充或增加有關(guān)內(nèi)容，家庭主要問題目錄要隨時(shí)記錄。 2、社區(qū)健康檔案一般一個(gè)社區(qū)建立一份，存放在社區(qū)服務(wù)站備用。多數(shù)情況下是在一次社區(qū)調(diào)查后記錄或補(bǔ)充，增加有關(guān)內(nèi)容。,42,3、健康檔案建立后，要定期或不定期地分析其有關(guān)問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)個(gè)人、家庭和社區(qū)的主要健康問題，有針對性地提出防止措施，充分發(fā)揮健康檔案在提高居民健康水平中的作用。,43,三、健康檔案的保管和使用,健康檔案要統(tǒng)一編號(hào)，集中放在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站），由專人負(fù)責(zé)保管，檔案以戶為單位，家庭健康檔案在前，個(gè)人健康檔案在后。居民每次就診時(shí)憑就診卡向檔案室領(lǐng)取個(gè)人健康檔案，就診完后將檔案歸還檔案室。換回就診卡。建立微機(jī)化管理的單位就診卡改為IC卡，病人就診時(shí)只需在打卡上刷卡，就能調(diào)出病人健康檔案。,44,家庭健康檔案的調(diào)用，由經(jīng)治醫(yī)生決定并向檔案室辦理借用手續(xù)。 社區(qū)健康檔案由專人填寫，檔案的借用應(yīng)有審批制度。二、健康檔案的計(jì)算機(jī)管理技術(shù)（略）,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,謝謝大家！,58,59,